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türze sind eine erhebliche Gefahr für die Gesundheit im Alter. Die sturzbedingten Verletzungen, wie zum Beispiel hüftnahe Oberschenkel- frakturen, sind häufig schwerwiegend und münden oftmals in dauerhafte Pfle- gebedürftigkeit. Sturzprävention leistet daher einen wesentlichen Beitrag, indi- viduelle und soziale Belastungen zu vermindern und vor allem Lebensqua- lität, Selbstständigkeit und Mobilität im Alter zu verbessern (1, 2).Exakte Zahlen zur Häufigkeit von Stürzen fehlen in Deutschland noch. Es wird geschätzt, dass von den zu Hause lebenden Personen älter als 65 Jahre et- wa 30 Prozent mindestens einmal jähr- lich stürzen, von den über 80-Jährigen mehr als 40 Prozent. Pflegeheimbewoh- ner haben ein besonders hohes Sturzri- siko, hier stürzt mehr als die Hälfte min- destens einmal im Jahr. Mit steigendem Alter und zunehmender Morbidität steigt das Risiko. Frauen sind häufiger als Männer betroffen (3, 7, 9–12).
Nach internationalen Studien verur- sachen etwa zehn Prozent der Stürze behandlungsbedürftige Verletzungen.
Etwa fünf Prozent führen zu Knochen- brüchen und ein bis zwei Prozent zu Hüftfrakturen (proximale Femurfrak- turen). Nach der Krankenhausdiagno- sestatistik wurden 1998 fast 120 000 Fäl- le von Hüftfrakturen angegeben. 90 Prozent der Behandlungsfälle betrafen Personen älter als 65 Jahre (3, 7, 9–12).
Nach Daten des Statistischen Bundes- amtes steigt dieser Frakturtyp jährlich um vier Prozent.
Die individuellen und gesellschaftli- chen Folgen von Stürzen sind erheblich.
Rund 50 Prozent der Patienten erlangen ihre ursprüngliche Beweglichkeit nicht mehr zurück, etwa 20 Prozent werden auf Dauer pflegebedürftig. Nach Schät- zungen entstehen in Deutschland für die
unmittelbare medizinische Behandlung von Hüftfrakturen Kosten von mehr als einer Milliarde Euro jährlich, wobei die pflegerischen Langzeitkosten sowie in- direkte Kosten, wie zum Beispiel Ar- beitsausfallzeiten von Angehörigen, nicht mit eingerechnet sind (3, 7, 9–12).
Eine Reihe von sturzassoziierten Merkmalen und Risikofaktoren für Sturz und sturzbedingte Verletzungen sind in der Literatur beschrieben
(Kasten 1). Meist handelt es sich bei Sturzereignissen im Alter um lokomoto- rische Stürze bei Personen mit Funkti- onsdefiziten bei alltäglichen Umgebungs- bedingungen oder Tätigkeiten, bei de- nen situative, exogene, iatrogene und endogene Faktoren zusammenwirken.
Sturzassozierte Merkmale und Risi- kofaktoren sind nicht nur wichtig für die Identifikation von sturzgefährdeten Per- sonen (Risikoassessment), sondern auch potenzielle Ansatzpunkte für Präventi- onsmaßnahmen. Interventionen, die ei- nen Sturz verhindern sollen, sind ebenso vielfältig wie die Faktoren, die zu einem Sturz führen (Kasten 2). Metaanalysen kommen zu dem Ergebnis, dass einzelne unspezifische Interventionen häufig un- wirksam sind. Dagegen konnten spezifi- sche multifaktoriell angelegte Program- me das Risiko von Stürzen im Vergleich zu Kontrollgruppen um bis zu 40 Prozent verringern (13, 14). In welchem Umfang diese Programme sturzbedingte Verlet- zungen, insbesondere Hüftfrakturen, vermeiden helfen, kann nicht ab- schließend beurteilt werden.Aus metho- dischen Gründen sind dazu Untersu- chungen mit einer großen Zahl von Pro- banden erforderlich.
Besondere Bedeutung kommt dem Training von Kraft und Balance zu, wenn es von weiteren Maßnahmen flankiert wird. In einem Modellprojekt in Ulm, das auch auf ganz Baden-Württemberg ausgedehnt ist, wurde Kraft- und Bewe- gungsförderung in Heimen implemen- tiert, flankiert von umgebungsbezoge- nen Maßnahmen und Hüftprotektoren.
Hier konnte das Sturzrisiko um 40 Pro- zent, die Häufigkeit von Hüftfrakturen um 30 Prozent gesenkt werden (15, 16).
