Nachdem am 27. September 1997 auf Malaysia der Notstand wegen der Smogbelastung aufgehoben wurde, muß man sich nun mit den Folgen der Waldbrände beschäftigen. Dabei sind neben den wirtschaftlichen natürlich auch die medizinischen Aspekte die- ser längsten nationalen Smogperiode von Belang.
Zuerst einmal ist wich- tig zu klären, was eigentlich unter der oft angepranger- ten Brandrodung zu verste- hen ist. Brandrodung gibt es bereits seit Tausenden von Jahren in allen Kulturkrei- sen, die im Bereich der im- merfeuchten Tropen zu fin- den sind.
Man hat sich dabei zu- nutze gemacht, daß der Bo- den beim Abbrennen von Holz auf einfache Art und Weise natürlich mit Stick- stoffverbindungen gedüngt wird. Die tropischen Böden bringen zwar ungezählte Arten von Pflanzen zum Wachsen. Sie sind aber auf Grund ihrer geochemischen Zusammensetzung kaum geeignet, um größere Men- gen an Nahrungsmitteln auf ihnen zu erzeugen.
Die Einheimischen wußten, daß eine Bearbei- tung des Bodens über einen längeren Zeitraum als zwei Jahre keine nennenswerten Erträge erbringt. Danach kann zudem der Wald nicht mehr nachwachsen, was al- lerdings ein Prinzip der Brandrodung war. Der tro- pische Regenwald konnte folglich nur nachwachsen, weil lediglich kleine Areale gerodet wurden, die nicht mehr als zwei Jahre bear- beitet wurden. Danach be- deckte die ursprüngliche Vegetation wieder den Boden.
Die moderne Variante dieser Brandrodung ist allerdings das Roden mit Großmaschinen auf riesigen Arealen von mehreren 100 Quadrat- kilometern. Die Verantwortlichen sind dabei meist nicht an den ver- schiedenen Holzarten interessiert. Es geht vielmehr um Land für die agrare Nutzung. Der Fallstrick bleibt aber
derselbe: Heute läßt sich durch mo- derne Düngemittel die Wachstums- zeit von Nahrungsmitteln auf fünf Jahre verlängern. Der Boden ist da- nach aber so ausgelaugt, daß keinerlei Nachfolgevegetation mehr wachsen kann. Die Folge ist eine weitflächige Erosion und der mittelfristige Verlust des Bodens.
In Indonesien hat man nicht rechtzeitig berücksich- tigt, daß durch die große Dürreperiode der letzten Wochen eine Brandrodung in bestimmten Gebieten un- kontrolliert ausufern könn- te. Dadurch kam es zu den Bränden, in Folge zu den enormen Verlusten an Wald und vor allem zu einer mas- siven Smogbelastung in Süd- ostasien.
Asthma, Augeninfek- tionen und Ekzeme wa- ren die Folge der starken Rauchentwicklung. Die Leid- tragenden dieser Situation waren vor allem Kinder. Bei der Verbrennung der tropi- schen Hölzer entstehen ne- ben Kohlenmonoxid und Kohlendioxid große Men- gen an Stäuben. Dabei ist ein Teil dieser Stäube mit ei- nem Durchmesser von mehr als 85 Mikrometer nicht in der Lage, sich länger als ein paar Stunden in der Luft zu halten. Der Staub wird nach wenigen Stunden als Sink- staub zu Boden gehen oder sich auf der Haut von Men- schen ablagern.
Gefährlicher ist aber auch hier der Schwebstaub, dessen Partikel kleiner als 10 Mikrometer sind und da- mit alveolargängig. Wichtig ist dabei zu wissen, daß sich an die Rußpartikel auch an- dere, bei Verbrennungspro- zessen von fossilen Brenn- stoffen (Holz, Kohle et ce- A-2618 (26) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 41, 10. Oktober 1997
P O L I T I K AKTUELL
Luftqualität in Deutschland im September 1997 (Datenbasis Monatsmaximalwerte)
Grafik
keine Angaben schwach belastet mäßig belastet deutlich belastet erheblich belastet
H H
Schwebstaubbelastung:
MIK-Richtwertüberschreitung über 500 µg/m3 Ozonbelastung:
MIK-Richtwertüberschreitung über 180 µg/m3
Copyright: GEORISK GmbH
Umweltthema im Oktober
Brandrodung und ihre Folgen
Die sommerlich warme und trockene Witterung bedingte im September einen für diese Jahreszeit seltenen Luftschadstoffmix. Neben erhöhten Stickstoffdio- xid- und Schwebstaubeinträgen überstiegen die Ozonwerte immer noch häufig den Richtwert von 120 Mikrogramm/m3, in einigen Fällen sogar 200 Mikro- gramm/m3. Die durch die Trockenheit begünstigten Staubkonzentrationen in der Luft führten insbesondere im Westen und Osten zu erheblichen Beeinträch- tigungen der Luftqualität. Es ist jedoch zu berücksichtigen, daß der Anteil der gesundheitsrelevanten lungengängigen Feinstäube nicht gesondert erfaßt wird.
