Archiv "Nicht übertragbar" (21.02.2003)

modellen“. So sei es üblich, Versicherte mit guten Risiken über die Prämienra- batte, die in den besonderen Versor- gungsformen gewährt werden dürfen, anzulocken. Vermeintliche Steuerungs- effekte über die Versorgungsform spiel- ten bei der Rekrutierung keine Rolle.

Diese Prämiennachlässe ohne Einspar- potenzial rechnen sich für die Versiche- rung so lange, wie ein ungenauer RSA den entsprechenden Finanzspielraum einräumt. Wie die Versicherungen fest- stellen, ob ein Versicherter potenziell ho- he Kosten verursacht oder nicht, erläu- tert Daniel Wiedmer vom Schweizer Bundesversicherungsamt: „Viele Versi- cherungen versuchen zunächst, ihre Ver- sicherten zum Ausfüllen eines Gesund- heitsfragebogens für etwaige Zusatzpo- licen zu veranlassen, bevor sie sie in die Grundversorgung aufnehmen, wo oh- nehin Aufnahmezwang besteht.“ Mit den erfassten Daten sei es dann möglich, die Versicherten nach Risikogruppen zu sortieren.

Kopfpauschalen: Anreize zur Risikoselektion

Der Sachverständigenrat zur Begutach- tung der gesamtwirtschaftlichen Ent- wicklung spricht sich dafür aus, die GKV wie in der Schweiz über versichertenbe- zogene Kopfprämien zu finanzieren.

„Ein solcher Systemwechsel hat die Vor- teile, dass die Krankenversicherungsko- sten aus den Arbeitskosten eliminiert werden, die Risikoentmischung zulasten der GKV reduziert und der Risikostruk- turausgleich um die einkommensabhän- gigen Komponenten entlastet wird“, heißt es im aktuellen Gutachten der fünf

„Wirtschaftsweisen“. Aus Sicht der Poli- tik besonders verlockend ist die Tatsache, dass steigende Kassenbeiträge im Kopf- prämiensystem nicht mehr unmittelbar die Lohnnebenkosten erhöhen. Dieser Gewinn für den Wirtschaftsstandort Deutschland birgt jedoch Gefahren.

Die Erfahrungen in der Schweiz zei- gen, dass einheitliche Kopfprämien An- reize zur Risikoselektion durch die Ver- sicherungen setzen. Denn alle Versicher- ten unter 55 Jahren zahlen mehr in die Kasse ein, als es ihrem altersgemäßen Risiko entspricht. Dagegen profitieren ältere Versicherte von der Einheitsprä-

mie, weil ihre risikogerechten Prämien zum Teil erheblich höher lägen. „Ob- wohl der RSA mit den bisherigen Krite- rien Alter und Geschlecht grundsätzlich funktioniert, konnte die Risikoselekti- onstätigkeit der Versicherer nicht völlig beseitigt werden“, analysiert das Eid- genössische Department des Innern.

Stefan Kaufmann vom Bran-

chenverband der schweizerischen Kran- kenversicherer Santésuisse gibt überra- schend offen zu: „Wenn man die Ein- heitsprämie hat, wird man auch mit dem besten Risikostrukturausgleich den Miss- brauch nicht verhindern können.“

Die CSS Versicherung rechnet vor, dass sie ihre Kopfprämie innerhalb von fünf Jahren um 39 Prozent sen- ken könnte, wenn es ihr gelänge, aus einer Stichprobe von 40 540 CSS-Versicherten die sechs teu- ersten Patienten zu „vergraulen“, zum Beispiel durch eine schlep- pende Erstattung der Krank- heitskosten. Ohne diese Selekti- on müsste sie ihre Prämien im gleichen Zeitraum um 18 Prozent anheben. Die Rechnung basiert allerdings auf einer sehr kleinen Stichprobe,weshalb die Schlussfolgerungen durchaus zufälli- ger Natur sein könnten, wie die CSS ein- räumt.

Eine Form des „Rosinenpickens“ in- folge der Kopfprämien hat die Regie- rung in Bern bereits beseitigt. Zur Ver- gleichbarkeit der Prämien müssen die Versicherungen künftig einheitliche Prä- mienregionen bilden. Ihre bisherige Ge- staltungsfreiheit in diesem Bereich hat- ten einige Versicherungen zur Risikose- lektion missbraucht. Teilweise definier- ten sie neue Regionen und verlangten dort relativ hohe Prämien, um teure Ver- sicherte zum Krankenkassenwechsel zu bewegen. Die Visana Krankenversiche- rung ging so weit, sich aus manchen un- rentablen Regionen ganz zurückzuziehen.

