4 Hohe Erfolgsquote bei Erstoperation
Die Übersicht von Auffermann und Higgins über moderne bildge- bende Diagnostik bei Hyperparathy- reoidismus gibt auch nach unserer Meinung den aktuellen Wissens- stand wieder. Den Schlußfolgerun- gen der Autoren für die klinische Praxis können wir uns allerdings nicht anschließen.
Die Empfehlung, bei Patienten ohne vorangegangene Operation im Halsbereich und mit biochemisch ge- sichertem Hyperparathyreoidismus alle bildgebenden Verfahren ein- schließlich CT, MRT, gegebenenfalls sogar Angiographie mit selektivem Sampling auszuschöpfen, entspricht nicht der Meinung der meisten klini- schen Endokrinologen und Chirur- gen mit endokrinem Schwerpunkt.
Argumente gegen eine aufwendige Lokalisationsdiagnostik bei nicht voroperierten Patienten sind die sehr hohe Trefferquote der operati- ven Exploration, die in erfahrenen Händen über 90 Prozent beträgt und somit die kombinierte Sensitivität der genannten Lokalisationsmetho- den übertrifft.
Im eigenen Vorgehen führen wir vor der Erstoperation nur die Sono- graphie durch. Insbesondere unsere Ergebnisse der Subtraktions-Szinti- graphie zeigen, bedingt durch die in Deutschland oft vorkommenden Knotenstrumen, eine so geringe Sen- sitivität, daß wir auf dieses Verfah- ren heute ganz verzichten. Bei einer (noch nicht publizierten) Nachunter- suchung unseres Patientengutes der letzten zehn Jahre konnten wir bei 225 operierten Patienten in 95 Pro- zent der Fälle das Adenom (oder ei- ne Hyperplasie) intraoperativ si- chern. Eine operative Erfolgsquote von 90 Prozent beim Ersteingriff wird heute als Minimum angesehen, diese ist somit durch Kombination auch der besten zur Verfügung ste- henden präoperativen Lokalisations- methoden nicht zu steigern.
Leider erleben wir gelegentlich, daß Patienten überwiesen werden, bei denen der Hyperparathyreoidis- mus schon jahrelang symptomatisch ist, die aber von einer Operation auf- grund negativer Lokalisationsdia-
gnostik bisher ausgeschlossen wur- den. Anders verhält es sich selbstver- ständlich bei voroperierten Patien- ten mit Verdacht auf Rezidivadenom oder persistierendem Hyperparathy- reoidismus. Hier sind die Ergebnisse der Reintervention deutlich schlech- ter und somit durch präoperative Lo- kalisation mit allen zur Verfügung stehenden Methoden zu verbessern.
Dr. med. Ulrich Krause Oberarzt, Abteilung für Allgemeine Chirurgie Universitätsklinikum Essen Privatdozent Dr. med.
Dr. rer. nat. Thomas Olbricht Abteilung für
Klinische Endokrinologie Zentrum für Innere Medizin Universitätsklinikum Essen Hufelandstraße 55
W-4300 Essen 1
5 Intraoperative
Lokalisierung überlegen
Die Kollegen Auffermann und Higgins schildern die Möglichkeiten der nichtinvasiven bildgebenden Diagnostik bei primärem Hyperpara- thyreoidismus. Die Thematik dieser Ubersicht ist aktuell und das Bemü- hen, hier die Wertigkeit der Verfah- ren vorzustellen, prinzipiell ver- dienstvoll. Allerdings ist das geschil- derte diagnostische Vorgehen insbe- sondere bei Patienten ohne voraus- gegangene Operation im Halsbe- reich höchst problematisch und be- darf dringend eines kritischen Kom- mentars. Ein Vorgehen in dieser Form muß strikt abgelehnt werden.
