Diagnostik des Hüftgelenkes

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Diagnostik des Hüftgelenkes

AGA-Hüft-Komitee

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Grußwort

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

die gelenkerhaltende Chirurgie des Hüftgelenkes hat sich insbesondere seit der Beschreibung des Femoroaze- tabulären Impingementes im Jahre 2003 rasant entwickelt. Neue, vor allem minimalinvasive Operationstechniken haben sich daraufhin etabliert. Krank- heitsbilder die bis dahin nicht bzw.

nicht vollständig bekannt waren ver- langten nach Lösungen. Aufgrund des zeitlichen Vorsprungs am Schulter- und Kniegelenk konnten einige operations- technische Details und therapeutische Verfahren übernommen werden.

Die diagnostischen Möglichkeiten haben sich im gleichen Zeitraum ebenso weiterentwickelt. Wir möchten Ihnen mit diesem Heft einen aktuellen Über- blick über die Untersuchungstechniken und die Diagnostik des Hüftgelenkes geben. Es soll Ihnen eine praktische Hilfe sein, Ihre Diagnosen abzusichern oder zu präzisieren. Die richtige Diagnose ist letztlich der erste – und zugleich wichtigste - Schritt hin zu einer erfolgreichen Behandlung und zu einem zufriedenen Patienten.

Im Anhang finden Sie einen Konsens des AGA Hüftkomitees der über die Untersuchungstechniken und die Diag- nostik hinaus geht. In diesen „Behand- lungsempfehlungen des degenerativ veränderten Hüftgelenkes“ werden aktuelle therapeutische Möglichkeiten angegeben.

Wir bedanken uns bei allen Mitautoren dieses Heftes, wünschen Ihnen viel Spaß beim Lesen und hoffen auf einen regen Einsatz unseres Heftes im Praxisalltag!

München, September 2017 AGA Komitee Hüfte

» Privatklinik Döbling

» Wien, Österreich

» ARTHROPÄDICUM

» Berlin, Deutschland

Dr. med.

Christoph Gebhart (Leitung)

Dr. med.

Gregor Möckel (stellv. Leitung)

» Spitalzentrum Biel

» Biel, Schweiz

Priv.-Doz. Dr. med.

Lorenz Büchler

» sporthopaedicum

» Straubing, Deutschland

Priv.-Doz. Dr. med.

Stefan Fickert

» ECOM® Excellent Center of Medicine

» München, Deutschland

» BG Klinikum

» Duisburg, Deutschland

Prof. Dr. med.

Hans Gollwitzer

Dr. med.

Moritz Kindler

» Orthopädie Rosenberg

» St.Gallen, Schweiz Dr. med.

Christoph Lampert

» Charité, Campus Virchow-Klinikum

» Berlin, Deutschland Dr. med.

Jörg Schröder

» St. Vinzenz-Hospital Dinslaken

» Dinslaken, Deutschland Dr. med.

Wolfgang Zinser

» OCM

» München, Deutschland

Prof. Dr. med.

Michael Dienst

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Autoren

Dr. med.

Christian Sobau

» Leitender Arzt Knie- und Hüftchirurgie

» ARCUS Kliniken Pforzheim

Dr. med.

Moritz Kindler

» Oberarzt

» Klinik für arthroskopische Chirurgie, Sporttraumatologie und Sportmedizin

» BG Klinikum Duisburg

Dr. med.

Christoph Gebhart

» Leiter des Zentrums für minimal invasive Hüftchirurgie

» Privatklnik Döbling, Wien

Priv.-Doz. Dr. med.

Lorenz Büchler

» Chefarzt

» Orthopädische Klinik

» Spitalzentrum Biel

Dr. med.

Jörg Schröder

» Charité - Universitätsmedizin Berlin

» Centrum für Muskuloskeletale Chirurgie

» Campus Virchow-Klinikum

Univ.-Prof. Dr. med.

Rüdiger Krauspe

» Direktor der Orthopädischen Klinik

» Universitätsklinikum Düsseldorf

Dr. med.

Bernd Bittersol

» Oberarzt

» Klinik für Orthopädie

Dr. med.

Jens Krüger

» Facharztausbildung Chirurgie

» Sportchirurgische Praxis, Berlin

Dr. med.

Till Lerch

» Assistenzarzt

» Universitätsklinik für Orthopädische Chirurgie

» Inselspital, Universität Bern

Dr. med.

Florian Schmaranzer

» Assistenzarzt

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Priv.-Doz. Dr. med.

Christoph Zilkens

»Stellvertretender Klinikdirektor / Leitender Oberarzt

» Orthopädische Klinik

Simon Steppacher

» Oberarzt

Prof. Dr. med.

Moritz Tannast

» Leitender Arzt

» Stv. Leiter Hüft-/Beckenchirurgie

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Inhaltsverzeichnis

1. Anamnese und klinische Untersuchung . . . .8

1.1 Einleitung . . . .8

1.2 Anamnese . . . .8

1.3 Klinische Untersuchung . . . .8

1.3.1 Gangbild und Entkleiden des Patienten . . . .9

1.3.2 Haltung im Stand . . . .9

1.3.3 Wirbelsäule . . . .9

1.3.4 C Sign . . . .9

1.3.5 Untersuchung der Hüfte in Rückenlage . . . . 16

1.3.6 Untersuchung der Leiste . . . . 16

1.3.7 Untersuchung der Hüfte in Seitenlage . . . .16

1.3.8 Untersuchung der Hüfte in Bauchlage . . . .17

2. Röntgendiagnostik der Hüfte . . . . 20

2.1 Einleitung . . . 20

2.2 Stellenwert der Röntgendiagnostik in der gelenkserhaltenden Hüftchirurgie . . . .20

2.3 Technische Aspekte . . . 20

2.3.1 Grundlagen der Projektionsradiographie . . . .20

2.3.2 Strahlenquelle und Strahlenausbreitung . . . .22

2.3.3 Ausrichtung und Zentrierung des Zentralstrahls . . . .22

2.3.4 Fokus-Film Abstand . . . .25

2.3.5 Patienten-Film Abstand . . . . 25

2.3.6 Beckenorientierung . . . .25

2.4 Aufnahmen . . . .25

2.4.1 Anteroposteriore (AP) Beckenübersicht . . . . 25

2.4.2 Seitliche und axiale Projektionen . . . .25

2.4.3 Zusatzaufnahmen . . . .27

2.5 Parameter zur Bestimmung der azetabulären Überdachung . . . 27

2.5.1 Lateral Center-Edge Winkel (LCE) . . . . 27

2.5.2 Azetabulärer Index . . . . 27

2.5.3 Coxa Profunda . . . .27

2.5.4 Protrusio Acetabuli . . . .27

2.5.5 Anterior Wall Index und Posterior Wall Index . . . .27

2.6 Röntgenparameter zur Bestimmung der azetabulären Version . . . 28

2.7 Röntgenparameter zur Bestimmung der Konfiguration des proximalen Femurs . . . 28

2.7.1 Alpha Winkel . . . . 28

2.7.2 Corpus-Collum Diaphysen Winkel . . . . 28

2.7.3 Femorale Antetorsion . . . . 30

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3. Diagnostische Infiltration . . . .34

3.2 Technik der diagnostischen Infiltration . . . 34

3.3 BV-gestützte Technik . . . .35

3.4 Sonografie-gestützte Technik . . . 35

3.5 Zusammenfassung . . . .36

4. MRT-Bildgebung . . . .38

4.1 Optimierung der Bildqualität . . . 38

4.2 MRT von Knorpel und Labrum . . . .39

4.3 Intraartikuläre Kontrastmittelgabe (MR-Arthrographie): pro und contra . . . .42

4.4 Beurteilung der Gelenkmorphologie . . . .44

4.5 Häufige Krankheitsbilder mit MRT-Diagnostik . . . 47

4.6 Biochemisch-sensitive MRT-Sequenzen . . . 50

5. 3D Rekonstruktionen . . . .53

5.2 Computertomographie (CT) . . . 53

5.3 Lineare Scanverfahren . . . .54

5.4 Fluoroskopie . . . .55

5.5 Magnetresonanz tomographie . . . 55

5.6 Sonografie . . . .56

5.7 Simulations-Softwares . . . .56

5.8 3-D Drucker . . . .57

6. Degenerative Hüftgelenkerkrankungen . . . .58

6.1 Indikationen . . . 58

6.2 Diagnostik . . . 58

6.2.1 Röntgendiagnostik . . . . 58

6.2.2 MRT . . . .59

6.2.3 Diagnostische Infiltration . . . .59

6.2.4 Computertomographie . . . .59

6.2.5 Sonographie . . . .59

6.3 Therapie . . . .59

6.3.1 Technische Voraussetzungen . . . . 59

6.3.2 Operationsverfahren . . . .60

6.4 Komplikationen . . . .61

6.5 Nachbehandlung . . . .61

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1.1 Einleitung

Das Hüftgelenk ist eines der weni- gen Gelenke, welches nicht direkt durch die Haut palpabel ist. Eine klinische Un- tersuchung ist daher anspruchsvoll und die eindeutige Zuordnung sowie Re- produzierbarkeit spezifischer Tests zu einem einzelnen Krankheitsbild nicht einfach.

