Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Lokalisation von
Nebennierenrindentumoren und Phäochromozytomen durch Ausscheidungsurographie 124 Patienten mit Nebennierentu- moren — 65 Phäochromozytome, 36 Nebennierenrindenadenome und 23 Nebennierenrindenkarzino- me — wurden mittels konventionel- ler Ausscheidungsurographie plus Tomog raphie, I nfusionsurog raph ie plus Tomographie u. Bolusnephro- tomographie (Schnellinjektion von 80 ml 90prozentigem Methylgluka- minnatriumdiatrizoat und zusätzli- che Schichtuntersuchung) unter- sucht.
79 unterzogen sich nur einer, die restlichen 45 zwei der obenge- nannten Untersuchungsmethoden.
Bei 19 von 47 Patienten wurden die Tumoren mit der konventionellen Ausscheidungsurographie sicher nachgewiesen, bei 19 von 27 (70 Prozent) durch Ausscheidungsuro- graphie plus Tomographie. Durch In- fusionsurographie plus Tomographie konnte der Tumor in 49 von 64 Fäl- len (77 Prozent) festgestellt werden und durch die Bolusnephrotomo- graphie in 27 von 33 Fällen. Vier Rin- denadenome hatten nur Durchmes- ser von zwei Zentimetern. Alle Kar- zinome der Nebennierenrinde wa- ren mindestens sechs Zentimeter groß. 17 der 124 Tumoren waren verkalkt (acht Phäochromozytome, sechs Rindenadenome und . drei Karzinome). Einen Hinweis auf die Dignität ergab die Verkalkung nicht. Die Tomographie mit größe- rem Schichtwinkel und eine Auf- nahmespannung unter 75 kV er- scheint besonders wichtig; die Zo- nographie ist wegen der hiermit ver- bundenen stärkeren Überlagerung durch intraabdominelle Schatten nicht empfehlenswert. Auch die Bolustechnik erwies sich als wert- voll für die Demonstration von Tumorvaskularisierung, besonders bei Phäochromozytomen und Ne- bennierenrindenkarzinomen. Ne- bennierentumoren werden gewöhn- lich klinisch und durch Laborme- thoden diagnostiziert. Aufgabe des Radiologen ist die Tumorlokalisie- rung. Durch Infusionsurographie
FÜR SIE GELESEN
oder Bolusnephrotomographie läßt sich die diagnostische Treffsicher- heit bis auf 90 Prozent steigern.
Pickering, R. S., Hartmann, G. W., Weeks, R. E., Sheps, S. G., Hattery, R. R.:
Excretory Urographic Localization of Adre- nal Cortical Tumors and Pheochromocyto- mas
Radiology 114 (1975), 345-349
Ein Fall von
lipoatrophischem Diabetes
Beim lipodystrophischen Diabetes bestehen Insulinresistenz, Hepato- splenomegalie, erhöhte basale me- tabolische Rate und Fehlen von Fett ohne vorhandene Ketose. Die an- geborene Form kommt meist bei Kindern vor, die aus blutsverwand- ten Ehen stammen und von Anfang an weniger Fettgewebe haben.
