Deutsches Ärzteblatt
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7. Oktober 2011 A 2097STUDIEN IM FOKUS
Circa ein Drittel der Nierenpatien- ten, die auf ein neues Organ warten, haben präformierte Antikörper (PRA) gegen HLA-Merkmale. Um dennoch eine lebend oder postmor- tal gespendete Niere transplantieren zu können, werden Methoden der Desensibilisierung (Plasmapherese, Antikörper-Immunadsorption) des Empfängers erprobt. Wissenschaft- ler von der Johns-Hopkins-Univer- sität in Baltimore haben nun die 5-Jahres-Ergebnisse dieser Vorge- hensweise publiziert.
211 Patienten mit positivem Crossmatch gegenüber einem Le- bendspender erhielten Plasmaphe- resen und im Anschluss jeweils Anti -Zytomegalievirus-Antikörper (Cytogam, CSL Behring). Die Zahl der Behandlungen variierte mit dem Anti-HLA-Antikörpertiter. Ein le- bend gespendetes Organ wurde dann transplantiert, wenn der Titer unter 1 : 8 lag und das Crossmatch negativ war. Es gab zwei Kontroll- gruppen unter den Wartepatienten, die in Bezug auf Alter, Geschlecht, Blutgruppe, Zahl früherer Trans- plantationen und PRA gematcht wurden: Eine Gruppe blieb konti- nuierlich an der Dialyse, in der zweiten Gruppe waren Patienten, die entweder eine Dialysetherapie oder ein Transplantat erhielten.
Die Patienten-Überlebensraten nach Kaplan-Meier betrugen in der Behandlungsgruppe 90,6 % nach einem Jahr, 85,7 % nach 3 Jahren sowie jeweils 80,6 % nach 5 und 8 Jahren. In den Kontrollgruppen lagen sie bei 91,1 und 93,1 % (Nur- Dialyse und Dialyse-Transplantat) nach einem Jahr, bei 67,2 und 77 % nach 3 Jahren, bei 51,5 und 65,6 % nach 5 Jahren sowie 30,5 und 49,1 % nach 8 Jahren (p < 0,001 für beide Vergleichsgruppen). Bei 10,9 % der Patienten in der Be- handlungsgruppe traten minder- schwere Nebenwirkungen auf (Hautrötungen, Jucken, Kopf-
schmerz, Übelkeit, Kurzatmigkeit), bei 1,4 % jedoch schwerer wiegen- de Nebeneffekte wie Anaphylaxie.
Fazit: Patienten mit präformierten Antikörpern, für die ein Lebend- spender zur Verfügung steht, haben im Langzeitverlauf nach Desensibi- lisierung und Transplantation bes- sere Überlebenschancen, als wenn sie dialysiert worden wären. Die Autoren weisen allerdings auf die im Vergleich zur Dialyse oder im Vergleich zu Patienten mit gewebe- kompatiblen Lebendspendern ge- ringeren Einjahresüberlebensraten in der Behandlungsgruppe hin. Eine mögliche Erklärung sei die mit der Sensibilisierung assoziierte erhöhte Komorbidität.
„Ein Hauptproblem der Studie besteht darin, dass aus ihr an keiner Stelle hervorgeht, wie die Trans- plantatüberlebensraten der desensi- bilisierten Kohorte sind“, kommen- tiert Prof. Dr. med. Martin Zeier (Universitätsklinik Heidelberg). Die- se Information wäre zu einer ab- schließenden Beurteilung des De- sensibilisierungserfolges unabding- bar notwendig. Ein zweites Pro-
blem sei die Wahl der Kontrollgrup- pe. Zwar handele es sich um pas- sende Kontrollpersonen, es sei je- doch nicht klar, ob sie in speziellen Programmen, vergleichbar dem Eu- rotransplant Acceptable Mismatch Program, angemeldet waren oder direkt vor Transplantation ebenfalls eine Desensibilisierung stattgefun- den hat. Hierdurch könnten Warte- zeiten reduziert und gleichzeitig der Transplantationserfolg ohne Le- bendspende verbessert werden.
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze
Montgomery RA, Lonze BE, King, KE, Kraus ES, et al.: Desensitization in HLA-incompatible kidney recipients and survival. NEJM 365;
2011: 318–26.