Die Zusammenführung der Resul- tate einer ausführlichen Anamnese mit den Ergebnissen einer standardisierten/

programmierten klinischen Untersu- chung und den subjektiv berichteten Symptomen eines Patienten sollte die zugrunde liegende Pathologie dennoch herausarbeiten können.

Dieser Artikel stellt den aktuellen Stand der Wissenschaft dar, eine um- fassende Evaluation steht hierbei jedoch noch aus (Hölmich P 2010, Sobau 2017).

1.2 Anamnese

Die Anamnese nimmt bei der klinischen Untersuchung der Hüfte einen wichtigen Platz ein.

Krankheiten der frühkindlichen Entwicklungsphase sollten chronolo- gisch abgefragt werden. Hierzu zählen neben unspezifischen Systemerkran- kungen (z.B. z.B. juveniles Rheuma, all- gemeine Kinderkrankheiten) vor allem die spezifischen Erkrankungen wie die Hüftdysplasie oder der Morbus Legg- Calvé-Perthes. Ebenso gilt es die Epi- physeolysis capitis femoris des älteren Kindes, sowie Episoden, die an eine Co- xitis fugax oder transitorische Ischämie des Femurkopfes denken lassen zu be- rücksichtigen. Das normale Gehvermö- gen oder in der Vergangenheit auffällig

wahrgenommene Gehgewohnheiten (z.B.

stark innenrotierter Gang) sollten - auch in Hinblick auf mechanische Drehfehler und sensomotorische Defizite - bewusst hinterfragt werden.

Familienanamnese, Kinderkrank- heiten und Voroperationen sowie konservative Therapien sind Teil der Ana- mnese. Die Erfragung der Effekte bisher erfolgter oral analgetischer Medikation (z.B. NSAR, Cortikoide) oder intra/peri- artikulärer Injektion (Hyaluron, Corti- son, LA) kann zusätzlich hilfreich sein.

Konservative Säuglingstherapien wie Spreizhosentherapie oder Pavlik- Bandage aufgrund auffälliger Sono- graphieergebnisse sind ebenso in der Anamnese zu erfassen wie initiale Hüftrepositionen bei Säuglingshüftlu- xation und Becken-Bein-Gips-Anlagen.

Umstellungsoperationen, Derotationen oder zurückliegende Hüftarthroskopien müssen dokumentiert werden.

Der Schmerzcharakter z.B. stechend/

blockierend kann dabei dann Hinweise auf eine Labrumläsion, Ligamentum capitis femoris (LCF) Läsion oder freie Gelenkkörper liefern (O´Donnell 2010).

Gleichbleibend drückende Beschwer- den, die sich unter Belastung in der Leiste aggravieren, lassen eher an eine intraartikuläre Erkrankung wie das fe- moroacetabuläre Impingement (FAI) mit knöchern-knorpeliger Schädigung denken. Brennende oder ziehende Be- schwerden unter Belastung entlang der Leiste mit Ausstrahlung in den Ober- schenkel können durch Entzündungen verursacht werden mit intraartikulä- ren Ergüssen. Ruhe-/Nachtschmerzen mit ventralem Oberschenkelschmerz in Kombination mit einem Anlaufschmerz und schmerzhaft eingeschränkter Geh- strecke deuten auf eine Arthrose hin.

Ventro-mediale Belastungsschmerzen ohne Ausstrahlung nach kaudal, son-

dern in Richtung Os pubis / Symphyse können z.B. auf eine Sportlerhernie, Ad- duktorenläsionen oder ein FAI hinweisen (Masoud et al. 2015).

Neben der Qualität der Symptome sind auch die Lokalisation und das selb- ständige Zeigen der betroffenen Region weitere wichtige Differenzierungshil- fen in der Anamnese der Pathologie.

Schmerzen, die im Bereich der ventralen und seitlichen Hüftregion gezeigt werden, können häufiger Hüftgelenk- pathologien zugeordnet werden als Schmerzen angrenzender Gelenke wie LWS und/oder Knie (McKeever et al.

2004). Ausstrahlungen in vorgenannte Bereiche können aber auch wichtige Rückschlüsse auf extra- oder intraarti- kuläre Erkrankungen der Hüfte geben.

Generelle systemische Erkrankun- gen, die auch den Bewegungsapparat betreffen, wie z.B. Rheuma, Gicht oder Hyperlaxität beim Marfan-Syndrom, sollten anamnestisch erfragt werden, da diese auch das Hüftgelenk betreffen können (Grifka et al. 2014).

1.3 Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung beginnt bereits am angekleideten Patienten.

Stehen und Gehen geben bereits erste Hinweise auf Pathologien. Beobachten des Entkleidens kann weitere wichtige Informationen liefern in Bezug auf Be- wegungseinschränkung, Defizite, oder ähnliches. Ein programmierter standardisierter Ablauf am entkleideten Pati- enten in unterschiedlichen Patienten- positionen wie z.B. Stehen und Liegen ist für die Reproduzierbarkeit wichtig.

Eingeschlossen bei der Hüftgelenkun- tersuchung sind räumlich nahegelege- ne Regionen wie die Leiste, das untere Abdomen, das Becken und die Lenden-

1. Anamnese und klinische Untersuchung

(Christian Sobau, Moritz Kindler)

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9 Anamnese und klinische Untersuchung

wirbelsäule mit Iliosakralgelenken. Zur Unterscheidung von Pathologien bedarf es einer allgemeinen Untersuchung und auch spezifischer Tests (Martin et al. 20 15).

Bei der Untersuchung ist vor allem nach der Schmerzlokalisation, die der gerade durchgeführte Test auslöst, zu fragen und sich diese vom Patienten gleichzeitig zeigen zu lassen. Oft lösen ein oder mehrere Tests den typischen Schmerz des Patienten aus, sind deshalb positiv und hinweisgebend auf die Lokalisation der Pathologie. Umgekehrt kann aber auch ein Test eigentlich für die Erfassung einer ventralen Patholo- gie gedacht sein, wird aber vom Patien- ten als dorsaler Schmerz wahrgenom- men. Entsprechend ist die Sensitivität und Spezifität des Testes reduziert (Rei- man et al. 2013; Reiman et al. 2015).

Selbst sehr erfahrenen Untersuchern fällt die spezifische Zuordnung von klinischen Tests zu intraartikulären Patho- logien schwer (Martin 2010).

1.3.1 Gangbild und Entkleiden des Patienten

Zu Beginn einer Untersuchung kön- nen Hinweise auf eine Hüfterkrankung durch das Beobachten des Gehens ge- wonnen werden. Ein Hinken kann auf die betroffene Seite hinweisen. Kann man einen Trendelenburg Gang mit Ab- sinken der gesunden Seite beim Gehen beobachten oder ein Duchenne Hinken mit Verlagerung des Körperschwer- punkts auf die betroffene Seite, sollte die Glutealmuskulatur und das Gebiet des Trochanter major spezifischer untersucht werden. Kontrakturen im Hüft- gelenk können ein Verkürzungshinken vortäuschen. Auch mangelnde Exten- sion oder Rotationsfähigkeit der Hüfte können zu einem Hinken führen. Diffe-

rentialdiagnostisch sind anamnestisch Vorerkrankungen wie Apoplex oder Vor operationen mit posttraumatischen Veränderungen zu erfragen (Grifka et al. 2014). Beim Gehen geben auch die Ausrichtung der Patella und der Füße wichtige Hinweise für eine Torsions- symptomatik, welche später im Liegen passiv noch genauer beurteilt werden kann (s.u.).

Das Entkleiden des Patienten gibt weitere wichtige Hinweise auf Ein- schränkungen im Bereich der unteren Extremität und des Beckens. Bewe- gungseinschränkungen beim Ausziehen von Schuhe, Hose und Socken könnten auffallen.