Wachstum und Skelettreife sind bei ihnen beschleunigt. Weiter wird bei ihnen der Diabetes im zweiten Le- bensjahrzehnt manifest. Bei der er- worbenen Lipoatrophie besteht eine Beziehung zu früheren Infek- tionskrankheiten: Mumps und Per- tussis. — Bei einer eigenen Patien- tin — bei ihr bestand bereits im Al- ter von zwei Jahren Fettleber — wurde im Alter von 18 Jahren an- läßlich einer exploratorischen La- parotomie wegen eines Adnextu- mors das Fehlen von Fett im Mes- enterium festgestellt. Röntgenolo- gisch fanden sich zystische Verän- derungen kombiniert mit skleroti- schen Bezirken im Skelett; fleckige Sklerosierungen zeigteh sich am deutlichsten oberhalb der Pfannen- dächer aber auch in anderen Ske- letteilen. Das Bild des Beckens äh- nelte dem bei Osteopoikilie. Zysti- sche Veränderungen sah man be- sonders in der Schulterregion, dem Tuberkulum majus und den Hän- den. Die Knochenveränderungen spiegeln offenbar eine Reaktion der Osteoblasten auf den Verlust des Knochenmarkfetts wider. Die Verdichtungszonen ähneln Kno-
cheninfarkten. Pz
Griffiths, H. J., Rossini, A. A.:
Radiology 114 (1975), 329-330 A Gase of Lipoatrophic Diabetes Department of Radiology Harvard Medical School 25 Shattuck Street Boston, Mass. 02115
Antidysrhythmika
Atropin
Soeben wurde über Einfluß des Vagus berichtet. In manchen Fällen von starker Sinus-Bradykardie, schwerem Herzblock kann Atropin intravenös oder auch per os gege- ben, den Zustand bessern. So könnte es zum Beispiel bei beste- henden Hirndrucksymptomen gut brauchbar sein.
Acetylcholin
bei Karotissinusmassage
Diese Substanz wird meistens nicht selbst verwendet, aber sie kommt über den Vagus zur Wir- kung, wenn Karotissinusmassage zur Beseitigung supraventrikulärer Tachyarrhythmien angewendet wird. Acetylcholin unterdrückt die Tätigkeit heterotoper Vorhofschritt- macher, verkürzt die Refraktärzeit der Vorhofmuskeln und ver- schlechtert die Leitung durch den AV-Knoten.
Adrenerge Substanzen
Am Beispiel des Adrenalins lassen sich die verschiedenen Wirkun- gen dieser Substanzen ablesen.
Abgesehen von der noch seltenen Verwendung von Adrenalin oder lsoprenalin (Aludrin®) bei Herz- stillstand ist diese Therapie nicht mehr häufig.
Elektrische Maßnahmen
Zur Überwindung von Dysrhythmi- en sind verschiedene Maßnahmen zu nennen: Herzschrittmacher, Kardioversion, Defibrillierung. Sie sind häufig einer Pharmakothera- pie weit überlegen. Auf sie soll hier nur hingewiesen werden.
Anschrift des Verfassers:
Professor
Dr. Gustav Kuschinsky Pharmakologisches Institut der Universität Mainz 65 Mainz 2
Obere Zahlbacher Straße 67 (Hochhaus)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 47 vom 20. November 1975 3259
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin ÜBERSICHTSAUFSATZ
Die Gerinnungsstörung bei vorzei- tiger Plazentalösung ist für Mutter und Kind eine schwerwiegende und bedrohliche Komplikation.
Eine hämostaseologisch adäquate Therapie kann lebensrettend sein, wenn sie sich an den pathogeneti- schen Mechanismen orientiert. Die- ser Aspekt soll im folgenden be- sprochen werden.
0 Ursachen der Koagulopathie Theoretisch muß klar zwischen zwei pathogenetischen Grundmechanis- men unterschieden werden:
a) Bei massivem Blutverlust in den retroplazentaren Raum kommt es zur Ausbildung eines hämorrhagi- schen (Volumenmangel-) Schocks und hierdurch eventuell zu gene- ralisierter intravaskulärer Defibri- nierung und Verbrauchskoagulopa- thie (Lasch 1963, Hardaway 1967).
Ein isolierter Verbrauch von Blut- gerinnungsfaktoren im Bereich des retroplazentaren Hämatoms erfolgt nicht, er entspricht der Blutungsin- tensität und der damit verbunde- nen Hämodilution (Beller und Ep- stein 1966),
b) Bei Einschwemmung von throm- boplastischem Material aus der Plazenta durch rupturierte Blutge- fäße in den mütterlichen Kreislauf
kommt es zur Defibrinierung der peripheren Strombahn mit einer Bevorzugung bestimmter Organe (Niere!), zur Ausbildung eines pro- trahierten Schockzustandes sowie zu einer Verbrauchskoagulopathie (Schneider 1951, 1957).
