A2271 und gefährliche Überholmanöver aus Vernunftgründen vermeidet.
Dr. med. Eberhard Fricke,Dresdener Straße 7, 31275 Lehrte
Erhebliche Bedenken
Gegen das Vorhaben, das Rauchen als Krankheit „anzuerkennen“, sind er- hebliche Bedenken anzumelden, nicht nur wegen der „vergütungsrechtlichen Rahmenbedingungen“. Wenn Raucher durch den Nikotinkonsum gesundheit- lichen Schaden nehmen und im Durchschnitt 15 Jahre früher sterben als Nichtraucher, so ist diese unnütze Angewohnheit zwar krankmachend, aber doch nicht selbst eine Krankheit!
Zum Begriff der Sucht gehören für mich die tatsächliche körperliche Ab- hängigkeit und in Verbindung damit das Entzugssyndrom bis zum Delir.
Das Fortlassen des Nikotins führt aber nur zu einer schwierigen und eventuell langwierigen Phase der kribbeligen Unruhe und der Unsicherheit, was man der Hand und dem Mund statt der Zigarette anbietet. Wenn von denen, die das Rauchen aufgeben wollten, nur 20 Prozent ärztliche Hilfe gesucht haben, spricht das Bände. Eigene Er- fahrung und vielfältige Beobachtun- gen im persönlichen Umfeld sprechen tatsächlich dafür, dass es sich eher um eine Art „Beschäftigungsneurose“
handelt, die nur nach festem Ent- schluss und mit eisernem Willen been- det werden kann. Das Krankenversi- cherungssystem darf damit nicht belastet werden!
Dr. med. Hartmut Nöldeke,Schooster Straße 31, 26419 Schortens
ETHIK-KOMMISSION
Ob Prüfer für die Durchführung klini- scher Studien sich schulen lassen sol- len, wird kontrovers diskutiert (DÄ 28–
29/2008: „Schulung für Prüfärzte in der Diskussion“ von Gise- la Klinkhammer).
Aus Erfahrung
Im Interview bezweifelt Herr Prof. E.
Doppelfeld, Vorsitzender des Arbeits- kreises medizinischer Ethik-Kom-
A2272 Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 43⏐⏐24. Oktober 2008
B R I E F E
missionen in Deutschland, offenbar, dass die Kenntnisse, die Prüfer für die Durchführung klinischer Prüfun- gen benötigen, in Prüfarztkursen adä- quat vermittelt werden könnten. Aus den Erfahrungen von Ethikkommis- sionen, Monitoring, Audits und behördlichen Inspektionen zeigt sich, dass als Prüfer tätige Ärzte allzu häu- fig gegen die geltenden Bestimmun- gen in erheblichem Maß verstoßen, was nicht nur die Integrität der Stu- die, sondern oft auch die beteiligten Patienten unmittelbar gefährdet. Zu- meist geschieht dies sicher nicht aus Vorsatz, sondern schlicht aus Un- kenntnis heraus. Die Defizite der pa- tientenorientierten klinischen For- schung wurden schon in der Denk- schrift der Deutschen Forschungsge- meinschaft 1999 pointiert zusam- mengefasst und haben das For- schungsministerium veranlasst, mit der Gründung der Koordinierungs- zentren für klinische Studien (KKS) dem entgegenzuwirken. Hierbei wur- de der Aus-, Weiter- und Fortbildung nicht zu Unrecht ein besonderer Stel- lenwert zugesprochen . . . Ebenso hat der Wissenschaftsrat im Januar 2007 festgestellt, dass die klinische For- schung an den medizinischen Fakul- täten ein „Gebiet mit wachsendem Potenzial“ darstellt und die Entwick- lung eines Kurs- und Studienange- bots in diesem Gebiet zu fördern ist.
Die KKS und Zentren für klinische Studien haben im KKS-Netzwerk ein 16-stündiges Curriculum für Prüfärz- te entwickelt, das höchste Akzeptanz bei allen Beteiligten findet. Allein im Jahr 2007 wurden mehr als 500 Prüfärzte in diesen Kursen geschult.