1.3.2 Haltung im Stand

Am entkleideten Patienten können im Stand Asymmetrien, Fehlformen oder Haltungsfehler von ventral, dorsal oder seitlich beurteilt werden. Beinach- senfehler, Genu recurvatum, „Inward pointing knee“ (s.u.), Knick-Senk-Spreiz- füße, Hyper- oder Hypolordosen kön- nen beobachtet werden und sind in die Gesamtbeurteilung der Hüfte mitein- zubeziehen. Schulter und Beckenstand sind zu registrieren. Die Beinlänge ist zu messen.

1.3.3 Wirbelsäule

Die Untersuchung der Hüfte am entkleideten Patienten beinhaltet auch die orientierende Untersuchung der Wir- belsäule und des Sakrums. Bevor sich der Patient auf eine Untersuchungsliege begibt, kann am Patienten eine Skoliose beurteilt werden als Hinweis auf eine angeborene, seitenbetonte Mehrbe- lastung einer Hüfte. Das Bewegungs-

ausmaß wird mit dem Finger-Boden- Abstand und der Seitneigungsfähigkeit dokumentiert. Eine Beinlängendiffe- renz und ein Beckenschiefstand können in dieser Position ebenfalls gut beobachtet werden. Bei einem Beckenschief- stand gilt es die Ursache zu eruieren. Ist eine Korrektur durch Brettunterlage auf der tiefer stehenden Seite möglich und gleichzeitig eine Skoliose ausgeschlos- sen, besteht eine echte Beinlängen- differenz. Kann der Schiefstand nicht behoben werden, könnte dies auf eine Kontraktur hinweisen und ist dies in der liegenden Untersuchung näher ab- zuklären. Die Palpation der Dornfortsät- ze, des ISG und der dorsalen Anteile des Beckenkamms schließen sich an. Hier- bei können Hinweise auf Apophysitiden und Myogelosen der Muskelansätze am Beckenkamm sowie Blockierungen des ISG (Stichwort „Vorlaufphänomen“) ge- wonnen werden. Abschließend erfolgen der Zehenstand und der Hackengang zum Überprüfen eines neurologischen Defizites sowie eine grob neurologisch orientierende Untersuchung der Beine mit Testung der Reflexe, Krafttestung und sensibel-sensorischer Innervations- kontrolle (Buckup et al. 2012).

1.3.4 C-Sign

Während der Anamnese hat der Patient bereits die Schmerzlokalisation beschrieben und gezeigt. Dies wird nun beim entkleideten Patienten im Stehen oder Liegen wiederholt. Zeigt der Pati- ent mit einem Finger auf die Leistenre- gion oder den latero-ventralen Bereich der Hüfte könnte man schon einen Hin- weis auf eine intra- oder extraartikuläre Erkrankung haben. Greift sich der Pati- ent klassischerweise seitlich an die Hüf- te, um den „Schmerzort zu umfassen“, das sog. „C-Sign“ mit ventralem, latera- lem und dorsalen Schmerz, wird eine

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Hüftgelenkserkrankung wahrscheinli- cher (Byrd 1997). ( Abb. 1)

1.3.5 Untersuchung der Hüfte in Rückenlage

Die Hüftuntersuchung beginnt dann in Rückenlage des Patienten mit ausgestreckten Knien und Hüften und folgt einem Algorithmus von kaudal nach kranial auf das Hüftgelenk zu.

Die Beinlängen können, nachdem bereits im Stehen mit Brettchenunterla- ge gemessen, erneut durch direkten Ver- gleich oder Längenmessung beurteilt werden. Liegt eine Beugekontraktur vor, erscheint das betroffene Bein ver- kürzt. Beugt man nun die nicht betroffene Seite entsprechend der pathologi- schen Beugekontraktur, hebt sich diese Beinlängendifferenz wieder auf.

Der Patient wird zunächst gebeten in Rückenlage den „Thomas Handgriff“

durchzuführen, um eine Hyperlordo- se auszugleichen und um ein Extensi- onsdefizit der schmerzenden Seite zu beurteilen (Peeler 2008). Der Untersu- cher prüft dabei den Liegenabstand der Kniekehle. Um eine Hüftkontraktur der betroffenen Seite zu verifizieren wird diese Untersuchung im Seitenvergleich durchgeführt. Der Test ist positiv, wenn das kontralaterale Bein mit angehoben wird oder im Seitenvergleich eine Diffe- renz besteht. Ursächlich für ein Defizit können ein dorsales Impingement, eine Kapsulitis, eine degenerative Gelenker- krankung, eine vermehrte Anteversion der Pfanne oder ein ischio-femorales

Impingement sein (Martin et al. 2011).

Demonstriert der Patient eine Hyperfle- xion und Hyperextension kann dies auf eine globale Instabilität bei Hüftdyspla- sie oder angeborene Erkrankungen mit Hyperlaxität hinweisen (Mardones et al.

2010). ( Abb. 2)

Am liegenden Patienten wird dann die Ausgangsposition d.h. die Ruhestel- lung des Fußes am gestreckten Bein beobachtet. Zeigt sich hier, dass die Kniescheiben nach innen zeigen, sog.

„Inward-pointing knee“, so ist dies Hin- weis auf eine vermehrte Antetorsion des Femurs und kann ein atypisches posteriores Hüftimpingement erzeugen.

Eine vermehrte Außenrotation kann ein Indiz für eine angeborene verminderte Fermurantetorsion oder Retrotorsion sein und erzeugt ein anteriores Im- pingement in Flexion und Innenrotati- on, welches eine FAI CAM oder –Pincer- symptomatik verstärken kann (Martin 2010, Steppacher 2017). Auch Dysbalan- cen der Muskulatur können mit einer vermehrten Außen- oder Innenrotation vergesellschaftet sein, hierbei ist auf Seitendifferenzen zu achten. Dies gilt

Abb. 2 ▲ Thomas-Test

A Klassische Ausführung mit angezogenem kontralateralem Bein und Kontrolle eines Anhebens der Kniekehle von der Untersuchungsliege.

Abb. 1 ▲ C-Sign

A B

Anamnese und klinische Untersuchung

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11 auch für die Beurteilung des groben

Umfangs der Muskulatur um z.B. neuro- muskuläre Erkrankungen zu erkennen (Macke 2017). Eine Innenrotation unter 10° ist immer pathologisch. Sollte ein klinischer Verdacht auf eine Retrotorsi- on bestehen, muss in Bauchlage erneut gemessen werden.

In dieser Position können auch die Füße und Knie beurteilt werden. Knick- Senk-Spreizfüße können das Hüftge- lenk der gleichen Seite mehr belasten.

Ausstrahlende Schmerzen in das Knie oder vom Knie zur Hüfte können ebenfalls in dieser Position mit einer Knie- untersuchung verbunden werden, um Hinweise auf „Knie“-Pathologien zu erhalten oder auszuschließen.

Dann wird der „Log-roll-Test“

durch geführt. Mit beiden Händen wird das Bein vorsichtig „Hin und Her“ ge- dreht und es wird auf Missempfindun- gen in der Hüfte geachtet. Beklagt der Pa- tient Beschwerden könnte dies Hinweis

auf eine akut aggravierte Hüftgelenkspa- thologie sein (Byrd 2007). ( Abb. 3)

Der „Hip Dial Test“ folgt, um eine Kapselinstabilität zu detektieren. Dabei wird der Fuß in Innenrotation gedrückt und dann losgelassen. Bei einem positi- ven Test als Hinweis auf eine bestehende Kapselinstabilität dreht sich der Fuß spontan um mehr als 45° über die Verti- kallinie in Außenrotation und ein fester mechanischer Endpunkt fehlt. (Philip- pon et al. 2013). ( Abb. 4)

Abb. 4 ▲ Hip Dial Test

A + B Der Untersucher dreht das Bein an Ober- und Unterschenkel zwischen Aussen- und Innenrotation vorsichtig hin und her und achtet auf Missempfindungen des Patienten und Unregelmäßigkeiten im Gelenkspiel. © 2017 AGA-Hüft-Komitee

A B

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Nun werden die Adduktoren getestet. Zunächst hält der Untersucher beide Beine an den Füßen bei ca. 30°

Hüftbeugung und lässt den Patienten versuchen beide Adduktorengruppen maximal anzuspannen. Dieser „Bilate- ral Adductor Test“ wird ergänzt durch den „Squeeze-Test“ bei dem die Knie dann etwa 30 Grad und die Hüften etwa 30 Grad flektiert sind. Das maximale Anspannen gegen den Widerstand des Untersuchers wird wiederholt. Die Tests sind positiv wenn der Patient Schmer- zen beim Anspannen verspürt. Wenn beide Tests positiv sind, wird das Bein in dieser Stellung außenrotiert und der Ansatz der Adduktoren im Bereich des Os pubis palpiert. Wird auch hier der Schmerz reproduziert, ist die Adduk- torentendinopathie klinisch relevant (Hölmich P 2010). ( Abb. 5)

Bei 90° Knieflexion und 45° Hüft- flexion fungiert der M. Piriformis als reiner Außenrotator. Bei Testung der aktiven Außenrotation gegen Wider- stand in Innen-, Neutral- und Außen- rotation, spricht ein glutealer Schmerz für ein Piriformis-Syndrom. Führt man

den gleichen „aktiven Piriformis-Test“

in 60 Grad Hüftflexion durch, muss der Patient die Abduktion gegen den Wider- stand des Untersuchers durchführen.

