DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin
Zur Fortbildung
Kinder- und Jugendgynäkologie in der Bundesrepublik Deutschland
Martin Lagrange
A
n der Nahtstelle von Pädiatrie Mund Gynäkologie hat sich die Kinder- und Jugendgynäkologie etabliert. Erklärtes Ziel der Interes- sierten, zur Zeit noch überwie- gend Frauen- und Kinderärzte, ist eine gute Zusammenarbeit. Beide Disziplinen sind Gebende und Nehmende. Seit der Geburtsstun- de der „Arbeitsgemeinschaft Kin- der- und Jugendgynäkologie e. V." 1978 hat sich ein kreatives Miteinander entwickelt, das nur an der Basis noch gewisse Anlauf- schwierigkeiten zeigt. Frauenärzte überweisen nicht gerne Kinder, wenn Mütter primär den Gynäko- logen aufsuchen. Doch ist das Kind nicht der typische Patient des Frauenarztes! Auf der anderen Seite halten Kinderärzte gynäkolo- gische Fälle allzu lange fest und hoffen auf Erfolg einer leider meist insuffizienten Therapie. Dasselbe gilt im Grundsatz auch für prakti- sche Ärzte.Zur Entlastung aller Arztgruppen, vom Praktiker bis zum Internisten, vom Chirurgen bis zum Psychiater sei festgestellt, daß kindergynäko- logische Untersuchungsmöglich- keiten noch immer recht weiträu- mig gestreut sind, daß aber heute (1986) in der Bundesrepublik Deutschland ein Vertreter jenes Sonderfaches überall in zumutba- rer Nähe aufgesucht werden kann.
Einer gelegentlich anzutreffenden mangelhaften Information soll die- ser Aufsatz abhelfen.
Für gynäkologische Probleme, die im Kindes- und Jugendalter auftre- ten, ist der Kindergynäkologe am kompetentesten. Jeder Arzt, der sich mit viel Einfühlungsvermögen gerne mit Kindern und Jugendli- chen beschäftigt, eine besondere Ausbildung durchlaufen hat und über eine spezielle instrumentelle Ausstattung verfügt, kann und soll jenes Teilgebiet zwischen Pädia- trie und Gynäkologie betreiben.
Aufgaben der
Kinder- und Jugendgynäkologie Sie umfassen entzündliche Geni- talerkrankungen, mit und ohne Fluor; Blutungen, Verletzungen, Genitaltumoren im Kindesalter;
Fehlbildungen, Entwicklungspha- sen des weiblichen Geschlechts- teils und dessen Störungen; Hor- monbehandlung; Erkrankungen der jugendlichen Mamma; Hygie- ne in der Kinder- und Adoleszen- tengynäkologie; Menstruation und Sport; psychologische Probleme in der gynäkologischen Behand- lung von Kindern und Jugendli- chen; Sexualaufklärung: medizi- nisch, psychologisch und pädago- gisch; Beratung zur Empfängnis- verhütung; kriminelle, rechtsmedi- zinische Probleme; Kontrazeption und Sterilisation geistig behinder- ter Kinder; sexuelle Kindesmiß- handlung; gynäkologische Unter-
suchungen im Kindes- und Jugendalter: Indikationen, Tech- nik, prophylaktische Bedeutung.
Ausbildung und Ausstattung des Kindergynäkologen
Voraussetzung für die Tätigkeit
„am Rande der Kinder- und Frau- enheilkunde" wäre eine spezielle Ausbildung an einer Klinik oder ei- nem medizinischen Zentrum, das für jenes Fach spezialisiert ist. Da- neben muß eine instrumentelle Ausstattung vorhanden sein, die den kindlichen anatomischen Ver- hältnissen angepaßt ist. Vagino- skope verschiedener Größe wer- den nach Möglichkeit auf einem Heizkissen gelagert. Das ange- wärmte Instrument ist für die klei- nen Patienten akzeptabler als das kalte. Die praktische Erfahrung zeigt, daß sich immer wieder ein- mal ein Kind während der Einfüh- rung des Vaginoskopes nicht vom Spielen mit dem Stofftier abhalten läßt. Größere Mädchen bestätigen, daß sie nichts davon merkten, als das Gerät in die Vagina glitt. — Teenager können auch mit ge- trennten Spekula untersucht wer- den. Wir verwenden die Instru- mente nach Breisky. — Eine Faß- zange nach Terruhn ist für die
Fremdkörperentfernung notwen- dig. Ein steriles Transportmedium (zum Beispiel Transwab) dient den Abstrichen, die aus dem hinteren Scheidengewölbe (Fornix) oder Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 45 vom 5. November 1986 (39) 3097
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Kinder- und Jugendgynäkologie
aus der Cervix entnommen wer- den. — Gute Beleuchtung ist uner- läßlich. Ein Kolposkop mit Foto- einrichtung zur Dokumentation leistet gute Dienste. Ein spezieller gynäkologischer Untersuchungs- stuhl ist nicht unbedingt notwen- dig. Für die Grundausstattung müssen anfänglich mindestens 10 000 DM investiert werden.