Weitere Beispiele für Risikoselektions- verhalten der Versicherungen sind kurz- zeitige Dumping-Prämienangebote zur

„Verjüngung“ der Versichertenklientel und selektive prüfärztliche Kontrollen bei bestimmten Versicherten/Ärzten.

Neben den negativen Auswirkungen auf das Verhalten der Versicherungen ist die ungleiche Lastenverteilung auf die Bevölkerung ein weiteres Problem der Kopfprämien. Bund und Kantone sub- ventionieren die Versicherungsprämien einkommensschwacher Bürger erheb- lich. Rund 30 Prozent der 7,25 Millionen Versicherten erhalten eine Subvention.

Diese betragen rund 60 Prozent der Prä- mien und Selbstbehalte. Diese Soziallei- stungen gehen aber massiv zulasten des Mittelstandes. Denn der muss nicht nur die Prämien, sondern auch den Steueran- P O L I T I K

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 821. Februar 2003 AA453

Das Schweizer Modell wird von großen Teilen der Ärzteschaft in Deutschland insbesondere deswegen als interessante Alternative zum ge- genwärtigen deutschen GKV-System angesehen, weil es eine Kostenerstat-

tung der Krankenversicherung für die vom Arzt un- mittelbar gegenüber dem Versicherten mit festen Preisen berechneten ärztlichen Leistungen enthält.

Ein Besuch in der Schweiz macht aber deutlich, dass auch ein solches System Struktur- und Finan- zierungsprobleme hat. Zu ihrer Lösung werden die- selben – innerärztlich umstrittenen – Maßnahmen eingeführt beziehungsweise politisch geplant, die zurzeit auch in Deutschland, vom Sachleistungssy- stem ausgehend, diskutiert werden: Hausarzt-Mo- dell, HMOs, Öffnung der Krankenhäuser für ambu- lante Leistungen, Kopfbeiträge für Versicherte mit Selbstbehalt und Selbstbeteiligung.

Deswegen war es lehrreich, die in der Schweiz mit solchen Strukturen bereits gemachten Erfah- rungen kennen zu lernen. Die häufig zu hörende Kritik der Schweizer am eigenen System über- rascht nicht, wenn man bedenkt, dass die Bürger der Schweiz die höchste Selbstbeteiligung in Eu- ropa für ihre gesundheitliche Versorgung zu tra- gen haben, die Ausgaben absolut und in ihren Steigerungsraten jedoch ebenfalls eine Spitzen- position in Europa einnehmen.

Für die Ärzteschaften beider Länder geht es vor allem darum, die Vorteile einer flächendeckenden wohnortnahen haus- und fachärztlichen Versor- gung für alle Versicherten gegenüber bestehen- den Tendenzen der Politik zur Aufhebung des Kon- trahierungszwanges (für Deutschland: einheitli- che Kassenzulassung) deutlich herauszustellen und dabei den Patienten die – in der Schweiz sehr viel deutlicher als bei uns gesehene – Gefahr einer Risikoselektion durch die Krankenkassen bewusst zu machen. In der Schweiz ist dies der Ärzteschaft bisher gelungen.

Die Erfahrungen mit HMOs und Hausarztmo- dellen sowie deren Akzeptanz in der Bevölkerung und bei den Ärzten muss jedes Land selbst ma- chen. Die Schweizer Ergebnisse sind wegen der sehr unterschiedlichen Rahmenbedingungen der Systeme nicht 1 : 1 übertragbar.

Dr. Rainer Hess Hauptgeschäftsführer

Kassenärztliche Bundesvereinigung

Nicht übertragbar

Foto:KBV

teil zur Finanzierung der Prämiener- mäßigung aufbringen. Die gut verdie- nenden Versicherten profitieren hinge- gen von den hohen Selbstbehalten. „Die negativen Auswirkungen auf den Mittel- stand werden in Deutschland nicht wahr- genommen“, hat der Schweizer Gesund- heitsökonom Dr. Willy Oggier beobach- tet. Für Martin Bienlein vom Spitzenver- band der Schweizer Spitäler H+ sind die Kopfprämien sogar ein Auslaufmodell.

Die Entwicklung gehe eher weg von den einheitlichen Kopfpauschalen und hin zu einkommensabhängigen Beiträgen wie in Deutschland. Bienlein: „Die stetig stei- genden Prämien belasten den Mittel- stand von Jahr zu Jahr mehr.Dies ist nicht mehr lange vertretbar.“

Ein weiteres Handicap: Auch in Deutschland müssten mit der Ein- führung eines Kopfpauschalensystems aus sozialen Erwägungen Prämiensub- ventionsprogramme aufgelegt werden.