Das Arzneimittelgesetz (AMG), das unter anderem die klinische Prü- fung von Arzneimitteln regelt, erfuhr seit 1976 vier zum Teil sehr weitgrei- fende Novellierungen, ohne daß die Qualifikationsmerkmale des Leiters der Klinischen Prüfung (LKP) über die Beschreibung der zweijährigen Erfahrung in der klinischen Prüfung hinaus näher definiert wurden. Die daraus entstehende Unsicherheit führt seit zwei Jahrzehnten immer wieder zu Diskussionen in der Ärzte- schaft, der Pharmazeutischen Indu- strie, den Behörden und nicht zuletzt den Ethikkommissionen. Auch bei Attestierung eines hohen Verantwor- tungsstandards könnte der pharma- zeutische Unternehmer formal einen LKP benennen, der über die Ausbil- dungsphase als Arzt im Praktikum nicht hinausgelangt ist, aber zwei Jah- re an klinischen Prüfungen im Unter- nehmen mitgewirkt hat. Dies kann nicht die Absicht des Gesetzgebers gewesen sein.
In einer Anhörung zum Entwurf einer Verordnung über die Durch- führung von klinischen Prüfungen mit Arzneimitteln am Menschen (Klin- PrüfV)am 20. 11. 1995 wurde dieser Mangel erneut evident und deshalb vom Bundesministerium für Gesund- heit eine Konsensuskonferenz vorge- schlagen, die das Anforderungsprofil des LKP beschreiben sollte. Alle be- teiligten Gruppen aus Ärzteschaft und Pharmaindustrie sahen diese Notwendigkeit und waren zur Mitar- beit bereit, auch wenn unterschiedli- che Interessen kontroverse Diskus- sionen versprachen.
In zwei ganztägigen Sitzungen (14. 2. und 17. 4. 1996) bestätigte sich die generell positive Haltung; die Bei- behaltung der Institution des LKP in der Bundesrepublik wurde von allen Teilnehmern begrüßt. Während die Diskussionen um die allgemeine Cha- rakterisierung, die Aufgaben und die erforderlichen Kenntnisse des LKP im Entwurf des Konsensusdokumentes
durchweg konstruktiv und ohne we- sentlichen Dissens abliefen, waren unterschiedliche Standpunkte zu den Themen Voraussetzungen bezie- hungsweise Curriculum des LKP zu konstatieren. Den Forderungen nach einer umfangreichen Vorbildung als Arzt für Klinische Pharmakologie oder in Form einer anderen ärztlichen Weiterbildung oder durch Tätigkeit in der Industrie mit Vorgabe eines kon- kreten Rahmens für den Erwerb der als essentiell anerkannten Kenntnisse stand der Wunsch gegenüber, die Vor- gaben gering zu halten, nach denen die Qualifikation zum LKP erworben werden kann.
So wurde ein Minimalkonsens er- zielt für den Abschnitt Voraussetzun- gen, der den Wünschen der Vertreter aus der pharmazeutischen Industrie in hohem Maße entgegenkam. Aus dem ursprünglichen Entwurf blieb nur der Satz übrig, daß eine über die zweijährige Erfahrung in der klini- schen Prüfung hinausgehende ärztli- A-2620
P O L I T I K AKTUELL/KOMMENTAR
(28) Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 41, 10. Oktober 1997
Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Leiter der Klinischen Prüfung eine überflüssige Einrichtung?
tera) entstehende chemische Verbin- dungen anlagern können. Gerade Kohlenwasserstoffverbindungen wer- den hier häufig gefunden, wie das indische National Institute of Health in verschiedenen Veröffentlichungen darstellt. In Indien besteht das Pro- blem von Schwebstaubentwicklung (Ruß) in hohem Maße, da viele Woh- nungen über offene Feuerstellen mit Hölzern beheizt werden.