In der Praxis ist im Einzelfall wohl regelmäßig mit dem gleichzeitigen Ablauf beider Pathomechanismen zu rechnen, wobei jedoch der eine oder der andere im Vordergrund stehen kann. Eine gedankliche Ein- ordnung unter Berücksichtigung klinischer Kriterien sollte versucht werden, da sich unterschiedliche therapeutische Konsequenzen er- geben.
0 Diagnostik der Koagulopathie Die Verbrauchskoagulopathie ist kein stationäres Krankheitsbild, sondern hat einen phasenhaften Verlauf. Auf die initiale Hyperkoa- gulabilität folgt die Hypokoagulabi- lität mit oder ohne systemische re- aktive Hyperfibrinolyse. Bei der Wertung hämostaseologischer La- borbefunde im Verlauf von geburts- hilflichen Komplikationen muß ne- ben Verdünnungseffekten durch Blutverluste und Volumenersatz auch berücksichtigt werden, daß eine Reihe von Gerinnungsfaktoren während der normalen Schwanger-
Die Gerinnungsstörung bei vorzeitiger Plazentalösung ist für Mutter und Kind eine le- bensbedrohliche Komplika- tion. Voraussetzung für eine adäquate Therapie ist die Kenntnis der Pathophysiolo- gie und der diagnostischen Möglichkeiten. Die Schwie- rigkeiten, die bei der Emp- fehlung eines generellen Therapieschemas auftau- chen, werden erörtert. Insbe- sondere wird ausdrücklich vor den Gefahren einer kritik- losen Anwendung von He- parin oder Antifibrinolytika gewarnt. Die Volumensubsti- tution steht erfahrungsgemäß im Vordergrund der Thera- pie.
schaft eine Aktivitätssteigerung zeigen (unter anderem Fibrinogen, Faktor VIII, Thrombozyten). Schon normale oder nur geringfügig er- niedrigte Werte können demnach Hinweis auf einen gesteigerten in- travasalen Verbrauch sein.
a) Zeichen der Hyperkoagulabili- tät: Die frühzeitige Erkennung ei- ner Hyperkoagulabilität des Blutes gelingt mit den Routinemethoden eines hämostaseologischen Labo- ratoriums nicht immer. Häufig fin- det sich eine Verkürzung der Par- tialthromboplastinzeit und der r+k-Zeit in der Thrombelastogra- phie. Die quantitative Faktor-VIII- Bestimmung in Einphasentestsyste- men kann deutlich überhöhte Wer- te (bis zu 400 bis 600 Prozent der Norm) zeigen. Bei Kontrolle von Fi- brinogen und Thrombozytenzahl in 30minütigen Abständen ist ein kon- tinuierlicher Abfall erkennbar. Als weiteren pathognomonischen Be- fund für eine disseminierte intrava- sale Fibrinierung ist ein Anstieg des Plasma-Hämoglobins anzusehen (Brain and Hourihane 1967). Steht als auslösende Ursache der Blut- verlust in das retroplazentare Häm- atom im Vordergrund, ist klinisch eine typische Volumenmangel-
Gerinnungsstörungen
bei vorzeitiger Plazentalösung
Heinrich Heyes und Herbert Rasche
(Aus dem Department für Gynäkologie und Geburtshilfe des Zentrums für operative Medizin
und der Sektion für Hämostaseologie
des Zentrums für Innere Medizin und Kinderheilkunde der Universität Ulm)
3260 Heft 47 vom 20. November 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin Gerinnungsstörung bei vorzeitiger Plazentalösung
Schocksymptomatik nachweisbar.
Wird thromboplastisches Material in den mütterlichen Kreislauf ein- geschwemmt, ohne daß zunächst der Blutverlust schwerwiegend ist, bieten die Patientinnen klinisch wenig; eine Ausscheidungsinsuffi- zienz der Niere mit Oligo- bis An- urie und der Schock durch Mikro- thrombosierung der peripheren Strombahn können sich langsam entwickeln.
b) Zeichen der Hypokoagulabilität:
Bei Verminderung des Hämostase- potentials durch Verbrauch von Gerinnungsfaktoren ohne ausrei- chende Kompensation wird eine Verlängerung der Gerinnungszeit (r-Zeit im Thrombelastogramm) so- wie als Leitbefunde ein reduzierter Fibrinogenspiegel (unter 100 mg Prozent) und eine Erniedrigung der Thrombozytenzahlen nachweisbar.