Im Hinblick auf frakturpräventive Maßnahmen ist die Wirksamkeit für die Gabe von Vitamin D und Calcium für ältere institutionalisierte Patienten be- M E D I Z I N R E P O R T
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Sturzprävention bei Senioren
Eine interdisziplinäre Aufgabe
Ärztinnen und Ärzte können einen wesentlichen Beitrag leisten, indem sie Patienten mit einem erhöhten Sturzrisiko identifizieren und präventive Maßnahmen veranlassen.
Sturzassoziierte Merkmale und Risikofaktoren für lokomotorische Stürze und sturzbedingte Frakturen Exogene sturzassoziierte Merkmale
>Schlechte Beleuchtung
>Bodenbelag, Stolperschwellen
>Fehlende Handläufe und Rutschmatten im Bad
>Ungeeignetes Schuhwerk Endogene sturzassoziierte Merkmale
>Positive Sturzanamnese
>Balance- und Gangstörungen
>Kraftdefizit
>Visusminderung
>Sturzassoziierte Erkrankungen (wie Morbus Parkinson, Depression, Demenz, Zustand nach Schlaganfall)
>Höheres Alter, weibliches Geschlecht Iatrogene sturzassoziierte Merkmale
>Einnahme von psychotropen Medikamen- ten, insbesondere Benzodiazepinen
>Weitere sturzassoziierte Medikamente, zum Beispiel Neuroleptika
Situative sturzassoziierte Merkmale
>Ungeeignete Aufbewahrung von Alltags- gegenständen
>Verwendung von riskanten Hilfsmitteln (Arbeiten in der Höhe auf einem Stuhl statt einer Trittleiter)
(in Anlehnung an 3, 4, 7) Kasten 1
legt, die zu wenig Licht erhalten. Bei Se- nioren, die im eigenen Haushalt leben, werden Vitamin D und Bisphosphonate diskutiert (4).
Bewiesen ist auch, dass Hüftprotekto- ren im Falle eines Sturzes das Risiko für eine Hüftfraktur reduzieren können (9, 17, 18, 19). Dabei wirken sie sofort und als singuläre Maßnahme; zudem erfor- dert ihr Einsatz keinen großen personel- len Aufwand. Nach einer in Deutschland durchgeführten Studie ist es sinnvoll, die Einführung von Hüftprotektoren mit ei- ner strukturierten Information und Schulung zu begleiten. Dadurch konnten im Vergleich zu einer Kontrollgruppe Hüftfrakturen um mehr als 40 Prozent verringert werden (9, 17, 18). Auch nach ärztlichen Leitlinien und dem Experten- standard in der Pflege (3, 4, 5, 6, 7, 8) kommt Hüftprotektoren in Verbindung mit der Förderung von Kraft und Balan- ce eine wichtige Bedeutung zu. Flankie- rend werden Visuskontrolle, gegebenen- falls Anpassung sturzassoziierter Medi- kamente und umgebungs- und verhal- tensbezogene Maßnahmen empfohlen.
Präventive Aktivitäten können in Al- tenwohn- und Pflegeheimen, in betreu- ten Wohneinheiten oder Seniorenbe- gegnungsstätten angeboten werden.
Für den Arzt ist die Gesundheitsbera- tung in der ambulanten ärztlichen Pra- xis, in stationärer und rehabilitativer Einrichtung oder im häuslichen Umfeld besonders relevant. Zur Erfassung des Sturzrisikos wird für die hausärztliche Praxis unter anderem der Geh- und Zähltest empfohlen (Kasten 3).
Zu den präventiven Maßnahmen zählen unter anderem Kraft- und Balancetraining, die eventuelle Umstel- lung der Medikation sowie die Kontrolle der Sehleistung, ferner die strukturierte Information von Patienten, Angehöri- gen und Betreuern. Dazu stehen Instru- mente zur Verfügung wie zum Beispiel standardisierte Materialien aus den Ul- mer Modellprojekten und ein im Deut- schen Ärzte-Verlag erschienenes Schu- lungsprogramm zur Einführung von Hüftprotektoren (20). Die Ärztekam- mer Nordrhein führt ein auf diesen Mo- dellen basierendes Projekt zur Sturz- prävention in Heimen durch, in das Ärz- tinnen und Ärzte explizit einbezogen werden (21, www.aekno.de). Die Ver- meidung von Hüftfrakturen gilt als eine
der wenigen Präventionsmaßnahmen, die nicht nur kosteneffizient sind, son- dern erhebliche Kosten sparen (16, 22).
