UELLE MEDIZIN
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Glücksspielsucht als Krankheit
Bert Kellermann und Gerhard Meyer
lücksspielsucht (pa- thologisches Glücks- spielen) ist ein psych- iatrisches Krankheits- bild, das bereits im vergangenen Jahrhundert bekannt war, jedoch bis vor einigen Jahren nur sehr selten vorkam. Seit etwa acht Jahren ist das Krankheitsbild zunehmend häufiger zu beobachten;
es ist gegenwärtig zum Beispiel in Hamburg im Bereich der stationären Suchttherapie häufiger als die Medi- kamentenabhängigkeit.
Während früher fast alle psych- iatrisch behandlungsbedürftig ge- wordenen Glücksspieler durch die nur in den staatlich konzessionierten Spielcasinos verfügbaren Glücks- spiele mit hohem Suchtpotential, wie Roulette, in die Sucht geraten waren, sind es jetzt zum weitaus größten Teil Automatenspieler. Sie wurden durch die seit einigen Jahren sehr zahlreichen modernen 30-Pfen- nig-Glücksspielautomaten abhängig, die vor allem in den sogenannten Spielhallen und in Gaststätten auf- gestellt sind (7).
Nach den klinisch-psychiatri- schen Erfahrungen der letzten Jahre kann nicht mehr bestritten werden, daß aus den früher harmlosen Glücksspielautomaten inzwischen Geräte geworden sind, deren Sucht- potential etwa so hoch ist wie das des Roulettes ( „Roulette des klei- nen Mannes").
Krankheitsbild
Bei der Krankenhausaufnahme besteht bei den Patienten meist ein reaktiv-depressives Zustandsbild,
Verfügbarkeitseinschränkungen von Glücksspielen mit hohem Suchtpotential (zum Beispiel Rou- lette) waren früher so wirksam, daß Glücksspielsucht sich selten entwickelte. Durch die Expan- sion von Spielbanken und vor al- lem durch die enorme Verbrei- tung der modernen 30-Pfennig- Glücksspielautomaten, die ein hohes Suchtpotential haben („ Roulette des kleinen Mannes",
„Spielhallenflut"), stieg in den letzten Jahren die Zahl der süchti- gen Glücksspieler erheblich an.
oft mit Suizidalität. Überwiegend sind Männer zwischen 20 und 40 Jahren mit relativ geringem Ein- kommen betroffen. Es zeigt sich während der Exploration, daß sie exzessiv „gedaddelt" hatten, ohne Rücksicht auf vitale Interessen wie Partnerschaft und Beruf, gegen alle vernünftigen Erwägungen, sozusa- gen wie besessen. Das Automaten- glücksspiel war für sie schon seit Monaten bis Jahren nicht mehr — wie anfangs — ein entspannendes Frei- zeitvergnügen gewesen, sondern ein
Suchtabteilung (Chefarzt: Dr. med.
Bert Kellermann) des Allgemeinen Krankenhauses Ochsenzoll, Hamburg;
Fachbereich Psychologie der Universität Bremen
nichtstoffliches Betäubungsmittel.
Obwohl sie durch ihr Glücksspielen schon viele negative Erfahrungen er- litten hatten, konnten sie es nicht vernunftgemäß unterlassen. Sie konnten vor allem trotz aller Vorsät- ze nicht mehr mäßig ( „kontrol- liert") spielen, sondern spielten, bis alles verfügbare Geld verbraucht war. In der Regel haben sie im Ver- gleich zu ihren Einkünften hohe bis extrem hohe Schulden.
Wie alle Süchtigen beschaffen sich auch pathologische Glücksspie- ler um (nahezu) jeden Preis das Geld für ihr Suchtmittel. So kommt es bei einigen Glücksspielern zu ei- ner — oft progredienten — Beschaf- fungsdelinquenz (8, 9).
Entstehung
der Glücksspielsucht
Wie bei allen Formen der Sucht- krankheit spielt in ätiopathogeneti- scher Hinsicht die Kielholz-Trias, das heißt das Aufschaukeln durch die ständigen Wechselbeziehungen zwischen den drei Komplexen Per- son, Droge und soziale Umwelt, die entscheidende Rolle. Selbstunsiche- re, rasch enttäuschbare und kontakt- gehemmte Menschen sind offen- sichtlich erhöht gefährdet, jedoch sind diese primären Merkmale un- spezifisch.
