Redaktion:
Haedenkampstraße 5
Postfach 41 02 47, 5000 Köln 41 Telefon: (02 21) 40 04-1
Fernschreiber: 8 882 308 daeb d Verlag und Anzeigenabteilung:
Dieselstraße 2, Postfach 40 04 40 5000 Köln 40 (Lövenich) Telefon: (0 22 34) 70 11-1 Fernschreiber: 8 89 168 daev d
DEUTSCHE S •
• RZTE B LATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Ärztliche Ausbildung
Fünf vorsichtige Empfehlungen
Die „Kleine Kommission zu Fra- gen der ärztlichen Ausbildung und der künftigen Entwicklung im Bereich des ärztlichen Be- rufsstandes" hat ihre Arbeit be- endet. Die von der Kommission vorgelegten Empfehlungen ha- ben keine unmittelbaren Auswir- kungen auf die Gesetzgebung.
Die „Kleine Kommission", die sich seit Februar 1979 mit einer Änderung der Approbationsordnung gutachtlich zu beschäftigen hatte, hat jetzt ihre Arbeit mit einer Reihe weiterer Empfehlungen abgeschlossen. Sie ergänzen das Hauptwerk der Kommission, die Stellungnahmen zur Reform der Ausbildung, die in einem Bericht vom 17. Oktober 1979 festgehalten sind (dazu Heft 46/1979: „Mehr Praxis in die Ausbildung!").
Die jüngsten Empfehlungen erinnern daran, daß der beim Bundes- ministerium für Jugend, Familie und Gesundheit eingerichteten Kommission neben Fragen des Medizinstudiums auch solche „der künftigen Entwicklung im Bereich des ärztlichen Berufsstandes"
anvertraut waren. Dieser anspruchsvollen Aufgabe haben sich die rund 30 Vertreter von Ministerien und Verbänden unter Vorsitz von Staatssekretär Prof. Dr. med. Hans Georg Wolters mit Äußerungen zu folgenden Themen angemessen entledigt:
1> Die Rolle des Arztes in der Allgemeinmedizin,
> Entwicklung der Studentenzahlen in der Medizin,
> Tätigkeitsfelder der ärztlichen Berufsausübung mit Versorgungs- problemen,
> Arbeitszeit von Krankenhausärzten,
I> Die Rolle des Arztes bei der Gesundheitserziehung und Gesund- heitsaufklärung.
Die Ergebnisse, verabschiedet auf der 11. Sitzung der Kommission am 12. August 1980 und von Wolters in großen Zügen — und zur Überraschung manchen Kommissionsmitgliedes — zwei Tage später vor der Presse in Bonn vorgestellt, sollen in Kürze veröffentlicht werden.
Aus den uns bekannten Empfehlungstexten und sonstigen Bera- tungsergebnissen gehen deutlich die Schwierigkeiten hervor, die sich der Kommission stellten, bedingt vor allem: 1>
Heft 36 vom 4. September 1980 2091
, Bericht und Meinung
Empfehlungen der "Kleinen Kommission"
.,.. aus der umfangreichen Aufga- benstellung: sie umfaßt praktisch das gesamte Spektrum der ärztli- chen Berufstätigkeit;
.,.. aus der vielfach noch mangel- haften wissenschaftlichen Abklä-
rung: erinnern wir nur an die offe-
nen Probleme bei der Definition
von "Bedarf" an ärztlichen Lei-
stungen, von Zulassungskriterien zum Medizinstudium, von haus- ärztlichen Funktionen;
.,.. aus der- politisch motivierten -Vergatterung auf die heute gege- bene Zahl der Studienanfänger:
dadurch wurden Alternativen, die sich bei einer kleineren Studen- tenzahl anbieten, von vornherein abgeblockt;
.,.. durch Eifersüchteleien der Mi- nisterien: dem Bundesarbeitsmini- sterium lag daran, daß die Kom- mission beim rivalisierenden Ge- sundheitsressort nicht ins Kassen- arztrecht einstieg (was wiederum Kommissionsberatungen etwa über Versorgungsprobleme er- schwerte); das Bildungsministe- rium tendierte dahin, das Ausbil- dungssystem unverändert zu be- lassen und nur Schwachstellen zu beseitigen, während "progressi-
ve" Kräfte (vertreten durch den
Mann des Arbeitsministeriums) selbst eine so radikale Reform wie das Modell der Arbeitsgemein- schaft der Sozialdemokraten im Gesundheitswesen zu diskutieren versuchten;
.,.. durch die fehlende Bundes- kompetenz: so fällt die allgemein- medizinische Weiterbildung in die Kompetenz der Länder oder der ärztlichen Selbstverwaltung; mit
"Versorgungsproblemen" sind nicht zuletzt Kassenärztliche Ver- einigungen und Krankenhauspla- nung der Länder angesprochen, mit der Arbeitszeit die Tarif- partner.