Anamnestisch sind diese Tests wichtig wenn der Patient den Schmerz wie „ein Sitzen auf einem Golfball“ angibt (Mar- tin et al. 2013). ( Abb. 6)

Beugt man die Hüfte auf 70 Grad kann das Ligamentum capitis femoris mit dem „O-Donnell-Test“ untersucht werden. In 30 Grad Abduktion wird unter axialem Druck das Bein langsam dynamisch in Innen- und Außenrota- tion bewegt, um noch keinen Kontakt zwischen Femur und Acetabulum zu produzieren, in der Tiefe aber das LCF trotzdem zu stressen (O'Donnell et al.

2014). ( Abb. 7)

Zeigt sich kein Schmerz bei diesen Untersuchungen kann der Arzt ein „ak- tives C-Sign“ durchführen, indem er entsprechend der Schmerzangabe des Patienten seine Hand c-förmig aktiv in die Seite des Patienten drückt. Dieser ist positiv, wenn der Arzt nun den Patienten- schmerz reproduziert hat (Martin 2015).

Die Hüfte wird nun wieder auf 45°

und das Knie 90° gebeugt und das Bein außenrotiert. Der Untersucher gibt erneut leichten Druck auf das Knie und misst den Abstand zur Untersuchungs- liege im Seitenvergleich. „FABER“-Test (Flexion/ABduction/ExternalRota- tion)“ / „Patrick“-Test oder das „Vie- rer-Zeichen“ sind positiv, wenn der Patient Schmerzen in der Leiste oder lateral angibt und eine Einschränkung des Bewegungsausmaßes festgestellt werden kann. Dann könnte ein femoro- acetabuläres Impingement, eine Psoas- oder Traktus-Tendinopathie, eine ISG- Symptomatik oder eine intraartikuläre Störung des Hüftgelenkes, wie z.B. ein foveales Impingement, vorliegen. Ist die Schmerzangabe dorsal kann dies auf eine Störung im Iliosakralgelenk und den unteren Rücken mit den dort vor- handenen Muskeln und Bändern hinweisen (Byrd 2007). ( Abb. 8)

Nun wird das Bein weiter in Knie und Hüfte gebeugt und der Maximal- wert der Flexion wird dabei ebenfalls dokumentiert. Dabei muss vor allem auf die Neutralrotation des Beins bei

Abb. 5 ▲ Bilateral Adduktor Test und Squeeze Test

A Die gestreckten Beinen werden an den Füßen bis zu einer Hüftbeugung von etwa 30° angehoben und der Patient aufgefordert die Beine zusammenzuführen. B Bei 30° Hüftbeugung und aufgestellten Füßen wird der Patient angewiesen die Faust mit den Knieinnenseiten zusam- menzudrücken. C Zusätzliche seitlich Ansicht des Squeeze Testes. © 2017 AGA-Hüft-Komitee

A B C

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13 Abb. 7 ▲ O’Donnell Test

Abb. 8 ▲ FABER Test

A B C

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der Durchführung geachtet werden, da z.B. beim Impingement durch Aus- senrotation der Flexionswert erhöht werden könnte. Der Flexionswert sollte beim Gesunden zwischen 120 und 140 Grad nach der „Neutral-Null-Methode“

liegen und in Neutralrotation durchge- führt.

Anschließend wird bei 90 Grad Flexi- on die Außen- und Innenrotation getestet, diese liegt beim Gesunden zwischen 30 und 45 Grad in beide Richtungen. Ein verringertes Bewegungsausmaß kann Hinweis auf eine Kapselkontraktur bei intraartikulären Erkrankungen sein.

Eine schmerzhafte Einschränkung lässt

an eine Kapsulitis, eine globale Ein- schränkung an eine degenerative Hüft- gelenkspathologie denken.

Ist die Innenrotation eingeschränkt, die Außenrotation aber erhöht ist dies ein Indiz für eine vermehrte Retrover- sion des Schenkelhalses und vice versa.

Reduzierte Flexion und Innenrotation können bei FAI oder anderen Impinge- mentformen bestehen (Wilson 2014). In Bauchlage ist es möglich ein Torsions- problem im direkten Seitenvergleich bei simultaner Rotationsuntersuchung beider Hüftgelenke durchzuführen (s.u.).

In dieser Position erfolgen dann verschiedene Impingement Tests. Der klassische „Impingement-Test“ wird in 90 Grad Flexion, Adduktion und Innen- rotation durchgeführt. Er ist positiv bei Schmerzangabe medial in der Leiste. In- traoperativ dient dieser Test der Über- prüfung der Knochenresektion (Byrd 2007). ( Abb. 9)

Abb. 9 ▲ Vorderer Impingement Test

Abb. 11 ▲ DEXRIT und DIRI Test

A B

A B C

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15 Ergänzt man nun die gleiche Un-

tersuchung mit axialem Druck auf das Knie nennt man dies den „FADIR-Test (Flexion/ADduction/InternalRotation)“.

Durch den Druck wird zusätzlich das Ligamentum iliolumbale gereizt. Ist der Schmerz bei axialem Druck dorsal und nicht ventral, wird nun versucht diesen dort zu palpieren. Dann wird das Bein unter dieser Palpation dorsal weiter hy- perflektiert und weiter adduziert. Diese Steigerung wird „Piriformis Stretch Test“ genannt. Differentialdiagnostisch muss auch an ein sakroiliakales Prob- lem gedacht werden. Bleibt der primär angegebene Schmerz ventral, verstärkt es den Verdacht auf ein ventrales Hüf- timpingement (Martin 2015). ( Abb.

10)

Nun werden weitere dynamische Impingement Tests durchgeführt. Der Patient hält sein kontralaterales Bein erneut im Thomas-Handgriff. Beginnend in Flexion und Außenrotation bewegt der Untersucher z.B. am rechten Bein im Uhrzeigersinn in Innenrotation und Adduktion, um es dann abschließend zu extendieren. Bei Schmerzangabe in der Leiste oder tief in der lateralen Hüftregion während der Bewegung ist der „DEXRIT (Dynamic EXternal Ro- tatory Impingement Test)“ positiv. Die entgegengesetzte Bewegung gegen den Uhrzeigersinn wird „DIRI (Dynamic In- ternal Rotatory Impingement)“-Test genannt und endet ebenfalls in Extension (Martin 2013). ( Abb. 11)

Bei einem „internal snapping hip“

- Syndrom des Psoas am Acetabulum kann während der diversen Impinge- ment-Tests beim Übergang von Flexion in Extension ein Schnappen medial- ventral in der Hüfte gefühlt bzw. gehört werden, bei einem „external snapping hip“ - Syndrom des Traktus iliotibialis

kann im Bereich des Trochanter major das Schnappen gesehen werden. (

Abb. 12)

Der Patient wird dann an der Rand der Untersuchungsliege positioniert und der „Posterior Rim-Test“ durch- geführt. Dabei wird das in der Hüfte hyperextendierte Bein von der Unter- suchungsliege abduziert und dabei im

Unterschenkel / Fuß eine Außenrotation ausgeführt. Reproduziert dies den dorsalen Schmerz des Patienten liegt wahr- scheinlich ein posteriores Impingement vor (Martin 2013). ( Abb. 13)

Nach Rückführung des Beins in die Neutralposition hebt der Patient dann aktiv das Bein bei extendiertem Knie an, um den M. iliopsoas und den M.rectus

Abb. 12 ▲ Internal Snapping Hip Test

Abb. 13 ▲ Posterior Rim Test

A B

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femoris zu testen. Bei Schmerzen in der ventralen Leiste scheinen die Muskeln gereizt durch diesen „Straight-Leg- Raise-Test“ (SLR) (Byrd und Jones 2004;

Byrd et al. 2010). Kann der Patient dies schmerzfrei durchführen, übt der Un- tersucher Druck auf das angehobene Bein aus („Psoas-Test“). Bei Schmerz- entwicklung in dieser Position wird zur Differenzierung zwischen Psoas und Rectus femoris nun die Hüfte 90 Grad gebeugt und der Patient versucht das Bein weiter zur Brust gegen den Wi- derstand des Untersuchers zu ziehen.