Vorbereitung
von Eltern und Kindern
Immer wieder kommen Mütter oder Großmütter, denen die Vor- stellung neu und ungewohnt ist, daß auch Kinder an gynäkologi- schen Krankheiten leiden können und diese diagnostiziert und be- handelt werden sollen. Die Unter- suchung ist in jedem Alter mög- lich. Wir mußten sie auch schon beim Neugeborenen durchführen (Tumorverdacht!). Da sie völlig schmerzlos ist und das Jungfern- häutchen nicht verletzt wird, fällt die Entscheidung für die Untersu- chung um so leichter, je versierter der Untersucher ist (Terruhn/Mün- chen-Großhadern: 8000 Vagino- skopien in zehn Jahren, kinder- ärztliche Praxis/Schwenningen:
1000 in drei Jahren).
Die überwiegend entzündlichen Krankheitsbilder mit und ohne Ausfluß können nur vaginosko- pisch exakt abgeklärt werden.
Fremdkörperentfernung ohne Va- ginoskopie ist nicht mehr zeitge- mäß. Krankenhauseinweisung und nachfolgende Narkoseuntersu- chung kann der Kindergynäkologe meist vermeiden: Was das Kind ohne Anästhesie in die Vagina praktiziert hat, kann er ebenso wieder herausholen. Die Kranken- kassen begrüßen naturgemäß die- ses kostensparende Verfahren. — Säuglinge und Kleinkinder werden von der Mutter gehalten und durch Spielen abgelenkt. Größere Kinder, etwa ab Schulalter, müs- sen vorher durch Mutter und Arzt informiert werden, um unnötige Ängste abzubauen. In der Ent- wicklungsphase zwischen 10 und 14 Jahren treten beinahe lawinen-
artig gynäkologische Probleme auf: Die erste Regelblutung, Aus- fluß, unklare Bauchschmerzen und vieles mehr verlangen nach fachkundiger Behandlung.
Im Lebensabschnitt zwischen 12 und 16 Jahren läßt sich normaler- weise kein Mädchen gerne im Un- terleibsbereich untersuchen. Das emotionslos und sachlich infor- mierende Vorbereitungsgespräch
— auch ohne Mutter—führt norma- lerweise zum Einverständnis. Für die wenigen, sich weigernden jugendlichen Patientinnen, bleibt nur die Narkoseuntersuchung in der Klinik. — Der Pädiater und Praktiker, der viel mit Kindern ar- beitet, ist gewohnt, ihnen auch un- angenehme oder gar schmerzhaf- te Prozeduren abzuverlangen.
Man denke an notwendige Blut- entnahmen, Ohrenspiegelung, rektale Untersuchung oder auch nur die Inspektion des Rachens, die vom Kleinkind häufig genug vehement verweigert wird. Geduld und viel Zeit sind zu investieren.
Grundlage des vorbereitenden Ge- sprächs ist die verständliche Er- klärung, warum die Untersuchung notwendig ist und wie sie durch- geführt wird. In Zürich (Kinderkli- nik) werden den Patientinnen die Instrumente demonstriert und in die Hand gegeben. Nach den Er- fahrungen der Kindergynäkologen haben die jungen Mädchen von heute viel weniger Schwierig- keiten mit der Untersuchung als ihre Eltern und Großeltern. Die äl- tere Generation überträgt häufig ihre eigenen Ängste und Unsicher- heiten auf die Kinder und er- schwert so Diagnosestellung und Therapie. Es kommt schon einmal vor, daß Kinder sich untersuchen lassen wollen und ihre Eltern dies ablehnen und verbieten. Dem Arzt bleibt ein ungutes Gefühl: Ein jun- ges Mädchen wird mit seinen Äng- sten und schlimmsten Befürchtun- gen allein gelassen. — Den Teen- agern, die ohne Mutter kommen, wird strengstes Einhalten der ärzt- lichen Schweigepflicht zugesi- chert. Wenn gewünscht, auch den eigenen Eltern gegenüber. Der
Arzt begeht an ihnen keinen Ver- trauensbruch, wenn er das Schweigegebot strikt beachtet.