Die Kommission hat angesichts solcher Hürden vielfach gepaßt: indem sie entweder ihre Empfeh- lungen sehr allgemein hielt (wie z.
B. bei der Arbeitszeit der Kranken-
hausärzte) oder sich auf einen Problemaufriß beschränkte (etwa beim "Bedarf") oder schlicht dar- auf verzichtete, etwas zu empfeh- len (wie z. B. bei der Zulassung zum Studium) .
Dennoch - die neuen Empfehlun- gen mögen weit weniger konkret und detailliert sein als die Stu- diumsempfehlungen vom Okto- ber, einiges enthalten sie schon:
Allgemeinmedizin
Nach einer Funktionsbeschrei- bung {haus- und familienärztliche, primärärztliche, soziale Funktion; Koordination der gesamten ärztli- chen Betreuung; Gesu ndheitsbera- tung, Gesundheitserziehung) wird festgestellt, daß diese Funktionen in ihrer Gesamtheit mit der größten Effizienz vom Allgemeinmediziner wahrgenommen werden können.
Was wie eine Banalität klingt, hat Hintersinn: zwischen den Zeilen wird von der Kommission festge- stellt, daß derartige Funktionen auch von anderen Fachrichtungen wahrgenommen werden.
Die Kommission hält eine Erhö- hung der Zahl der Allgemeinmedi- ziner (eingeschlossen auch die bisherigen praktischen Ärzte)· für wünschenswert, vor allem er- scheint ihr ein größerer Zuwachs bei den Ärzten mit Gebietsbe- zeichnung erwünscht. Im Interes- se einer optimalen ärztlichen Ver- sorgung sollten sich diese Ärzte einer "geeigneten" Weiterbildung unterziehen.
Wie soll das Interesse an Allge- meinmedizin geweckt werden?
Die Kommission: Die Medizinstu- denten und die in der Weiterbil- dung zum Allgemeinarzt befindli- chen Ärzte sind intensiver als bis- her mit den spezifischen Aufgaben und Funktionen des in der Allge- meinmedizin tätigen Arztes ver- traut zu machen. Durch eine ge- zielte Aufklärungsarbeit während des Studiums und während der Weiterbildung sowie durch geziel- te Aktionen der Ärzteschaft sollte
2092 Heft 36 vom 4. September 1980 DEUTSCHES ARZTEBLATT
vielfach vorhandenen Befü rchtu n- gen von Studenten und angehen- den Ärzten vor zeitlicher und fach- licher Überbeanspruchung durch die Berufstätigkeit als Allgemein- arzt oder praktischer Arzt entge- gengewirkt werden. Alle Möglich- keiten, die Ausbildung in der All- gemeinmedizin während des Me- dizinstudiums zu intensivieren, sind auszuschöpfen, insbesonde- re wird folgendes empfohlen: .,.. Famulaturen sollten verstärkt in Allgemeinpraxen durchgeführt werden.
.,.. Für die Gestaltung des durch die zweite Verordnung zur Ände- rung der Approbationsordnung für Ärzte eingeführten Pflichtkur- sus zur Einführung in Fragen der allgemeinmedizinischen Praxis müssen an allen Hochschulen Or- ganisationsformen gefunden wer- den, die eine wirklich praktische Ausbildung in Kontakt mit allge- meinärztlichen Praxen sichern.
Mit Empfehlungen dieser Art ver- baut die Kommission zweifellos nichts, und das verdient festgehal- ten zu werden. Denn auch in der
"Kleinen Kommission" gab es Be-
strebungen, via Allgemeinmedizin eine grundlegende Reform der Ausbildung und Weiterbildung so- wie eine Änderung der Versor- gungsstruktur durchzusetzen. So hat, dem Vernehmen nach, der Vertreter des Bundesarbeitsmini- steriums darauf gedrungen, die Empfehlungen der Arbeitsgemein- schaft der Sozialdemokraten im Gesundheitswesen (ASG) {dazu Heft 29/1980) zur Beratu ngsg rund- lage zu machen, was allerdings vom Kommissionsvorsitzenden kühl abgeblockt wurde.