Schmerzfreiheit bei letztem Test spricht gegen eine Psoasreizung und für eine globale muskuläre Hüftschwäche oder Reizung (Byrd et al. 2010; Martin et al.

2015).

1.3.6 Untersuchung der Leiste

Eine strukturierte Untersuchung der ventralen Leiste erfolgt nun anschlie- ßend indem primär die Spina iliaca anterior superior (SIAS) und das Tuber pu- bicum ertastet werden. Das Leistenband wird dann palpiert und auf Schmerz- haftigkeit untersucht. Dann können die einzelnen Muskelansätze am Os pubis im Uhrzeigersinn abgetastet werden.

Bei einer rechten Hüfte liegt bei ein Uhr der M. rectus abdominis, bei drei Uhr die Symphysis pubica, bei sieben Uhr der M.adductor longus, bei neun Uhr der Ansatz des Leistenbandes und bei 11Uhr der Annulus inguinalis superfi- cialis. Verbindet man SIAS, Tuber pubi- cum und 3G-Punkt (Oberschenkelmitte zwischen SIAS und Patella), bildet sich ein Dreieck (Falvey 2009). Innerhalb dieses Dreiecks können Femoralherni- en, der M.iliopsoas und die Bursitis ilio- pectinea getastet werden. Neuralgien des N.genitofemoralis oder N.cutaneus femoris findet man dort. Auch FAI- Beschwerden können dort lokalisiert

werden. Lateral des Dreiecks werden Beschwerden bei Irritationen des Trak- tus iliotibialis oder eine Neuralgie des N.cutaneus femoris lateralis gefunden.

Kranial kann die Inguinalhernie oder

„Sportlerleiste“ vorkommen. Entrap- ment Syndrome des N.genitofemoralis, N.iliohypogastricus oder N.ilioinguinalis können damit vergesellschaftet sein und lösen dann meist brennende Schmerzen entlang der Innenseite des Oberschen- kels aus. Diffferentialdiagnostisch zu unterscheiden sind in diesem Bereich Pathologien des Gastrointestinaltraktes oder des Urogenitaltraktes. Bei chroni- schen Leistenschmerzen gilt es im Hin- blick auf Hüfterkrankungen zu berück- sichtigen, dass in 10-15% der Fälle das FAI ursächlich für die Leistenbeschwer- den ist (Mardones et al. 2010).

1.3.7 Untersuchung der Hüfte in Seitenlage

Der Patient positioniert sich dann in Seitenlage auf der gesunden Seite und der Trochanter major Bereich wird palpiert. Ventral des Trochanter kann der M. gluteus minimus, kranial davon der M.gluteus medius getastet werden.

Dorsal liegen die Bursen des Trochanter major und eine Bursitis wird dort ver- stärkt palpabel sein.

Es folgen mehrere passive und ak- tive Abduktorentests. Zunächst exten- diert der Untersucher das gestreckte Bein in Seitenlage und adduziert die Hüfte zur Untersuchungsliege und überprüft eine Kontraktur. Wenn diese Bewegung nicht möglich ist, liegt eine Kontraktur vor und der „Ober-Test“ ist positiv (Byrd et al. 2010). Gibt der Pati- ent bei diesem Test Beschwerden an der Innenseite des Oberschenkels an, deutet dies eher auf ein Impingement oder auf eine Adduktorenpathologie hin. (

Abb. 14)

In Seitlage wird nun das Knie gebeugt und der Untersucher adduziert das Bein in Richtung Untersuchungs- liege („Gluteus medius contracture Test“). Anschließend versucht der Pati- ent gegen den Widerstand zu abduzie- ren, dabei wird neben dem M. tensor fasciae latae vor allem der M. gluteus medius getestet. Die Hyperextension der Hüfte wird nun aufgehoben und das Knie wieder gestreckt. Der Patient rotiert die ipsilaterale Schulter auf die Un- tersuchungsliege bis er mit den Schul- tern aufliegt; der Arzt stabilisiert das Becken mit einer Hand und palpiert mit dieser gleichzeitig den M.gluteus maximus. Mit der anderen Hand wird das Bein nach ventral über das andere Bein auf die gegenüberliegende Seite erneut adduziert („Gluteus maximus con- tracture Test“). Der Patient versucht abschließend aus dieser Position gegen den Widerstand des Arztes zu abduzie- ren. Hatte man zuvor ein positives Tren- delenburg Zeichen, dienen diese beiden

„Gluteus“-Tests zur Verifizierung einer Pathologie (Martin 2010). ( Abb. 15)

Unter bleibender Fixation des Be- ckens flektiert der Untersucher das Knie bei extendierter Hüfte und führt Außenrotationsbewegungen am Unter-

Abb. 14 ▲ Ober Test

(17)

17 schenkel aus. Dieser „lateral Rim Test“

deutet auf ein Abduktionshindernis hin, bei Patienten, die z.B. beim Reiten oder Motorrad fahren laterale Schmerzen angeben (Martin 2005).

1.3.8 Untersuchung der Hüfte in Bauchlage

Der Patient dreht sich nun auf den Bauch. Bei 90 Grad gebeugtem Knie und Palpation des Trochanters wird das Bein außen- und innenrotiert rotiert und hierbei die Prominenz des Trochan- ters ertastet (Femoral Anteversion Test). Der Winkel des Unterschenkels zwischen der Tibia und einer gedach- ten vertikalen Linie gibt Hinweise auf die femorale Torsion. Die Ausmessung der Bewegungsausschläge im Seitenver- gleich wird notiert. Die femorale Ante- version liegt normalerweise zwischen 8° und 15°. Eine eingeschränkte Außen- rotation ist bei vermehrter Antetorsion zu finden (Martin 2010). ( Abb. 16)

Dann wird das Tuber ischiadicum und dessen Umgebung palpiert. Löst

man dadurch einen Schmerz an den Hamstrings, dem Piriformis, den Glute- almuskeln oder dem Verlauf des Nervus ischiadicus aus, könnte dies Hinweis auf ein auf ein „Deep Gluteal Syndrome (DGS)“ sein (Martin 2015). Das früher auch „Piriformis-Syndrom“ genannte Krankheitsbild bezeichnet mögliche anatomische Engstellen, an denen der Nervus ischiadicus eine extrapelvine Engstelle passiert und Schmerzen verursachen kann.

Hat man diverse Hinweise auf ein

„DGS“ erhalten, kann am sitzenden Pa- tienten in 90 Grad Hüftflexion mit der Hand der Glutealbereich erneut palpiert und das gestreckte Bein des Patienten mit der anderen Hand innenrotiert und adduziert werden. Dieser „Piriformis Stretch Test“ ist positiv, wenn die dor- salen Schmerzen dabei reproduzierbar sind (Martin 2015).

Die klinische Untersuchung kann in Bauchlage erneut mit einer Wirbelsäu- len und ISG Palpation abgeschlossen werden, um die eingangs durchgeführte Untersuchung im Stehen zu ergänzen.

Abb. 15 ▲ Gluteus medius und maximus Contracture Test

Zur Überprüfung einer Verkürzung des M. gluteus medius wird das Bein bei gebeugtem Hüft- und Kniegelenk in die Adduktion geführt (A).

Abb. 16 ▲ Femoral Anteversion Test In Bauchlage bei 90° Kniebeugung wird der Trochanter major in seiner größten Pro- minenz in Rotation getastet und die dabei bestehende Rotation des Hüftgelenkes beurteilt. © 2017 AGA-Hüft-Komitee

A B

(18)

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(23) Steppacher S, Femurtorsion – die dritte Möglichkeit des FAI neben Cam und Pincer. In Sobau C, Möckel G, Gollwitzer H, Praxisbuch Hüftarthroskopie Schattauer Stuttgart.

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(20)

2. Röntgendiagnostik der Hüfte

(Florian Schmaranzer, Till Lerch, Simon Steppacher, Moritz Tannast) 2.1 Einleitung

Nach erfolgter klinischer Untersu- chung stellt die konventionelle Röntgen- bildgebung des Hüftgelenks die Grund- lage jeder weiteren diagnostischen Abklärung dar. Die Fragestellungen reichen von Frakturausschluss nach Trauma, über Planung einer Hüft- To- talendoprothese bis zur Abklärung prä- arthrotischer Deformitäten im jungen Erwachsenenalter. Für jede dieser Fra- gestellungen werden unterschiedliche Röntgenprojektionen benötigt, weshalb das Wissen um die Akquisitionstech- niken Voraussetzung für die Wahl der Projektion und deren korrekte Interpre- tation ist. Ziel des vorliegenden Artikels ist die Vermittlung technischer Grund- lagen der Projektionsradiographie, die Wichtigkeit einer standardisierten Pa- tientenlagerung aufzuzeigen und eine Übersicht zu schaffen über die relevan- ten coxometrischen Parameter sowie deren Grenzwerte.