Natürlich wird der behandelnde Jugendgynäkologe immer versu-
chen, die Eltern in die Probleme ihrer Kinder mit einzubeziehen.
Zusammenarbeit mit
Kollegen der verschiedensten Fachrichtungen
Die enge Zusammenarbeit mit operativ tätigen Gynäkologen ist selbstverständlich. Doch auch nie- dergelassene Kollegen der Nach- bardisziplinen, Internisten und Praktiker, sollten wissen, wohin sie die jungen Patientinnen schik- ken können, wenn sie sich nicht selbst mit jenem Spezialfach be- schäftigen. Die schlichte Formel bei Entzündungen im Unterleibs- bereich „Kamillesitzbad und sy- stemische Behandlung mit einem Breitspektrumantibiotikum" sollte der Vergangenheit angehören.
Die wichtigsten gynäko- logischen Krankheitsbilder Grundsätzlich kommen alle Krank- heitsbilder der Erwachsenengynä- kologie vor. Entzündungen über- wiegen bei weitem. In der Literatur werden Morbiditätsraten zwischen 50 und 80 Prozent angegeben. Va- ginoskopisch mit den entspre- chenden Abstrichen aus dem For- nix kann der Kindergynäkologe differenzieren, ob es sich um eine Vulvitis mit oder ohne Kolpitis handelt. Ätiologisch kommen in Frage: Bakterien, Pilze, Viren, Pa- rasiten, Fremdkörper, chemisch- mechanische Reize, Allergien. Die kausale Abklärung ist in der Regel einfach. Wichtiger Hinweis: In der hormonellen Ruhephase gibt es praktisch keine Vaginalmykosen!
Die Therapie sollte sich nach den ermittelten Ursachen richten. Flu- or: Der bakteriell negative Fluor ist präpuberal und postmenarchal normal. Er bedarf keiner medika- mentösen Behandlung. Kontrollen sollten bei Verdacht auf bakteriel- 3098 (40) Heft 45 vom 5. November 1986 83. Jahrgang Ausgabe A
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FÜR SIE GELESEN Kinder- und Jugendgynäkologie
le Infektion durchgeführt werden.
Fremdkörper führen meist zu blu- tigem, stinkendem Ausfluß. In der Neugeborenenperiode wird das mütterliche Östrogen gelegentlich bis in das dritte Trimenon wirk- sam. Ein hormonell aktiver Ova- rialtumor ist auszuschließen (Vagi- nal-Zytologie, Portiodiagnostik, Sonographie). Der Neugeborenen- fluor verschwindet nach zwei bis drei Wochen von alleine und be- darf keiner Behandlung.
Die Labiensynechie
Gelegentlich besteht eine Verkle- bung der kleinen Labien, die von der angeborenen Atresie des Hy- mens zu unterscheiden ist. Mik- tionsbeschwerden, sekundäre ent- zündliche Veränderungen und Ängstlichkeit der Eltern zwingen zum ärztlichen Eingreifen. Die Frankfurter Schule empfiehlt zwei bis drei Wochen lang Östrogensal- beneinreibungen. Groß-Hadern/
München bevorzugt die vorsichti- ge manuelle Lösung ohne Anäs- thesie mit Ovestin® Creme als Gleitmittel und zur Nachbehand- lung (fünf Tage). Letztere Methode hat den großen Vorteil der schnel- len Hilfe. Brustdrüsenschwellung und Retardierung des Längen- wachstums durch zu lange und zu häufig appliziertes Östrogen kann es nicht geben. Die sichtbaren Epi- theldefekte nach Lösung der Syn- echie verheilen innerhalb der fünf Tage Nachbehandlung. Die manu- elle Lösung ist völlig schmerzlos, wie wir oft beobachten konnten.
Bei sorgfältiger Nachbehandlung gibt es keine Rezidive. Ein Lichen sclerosus sollte von der Vitiligo und von Mykosen des äußeren Genitale abgegrenzt werden.