NIERENLEBENDSPENDE BEI HLA-ANTIKÖRPERN DES EMPFÄNGERS
Transplantation nach Desensibilisierung erfolgreich
Die Stenose intrakranialer Arterien wird immer häufiger mit perkutaner transluminaler Angioplastie und ei- nem Stent (PTAS) behandelt, um Schlaganfälle und Rezidive zu ver- hindern. Bislang war diese Inter- vention jedoch nicht randomisiert mit einer entsprechenden Arznei- mitteltherapie verglichen worden.
In der SAMMPRIS-Studie (Stent - ing and aggressive medical ma- nagement for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis trial) wurden Patienten mit kürzlich erlit-
tenem Schlaganfall oder einer tran- sitorischen ischämischen Attacke bei einem Stenosegrad von 70 bis 99 % entweder allein aggressiv me- dikamentös oder zusätzlich mit dem Wingspan-Stent-System behandelt.
Alle Teilnehmer erhielten Acetylsa- licylsäure (325 mg/Tag) plus Clopi- dogrel (75 mg/Tag). Zudem wurden erhöhte Blutdruck- und LDL-Cho- lesterol-Werte leitliniengerecht be- handelt. Primärer Endpunkt war die Schlaganfall- und Todesrate inner- halb von 30 Tagen.
INTRAKRANIALER STENT
Kein Vorteil gegenüber aggressiver Arzneimitteltherapie
GRAFIK
Überleben von Nierenkranken mit Anti-HLA-Antikörpern nach Desensibilisierung und Transplantation oder Dialysetherapie
Überlebensrate (%)
Überlebenszeit (Monate)
Desensibilisierung Dialyse oder Transplantation
ausschließlich Dialyse
Modifiziert nach: NEJM 365; 2011 318–26
M E D I Z I N R E P O R T
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7. Oktober 2011 Nach der Aufnahme von 451 Pa-tienten wurde die Studie vorzeitig gestoppt, weil der primäre End- punkt in der Stent-Gruppe bei 14,7 %, in der Vergleichsgruppe aber nur bei 5,8 % der Patienten aufgetreten war (p = 0,002). Bei Stentbehandlung kam es deutlich häufiger zu Schlaganfällen (33 von 224 Patienten, darunter fünf Todes- fällen) als bei alleiniger medika- mentöser Therapie (13 von 227 Pa- tienten). Weil der Endpunkt auch nach einem Jahr mit 20,0 % versus 12,2 % in der Stent-Gruppe signifi- kant häufiger aufgetreten war, wur- de die Studie im April beendet.
Im begleitenden Editorial wird darauf hingewiesen, dass dies nun- mehr die dritte Studie sei, in der die intrakraniale Revaskularisation der Pharmakotherapie unterlegen war.
Allerdings war der Nutzen der Arz- neimittel in der SAMMPRIS-Stu- die unerwartet hoch.
Fazit: Bei Patienten mit intrakrania- ler Stenose ist eine aggressive Arz- neimitteltherapie einer PTAS mit einem Wingspan-Stent-System in der Verhinderung von weiteren Schlaganfällen und Todesfällen überlegen. Nach Aussage von Prof.
Dr. med. Hans Christoph Diener,
Essen, zeigt diese Studie, wie wich- tig es ist, neue interventionelle Ver- fahren mit optimaler konservativer Therapie zu vergleichen. Eine wichtiger Aspekt sei zudem, dass die Studie nicht vom Stent-Herstel- ler, sondern vom US-National Insti- tute of Neurological Disorders and Stroke finanziert worden ist.
Dr. rer. nat. Susanne Heinzl
1. Chimowitz MI, et al.: Stenting versus ag- gressive medical therapy for intracranial ar- terial stenosis. NEJM 2011; 365:
993–1003.
2. Broderick J: The challenges of intracranial revascularization for stroke prevention.
NEJM 2011; 365: 1054–5.
Wird eine Patientin mit Epilepsie schwanger, entsteht oft ein Dilem- ma: Beim Absetzen von Antiepilep- tika drohen unkontrollierte Anfälle, die Mutter und Kind gefährden können. Andererseits haben alle Antiepileptika ein mehr oder weni- ger hohes teratogenes Risiko. Die- ses wurde nun für vier Wirkstoffe so genau wie nie zuvor quantifi- ziert. Basis war das internationale EURAP-Register, in welches mehr als 700 Behandler aus 42 Ländern Daten aus beinahe 4 000 Schwan- gerschaften prospektiv eingaben.