2.2 Stellenwert der Röntgendiagnostik in der gelenkserhaltenden Hüftchirurgie

Die konventionelle Röntgenbildge- bung in zwei Ebenen ist die Basis der diagnostischen Pyramide bei Patienten mit Leistenschmerzen. Sie bietet den Vorteil der nahezu ubiquitären Verfüg- barkeit und ermöglicht einen groben Ausschluss periartikulärer Pathologi- en. Die Einteilung der Hüftgelenks-Pa- thomorphologien beruht überwiegend auf konventionell-radiologischen Pa- rametern zur Klassifizierung der Hüft- gelenksüberdachung, der Version des Azetabulums, der Konfiguration des Femurkopf-Schenkelhals Übergangs und der Stellung des Schenkelhalses

zur Femurschaft-Achse. Anhand dieser Parameter kann das Vorliegen einer Hüftdysplasie oder femoroazetabulä- ren Impingement (FAI) Pathomorpho- logie bestimmt werden (1). Beim FAI werden drei Typen unterschieden, zum Einen das Cam-FAI bei dem typischerweise eine exzentrische knöcher- ne Ausziehung der Epiphysenfuge des Femurkopfs vorliegt, zum Anderen das Pincer-FAI bei dem das Azetabulum nach posterior verdreht oder zu tief konfiguriert ist (2). Zur exakten Beurtei- lung der Lokalisation und Ausdehnung der Asphärizität am Femurkopf-Schen- kelhals Übergang und der femoralen Antetorsion sollte bei jedem Patienten eine ergänzende Schnittbildgebung durchgeführt werden. Aus strahlenhy- gienischen Gründen sollte, sofern mög- lich, eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Hüftgelenks durchgeführt werden (3). Neben Cam- und Pincer-FAI werden femorale Torsionsfehler neuer- dings als dritte Entität des FAI betrach- tet. Eine erhöhte femorale Antetorsion kann ein posteriores extraartikuläres ischiofemorales Impingement verursachen während eine reduzierte femorale Antetorsion ein anteriores Cam-FAI ver- stärken oder verursachen kann.

Die Identifizierung der dominanten knöchernen Deformität ist essentiell für die Planung des therapeutischen Kon- zepts. Dieses umfasst ein weites chirur- gisches Spektrum: Die Hüftarthroskopie zur Korrektur von anterior lokalisier- ten sowie einfachen Deformitäten; die chirurgische Hüftluxation, welche eine Korrektur zirkumferentieller oder kom- plexer Pathologien ermöglicht; die rotie- rende oder derotierende Femurosteoto- mie zur Korrektur von Torsionsfehlern und die periazetabuläre Beckenosteo- tomie nach Ganz sowie die dreifache Beckenosteotomie nach Tönnis zur Ver- besserung der Femurkopf-Überdachung

oder Reorientierung eines retrovertier- ten Azetabulums (4).

Neben der Wahl des geeigneten Verfahrens zur kausalen Korrektur der knöchernen Pathomorphologien wird der Erfolg eines gelenkserhaltenden Eingriffs maßgeblich vom präoperati- ven Arthrosegrad bestimmt. Die Rönt- gendiagnostik ermöglicht zwar nur eine indirekte Einschätzung des Knorpel- status, jedoch konnte gezeigt werden, dass ein präoperativer Arthrosegrad ≥ 1 nach Tönnis und eine Gelenksspalt- verschmälerung < 2mm Risikofaktoren für den langfristigen Gelenkserhalt darstellen bzw. für die Implantation einer Hüft-Totalprothese im jungen Alter (

Tab. 1) (5–7). Eine genauere Übersicht über den Status der Gelenksdegenerati- on liefert die Magnetresonanztomogra- phie. Bevorzugt sollte diese mittels int- raartikulärer Kontrastmittelapplikation erfolgen, welche noch um die Applika- tion von axialem Gelenkszug erweitert werden kann (8–10). Die Distension der Gelenkskapsel durch das Kontrastmit- tel ermöglicht eine bessere Darstellung chondrolabraler Schäden, Läsionen des Ligamentum capitis femoris, freier Ge- lenkskörper sowie postoperativer Ver- änderungen wie Adhäsionen (11).

2.3 Technische Aspekte

2.3.1. Grundlagen der Projektionsradiographie

Die konventionelle Röntgenbildge- bung der Hüfte und des Beckens liefert eine zweidimensionale Projektion einer komplexen dreidimensionalen Ana- tomie und wird maßgeblich von den folgenden Akquisitionsparametern beeinflusst: Strahlenquelle, Zentrierung und Ausrichtung des Zentralstahls, Fo-

(21)

21 Projektion Lagerungstechnik und Zentrierung Beurteilung

Becken anteroposterior, tiefzentriert

Rückenlage/stehend, Beine gestreckt, 15°

Innenrotation, Zentralstrahl unterhalb der Symphyse

HTP-Diagnostik, ungeeignet für gelenkser- haltende Hüftchirurgie aufgrund von zent- rierungsabhängigen Projektionsänderungen

Hüftgelenk anteroposterior

Rückenlage/stehend, Beine gestreckt, 15°

Innenrotation, Röntgenstrahlung zentriert auf den Femurkopf

HTP-Diagnostik, ungeeignet für gelenkser- haltende Hüftchirurgie aufgrund von zent- rierungsabhängigen Projektionsänderungen

Faux-Profil-Aufnahme

Stehend, kontralaterale Hüfte 25° nach posterior rotiert, ipsilateraler Fuss parallel zum Strahlengang, Zentralstrahl auf Femurkopf

Anteriore, azetabuläre Überdachung des Femurkopfes, anterosuperiore Subluxation, posteroinferiorer Gelenkspalt

Hüftgelenk axial

Rückenlage, untersuchtes Bein in 15° In- nenrotation, kontralaterales Bein hochge- lagert in 90° Hüftflexion, Zentralstrahl auf Femurkopf

Anteriorer und posteriorer Femurkopf- Schenkelhals Übergang

Dunn-Rippstein-Aufnahme

Rückenlage, Hüfte in 90° Flexion und 20°

Abduktion, Kniegelenk in 90° Flexion, Zent- ralstrahl auf Femurkopf

Anteriorer und posteriorer Femurkopf- Schenkelhals Übergang, Berechnung der femoralen Antetorsion

Modifizierte Dunn-Aufnahme

Rückenlage, Hüfte in 45° Flexion und maximaler Abduktion, Zentralstrahl auf Femurkopf

Optimierte Darstellung des anterosuperio- ren Femurkopf-Schenkelhals Übergangs

Lauenstein-Aufnahme

Rückenlage, Hüfte in 45° Flexion und 45°

Abduktion, Knie in 90° Flexion, Zentral- strahl auf Femurkopf

Anteriorer und posteriorer Femurkopf- Schenkelhals Übergangs

Zusatzaufnahmen:

Abduktions-/

Adduktionsaufnahme

Lagerung wie bei Beckenübersichts-Auf- nahme, zusätzlich Abduktion/Adduktion im Hüftgelenk, ggf. Flexion und Innenrotation

Differenzierung zwischen Subluxation und Gelenksspaltverschmälerung bei Dysplasie, azetabulären Überdachung nach reorien- trierenden azetabulären und femoralen Osteotomien

Tab. 1 ▲ Lagerungstechnik und Beurteilung verschiedener Röntgen-Projektionen. (Abdruck-Genehmigung von Steppacher et al.) (12) Röntgendiagnostik der Hüfte

(22)

kus-Film Abstand, Patient-Film Abstand sowie der Beckenorientierung. Grund- lage der diagnostischen Abklärung ist die anteroposteriore (AP) Beckenüber- sichtsaufnahme, eine axiale Aufnahme sowie optionale Zusatzaufnahmen (12).

Bildwandler-Aufnahmen unterscheiden sich vom konventionellen Röntgen in Zentrierung, vom posteroanterioren statt AP Strahlengang und im kleineren Fokus-Film Abstand. Dies wirkt sich pri- mär auf die projizierte Version des Aze- tabulums aus ( Abb. 1) (13).

2.3.2. Strahlenquelle und Strahlenausbreitung

Die Projektionsradiographie basiert auf der konischen Strahlenausbreitung ausgehend von einer punkförmigen Strahlenquelle. Aus diesem Grund werden Strukturen, die näher an der Strah- lenquelle liegen weiter lateral abgebil-

det, als Strukturen die weiter entfernt von der Strahlenquelle liegen ( Abb.