Abgelehnt von der Kommission wurde auch der Vorstoß der ÖTV, die folgende Empfehlung lancie- ren wollte: "Die Kommission stellt fest, daß es im Interesse einer opti- malen allgemeinärztlichen Versor- gung notwendig ist, die Möglich- keiten zur Niederlassung als nicht . .. weitergebildeter Arzt für Allge- meinmedizin innerhalb eines Zeit-
Bericht und Meinung Empfehlungen der „Kleinen Kommission"
raums von mehreren Jahren schrittweise einzuschränken. Die Versorgung in der Allgemeinmedi- zin soll in Zukunft nur noch durch qualifizierte weitergebildete Ärzte erfolgen. Hierdurch kann auch ei- ne Gleichstellung von Allgemein- ärzten und Spezialisten hinsicht- lich der Weiterbildungszeiten er- reicht werden."
Versorgungsprobleme
Die „Kleine Kommission" stellte fest, daß gesicherte, auf umfas- senden wissenschaftlichen Unter- suchungen beruhende Erkennt- nisse zum Ärztebedarf nicht vor- liegen.
Zur Beantwortung der Frage, ob, in welchen Sektoren und in wel- chem Umfang eine ärztliche Un- terversorgung besteht, seien da- her, insbesondere für den ambu- lanten und den stationären Be- reich, Aussagen nur bedingt mög- lich.
Entsprechend vorsichtig gehalten sind die „Empfehlungen". So wird festgestellt,
> daß die Versorgung mit nieder- gelassenen Ärzten „von der Ge- samtzahl her" gesichert erschei- ne. In einigen Bereichen, insbe- sondere in der allgemeinmedizini- schen Versorgung auf dem Lande und in Stadtrandgebieten, zeich- neten sich jedoch nach wie vor Versorgungslücken ab;
> daß im stationären Bereich da- durch Lücken an ärztlicher Ver- sorgung bestehen, daß die Stel- lenpläne vieler Krankenhäuser noch nicht versorgungsbedarfsge- recht gestaltet worden seien. Dar- über hinaus könnten vorhandene Stellen oftmals nicht besetzt wer- den; dadurch entstünden weitere Lücken an ärztlicher Versorgung, die sich regional unterschiedlich darstellten. Überraschend deut- lich dann: „Es gibt einen Mangel an Ärzten";
> daß Besetzungsprobleme durchweg in den verschiedensten
„Kleine Kommission"
Die beim Bundesministerium für Jugend, Familie und Gesundheit installierte "Kleine Kommission"
zu Fragen der ärztlichen Ausbil- dung und der künftigen Entwick- lung im Bereich des ärztlichen Be- rufsstandes" hatte am 20. Febru- ar 1979 ihre Arbeit aufgenommen.
Die erste Beratungsphase bis Sep- tember 1979 konzentrierte sich ausschließlich auf Fragen der ärzt- lichen Ausbildung und auf Verbes- serungsvorschläge, die in einem Bericht vom 17. Oktober 1979 zu- sammengefaßt worden sind. In der jetzt beendeten zweiten Phase (von Januar bis August 1980) sind vor allem die Probleme der Stu- dentenzahlen in der Medizin, Fra- gen der Zulassung zum Medizin- studium und Themen „der zu- künftigen Entwicklung im Bereich des ärztlichen Berufsstandes"
ventiliert worden. Die Arbeiten sind jetzt abgeschlossen. Insge- samt gehörten der Kommission Vertreter dreier Ministerien sowie 24 Repräsentanten von Organisa- tionen und Verbänden an. DA
Bereichen des öffentlichen Dien- stes und im betriebsärztlichen Dienst bestehen.
Studentenzahlen
Die Kommission läßt — relativ vor- sichtig — durchblicken, daß die An- fängerzahlen zu hoch sind, um den „vorgesehenen Mindeststan- dard der ärztlichen Ausbildung zu gewährleisten". Doch expressis verbis wird eine Regierungskom- mission derzeit von „zu vielen Stu- denten" nicht sprechen können.