Diese kämen allerdings sehr teuer.

Überträgt man die Kosten der Verbilli- gung von Versicherungsprämien für Ein- kommensschwache auf deutsche Ver- hältnisse, müssten Bund und Gebiets- körperschaften mindestens 20 bis 25 Mil- liarden Euro jährlich an Transferleistun- gen aufbringen, wie die Kassenärztliche Bundesvereinigung vorrechnet.

Hohe Selbstbeteiligung:

Wenig Steuerungswirkung

Im Dschungel der Vorschläge für eine Reform des deutschen Gesundheitswe- sens taucht häufig der Vorschlag auf, eine erhöhte Direktbeteiligung für die Versi- cherten zu verankern. Dies verhindere überflüssige Arztbesuche, meinen die Befürworter.Auch hier lohnt ein Blick in die Schweiz. Mit In-Kraft-Treten des KVG haben die Eidgenossen die europa- weit höchste Selbstbeteiligung einge- führt. „Eine effektive Steuerungswir- kung ist bislang aber trotzdem kaum zu beobachten“, sagt der Zentralsekretär der Schweizerischen Sanitätsdirektoren- konferenz, des Zusammenschlusses der kantonalen Gesundheitsminister, Franz Wyss. „Die hohe Selbstbeteiligung hat sich nicht wirklich bewährt. Sie steuert die Nachfrage kaum, wirkt aber entsoli- darisierend und wird teilweise zur Risi- koselektion missbraucht“, meint Wyss.

Um eine Steuerungswirkung zu erzielen, müssten die Franchisen seiner Ansicht nach noch wesentlich höher sein. Aber das wäre dann wahrscheinlich kontra- produktiv wegen der hohen Folgekosten, die entstehen, wenn notwendige Arztbe- suche aufgeschoben werden, meint er.

Anders sieht es bei der Zahngesund- heit aus. Da Zahnersatz und Zahnbe- handlung kein unkalkulierbares Krank- heitsrisiko darstellen, ist die 100-prozen- tige Kostenverantwortung der Schwei- zer in diesem Bereich vertretbar. Zumin- dest gelingt es weitgehend, das Verhalten der Versicherten hin zu einer besseren Zahnhygiene und regelmäßigen Arzt- konsultationen zu steuern. „Die Schwei- zer achten deutlich besser auf ihre Zäh- ne als die Deutschen, weil sie die Folge- schäden ja auch selbst bezahlen müs- sen“, hat Kerstin Rusconi beobachtet.

Sie ist in Deutschland aufgewachsen und lebt seit fünf Jahren in Zürich.

Kontrovers diskutiert wird in der Schweiz derzeit eine Aufhebung des Kon- trahierungszwangs.Zwar besteht seit Ein- führung des KVG für die Krankenkassen die Möglichkeit, Einzel- oder Verbands- verträge mit niedergelassenen Ärzten ab- zuschließen. Sie können die Abrechnung mit zugelassenen Leistungserbringern aber nicht verweigern. Die Versicherun- gen fordern Vertragsfreiheit und argu- mentieren, diese sei gegenüber Budgets und Bedarfsplanung die einzig wirksame Möglichkeit der Kostenkontrolle. Patien- tenorganisationen sprechen sich hinge- gen gegen eine Einflussnahme der Versi- cherungen auf die medizinische Versor- gung aus und wissen die öffentliche Mei- nung hinter sich. Umfragen zufolge legen 70 Prozent der Schweizer großen Wert auf die uneingeschränkte Arztwahl. Die Ärzteschaft lehnt die Aufhebung des Kontrahierungszwangs entschieden ab und drohte zuletzt erfolgreich mit einem Referendum gegen die Aufhebung des Kontrahierungszwangs. Entsprechende Gesetzesinitiativen konnten vorerst ge- stoppt werden. Derzeit erörtert eine Par- laments-Kommission, was die Aufhebung des Kontrahierungszwangs bewirken würde. Diese wird beraten von Prof. Dr.

Dr.Karl W.Lauterbach,Universität Köln, der auch Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt von den angeblichen Vorzü- gen von mehr Vertragsfreiheit zu über- zeugen versucht.

„Das Schweizer Gesundheitssystem steht in Deutschland zu gut da“, ist Gesundheitsökonom Oggier überzeugt.