Eine thrombozytär bedingte hä- morrhagische Diathese ist erst bei Thrombozytenzahlen unter 30 000 pro mm 3 Blut zu erwarten. Throm- boplastin- und Partialthrombopla- stin-Zeit sind häufig, im Spätsta- dium regelmäßig verlängert. Die Thrombinzeit ist nur bei Anwesen- heit von Fibrin/Fibrinogen-Spalt- produkten durch lokale oder syste- mische Hyperfibrinolyse oder - methodisch bedingt — bei extre- mer Hypofibrinogenämie verlän- gert. Klinisch ist in dieser Phase eine Schocksymptomatik regelmä- ßig vorhanden, eine unter Umstän- den generalisierte Blutungsnei- gung kann beobachtet werden.
0 Therapie der Koagulopathie a) Bei Verdacht auf größeren Blut- verlust in den retroplazentaren Raum ist die ausreichende Volu- mensubstitution die kausale Be- handlung. Die Verbesserung der Perfusion in der Mikrostrombahn führt zu einer Unterbrechung der Verbrauchsreaktionen und zu einer Erholung des Hämostasesystems.
Nur in Einzelfällen ist die zusätzli- che Gabe von Faktorenkonzen- traten (zum Beispiel Fibrinogen) er- forderlich. Von einigen Autoren wird ein derartiges Vorgehen als
voll ausreichend angesehen und über gute Therapieergebnisse be- richtet (Pritchard und Brekken 1967, Kuhn und Graeff 1970).
b) Bei Verdacht auf vorwiegende Thromboplastineinschwemmung in den mütterlichen Kreislauf ist nur in der Phase der Hyperkoagulabili- tät — wenn sie zuverlässig diagno- stiziert werden kann — die prophy- laktische Heparingabe (20 000 bis 30 000 1E/24 h als Dauertropfinfu- sion) zur Vermeidung von intrava- salen Gerinnungsvorgängen in der peripheren Strombahn und zur Ver- meidung der Verbrauchskoagulo- pathie eine sinnvolle Maßnahme.
Die Verabreichung von Antifibrino- lytika') und polyvalenten Proteina- seinhibitoren 2) ist in dieser Phase streng kontraindiziert, da die kör- pereigenen Reparationsmechanis- men unterbunden werden (Ludwig 1970).
c) Die Verbrauchskoagulopathie bei vorzeitiger Plazentalösung er- zeugt eine labordiagnostisch verifi- zierbare Hypokoagulabilität und eine eventuell klinisch manifeste hämorrhagische Diathese, deren Behandlung nicht unproblematisch ist.
Im Vordergrund der Therapie müssen bis zum Vorliegen breite- rer Erfahrungen die Beherrschung der Hämorrhagie durch Substitu- tion mit Vollblut und/oder Fibrino- gen sowie die schnelle Geburtsbe- endigung stehen. Der Gedanke, durch den Einsatz von Heparin den disseminierten intravasalen Gerin- nungsprozess zu unterbrechen, ist unter theoretischen Gesichtspunk- ten folgerichtig. Es darf jedoch nicht übersehen werden, daß durch eine Antikoagulantientherapie mit Heparin die bereits bestehende Koagulopathie zumindestens initial kompliziert und verstärkt wird.