Und so beschränkt sie sich auf die Empfehlung, alle Möglichkeiten für Verbesserungen in der ärztli- chen Ausbildung auszuschöpfen.
Wörtlich: „Es muß zumindest auf eine weitere Erhöhung der zum Medizinstudium Zuzulassenden verzichtet werden. Verbesserte
Ausbildungsbedingungen müssen der Qualität der Ausbildung zugu- te kommen und dürfen nicht zu einer Erhöhung der Studenten- zahlen führen."
Das heißt: Festschreibung der An- fängerzahlen. Ähnlich hatte sich schon der Wissenschaftsrat geäu- ßert. Hinzuzufügen wäre hier noch, daß man in der Kommission von einer Anfängerzahl von 10 500 ausging, obwohl mit einiger Wahr- scheinlichkeit die Zahlen höher liegen, da „Quereinsteiger" auf die offiziellen Anfängerzahlen um- gerechnet werden müssen. Doch sind darüber offensichtlich exakte Angaben nicht zu bekommen. In der Kommission wurde über die
„Quereinsteiger" diskutiert, das Problem aber deutlich herunterge- spielt.
Ausführlich wurde über Zulas- sungsbeschränkungen und Zulas- sungsverfahren beraten. Die ent- sprechende Arbeitsgruppe, die da- zu eine Empfehlung ausarbeiten sollte, war jedoch in sich offenbar völlig zerstritten und schlug — so das Protokoll — „wegen der Viel- zahl unterschiedlicher Vorstellun- gen in der Gruppe kein alterriati- ves Auswahlverfahren vor und ver- zichtete zu diesem Fragenkom- plex auf einen Empfehlungsvor- schlag."
Unter der Überschrift „Entwick- lung der Studentenzahlen" findet sich in den Kommissionsunterla- gen merkwürdigerweise auch ein Passus zu der heißumstrittenen Frage, inwieweit die Polikliniken
„geöffnet" und die dort erbrach- ten Leistungen honoriert werden sollen.
Die Kommission betonte — so heißt es — die Notwendigkeit, Studenten verstärkt in den Polikliniken der Hochschulen auszubilden. Dies setze voraus, daß in diesen Ein- richtungen Patienten in der für Zwecke von Forschung und Lehre ausreichenden Zahl behandelt werden. Sie appellierte deshalb an alle Beteiligten, insbesondere an die Kassenärztlichen Vereinigun-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 36 vom 4. September 1980 2093
Bericht und Meinung
„Kleine Kommission"
gen und die gesetzlichen Kranken- kassen, „unter diesem Aspekt den Zugang von Kassenpatienten zu den Universitätspolikliniken in dem für die Ausbildung erforderli- chen Umfang zu ermöglichen."
Dabei müsse sichergestellt wer- den, daß die Honorierung der durch die Polikliniken erbrachten Leistungen „vergleichbar mit den übrigen in der kassenärztlichen Versorgung erbrachten Leistun- gen erfolgt."
Arbeitszeit
Diese Empfehlung ist sehr kurz gehalten. Sie hält sich im Hinblick auf die vor dem Bundesarbeitsge- richt anstehenden Verfahren über die Arbeitszeit und die Bereit- schaftsdienstregelung zurück und folgt damit auch in dieser Frage der durchweg vertretenen Linie:
Behutsamkeit. Immerhin heißt es:
„Angesichts der Tatsache, daß künftig wegen der größeren Zahl der Ärzte auch mehr Ärzte für eine Krankenhaustätigkeit zur Verfü- gung stehen, erscheint es der Kommission angezeigt, die Mög- lichkeiten für einen Abbau von Überstunden und Mehrarbeitsver- gütungen im Tarif- und im Beam- tenrecht zu prüfen."
Was wird nun aus den Empfehlun- gen der „Kleinen Kommission"?