Diese Einschätzung stimmt umso mehr, wenn man bedenkt, dass sich die Schwei- zer das zweitteuerste Gesundheitswesen der Welt leisten. Nur die USA geben pro Kopf mehr für ihre Gesundheit aus. Da- bei ist unbestritten, dass den hohen Ko- sten auch eine hohe Qualität gegenüber- steht. Gemessen an der Lebenserwar- tung und an der Kindersterblichkeit, liegt die Schweiz weltweit in der Spitzengrup- pe. Die Zufriedenheit der Bevölkerung mit der medizinischen Versorgung ist sehr hoch, jedoch besteht großer Unmut über die hohen und jährlich wachsenden Krankenversicherungskosten.

Ambulante Spitalbehandlung als Kostentreiber

Die Kosten des Schweizer Gesundheits- systems beliefen sich im Jahr 2000 auf 43,3 Milliarden Franken. Im Jahr 1995, vor Einführung des KVG in 1996, waren es noch 36,2 Milliarden Franken – eine Steigerungsrate von 19,7 Prozent. Dabei ist der Staatsanteil mit rund 16 Prozent relativ hoch. Den größten und weiter wachsenden Anteil davon tragen die Kantone. Zu rund 60 Prozent entfallen die öffentlichen Ausgaben auf die Sub- ventionierung der Krankenhäuser, die übrigen 40 Prozent werden für die Prämienverbilligung aufgewandt. Der durchschnittliche Ausgabenanstieg seit Einführung des KVG liegt zwischen fünf und sechs Prozent jährlich.

Zwischen 1998 und 2001 besonders stark gestiegen sind die Arzneimittelaus- gaben (plus 32 Prozent) sowie die Ausga- ben für die ambulante Behandlung an Krankenhäusern (plus 22 Prozent). Zum Vergleich: Der Ausgabenanstieg für ärztli- che Behandlung lag nach Bereinigung der Arztzahlzunahme in dieser Zeitspanne le- diglich bei knapp drei Prozent jährlich.

Die deutliche Zunahme der Ausgaben für die ambulante Krankenhausbehandlung im Vergleich zum moderaten Anstieg der ambulanten ärztlichen Behandlungsaus- gaben ist auch aufschlussreich für die deutsche Diskussion. Mehren sich doch hierzulande die Stimmen derjenigen, die die angeblich so teure „doppelte Fach- arztschiene“ – einerseits in der ambulan- P O L I T I K

A

A454 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 821. Februar 2003

ten vertragsärztlichen Versorgung, ande- rerseits an den Krankenhäusern – ab- schaffen wollen. Durch Verlagerung der fachärztlichen Versorgung an die Kran- kenhäuser könnten Doppeluntersuchun- gen und -diagnosen sowie Mehrfachbe- handlungen vermieden werden, meinen die Kritiker. Die Erfahrungen im Nach- barland lassen aber vermuten, dass eine Verlagerung der fachärztlichen Versor- gung an den Krankenhäusern das System insgesamt teurer macht.

Während es in Deutschland nahezu undenkbar ist, dass Krankenkassenver- treter oder Politiker eine Form des „Ro- sinenpickens“ in Betracht ziehen oder eingestehen, wird dies in der Schweiz als Ergebnis des Wettbewerbs akzeptiert.

Eine Krankenversicherung, die ihre Risi- ken selektiert,handelt demnach nicht un- moralisch, sondern lediglich gewinnma- ximierend und systemkonform. Diese Sichtweise ist historisch bedingt. Bis 1996 existierte in der Schweiz ein völlig freier Krankenversicherungsmarkt mit erheb- lichen risikoselektionsbedingten Zu- gangsbeschränkungen. Die Einführung des KVG war eine Entwicklung hin zu mehr Solidarität unter den Versicherten.

Umso mehr sind die Schweizer verwun- dert, dass ihr jetziges Modell in Deutsch- land als „Wettbewerbsmodell“ wahrge- nommen wird. Gerade der Wettbewerb sollte mit der Reform von 1996 einge- schränkt werden.

Wachsender Unmut

Auch sonst wird die deutsche Delegation zwar immer freundlich, aber vor allem verwundert empfangen. „Wir sehen uns überhaupt nicht als Vorbild“, sagt Micha- el Jordi von der Sanitätsdirektorenkonfe- renz. Vielmehr wachse auch in der Schweiz der Unmut über das stetig teurer werdende Gesundheitssystem. „Wir ha- ben derzeit kaum zukunftsträchtige Lö- sungen“, resümiert Jordi. Dr. Peter Berchtold, Leiter des „College für Ma- nagement im Gesundheitswesen“,bemän- gelt die fehlenden Steuerungsmöglichkei- ten im Schweizer System: „Sie haben den Vorteil, Kassenärztliche Vereinigungen zu haben“, sagt er zu den deutschen Besu- chern. Diese haben den Eindruck gewon- nen, dass das Schweizer Modell nicht zum Import geeignet ist. Jens Flintrop