2) (12).

2.3.3. Ausrichtung und Zentrierung des Zentralstrahls

Die Darstellung der Beckenanatomie insbesondere die Version des Azetabu- lums wird maßgeblich von der Ausrich- tung und Zentrierung des Zentralstrahls beeinflusst. Die Standardprojektionen des Beckens und Femur basieren auf der AP Ausrichtung des Zentralstrahls.

Je näher Strukturen an der Strahlen- quelle lokalisiert sind, desto grösser wird deren Projektion. Die posteroan- teriore Ausrichtung des Zentralstrahls, wie sie bei intraoperativen Bildwandler- Aufnahmen zur Anwendung kommt, ist üblicherweise vernachlässigbar bezüg- lich der Version des Azetabulums. Bei sehr adipösen Patienten müssen jedoch

auf Bildwandler-Aufnahmen Verände- rungen der Version des Azetabulums aufgrund des erhöhten Patienten-Film Abstands berücksichtigt werden (12) (

Abb. 3).

Für die Beckenübersichtsaufnahme wird der Zentralstrahl auf die Mitte einer Tangente, gebildet aus der Verbin- dungslinie der Spinae iliacae anteriores superiores und einer Vertikalen durch die Symphyse zentriert ( Abb. 4). Eine tiefere Zentrierung, wie sie z.B. für die tiefzentrierte AP Beckenübersicht in der Prothesenplanung verwendet wird, führt zu einer Zunahme der azetabulä- ren Anteversion ( Abb. 5). Wird der Zentralstrahl nicht über das Becken, sondern über ein Hüftgelenk zentriert, kommt es auch zu einer scheinbaren Zunahme der azetabulären Anteversion ( Abb. 6). Die wichtigsten Röntgenpa- rameter zur Klassifizierung der Hüft- gelenksmorphologie wurden auf be-

Abb. 1 ▲ (A) Die Bildwandler- Aufnahme zeigt aufgrund der posteroanterioren Ausrichtung des Zentralstrahl auf die Hüfte und der verkürzten Fokus-Film Distanz eine vermehrte projizierte Anteversion des Azetabulums. (B) Im Vergleich dazu zeigt eine standardisierte anteroposteriore Beckenübersichtsaufnahme eine kraniale Retroversion (positives Cross-over Sign). VW = Vorderwand, HW = Hinterwand.

(Abdruck-Genehmigung von Steppacher et al.) (12) Röntgendiagnostik der Hüfte

(23)

23 Abb. 2 ▲ Die konische Strahlenausbreitung von einer punktför-

migen Strahlenquelle führt zu einer mehr lateralen Projektion, je näher eine anatomische Struktur an der Strahlenquelle liegt. Dem- entsprechend projiziert sich die Vorderwand (blau) lateraler als die Hinterwand (rot). (Abdruck-Genehmigung von Steppacher et al.) (12)

Abb. 3 ▲ Axiales CT eines (A) normalgewichtigen und eines (B) adipösen Patienten zeigt nur eine minimale Vergrösserung des Patient-Film Abstandes, da die Volumenvermehrung hauptsächlich die Körpervorderseite betrifft. (Abdruck-Genehmigung von Steppacher et al.) (12)

Abb. 4 ▲ Die Patientenlagerung für eine AP Beckenübersichtsauf- nahme ist abgebildet. Der Patient liegt mit ausgestreckten und 15°

innenrotierten Beinen auf dem Rücken, der Zentralstrahl halbiert die Tangente zwischen der Symphysenoberkante und der Verbin- dungslinie der Spinae iliacae anteriores superiores. (Abdruck-Ge- nehmigung von Steppacher et al.) (12)

Röntgendiagnostik der Hüfte

(24)

Abb. 5  (A und B) Der Einfluss der Zen- trierung auf die projizierte Version des Azetabulums desselben Patienten ist dargestellt. (A) Während die beckenzentrierte Aufnahme eine ausgeprägte Retroversion zeigt (positives Cross-over Sign und Ischial Spine Sign), erscheint das (B) Azetabulum antevertiert auf der tiefzentrierten Aufnah- me. VW = Vorderwand, HW = Hinterwand, SI = Spina ischiadica. (Abdruck-Genehmi- gung von Steppacher et al.) (12)

Abb. 6 ▲ (A und B) Der Einfluss der Zentrierung auf die projizierte Version und Tiefe des Azetabulums desselben Patienten ist dargestellt. Im Vergleich zur (A) beckenzentrierten Aufnahme zeigt die (B) hüftzentrierte Aufnahme eine vermehrte azetabuläre Anteversion und eine scheinbare Zunahme der Tiefe des Azetabulums (Projek- tion der Fossa acetabuli über die Köhler´sche Linie). VW = Vorder- wand, HW = Hinterwand, FA = Fossa acetabuli, KL = Köhler`sche Linie. (Abdruck-Genehmigung von Steppacher et al.) (12)

Abb. 7 ▲ (A und B) Der Einfluss des Fokus-Film Abstands auf die projizierte Version des Azetabulums ist dargestellt. (A) Bei einem Fokus-Film Abstand von 120 cm zeigt sich eine kraniale Retrover- sion. (B) Die Verringerung des Fokus-Film Abstands führt zu einer scheinbaren Zunahme der Retroversion nach kaudal. (Abdruck-Ge- nehmigung von Steppacher et al.) (12)

(25)

25 ckenzentrierten Übersichtsaufnahmen

beschrieben. Aus diesem Grund sollten tiefzentrierte Aufnahmen nicht zur Ab- klärung vor einer hüftgelenkserhalten- den Operation verwendet werden (12).

2.3.4. Fokus-Film Abstand

Variationen im Fokus-Film Abstand wirken sich primär auf die projizierte Version des Azetabulums auf der Be- ckenübersichtsaufnahme aus. Mit zu-/

abnehmenden Abstand nimmt die projizierte Version des Azetabulums zu bzw.

ab ( Abb. 7) (12).

2.3.5. Patienten-Film Abstand

Üblicherweise kommt es zu keiner wesentlichen Änderung des indivi- duellen Patient-Film Abstands. Selbst bei adipösen Patienten ändert sich die projizierte Beckenanatomie kaum, da Volumenänderungen im Rahmen von Gewichtsschwankungen primär die Vorderseite des Körpers betreffen (

Abb. 3).

2.3.6. Beckenorientierung

Die Orientierung des Beckens unterliegt großen Schwankungen. Än- derungen des Beckenstands, der Be- ckenrotation und der Beckenkippung betreffen hauptsächlich die Version des Azetabulums. Dem Schiefstand oder der Fehlrotation des Beckens kann mittels einer standardisierten Lagerungstech- nik vorgebeugt werden. Zusätzlich er- möglicht die Verwendung von anatomischen Referenzlinien bei Messungen der Hüftgelenksüberdachung eine aus- reichende Korrektur. Hierfür kann die Verbindungslinie zwischen den Tränen- figuren als anatomische Horizontale verwendet werden (12).

Eine neutrale Beckenrotation des Beckens liegt vor, wenn die Spitze des Os coccygis im Lot zum Symphysenspalt steht und sich die Foramina obturato- ria symmetrisch abbilden. Die Rotation des Beckens nach rechts führt zu einer Abnahme der Version des rechten Aze- tabulums und zu einer Zunahme der projizierten Version des linken Azetabu- lums. Dies gilt vice-versa für die Rotati- on nach links ( Abb. 8) (12).

Im Gegensatz dazu unterliegt die Be- ckenkippung auch bei standardisierter Lagerungstechnik erheblichen interin- dividuellen Schwankungen. Zur groben Abschätzung kann auf der Beckenüber- sicht die Distanz zwischen dem saccroc- coygealen Übergang und dem Oberrand der Symphyse gemessen werden. Als grobe Referenzwerte dienen für Män- ner 3 cm und für Frauen 5 cm. Die Be- ckenkippung nach vorne führt zu einer Zunahme dieser Distanz und zu einer bilateralen Abnahme der Version des Azetabulums. Dies gilt vice-versa für die Beckenkippung nach hinten ( Abb. 8) (1).

2.4 Aufnahmen

2.4.1. Anteroposteriore (AP) Beckenübersicht

Die AP Beckenübersicht ermöglicht die Betrachtung des gesamten Beckens auf einem Summationsbild und ist un- verändert das wichtigste Werkzeug zur Bestimmung der azetabulären Überda- chung und Version und ermöglicht die Bestimmung des konventionell-radiologischen Arthrosegrads nach Tönnis (

Tab. 2) (14).