Die Prüfarztkurse der KKS setzen sich zum Ziel, den Prüfer zu befähi- gen, durch die im Kurs erworbenen Kenntnisse, Fertigkeiten und Einstel- lungen eine klinische Studie gemäß den ethisch-rechtlichen, patienten- orientierten und praktischen Anforde- rungen durchzuführen. Die Vermitt- lung der methodischen und biometri- schen Kenntnisse beschränkt sich beispielsweise auch von daher auf das für den Prüfer unabdingbare Maß. Die Lernerfolgskontrollen zei- gen eindeutig, dass diese Kenntnisse tatsächlich auch vermittelt werden können. Die Vermittlung von Fertig- keiten in praktischen Übungen, Moti-
vation und möglicherweise Einstel- lungsänderung durch Vorträge, Dis- kussionen und informelle Pausenge- spräche lassen sich u. E. nicht durch ein Selbststudium in Form von Lek- türe erreichen. Hierzu bedarf es loka- ler Kurse mit erfahrenen, kontinuier- lich evaluierten Dozenten. Unser ärztlicher Anspruch ist es auch, durch Teilnahme an klinischen Studien zur Weiterentwicklung von therapeuti- schen und diagnostischen Maßnah- men beizutragen. Wenn wir hierbei das Prinzip des „nihil nocere“ nicht aufgeben wollen, sollten wir unsere Kolleginnen und Kollegen motivie- ren – und nicht demotivieren –, an Prüfarztschulungen teilzunehmen.
Literatur bei den Verfassern
Dr. med. Guido Grass,Geschäftsstelle der Ethik- Kommission der Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln, Kerpener Straße 62, 50937 Köln Prof. Dr. med. Herbert Maier-Lenz,Sprecher des Vorstands des KKS-Netzwerks, Direktor Zentrum Klinische Studien, Universitätsklinikum Freiburg, Elsässer Straße 2, 79110 Freiburg
Prof. Dr. Johannes Haerting,Sprecher der Fachgruppe Aus-, Fort- und Weiterbildung des KKS- Netzwerks, Universität Halle, Medizinische Fakultät, Magdeburger Straße 8, 06097 Halle (Saale) Prof. Dr. med. Andreas Otte,Zentrum Klinische Studien, Universitätsklinikum Freiburg, Elsässer Straße 2, 79110 Freiburg
ARZNEIMITTEL
Ärzte haben im ver- gangenen Jahr mehr Präparate verschrie- ben (DÄ 36/2008:
„Ärzte im Osten ver- schreiben mehr“ von Samir Rabbata).
Morbidität ist zu berücksichtigen
Der Darstellung der Pro-Kopf-Aus- gaben für Medikamente sollte unbe- dingt auch eine Darstellung z. B. des Altersdurchschnitts oder besser noch eines Morbiditätsindexes (sofern es einen geeigneten solchen gibt) ge- genübergestellt werden. Die Über- schrift des Artikels und teilweise auch der Text suggerieren, dass in erster Linie länderspezifisches Verhalten der Ärzte für die Abweichungen in den Kosten verantwortlich sei. Ich bezweifle zumindest das Ausmaß dieser nahegelegten Abhängigkeit.
Eine um die Morbidität korrigierte
Darstellung könnte diesen „Schluss- folgerungs-Bias“ vermeiden.
Dr. Ralf Vogt,Erfurter Straße 25, 06526 Sangerhausen
ALLGEMEINMEDIZIN
Assistenten halten die Anforderungen der Weiterbildungs- ordnung für praxis- fern (DÄ 30/2008:
„Weiterbildung All- gemeinmedizin: Sind Hausärzte wirklich noch erwünscht?“
von Christian Haffner und Marcus Schmidt).