Hieraus wird verständlich, daß in neuerer Zeit wegen der Gefahr schwerster Blutungen bei lokal vorgeschädigtem Gefäßsystem der Wert einer Heparinbehandlung bei Abruptio placentae äußerst zurück- haltend beurteilt wird (Pritchard 1973, Simpson und Starker 1973,
Beller 1973, Bonnar 1973). Der schematisch empfohlene Einsatz von Heparin bei diesem Krank- heitsbild ist demnach in keiner Weise gerechtfertigt, zumal — wie oben ausgeführt — die Pathogene- se der Gerinnungsstörung nicht im- mer einheitlich ist. Auch die anti- koagulatorische Wirkung der po- lyvalenten Proteinaseninhibitoren, die erst bei hoher Dosierung beob- achtet wird, dürfte aus zwei Grün- den bei dieser Indikation ohne grö- ßere therapeutische Bedeutung bleiben: Erstens kann die Gabe von Heparin mit geringerem Auf- wand den gleichen Effekt erzielen und zweitens führt die Verwendung dieser Inhibitoren zu einer wirksa- men Hemmung der körpereigenen Fibrinolyse, die als physiologischer Regulationsmechanismus zur Ab- räumung intravasal gebildeter Thromben unbedingt erforderlich ist. Nur in sehr seltenen Fällen kann die reaktive Hyperfibrinolyse als Ursache von lebensbedrohli- chen Blutungen aus dem Uterus so im Vordergrund stehen, daß auch die alleinige Gabe von Antifibrino- lytika im Spätstadium der Ver- brauchskoagulopathie notwendig und gerechtfertigt ist (Felder 1972).
Die Heparinbehandlung der disse- minierten intravasalen Gerinnung ist unter pathogenetischen Ge- sichtspunkten eine konsequente und folgerichtige Maßnahme. Bei geburtshilflichen Komplikationen ist ihr Wert jedoch bisher nur als Pro- phylaxe (zum Beispiel beim septi- schen Abort) gesichert. Die Be- herrschung schwerer Blutungs- komplikationen bei reduziertem Hämostasepotential mit Heparin befindet sich noch im Stadium des Experimentes.
Entsprechende klinische Unter- suchungen in der Phase der schweren Gerinnungsstörung müs- sen deshalb bis auf weiteres Kliniken vorbehalten bleiben, in de- nen eine optimale klinische und la- boratoriumsmäßige Überwachung gewährleistet ist. Generelle Emp- fehlungen zur Heparintherapie bei
1) (zum Beispiel Ugurol®, Anvitoff ®) 2) (zum Beispiel Trasylol ®)
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 47 vom 20. November 1975 3261
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Gerinnungsstörung bei vorzeitiger Plazentalösung IN KÜRZE
Abruptio placentae dürften bei dem ~ c) Rasche Entleerung des Ute-
heutigen Wissensstand verfrüht rus.
Diagnostik
sein.
0 Vorläufige Richtlinien zur Be- handlung von Gerinnungsstörun- gen bei Abruptio placentae ohne Möglichkeiten der speziellen hämo- staseologischen Labordiagnostik.
Bei Zeichen einer Hypokoagulabi- lität (klinisch hämorrhagische Dia- these und verlängerte oder unend- liche Gerinnungsbildungszeit im clot-observation-test):
~ a) Volumensubstitution: Am be- sten geeignet zur Volumensubstitu- tion ist Frischblut, da es sämtliche Gerinnungsfaktoren und Thrombo- zyten in physiologischen Konzen- trationen enthält. Da Frischblut je- doch nur in Ausnahmefällen in aus- reichender Menge zur Verfügung stehen wird, ist es gerechtfertigt, die Behandlung mit Blutkonserven einzuleiten. Die Gabe von minde- stens einer Frischblut" konserve"
auf drei bis vier Normalkonserven ist jedoch unbedingt anzustreben, um einen Verdünnungseffekt durch Substitution in bezug auf lage- rungslabile Blutgerinnungstaktoren (insbesondere Blutgerinnungsfak- tor V und VIII) sowie Thrombozyten zu vermeiden (Beller 1973). Dextran- präparate3) zur Volumensubstitu- tion bei dieser Indikation sollten zurückhaltend angewandt werden, da sie einen bereits bestehenden Hämestasedefekt verstärken kön- nen; besser ist in diesem besonde- ren Fall die Verabreichung von Hu- manalbumin.