Aus diesem Grund ist eine standardisierte Akquisitionstechnik unverzichtbar. Der Patient liegt auf dem Rücken,

die Beine sind 15° nach innen rotiert, um die femorale Antetorsion auszugleichen. Der Fokus-Film Abstand beträgt 120 cm. Der Zentralstrahl zielt auf den Mittelpunkt einer Tangente, welche von einer Linie die die Spinae iliacae anteriores superiores verbindet und einer vertikalen Linie die durch die Symphyse läuft gebildet wird ( Abb. 4) (12).

Zur initialen Beurteilung der Be- ckenorientierung und zum Vergleich mit intraoperativen Aufnahmen sollte eine Beckenübersichtsaufnahme ohne Strahlenprotektoren angefertigt werden. Alternativ kann auch eine Auf- nahme im Liegen gemacht werden.

Stehende Aufnahmen führen zwar mehrheitlich zu keiner gravierenden Änderung der Beckenorientierung. In einigen Fällen kann es jedoch durchaus zu großen Schwankungen der Becken- kippung kommen, welche die Version des Azetabulums entscheidend beein- flussen können. Die initiale Aufnahme im Liegen ermöglicht auch eine bessere Vergleichbarkeit mit intraoperativen Bildern sowie mit liegenden Aufnah- men, während der postoperativen Re- habilitationsphase unter Teilbelastung.

Weiter muss bedacht werden, dass die wissenschaftliche Evidenz in der gelenkserhaltenden Hüftchirurgie über- wiegend auf liegenden Beckenüber- sichtsaufnahmen zur Klassifizierung der knöchernen Pathomorphologien beruht (12).

2.4.2. Seitliche und axiale Projektionen

Seitliche und axiale Aufnahmen dienen primär der Beurteilung des anterioren Schenkelhalskopfübergangs. Die Beckenübersichtsaufnahme ermöglicht nur die Darstellung der superolatera- len Asphärizität beim Cam FAI. Da die Cam Deformität typischerweise antero-

(26)

Grad Beschreibung 0 Keine Arthrosezeichen

1

Leichte Gelenkspaltverschmälerung, leichte Sklerosierung des Azetabulum oder Femur- kopf, kleine Osteophyten

2

Kleine Zysten im Femurkopf oder Azetabulum, zunehmende Gelenkspaltverschmälerung, moderater Verlust der Spherizität des Femur- kopfes

3

Grosse Zysten, ausgeprägte Gelenkspaltver- schmälerung oder komplett aufgehobener Gelenkspalt, ausgeprägte Deformierung des Femurkopfes, Avaskuläre Nekrose

Abb. 8  (A - C) Der Einfluss der Beckenorientierung auf die projizierte Version des Azetabulums ist dargestellt. (A) Anteroposteriore Beckenübersicht in Neutralposition. (B) Beckenkippung nach vorne führt zu einer Zunahme der Distanz zwischen dem saccrococcyge- alen Übergang und der Symphyse und resultiert in einer Abnahme der azetabulären Version (Cross-over Sign als Zeichen der kranialen Retroversion). (C) Beckenrotation nach rechts führt zu einer ipsila- teralen Abnahme (Cross-over Sign als Zeichen. © 2017 AGA-Hüft- Komitee

Tab. 2 ▲ Arthrosegrad nach Tönnis (14).

(27)

27 superior lokalisiert ist, erlauben axiale

und seitliche Aufnahmen projektionsbe- dingt eine bessere Visualisierung dieser Deformität. Unter der Vielzahl an be- schriebenen axialen und seitlichen Auf- nahmen wird der modifizierten Dunn Aufnahme die höchste Sensitivität für eine Cam-Deformität zugeschrieben (

Tab. 2). Doch auch die biplanare Rönt- genbildgebung kann das Vorliegen einer Cam Deformität nicht ausschließen.

Hierfür bedarf es radiärer MRT oder CT Bilder, welche um die Schenkelhalsach- se rotieren und die zirkumferenzielle, orthogonale Beurteilung des proximalen Femurs ermöglichen ( Abb. 9).

Trotzdem ist die Akquisition einer axialen Aufnahme unverzichtbar für die intraoperative und postoperative Kontrolle der Sphärizität nach durchge- führter Osteochondroplastie am proximalen Femur. Für die klinische Routine sollte die axiale Projektion gewählt werden, die einfach standardisiert imple- mentierbar ist (11).

2.4.3. Zusatzaufnahmen

Bei der Hüftdysplasie führt die in- suffiziente Hüftgelenksüberdachung zu einer Subluxation des Femurkopfs im Azetabulum. Die daraus resultierenden Knorpelschäden imponieren auf der AP Beckenübersicht als superolaterale Gelenksspaltverschmälerung. Zur Dif- ferenzierung zwischen einer echten Subluxation und einer Gelenksspaltver- schmälerung eignen sich Abduktions- aufnahmen ( Tab. 2). Ist der Gelenks- spalt auf der Abduktionsaufnahme erhalten, handelt es sich um eine echte Subluxation, eine persistierende Ge- lenksspaltverschmälerung stellt eine relative Kontraindikation für eine ge- lenkserhaltende Hüftoperation dar (

Abb. 10) (12).

2.5. Parameter zur Bestimmung der

azetabulären Überdachung

2.5.1. Lateral Center-Edge Winkel (LCE)

Der LCE Winkel ist das primäre Werkzeug zur Klassifizierung der aze- tabulären Überdachung ( Tab. 3). Der Winkel wird mittels einer Vertikalen, welche durch die Mitte des Femurkopfs zieht und perpendikulär zur Referenz- linie der Tränenfiguren steht und der Verbindungslinie zwischen Femurkopf- mitte und dem Ende der superolate- ralen Sklerosezone gemessen. Die Be- stimmung des LCE Winkels wird nicht relevant von Variationen der Becken- kippung und -rotation beeinflusst (15).

2.5.2. Azetabulärer Index

Die Inklination des Pfannendachs wird durch den azetabulären Index bestimmt ( Tab. 3). Der Winkel wird mittels einer anatomischen horizonta- len Referenzlinie, welche die mediale Begrenzung der Sklerosezonen beider Acetabula verbindet und einer Linie, welche ausgehend vom medialen Ende der Sklerosezone zum lateralen Ende der Sklerosezone zieht, bestimmt. Wie der LCE-Winkel wird der azetabuläre Index nur geringfügig von lagerungsbe- dingten Änderungen der Beckenorien- tierung beeinflusst (15).

2.5.3. Coxa Profunda

Das Coxa profunda Zeichen wurde als mediale Projektion der Kontur der Fossa acetabuli zur Köhler`schen Linie beschrieben ( Tab. 3). Diesem Zeichen wurde eine Assoziation mit einer vermehrten Überdachung des Femurkopfs durch eine zu tiefe Pfanne zugeschrie-

ben (1). Neuere Beobachtungen haben jedoch gezeigt, dass dieses Röntgenzei- chen nicht spezifisch für eine Pincer Pa- thomorphologie ist. Das Coxa profunda Zeichen kann auch bei dysplastischen Hüftgelenken falsch- positiv sein und kommt höchstwahrscheinlich durch die erhöhte azetabuläre Anteversion zustande. Deshalb sollte dieses Zeichen mit Vorsicht und in Kombination mit anderen Parametern interpretiert werden.

2.5.4. Protrusio Acetabuli

Im Gegensatz zum Coxa Profunda Zeichen stellt die Überlappung der medialen Kontur des Femukopfs über die Köhler`sche Linie die seltene Extrem- form einer azetabulären vermehrten Überdachung im Sinne eines globalen Pincer FAI dar ( Tab. 3). Typischer- weise werden bei Protrusionshüften LCE Winkel von über 50° sowie negative acetabuläre Indices gemessen (16). Die- se Deformität führt zu einer medialen Überbelastung des gewichtstragenden Knorpels und zu einer posterioren Sub- luxation aufgrund des verfrühten Kon- taktes des Femurkopfs mit dem hyper- trophen anterioren Azetabulum. Diese Subluxation kann eine posteroinferiore Knorpelabrasion die sog. „Contre coup“

Läsion nach sich ziehen. Korrespondie- rend dazu zeigt die Beckenübersicht eine mediale Gelenksspaltverschmäle- rung und das axiale Röntgenbild eine posteriore Gelenksspaltverschmälerung als erste Zeichen der beginnenden Arth- rose (17).

2.5.5. Anterior Wall Index und Posterior Wall Index

Im Gegensatz zu den oben beschrie- benen Parametern erlaubt der sog.

„anterior- und posterior Wall Index“

eine separate Bestimmung der Überda- Röntgendiagnostik der Hüfte

Diagnostik des Hüftgelenkes

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