P O L I T I K

Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 821. Februar 2003 AA455

D

ie Tür zum Sprechzimmer geht auf, und zwei überaus zornige Augen kündigen maximale Kampfbereitschaft an. Herr Stunk setzt sich unge- fragt und hält mir mit zitternd anklagender Hand ein Schreiben des Ver- sorgungsamtes direkt unter meinen Brillenrand. „Sie, Sie“, und seine Stimme droht zu kippen, „Sie haben da geschrieben, dass ich noch 200 Meter weit lau- fen kann.Wie kommen Sie nur dazu, Sie Verbrecher im Arztkittel, wo Sie doch genau wissen, dass meine Knie überhaupt nicht mehr mitmachen und meine Lendenwirbelsäule bei jeder Bewegung schmerzt!“ Oh, entschuldigen Sie, weil alles so schnell ging, muss ich Herrn Stunk erst mal vorstellen: 55 Jahre alt, ehemaliger Abteilungsleiter. Bis zu seiner Frühpensionierung vor fünf Jahren war er aufgrund therapierefraktärer Rückenschmerzen fast täglich bei mir.

Insgeheim hatte ich gehofft, dass sich diese Frequenz der nicht sonderlich er- freulichen Besuche vermindern würde, wenn er im Ruhestand ist. Denkste!

„Das müssen Sie sofort ändern, da müssen Sie hinschreiben, dass ich nur fünf Meter gehen kann! Das mit den 200 Metern ist eine bodenlose Frechheit von Ih- nen!“ Mit großer Sorge sehe ich auf Herrn Stunks Zornesader, die förmlich zu platzen droht. Gut, gut, ich gebe klein bei und versichere ihm, dass ich genau die- se Schilderungen dem Sozialgericht mitteilen werde. Triumphierend verlässt Herr Stunk das Sprechzimmer. Ich werfe einen Blick zurück auf den seit Jahren tobenden Krieg zwischen Herrn Stunk und dem Sozialgericht. Die Eskalation

um die Feststellung der Schwerbehinderung von Stunk hatte ein Ausmaß er- reicht, dass die Akten nur noch per Tieflader transportiert werden konnten. Al- lein die Gutachten hätten das Volumen einer Brockhaus-Edition. Nachdem sich verschiedene Gutachter in unserem Ländchen geweigert hatten, ihre Stimme im Für und Wider zu erheben, wurde bundesweit fachkundige Schlichtung gesucht.

Dies hatte zur Folge, dass Herr Stunk es für nötig befand, per ICE anzureisen, und zwei Übernachtungen in einem Sternehotel geltend machte. Als ein uner- fahrener Sachbearbeiter ihm diese Kosten kürzen wollte, zettelte Herr Stunk drei weitere Verfahren an: eines für die Rückerstattung der Hotelkosten, das zweite zur Feststellung der Beeinträchtigung eines Klägers durch wiederholte Begutachtungen, das dritte zum Gehalt einer Sekretärin, die ihm beim Formulie- ren der Klageschriften behilflich sein sollte. Herr Stunk hat mittlerweile profun- de Kenntnisse im Verwaltungs- und Sozialrecht.Als ich ihm vorschlug, die Lager zu wechseln, hängte er mir eine Beleidigungsklage an. Seitdem reduziere ich mich auf die Rolle, die Herr Stunk mir zugedacht hatte: Ich notiere schön brav:

Kläger kann nur noch fünf Meter laufen. Und bin damit das Schneebrett der La- wine, die unzählige Verwaltungsangestellte, Richter und Gutachter verschlingt.

Es ist ein schöner Samstagmorgen, ich döse auf dem Beifahrersitz des Ret- tungswagens, im sicheren Bewusstsein, dass beim heutigen Volkslauf außer angerissenen Sehnen nichts Dramatisches passiert. Ich bin nicht wirklich überrascht, als Herr Stunk im papagei- enbunten Trainingsanzug vorbeikommt. „Man muss doch was für die Gesundheit tun“, ruft er und erwartet ein Lob von mir. „Und übrigens, das mit dem G^*, das hat geklappt, wurde auch höchste Zeit. Mein Nachbar hat schließlich auch 90 Prozent und G, das wäre doch gelacht, wenn ich das nicht auch gekriegt hätte!“ Dr. med. Thomas Böhmeke

*G = Gehbehindert im Schwerbehindertenausweis

Wettkampf