Unverzichtbar
Hausärzte sind nicht nur erwünscht, sondern unverzichtbar, sie sind die Garanten der ärztlichen Basisversor- gung in Deutschland. Wir stimmen mit den Kollegen Haffner und Schmidt darin überein, dass die allge- meinmedizinische Weiterbildung nachhaltig verbessert werden muss, dies gilt sowohl für die Bedingungen als auch die Inhalte. Auf die Politik zu warten, ist erfahrungsgemäß sinnlos, die ärztliche Selbstverwaltung dürfte aus zahlreichen Gründen kaum in der Lage sein, eine Agenda zu definieren, die sowohl schnell als auch langfristig wirkt. Die Ärztekammern und KVen engagieren sich allerdings erheblich, Projekte zu fördern und zu unterstüt- zen. Wir sind überzeugt, dass wir als aktive Ärzte heute die Medizin von morgen organisieren müssen, es liegt in unserer Verantwortung, den Nach- wuchs zu qualifizieren . . . Vor diesem Hintergrund haben drei Emder Praxen und das Klinikum Emden eine Ver- bundweiterbildung Allgemeinmedizin verbindlich organisiert, Praxen und Klinikum sind gleichberechtigte Ver- tragspartner und treten gemeinsam auf. Angeboten wird die gesamte Weiterbildungszeit von 60 Monaten, das Klinikum garantiert die stationäre Weiterbildung, die Praxen den hausärztlichen Abschnitt, die Vergü- tung richtet sich durchgehend nach dem TV-Ärzte (VKA). Damit kann die Ausbildung zum Facharzt für All- gemeinmedizin im gleichen struktu- rierten Rahmen absolviert werden wie jede andere Weiterbildung auch. Die-
Deutsches Ärzteblatt⏐⏐Jg. 105⏐⏐Heft 43⏐⏐24. Oktober 2008 A2273
B R I E F E
se naheliegende und pragmatische Lösung nützt allen und wurde ermög- licht, weil alle Beteiligten den Fokus auf die Zukunft der Region gerichtet haben, unabhängig von ihren Funktio- nen und Einzelinteressen.
Dr. med. Christoph Schöttes,Klinikum Emden, Hans-Susemihl-Krankenhaus gGmbH, Bolardusstraße 20, 26721 Emden Dr. med. Jörg Weissmann,Neutorstraße 90, 26721 Emden
Nachfolge kaum zumutbar
Meine ganze Anerkennung gebührt den Kollegen Haffner und Schmidt für ihren Artikel zur Misere der allge- meinmedizinischen Weiterbildung.
Nach 17 Jahren hausärztlicher Tätig- keit muss ich mich angesichts der neu- esten Verschärfungen fragen, ob ich meinen Kindern die Nachfolge noch zumuten kann. Ich kenne keinen All- gemeinarzt in unserem Stadtgebiet, der Duplex-Sono macht. Warum in al- ler Welt wird gleich 300-mal Duplex für den Weg zum Hausarzt gefordert?
Weiß dort oben keiner, dass diese hausärztlichen Entscheidungen oh- nehin klinisch/anamnestisch zu treffen sind? Abgesehen davon ist eine echte Abrechenbarkeit nicht gegeben. Von der Vergütung will ich hier bewusst nichts sagen. Ich sehe diese provokan- te Konstellation als Prüfstein dafür, ob das Schiff der Gesundheitspolitik noch vom Verstand gesteuert wird . . .
Dr. med. Raimund von Helden, Meggener Straße 48, 57368 Lennestadt
GEBURTSHILFE
Fast jedes dritte Ba- by kommt durch ei- nen Kaiserschnitt zur Welt (DÄ 34–
35/2008: „Hebam- men: Kritik an hoher Kaiserschnittrate“).
Nihil nocere
Seit Jahren beobachten viele Fach- ärzte für Frauenheilkunde und Ge- burtshilfe mit großer Sorge die er- schreckende Zunahme von Kaiser- schnittgeburten. Die Argumentation, zu wenig Personal, zu wenig Zeit, ist vordergründig und abwegig. Bei im Verhältnis weniger Personal, weniger finanzielle Mittel wurde in den Jah-
ren 1960 bis 1990 in der Geburtshilfe nur bei fünf Prozent ein Kaiserschnitt vorgenommen. Hier ist etwas faul im Staate Deutschland! Es ist zu prüfen, ob Bequemlichkeit, finanzielle über- große Ansprüche von Ärzten und Krankenhäusern oder sogar fachliche Insuffizienz von Geburtsleitung für diesen nicht vertretbaren Anstieg von Kaiserschnitten verantwortlich sind.