~ b) Fibrinogenkonzentrate in ei- ner Dosierung von zwei bis sechs Gramm in rascher Tropfenfolge, wenn durch die Verabreichung von Vollblut eine zu langsame oder kei- ne befriedigende Anhebung des Fi- brinogenspiegels im Blut erfolgt.
') (zum Beispiel Macrodex". Rheomacro- dex")
4) (zum Beispiel Epsilonaminokapron- säure Rache")
') (zum Beispiel Ugurol", Anvitoff")
~ d) Bei nachgewiesener Hyperfi- brinolyse (Nachweis mit Hilfe des clot-observation-test: rasche Ge- rinnselauflösung) und lebensbe- drohlicher Blutung
~ zwei bis vier Gramm Epsi/on- aminokapronsäure4} oder
~ 0,5 g trans-AMCHN}, jeweils vierstündlich.
Die Anwendung von Antifibrinolyti- ka wird bei ausreichender Volumen- substitution nur im Ausnahmefall erforderlich sein. Generell sollten diese Substanzen nur zurückhal- tend angewendet werden, da das Risiko der lnduzierung von blei- benden Organschäden durch Bil- dung und/oder Stabilisierung von Mikrothromben insbesondere in der Niere nicht übersehen werden darf.
e) Besonders wichtig zur Überwa- chung und Erfolgsbeurteilung der Behandlung ist neben dem klini- schen Bild
~ die Beachtung wesentlicher Schockparameter: Zentraler Venen- druck (ZVD), Blutgasanalyse und Urinausscheidung. Bei Wertung des Hämatokrites muß berücksich- tigt werden, daß er auf Grund von Hämekonzentration im Schock fal- sche Informationen liefern kann.
Literatur bei den Vertassern
Anschrift der Verfasser:
Dr. med. Heinrich Heyes 79 Ulm
Prittwitzstraße 3 Privatdozent
Dr. med. Herbert Rasche 79 Ulm
Steinhövelstraße 9
3262 Heft 47 vom 20. November 1975 DEUTSCHES ARZTEBLATT
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Die Septikämie von Neugeborenen und Säuglingen läßt sich selten zu einem frühen Zeitpunkt diagnosti- zieren, da die typischen klinischen Zeichen meist fehlen und auch die Laborbefunde oft uncharakteri- stisch ausfallen. Freiburger Pädia- ter fanden vor kurzem, daß es auch in solchen Fällen ein sicheres und einfach zu bestimmendes Früh- symptom gibt, nämlich die ernied- rigte Serumkonzentration des anor- ganischen Phosphats. Eine Hypo- phosphatämie von unter 4,3 Milli- gramm/100 Milliliter in der Neuge- borenenperiode und ein Phosphat- abfall unter 3,2 Milligramm/1 00 Milliliter bei Säuglingen signalisie- ren eine Sepsis. Auf welchem Weg
septische Infektionen eine akute
Abnahme des anorganischen Phos- phats im Serum hervorrufen, konn- te noch nicht geklärt werden. cb (Urbanek, R.; et al.: Mschr. Kinder- heilk. 123 [1975] 593-597)
Rupturen der Milz ereignen sich besonders oft nach stumpfen Bauchtraumen und können vor al- lem bei polytraumatisierten und be- wußtlosen Patienten nicht immer sicher diagnostiziert werden. Ist eine Laparotomie zur Abklärung nicht möglich, sollte die selektive Angiographie der Arteria lienalis durchgeführt werden. Mit diesem Verfahren ist eine Verletzung der Milz während einer Blutung und auch im blutungsfreien Intervall si- cher feststellbar. Die Belastung für den Kranken hält sich in Gren- zen, die Komplikationsrate ist nied- rig. Der positive angiographische Befund spricht in nahezu allen Fäl- len für eine Hämorrhagie, die man sofort operativ stoppen muß. Liegt eine Sklerose der Femoralarterien vor, kann die superselektive An- giographie der Lienalarterie schei-
tern. cb
(Eichfuss, H. P.; Wehling, H.: Chir- urg 46 [1975] 283-285)