Die latente Vaginitis
Vaginoskopierende Untersucher sehen immer wieder einmal Kin- der, die von mehreren Kollegen unabhängig voneinander unter- sucht und beurteilt wurden: „Vul- va und Hymenalbereich ohne pa- thologischen Befund." — Ein ge-
zielter Abstrich aus dem hinteren Scheidengewölbe kann dennoch ein eindeutig pathologisches, leu- kozytenreiches Sekret zutage för- dern. Es liegt eine „latente Vagini- tis" vor. Nach Therapie, etwa fünf Tage täglich einmal Uro-Nebace- tin-Spülung mit dem Einmal-Frau- enkatheter Ch. 8, wird die endgülti- ge Abheilung wiederum nur mit Hil- fe einer Kontrollvaginoskopie fest- gestellt werden können. Wir halten sie für notwendig, um Gewähr für Rezidivfreiheit und Ausschaltung einer möglichen Infektionsquelle für rezidivierende Zysto-Pyelitiden zu haben. Umgekehrt sollte man bei häufig auftretenden Blasenentzün- dungen stetsauch an eine versteck- te Vaginitis denken.
Der virginelle Fornixausstrich Gegen Ende der hormonellen Ru- hephase, präpuberal und puberal, steigen die Leukozytenzahlen im Vaginalsekret an. Doch auch im zweiten oder dritten gynäkologi- schen Jahr sieht der regelmäßig mikroskopierende Untersucher im Phasenkontrastmikroskop „auf den ersten Blick", ob ein Befund entzündlich pathologisch ist. Der postmenarchale virginelle Fornix- ausstrich ist hell, „durchsichtig", hat einen klaren Hintergrund und reichlich Döderlein-Flora. Leuko- zyten spielen eine untergeordnete Rolle. Im Vordergrund stehen In- termediär- und Superfizialzellen, häufig in Verbänden. Nach der Ko- habitarche beziehungsweise nach häufigem Verkehr ändert sich das Bild: Weiße Blutkörperchen, zum Teil in Verbänden, können Super- fizialzellen und Plattenepithelien verdrängen. Die Döderlein-Flora wird durch massenhaft plumpe Stäbchen und Escherichia coli er- setzt. Das Bild ist trüb, unruhig, kann sich jedoch nach längerer Abstinenz erholen.
Anschrift des Verfassers:
Dr. med. Martin Lagrange Kinderarzt
Haus Paracelsus
7730 Villingen-Schwenningen
Formalineinläufe bei Strahlenproktitis
Eine Strahlenbehandlung eines Collum- oder Corpus-uteri-Karzi- noms kann zu einer therapeutisch nur schwer zu beeinflussenden Strahlenproktitis mit anhaltender peranaler Blutung führen. Predni- son- oder Salazopyrin-Einläufe sprechen häufig nicht an, so daß zu außergewöhnlichen Maßnah- men gegriffen werden muß, um die Blutung zum Stillstand zu brin- gen.
Die Autoren berichten über einen 71jährigen Patienten, bei dem we- gen eines Blasenkarzinoms eine Strahlentherapie mit 60 Gy durch- geführt worden war. Ein Jahr spä- ter entwickelte der Patient eine therapieresistente Strahlenprokti- tis, so daß innerhalb von zwei Mo- naten 14 Blutkonserven gegeben werden mußten.
Weder eine Entlastungskolosto- mie noch Elektrokoagulationen und eine Lokalbehandlung mit 10 Prozent Silbernitrat brachten eine Besserung. Schließlich wurde un- ter Diazepam-Fentanyl-citrat-Se- dierung eine Spülbehandlung mit zwei Litern einer 3,6prozentigen Formalinlösung über 15 Minuten durchgeführt und die Behandlung zwei Wochen später wiederholt.
Die Blutung sistierte sofort und trat auch bei einer 14monatigen Nachbeobachtung nicht wieder auf.
In Analogie zur Behandlung der hämorrhagischen Zystitis mit For- malin sollte aufgrund der positi- ven Erfahrungen der Autoren auch bei der Strahlenproktitis ein ent- sprechender Therapieversuch un- ternommen werden, bevor man sich zu einer Rektumamputation entschließt.
Rubinstein, E.; Ibsen, T.; Rasmussen, R. B.;
Reimer, E.; Sörensen, B. L.: Formalin treat- ment of radiation-induced hemorrhagic procti- tis. Am. J. Gastroenterol. 81 (1986) 44-45.
Department of Surgery, The Finsen Institute, Kopenhagen, Dänemark
Ausgabe A 83. Jahrgang Heft 45 vom 5. November 1986 (41) 3099