Der Betroffene hat, das ist bei jeder anderen Suchtform ähnlich, im ersten Stadium faszinierend positive
Effekte durch das Glücksspielen. Im
zweiten Stadium wird das Glücks- spielen an Automaten, Roulette usw. für den Betroffenen immer Dt. Ärztebl. 86, Heft 4, 26. Januar 1989 (27) A-161
mehr eine Gewohnheit beziehungs- weise Leidenschaft, die immer regel- mäßiger und exzessiver ausgeübt wird. Im dritten Stadium ist die psy- chische Fehlentwicklung zur Sucht fortgeschritten. Das — nun wie ein Zwang anmutende — Glücksspielen ist zunehmend mehr zum obersten Daseinswert geworden. Der Glücks- spieler kann jetzt nicht mehr mäßig und gesteuert spielen. Wenn er spielt, spielt er exzessiv, trotz aller Vorsätze (suchttypisches Kontroll- verlust-Phänomen).
Die negativen Folgen im Sozial- bereich und die sich wiederholenden Erlebnisse des eigenen Versagens gegenüber der Sucht beziehungswei- se den Glücksspielgeräten ver- schlimmern im Sinne eines Circulus vitiosus die Fehlentwicklung und er- zeugen eine Eigendynamik, bis schließlich eine Intensität erreicht wird, in der der Betroffene als psy- chisch krank, das heißt als therapie- bedürftig bezeichnet werden muß, da er sich aus eigener Kraft aus der Verstrickung in die Sucht nicht mehr lösen kann.
In differentialdiagnostischer Hinsicht ist zu erwähnen, daß nicht alle exzessiven Glücksspieler (eben- so wie nicht alle exzessiven Alkohol- konsumenten) auch süchtig sind.
Nicht suchtkrank sind die sogenann- ten Problemspieler, bei denen in der Bilanz die positiven psychischen Ef- fekte des Glücksspielens (noch?) überwiegen und die das Glücksspie- len vernunftgemäß unterlassen könnten; sie verbleiben im oben ge- schilderten zweiten Stadium.
In den USA (3) gilt die Glücks- spielsucht beziehungsweise das pa- thologische Glücksspielen nach Be- schluß der American Psychiatric As- sociation als Krankheit und wurde dementsprechend 1980 in das ame- rikanische Diagnosen-Verzeichnis DSM-III aufgenommen, eingeord- net als „Störung der Impulskontrol- le". Die im DSM-III genannten Kri- terien wurden inzwischen durch die Revisions-Kommission der APA für das DSM-III-R (1) überarbeitet und zeigen jetzt deutlicher die suchttypi- sche Symptomatologie. Nach Infor- mationen der WHO wird pathologi- sches Glücksspielen übrigens auch in das ICD 10 aufgenommen.
Sucht oder Zwang oder andere
psychische Störung?
Die meisten pathologischen Glücksspieler definieren sich auch selber als Süchtige, wenngleich es ty- pischerweise in der Regel ein langer Weg bis zu dieser Erkenntnis ist.
Die Ätiopathogenese und die Symptomatik ähneln derart ausge- prägt denen der substanzgebunde- nen Formen der Suchtkrankheit, daß aus klinisch-psychiatrischer Sicht für den, der über ein breites Erfahrungsspektrum verfügt, das Krankheitsbild eindeutig als Sucht (und nicht als Zwang oder anderes) einzuordnen ist; vor allem durch zwölf analoge Merkmale oder Sym- ptome (6) werden die Gemeinsam- keiten deutlich.
Für den Arzt jedenfalls, der Er- fahrungen sowohl mit Alkoholikern, Heroinsüchtigen, Medikamentenab- hängigen, also mit Substanzsüchti- gen, als auch mit pathologischen Automatenspielern hat, ist es evi- dent, daß diese genauso suchtkrank sind wie Substanzabhängige.
Unterstützt durch die zum Teil wenig geglückten Definitionen der WHO und entsprechend einer über- holten psychiatrischen Denktradi- tion entstand bei vielen der Ein- druck, es gäbe nur Abhängigkeit von Stoffen oder chemischen Sub- stanzen. Entgegen solcher Auffas- sung ist die körperliche Abhängig- keit lediglich eine (allerdings ver- schlimmernde) Nebensache, die nicht einmal bei allen stoffgebunde- nen Suchtformen besteht. Das We- sentliche hingegen ist die psychische Abhängigkeit; und diese ist die glei- che bei der Abhängigkeit von stoffli- chen Drogen wie bei der vom Glücksspielen. Einem süchtigen Menschen ist der „Stoff" oder die chemische Substanz nur Mittel zum Zweck; es geht dem Süchtigen nicht eigentlich um den Stoff, sondern um die Wirkung (vor allem Rausch, Be- täubung, Realitätsflucht), also um den durch den Stoff erzeugten psy- chischen Zustand. Zum Beispiel
geht es dem Alkoholiker eigentlich um die psychopharmakologischen Wirkungen des Alkohols, nicht um den Alkohol selber. Der Glücksspie- ler hat es gelernt, mit Glücksspielen einen ähnlichen psychischen Zu- stand bei sich zu erzeugen wie der Alkoholiker mit Alkohol.