Bei der Interpretation der Bela- stungswerte taucht häufig der „API- Index“ auf. Dabei handelt es sich um den „Air Pollution Index“, der von der kanadischen Umweltbehörde in den 70er Jahren zur besseren Inter- pretation von Schwefeldioxid- und Schwebstaubwerten herangezogen wurde. Wie alle Luftqualitätsindizes soll hiermit eine Vereinfachung der Interpretation über standardisierte
Werte erreicht werden. Mittlerweile wird aber der Begriff „API“ allge- mein genutzt, um auf einen Luftqua- litätsindex hinzuweisen. Gemeint ist dabei aber in den meisten Fällen der amerikanische „PSI-Index“ (The Pol- lutant Standards Index) der amerika- nischen Umweltbehörde EPA, der auf bestehende Gesundheitsgefähr- dungen aufmerksam machen soll. Er wurde unter Beteiligung der amerika- nischen Vereinigung der Lungen- fachärzte ausgearbeitet.
Dabei entspricht ein Wert von 100 (PSI-Index) immer dem jeweils gültigen Grenzwert eines Stoffes.
„Güte der Luft“ bedeutet bei 0–50:
gut, bei 51–100: mäßig, bei 101–200:
ungesund, bei 201–300: sehr ungesund und bei 301 und mehr: katastrophal.
In Singapur und Kuala Lumpur wurden bei den Luftmessungen etwa
300 Punkte auf der PSI-Skala der amerikanischen Umweltbehörde EPA gemessen. In den Zentren der Verwü- stungen wurden Werte von 600–700 Punkten gemessen.
In Zukunft soll der PSI auch für die Zusammenfassung mehrerer Stof- fe zur Verfügung stehen, ähnlich dem deutschen Luftqualitätsindex, der vom Verein Deutscher Ingenieure er- arbeitet wurde.
Dr. rer. nat. Claus Rink Prof. Dr. med. Heyo Eckel Prof. Dr. med. Ulrich Hüttemann Rückfragen zur Karte: Georisk GmbH, Schloß Türnich, 50169 Kerpen, Tel 0 22 37/
9 73 35-41 oder -43
Rückfragen zum Text: Dr. Claus Rink, Fax 0 22 38/45 01 40, e-mail: RINK@compuserve.com, oder Rink.UDS.enviroreport@-online.de
che Erfahrung wünschenswertsei; als Beispiel wird eine ärztliche Weiterbil- dung erwähnt.
Das in diesem Heft des DÄ („Be- kanntgaben“) publizierte Dokument wurde schließlich von den Beteiligten gebilligt. Lediglich die Vertreter des Bundesverbandes der Pharmazeuti- schen Industrie (BPI) sahen sich nach einer längeren Denkpause nicht zu ei- ner Zustimmung in der Lage, mit der Begründung, die nationale Sonderre- gelung des LKP sollte jetzt nicht wei- ter ausgebaut werden – mit allen be- reits abzusehenden Problemen für den Standort Deutschland.
In der Tat ist der LKP eine Insti- tution, die auf dem Gebiet der EU le- diglich in Deutschland vorkommt. In den GCP-Empfehlungen (Good Clin- ical Practice for Trials on Medicinal Products in the European Communi- ty) für die EU von 1990 wird ausführ- lich zu den Verantwortlichkeiten des klinischen Prüfers (Clinical Investiga- tor) Stellung genommen, nicht jedoch zum Leiter der Klinischen Prüfung. Im Entwurf einer Europäischen Richtli- nie zur lmplementierung von GCP bei der Durchführung klinischer Prüfun- gen (1996) liegt die Gesamtverantwor- tung nicht beim LKP, sondern beim Sponsor. Dort gibt es nur den Coordi- nating Investigator (zwischen den Zentren) und den Principal Investiga- tor als Teamleiter in einem Zentrum.
Ebenso kennt die GCP-Leitlinie der Internationalen Konferenz zur Har- monisierung von Zulassungsanforde- rungen (ICH) lediglich Sponsor und Prüfärzte. Hier heißt es, der Sponsor soll angemessen qualifiziertes medizi- nisches Personal bestimmen, welches sofort verfügbar sein muß, um zu studi- enrelevanten medizinischen Fragen oder Problemen Rat zu geben.
Dessenungeachtet hatte der BPI in einer Stellungnahme zum Leiter der Klinischen Prüfung noch 1994 in der Zeitschrift Die Pharmazeutische Industrie erklärt: „Die Bestimmung des Leiters der Klinischen Prüfung hat sich bewährt. Daher sollte die bis- herige AMG-Regelung unter der Voraussetzung beibehalten werden, daß keine über die bisherigen Anfor- derungen hinausgehenden Qualifika- tionen gefordert werden.“ Das hier beratene Konsensuspapier geht tatsächlich nicht über die bisherigen
Anforderungen hinaus, sondern prä- zisiert diese in einigen Punkten und drückt den Wunsch nach zusätzlicher ärztlicher Erfahrung aus.