Es ist dringend geboten, dass sich die Verantwortlichen der Ärzteschaft, der Krankenhäuser und der Gesundheits- politik an einen Tisch setzen, um dem Grundsatz in der Medizin zu dienen:
„Nihil nocere“.
Dr. med. Horst Pomp,Plattenweiler 23, 45239 Essen
LEITLINIEN
Die Herausforderung liegt im Transfer der Empfehlungen in die Versorgungspraxis (DÄ 33/2008: „Dia- betes-Leitlinien: Ge- meinsames Handeln aller Beteiligten“ von Werner A. Scher- baum et al.).
Keine Führungsrolle
Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG) rühmt sich, 17 von 50 der deutschen S3-Leitlinien produziert zu haben und reklamiert entspre- chend eine Führerschaft bei der Leit- linienentwicklung.
Aus Sicht der DEGAM seien hinter diese Selbstsicht einige große Frage- zeichen gesetzt. Die Parallelität von DDG-Leitlinien zur gemeinsamen Ar- beit aller Fachgesellschaften an einer gemeinsamen Nationalen Versor- gungs-Leitlinie (NVL) Diabetes be- deutet gerade nicht ein „Gemeinsa- mes Handeln aller Beteiligten“. Sie stellt vielmehr einen eklatanten Bruch der Verabredung dar, dass DEGAM und DDG keine eigenen Leitlinien zu einem solchen Kernthema wie dem der NVL Diabetes produzieren. Die DEGAM hatte ihre bereits angemel- dete Leitlinie „Diabetes“ zurückgezo- gen, die DDG aber lässt sich nicht be- irren, weiter eigene Leitlinien in die Welt zu setzen. Bereits die Bezeich- nung S3-Leitlinie erscheint unange- messen, beinhaltet diese doch einen
formellen Konsentierungsprozess un- ter Einbeziehung der anderen Fachge- sellschaften. Die umfangreiche De- tailkritik der DEGAM an der DDG- Leitlinie „Antihyperglykämische Therapie des Diabetes mellitus“ wur- de aber nicht einmal zur Kenntnis ge- nommen, geschweige dass irgendeine Art von formellem Gruppenprozess stattgefunden hätte.
Die im Artikel beschriebene Evi- denzbasierung der DDG-Leitlinien steht auf tönernen Füßen: Eine Suchstrategie wird nicht dargestellt, wesentliche Literatur wie das Cochrane-Review zu Pioglitazon wurde nicht zur Kenntnis genom- men, Empfehlungen wurden entge- gen der Evidenzlage gegeben – z. B.
zur Kombination Sulfonylharnstoffe und Metformin.
Eine Führungsrolle der DDG in Sa- chen Leitlinienentwicklung war und ist damit nicht gegeben.
Dr. med. Günther Egidi,Huchtinger Heerstraße 41, 28259 Bremen
GESUNDHEITSKARTE
Das Unternehmen Giesecke & Devrient hatte als einziger Hersteller das IT-Si- cherheitszertifikat des Bundesamts für Sicherheit in der In- formationstechnik erhalten (DÄ 31–32/
2008: „KKH vergibt Auftrag für die Her- stellung“).
Wie Versicherte Zugriff haben
In dem Artikel heißt es, dass Versi- cherte am heimischen PC selbststän- dig ihre auf der eGK gespeicherten Notfalldaten einsehen können. Diese Aussage entspricht nicht dem derzei- tigen Spezifikationsstand der Gema- tik, da nach § 291a SGB V Abs. 5 Satz 3 der Zugriff auf diese Daten nur in Verbindung mit einem elektro- nischen Heilberufsausweis erfolgen darf. Eine Einsichtnahme der Not- falldaten durch den Versicherten ist somit nur in der Umgebung eines Leistungserbringers möglich.
Dr. med. Marco Hördt,Projektbüro Testregion Bochum/Essen, ARGE eGK/HBA-NRW, Universitätsstraße 142, 44799 Bochum