Problematisch ist, dass dennoch ein er- heblicher Teil der empfohlenen sturz- präventiven Maßnahmen nicht regelhaft vergütet wird. Zwar gibt es für einige Maßnahmen Möglichkeiten, sie mit Krankenkassen abzurechnen. So kann die Erhebung des Sturzrisikos nach dem neuen Einheitlichen Bewertungsmaß- stab (EBM) im Rahmen des hausärztli- chen geriatrischen Basisassessments durchgeführt werden. Für strukturierte Beratungen stehen verschiedene Ziffern zur Verfügung (beispielsweise nach EBM aus dem Bereich BII., Grundlei- stungen, Prävention und sonstige Hilfen, oder ausführliche Einzelberatungsge- spräche oder Gruppenberatung nach GOÄ [Nr. 3, Nr. 20]).
Kraft- und Balancetraining ist im EBM nicht abgebildet
Dagegen sind die Hüftprotektoren, an- ders als in anderen europäischen Län- dern, noch kein Bestandteil des Heil- und Hilfsmittelkatalogs. Auch ein in Gruppen durchgeführtes Kraft- und Balancetraining ist zurzeit noch schwer in der Routineversorgung abzubilden.
Daher sind die Leitlinien zur Sturz- prävention für den Arzt unter den aktu- ellen Rahmenbedingungen nur einge- schränkt umsetzbar. Dennoch besteht in den Fachgesellschaften angesichts der Bedeutung des Gesundheits- problems Sturz und sturzbedingte Ver- letzung explizit Konsens über die Sturz- prävention als ärztliche Aufgabe.
Anschrift für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Dr. P. H. Andrea Icks Ärztekammer Nordrhein
Tersteegenstraße 9, 40474 Düsseldorf E-Mail: dr.andrea.icks@aekno.de Co-Autoren:
Dr. med. Clemens Becker Chefarzt der Geriatrischen Klinik, Robert-Bosch-Krankenhaus, Stuttgart
Priv.-Doz. Dr. rer. medic. Wilfried Kunstmann Dezernat für ärztliche Fortbildung und
Gesundheitsförderung Bundesärztekammer M E D I Z I N R E P O R T
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Präventionsmaßnahmen – Interventionen zur Reduktion des Risikos für lokomotorische Stürze Modifikation von sturzassoziierten Merkmalen:
>Durchführung von Trainingsprogrammen zur Erhöhung von Kraft und Balance
>Überprüfung der Sehkraft
>Anpassung der häuslichen oder institutio- nellen Umgebung (Einrichtung geeigneter Beleuchtung, ...)
>Tragen stabilen Schuhwerks, eventuell nächtlicher Stoppersocken
Korrektur iatrogener Sturzursachen
>Überprüfung der Medikation, Vermeidung von Benzodiazepinen
Symptomatische und supportive Interventionen
>Gehhilfen
>Handgriffe im Bad
Frakturpräventive Maßnahmen
>Hüftprotektoren zur Vermeidung von Hüftfrakturen, in Verbindung mit ein- führendem Schulungsprogramm
>An pathophysiologischen Ursachen aus- gerichtete Maßnahmen, zum Beispiel die Gabe von Vitamin D oder Calcium, Bis- phosphonate
(in Anlehnung an 3, 4, 7, 23) Kasten 2
Geh- und Zähltest
>Der Patient wird aufgefordert, eine stan- dardisierte Gehstrecke von vier Metern so schnell wie möglich zu gehen.
>Die Zeit wird gemessen.
>Anschließend wird der Patient gebeten, die Strecke noch einmal so schnell zu ge- hen, aber diesmal während des Gehens in Dreierschritten von 100 rückwärts zu zählen.
>Die Zeit wird erneut gemessen.
>Berechnet wird anschließend die relative Veränderung der Gehgeschwindigkeit. Je mehr sich der Patient beim Zählen ver- langsamt, desto höher ist die individuelle Sturzgefährdung.
Kasten 3
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literatur- verzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter www.aerzteblatt.de/lit3105 abrufbar ist.
Literatur
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Schriftenreihe des BMG, Band 146, Nomos Baden- Baden 2002.
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Leitlinie Nr 4: Ältere Sturzpatienten. OmikronVerlag 2004. Kurzversion unter http://www.uni-duessel- dorf.deM/WWIAWMF/II/053-004.htm oder httpa/
www.de gam.de/leitlinien/04 sturz/sturz druck.pdf.
4. Leitlinien der DVO: httpa/www.lutherhaus.de/osteo/
leitlinien-dvo/pages/osteoalt/download/leitlkfalter.pdf.
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