Nachdem in den Diskussionen zu dem vorliegenden LKP-Papier durch- weg die Notwendigkeit gesehen wur- de, daß die ärztliche Gesamtverant- wortung für Planung und Ablauf einer Prüfung bei einer definierten Person liegen muß, ist um so weniger nachzu- vollziehen, warum in den verschiede- nen EU-Empfehlungen zur klinischen Prüfung der LKP nicht vorkommt.
Der Sponsor als Hauptverantwortli- cher jedenfalls kann diese Funktion nicht sinnvoll ausfüllen, da er in der Regel kein Arzt und in seinen Ent- scheidungen nicht unabhängig ist von anderen als rein ärztlichen Interessen.
Wenn also schon die Forderung be- steht, der Sponsor solle angemessen qualifiziertes medizinisches Personal bestimmen, warum dann nicht gleich einen nach festgelegtem Anforde-
rungsprofil qualifizierten Leiter der Klinischen Prüfung benennen?
Die Tatsache, daß der LKP in der hier besprochenen Form nur in Deutschland existiert, sollte nicht da- zu führen, sich von dieser als bewährt gefundenen Position zurückzuziehen, sondern im Gegenteil Anlaß sein, den LKP auch im europäischen Recht zu verankern. Die Sorge um den Stand- ort Deutschland kann nicht bedeuten, daß man auf Einrichtungen verzich- tet, die die Qualität einer klinischen Prüfung verbessern; der Standort könnte im Gegenteil zur Durch- führung klinischer Prüfungen für in- ternationale Unternehmen noch at- traktiver werden.
Prof. Dr. med. Roland Gugler Vorstandsmitglied der Arzneimittel- kommission der Ärzteschaft
Städtisches Klinikum Karlsruhe Moltkestraße 90
76133 Karlsruhe
A-2621
P O L I T I K KOMMENTAR/AKTUELL
Deutsches Ärzteblatt 94,Heft 41, 10. Oktober 1997 (29) Im vergangenen Jahr hatten
die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) mehr Mitgliederabgänge als -zugänge zu verzeichnen. Nach einer Auswertung des Bundesgesundheits- ministeriums hatten die Ortskranken- kassen im Februar 1997 im Vergleich zum Dezember 1995 insgesamt 4,6 Prozent weniger Mitglieder (bei einem Beitragssatz von durchschnittlich 13,9 Prozent West und Ost). Dabei war der Mitgliederschwund in den neuen Bun- desländern mit 7,3 Prozent (durch- schnittlicher Beitragssatz 14,17 Pro- zent) größer als in den alten Bundes- ländern, die einen Mitgliederabgang von 3,8 Prozent im Vergleich Februar 1997 zu Dezember 1995 zu verzeich- nen hatten. Es ergab sich eine gegen- läufige Mitgliederbewegung, bezogen auf die Pflichtmitglieder in der allge- meinen Krankenversicherung und bei den freiwilligen sowie rentenversi- cherten Mitgliedern der AOK. So zählte die AOK West im Februar 1997 6,9 Prozent weniger Mitglieder im Ver-
gleich zum Dezember 1995, aber fünf Prozent mehr freiwillige Mitglieder.
Der Mitgliederstand bei den Rentnern ist unverändert geblieben. Bei den AOK Ost verringern sich die Zahl der Pflichtmitglieder in der allgemeinen Krankenversicherung um 12,9 Pro- zent, bei den freiwilligen Mitgliedern um 6,7 Prozent, und bei den Rentnern lag der Abgang bei 0,5 Prozent.
Bei den Angestellten-Kranken- kassen West war der Bestand an Pflichtmitgliedern in der allgemeinen Krankenversicherung im Februar 1997 im Vergleich zum Dezember 1996 um 1,2 Prozent höher, im Ver- gleich zum Dezember 1995 um 2,5 Prozent höher. Die Zahl der freiwilli- gen Mitglieder im Februar 1997 im Vergleich zum Dezember 1995 lag bei den Angestellten-Krankenkassen West um 4,6 Prozent höher, die Zahl der Rentner um 1,1 Prozent. Der durchschnittliche Beitragssatz der Angestellten-Krankenkassen lag im Oktober 1996 bei 12,47 Prozent. HC