Zunächst ein Bericht, hat das Bun- desgesundheitsministerium ver- sprochen. Formal wäre der an den Bundestag gerichtet. Denn von dort ging die Initiative zur Einrich- tung der Kommission aus; der Bundestag hatte nämlich die Bera- tung von Initiativen der CDU/CSU- Fraktion solange zurückgestellt, bis der Expertenbericht der Kom- mission vorlag. Doch wie man weiß, haben die Bundestagsabge- ordneten derzeit anderes zu tun, als sachlich über Expertenarbei- ten zu befinden. Und alle Geset- zesinitiativen, die in dieser Legis- laturperiode nicht behandelt wur- den, müssen in der nächsten neu eingebracht werden. Oder auch nicht. In jedem Fall: wir haben ein dickes Gutachten. NJ
NACHRICHTEN
Röntgenfilmpreise immer noch zu hoch
Die Kassenärztliche Bundesver- einigung (KBV) hat in Verhandlun- gen mit Vertretern der Röntgen- filmindustrie nachdrücklich auf die nach ihrer Ansicht immer noch überhöhten Preise bei Röntgenfil- men hingewiesen. Im Zuge der Sil- berpreisspekulation hatten die Hersteller zu Beginn des Jahres die Filmpreise um durchschnitt- lich 80 Prozent angehoben. Zwar erfolgte zur Jahresmitte eine durchschnittlich 11prozentige Preissenkung — der Forderung der KBV nach einer weiteren Senkung sind die Hersteller aus Gründen, die von der KBV als weder neu noch überzeugend bezeichnet werden, bisher aber noch nicht nachgekommen.
Wegen der enorm gestiegenen Ko- sten für Röntgenfilme hatte der Bewertungsausschuß für die ärzt- lichen Leistungen im Frühjahr be- schlossen, ab 1. April 1980 für zwei Quartale die Honorare für röntgendiagnostische Leistungen anzuheben. Da die Filmhersteller in den bisherigen Verhandlungen keine Möglichkeit sahen, die Rönt- genfilmpreise weiter zu senken, hat die KBV den Spitzenverbän- den der Krankenkassen mitgeteilt, daß bei einem Festhalten an den derzeitigen Preisen für Röntgenfil- me weitere Verhandlungen über einen Kostenausgleich notwendig sind. MI
Krankenhausbeirat:
Großgeräte besser nutzen
Der seit Anfang 1980 beim Bun- desministerium für Arbeit und So- zialordnung installierte Beirat für Krankenhausfragen hat empfoh- len, medizinische Großgeräte, ins- besondere den Computer-Tomo- graphen, gezielt und rationell ein- zusetzen. Den Empfehlungen des Beirates zufolge reicht ein Tomo- graph zur medizinischen Betreu- ung von etwa 350 000 bis 500 000
Einwohnern aus. Die Investitions- und Betriebskosten der Großgerä- te belaufen sich gegenwärtig auf 1,5 bis 2,2 Millionen DM. Ähnlich wie bereits zuvor Gremien der Bundesärztekammer und die Deutsche Krankenhausgesell- schaft, empfahl der Beirat, medizi- nische Großgeräte nur abge- stimmt zwischen Krankenhäusern und Ärzten einzusetzen. EB
KBV-Merkblatt zur Computer-Tomographie
Der Vorstand der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung hat ein Merkblatt mit EmpfehlungeYi zur Computer-Tomographie heraus- gegeben. Dieses Merkblatt um- reißt die Indikationsstellung, wo- bei der Gesichtspunkt vorange- stellt wird, daß die Computer-To- mographie gegenüber anderen Untersuchungsmethoden Vorteile bietet, der große technische Auf- wand hierdurch jedoch auch mit hohen Kosten erkauft werden muß. Daher wird empfohlen, zu- nächst zu prüfen, ob das diagno- stische Ziel nicht auch mit ande- ren, weniger aufwendigen Verfah- ren erreicht werden kann; dazu zählen die konventionelle Rönt- gendiagnostik wie auch andere abbildende Verfahren, insbeson- dere die Sonographie.
Die Indikation soll von dem Arzt gestellt werden, der die therapeu- tischen Maßnahmen durchführt und überwacht. In der Notfalldia- gnostik — auch dies wird zur Hand- habung des Indikationskatalogs festgestellt — können durch die ak- tuelle Situation andere Gesichts- punkte in den Vordergrund treten, die zu besonderen Indikationsstel- lungen führen können. Das Merk- blatt Nr. 19 „Empfehlungen zur Computer-Tomographie" erhalten alle Kassenärzte mit der näch- sten Ergänzungslieferung zur
„grünen Sammelmappe". Der Wortlaut wird bereits auf Seite 2131 der vorliegenden Ausgabe des DEUTSCHEN ÄRZTEBLATTES bekanntgemacht. mi
2094 Heft 36 vom 4. September 1980 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