Die wesentlichen Symptome der Suchtkrankheit lassen sich bei der Glücksspielsucht besonders deutlich erkennen, weil es hier keine psycho- toxische Überlagerung wie bei den stofflichen Suchtformen gibt. — Die Suchtkrankheit gehört in die Grup- pe der Neurosen im weitesten Sinne (ICD 9 — Nr. 300-316).
Therapie
der Glücksspielsucht
Wie bei anderen Formen der Suchtkrankheit ist auch bei der Glücksspielsucht als erstes therapeu- tisches Ziel anzusehen, daß der Be- troffene sich selber — es innerlich ak- zeptierend — als süchtiger Glücks- spieler identifiziert und benennt, sich diese Erkenntnis immer wieder bewußt macht und die notwendigen Konsequenzen — wie Totalabstinenz vom Glücksspielen — realisiert. Zu dieser Einsicht ( „Kapitulation") ist er allerdings erst fähig, wenn er viele negative Erfahrungen erlitten hat;
erst dann kann er sein Selbstbetrugs- system, seine krankheitstypische Verleugnung aufgeben.
Auch bei dieser Form der Sucht- krankheit sind die Selbsthilfegrup- pen von größter Bedeutung. Viele Glücksspieler schaffen es schon al- lein durch den Kontakt mit den Selbsthilfegruppen, zum Beispiel den Anonymen Spielern (AS), sich aus ihrer Abhängigkeit zu befreien und das Abstinenz-Ziel zu errei- chen. Bei manchen empfiehlt sich zusätzlich eine ambulante professio- nelle Psychotherapie zur Bearbei- tung der Hintergrundproblematik.
Wenn dies nicht ausreicht oder bei krisenhaften Zuspitzungen mit Suizidalität, ist zunächst eine profes- sionell-stationäre Therapie ange- zeigt. Nach unseren Erfahrungen hat sich die gemeinsame Therapie A-162 (28) Dt. Ärztebl. 86, Heft 4, 26. Januar 1989
von Glücksspielern und Alkoho- likern im strukturierten Programm einer Suchttherapieeinrichtung (in einem psychiatrischen Krankenhaus oder in einer Fachklinik für Sucht- kranke) bewährt. Hier zeigt sich, daß die Gemeinsamkeiten der Glücksspieler mit den Alkoholikern überwiegen und sogar noch ausge- prägter sind als die der Alkoholiker mit den Medikamentenabhängigen.
Es gilt hier die (etwas vereinfachen- de) Devise: „Sucht ist Sucht, das in- dividuelle Suchtmittel ist von zweit- rangiger Bedeutung."
Prävention
der Glücksspielsucht
Mit erheblichem Aufwand und werbepsychologischem Geschick versuchen die Interessenvertreter der Automatenindustrie und Spiel- hallenbetreiber das Problem zu ba- gatellisieren und einzunebeln. Ob- wohl überwiegend Benutzer der 30-Pfennig-Geldspielautomaten in eine Glücksspielsucht geraten, be- haupten diese Interessenvertreter, die Automaten würden nicht süchtig machen. (Übrigens macht auch Heroin nicht süchtig — wenn nie- mand es konsumiert.)
Die modernen 30-Pfennig- Glücksspielautomaten („Roulette des kleinen Mannes") haben nach klinischen Erfahrungen seit einigen Jahren ein Suchtpotential, das höher ist als zum Beispiel das von Ha- schisch und etwa dem des Roulettes entspricht. Diese Automaten stellen offensichtlich Glücksspiel im Sinne.
des § 284 StGB dar. Diese Tatsache wurde jedoch von den verantwort- lichen staatlichen Instanzen noch nicht wahrgenommen.
Nach entsprechenden negativen Erfahrungen wurde bereits im ver- gangenen Jahrhundert die Verfüg- barkeit („Griffnähe") von Glücks- spielen mit hohem Suchtpotential sehr stark eingeschränkt. Diese prä- ventiven Maßnahmen wurden bis vor etwa zehn Jahren konsequent angewandt und waren sehr wirksam, so daß bis dahin nur selten Men- schen durch Glücksspiele so krank
(zum Beispiel suizidal) wurden, daß sie psychiatrisch-stationär aufge- nommen werden mußten. Aus klini- scher Sicht ist es dringend notwen- dig, die Verfügbarkeit von Glücks- spielen mit hohem Suchtpotential wieder deutlich einzuschränken.