Die epilepsiekranken Frauen hatten Carbamazepin (n = 1 402), Lamot-
rigin (1 280), Valproinsäure (1 010) oder Phenobarbital (217) erhalten.
Für alle Wirkstoffe wurde eine Erhöhung der Missbildungsrate ge- funden – allerdings dosisabhängig (Tabelle). Die niedrigsten Raten er- gaben sich mit Lamotrigin-Dosen unter 300 mg/d (17 Fälle, 2,0 %, 95-%-KI 1,19–3,24) und Carbama- zepin-Dosen unter 400 mg/d (fünf Ereignisse, 3,4 %, 95-%-KI 1,11–
7,71). Wird die niedrigste Lamotri- gin-Dosis (< 300 mg/d) als Refe- renzwert gewählt, so war das tera- togene Risiko für die beiden höchs- ten Carbamazepin-Dosen sowie für sämtliche Dosen von Phenobarbital
und Valproinsäure signifikant hö- her. Unter allen vier Medikamenten waren Herzfehler die häufigsten Missbildungen. Die Anfallskontrol- le war in allen Gruppen sehr ähn- lich (zwischen 62 % und 71 %).
Fazit: Randomisierte Studien mit einem Verzicht auf antiepileptische Medikamente während der Schwan- gerschaft sind ethisch nicht zu rechtfertigen, aber diese überaus wichtige Arbeit dient laut Prof. Dr.
med. Bernhard Steinhoff, Kehl- Kork, eindeutig der Behandlungs- und Beratungssicherheit. Überra- schend sei dabei das schlechte Ab- schneiden von Phenobarbital, das früher sogar bewusst als Alternative bei Schwangerschaftswunsch ge- wählt wurde. Bestätigt werde gene- rell, dass die Höhe der Dosis nahe- zu substanzunabhängig mit der Ge- fahr teratogener Effekte korreliert, sowie speziell das teratogene Risi- ko von Valproinsäure. Dabei sei al- lerdings für die Praxis eher hinder- lich, dass in nahezu jeder Studie an- dere Dosisbereiche untersucht wür- den. Steinhoff: „Der in der EURAP- Analyse gewählte Bereich bis 700 mg/d Valproat reflektiert zu- mindest in Deutschland nicht allzu oft eine echte Grenzdosis.“
Josef Gulden
Tomson T, et al.: Dose-dependent risk of mal- formations with antiepileptic drugs: an analy- sis of data from the EURAP epilepsy and preg- nancy registry. Lancet Neurol 2011; 10:
609–17.
ANTIEPILEPTIKA IN DER SCHWANGERSCHAFT
EURAP: Missbildungsraten sind dosisabhängig
TABELLE
Dosisabhängige Missbildungsraten unter vier verschiedenen Antiepileptika im EURAP-Register
Antiepileptika-Dosierungen zum Zeitpunkt der Konzeption Carbamazepin
- < 400 mg/d - bis < 1 000 mg/d - 1 000 mg/d Lamotrigin - < 300 mg/d - 300 mg/d Phenobarbital - < 150 mg/d - 150 mg/d Valproinsäure - < 700 mg/d - 700 bis < 1.500 mg/d - 1 500 mg/d
Gruppengröße (n)
148 1 047 207
836 444
166 51
431 480 99
Diagnostizierte Missbildungen bis zwei Monate nach Geburt
2 (1,3 %; 0,16–4,80) 34 (3,2 %; 2,26–4,51) 16 (7,7 %; 4,48–12,25)
14 (1,7%; 0,92–2,79) 16 (3,6 %; 2,07–5,79)
7 (4,2 %; 1,71–8,50) 7 (13,7 %; 5,70–26,26)
18 (4,2 %; 2,49–6,52) 43 (9,0 %; 6,56–11,88) 23 (23,2 %; 15,33–32,79)
Diagnostizierte Missbildungen bis ein Jahr nach Geburt
5 (3,4 %; 1,11–7,71) 56 (5,3 %; 4,07–6,89) 18 (8,7 %; 5,24–13,39)
17 (2,0 %; 1,19–3,24) 20 (4,5 %; 2,77–6,87)
9 (5,4 %; 2,51–10,04) 7 (13,7 %; 5,70–26,26)
24 (5,6 %; 3,60–8,17) 50 (10,4 %; 7,83–13,50) 24 (24,2 %; 16,19–33,89)
Modifiziert nach:Lancet Neurol 2011; 10: 609–17