Literatur
1. American Psychiatric Association: Diag- nostic and statistical Manual of Mental Dis- orders, 3. Ed.-R (DSM-III-R). American Psychiatric Association, Washington, D. C.
(1987)
2. Brengelmann, J. S., und Waadt, S.: Ver- halten in Glücksspielsituationen — eine Li- teraturübersicht. G. Röttger Verlag, Mün- chen (1985)
3. Custer, R. und Milt, H.: When Luck Runs Ont. Facts On File Publications, New York, Oxford (1985)
4. Gabriel, E., und Kratzmann, E.: Die Süch- tigkeit. Neuland-Verlag, Berlin (1936) 5. Hand, I., und Kaunisto, E.: Multimodale
Verhaltenstherapie bei problematischem Verhalten in Glücksspielsituationen ( „Spielsucht"). Suchtgefahren 30 (1984) 1-11
6. Kellermann, B.: Pathologisches Glücks- spielen und Suchtkrankheit — aus sucht- psychiatrischer Sicht. Suchtgefahren 33 (1987) 110-120
7. Meyer, G.: Geldspielautomaten mit Ge- winnmöglichkeit — Objekte pathologischen Glücksspiels? Studienverlag Dr. Brock- meyer, Bochum (1983)
8. Meyer, G.: Die Beurteilung der Schuldfä- higkeit bei Abhängigkeit vom Glücksspiel.
Monatsschrift für Kriminologie und Straf- rechtsreform (1988)
9. Meyer, G.: Abhängigkeit vom Glücksspiel und Beschaffungskriminalität. In: Wahl, C.: Spielsucht — Dimensionen einer Krank- heit. Neuland-Verlag, Hamburg (1988) 10. Rasch, W.: Über Spieler. In: Randzonen
menschlichen Verhaltens, Festschrift zum 65. Geburtstag von H. Bürger-Prinz. Enke- Verlag, Stuttgart (1962)
11. Wlazlo, Z.; Hand, I.; Klepsch, R.; Fried- rich, B.; Fischer, M.: Langzeiteffekte mul- timodaler Verhaltenstherapie bei krankhaf- tem Glücksspielen. II. Prospektive Kata- mnese der Hamburger Projekt-Studie.
Suchtgefahren 33 (1987) 148-161
Anschriften der Verfasser:
Dr. med. Bert Kellermann Chefarzt der Suchtabteilung Allgemeines Krankenhaus Ochsenzoll
Langenhorner Chaussee 560 2000 Hamburg 62
Dr. Gerhard Meyer Diplom-Psychologe Universität Bremen Fachbereich Psychologie Bibliothekstraße
2800 Bremen 33
Gesundheitsfür- sorger-Diagnostik in der Dritten Welt
In Entwicklungsländern ist die akute Infektion der unteren Atem- wege einer der häufigsten Gründe für den Tod von Kleinkindern und Kindern bis zu fünf Jahren. Die Aussagekraft klinischer Symptome für Gesundheitsfürsorger aus dem.
Dorf zur Abgrenzung akuter Infek- tionen der unteren Atemwege von denen der oberen Atemwege bei Kindern wurde ausgewertet.
142 Kleinkinder und 108 Vor- schulkinder mit Infektionen der un- teren Atemwege sowie 151 Klein- kinder und 281 Vorschulkinder mit Infektionen der oberen Atemwege wurden während ihres Kranken- hausaufenthaltes untersucht. Atem- frequenzen über 50/min. bei Klein- kindern und über 40/min. bei Kin- dern im Alter von 12 bis 35 ona- ten, ebenso wie schnelles Atmen in der Anamnese und Thoraxretraktio- nen wurden in beiden Altersgruppen als sensitive und spezifische Indika- toren für Infektionen der unteren Atemwege festgestellt.
Erhöhte Atemfrequenzen und schnelles Atmen in der Anamnese waren auch bei der Diagnose weni- ger schwerer Infektionen der unte- ren Atemwege, die eine stationäre Aufnahme nicht erforderlich mach- ten, sensitiv, im Gegensatz zu Thoraxretraktionen.
Alle klinischen Symptome — so die Autoren — hatten bei der Dia- gnose von Infektionen der unteren Atemwege bei Kindern im Alter von 36 Monaten und darüber eine gerin- ge Sensitivität. Jhn
Cherian, T. et al.: Evaluation of simple clinical signs for the diagnoses of acute lower respiratory tract infection. The Lan- cet II (1988) 125-128.
Dr. T. Jacob John, Department of Virol- ogy, CMC Hospital, Vellore, Tamilnadu 632004, Indien.
Dt. Ärztebl. 86, Heft 4, 26. Januar 1989 (31) A-163