So wird hier als Erstmaßnahme der Wahl der Ultraschall mit gezielter Aspirationszytologie und die Thalli- um-Technetium-Subtraktions-Szin- tigraphie vorgeschlagen. Nur hin- sichtlich der präoperativen Sonogra- phie besteht Einigkeit, daß diese als Lokalisationsmaßnahme durchge- führt werden sollte. Der Ultraschall ist für den Patienten nicht belastend und erlaubt in einem hohen Prozent- satz eine korrekte Lokalisation der Adenome. Je nach Anzahl der unter- suchten Patienten findet sich eine Sensitivität zwischen 60 und 90 Pro- zent und eine Spezifität zwischen 80
und 95 Prozent (1-4). Dabei muß be- achtet werden, daß die Sensitivität bei großen Patientenkollektiven deutlich niedriger liegt als bei Unter- suchungen an einer kleineren An- zahl von Patienten. So wurde in ei- ner Untersuchung an 248 Patienten mit einem HPT eine Sensitivität von 57 Prozent gefunden, während eine andere Studie an 20 Patienten eine Sensitivität von 90 Prozent ergab (5).
Grundsätzlich kann man sich hier auch der Darstellung der Autoren anschließen, daß die hochauflösende Sonographie (7,5 bis 10 MHz Fre- quenzbereich) die Screening-Metho- de der Wahl darstellt.
Überflüssig erscheint in der prä- operativen Lokalisationsdiagnostik der Einsatz der Szintigraphie; die Untersuchungsergebnisse sind durchweg schlechter als die der So- nographie mit einer deutlich größe- ren Zahl falsch positiver Befunde (1). Zudem kommt hier die Strahlen- belastung für den Patienten hinzu.
Konsequenterweise findet daher die- se Untersuchungsmethode in aktuel- len endokrinologischen Textbüchern keine Erwähnung mehr. Die Metho- de ist auch verzichtbar, da nur große Adenome abgebildet werden, die dann auch sonographisch dargestellt werden können.
Dagegen ist aus unserer Sicht die gezielte Aspirationszytologie nicht nur obsolet, sondern aufgrund der intraoperativen Erfahrungen so- gar kontraindiziert. Wie die Autoren in ihrer Arbeit korrekt bemerken, liegen hier insbesondere die kauda- len Drüsen in unmittelbarer Nähe des Nervus recurrens und der in- ferioren thyreoidalen Gefäße. Die Gefahr, daß sich im Anschluß an ei- ne Aspirationszytologie (also nach einer Punktion eines Adenoms) ein Hämatom entwickelt, ist außeror- dentlich groß; ein solches Hämatom mit konsekutiver Ummauerung des Nervus recurrens findet sich in der Mehrzahl der Fälle. Dies erschwert nicht nur dem Operateur die Lokali- sation und Präparation des Ade- noms, sondern bedeutet darüber hin- aus für den Patienten ein erheblich gesteigertes Risiko, eine Rekurrens- parese zu erleiden.
Der Einsatz der Computerto- mographie oder der Kernspintomo- A1-210 (68) Dt. Ärztebl. 89, Heft 4, 24. Januar 1992
graphie bei negativer sonographi- scher Diagnostik erübrigt sich, da dies die Sensitivität nicht wesentlich verbessert. Auch ist das Risiko, ein ektop gelegenes Nebenschilddrüsen- adenom präoperativ zu übersehen, wohl kaum so hoch wie von den Au- toren angegeben; in nur etwa sechs bis zehn Prozent der Fälle findet sich eine ektope Lokalisation, wie zum Beispiel dorsal des Ösophagus, in- nerhalb der Schilddrüsenkapsel oder im Bereich des Thymus oder ande- ren mediastinalen Strukturen (6).
Diese mediastinalen Adenome wä- ren ja wohl die Domäne des CT oder der Kernspintomographie. Die Au- toren haben es versäumt, die mit Ab- stand beste Lokalisationsmethode der Nebenschilddrüsenadenome zu erwähnen: dies ist die intraoperative Darstellung der Nebenschilddrüsen- körperchen und korrekte Identifizie- rung des Adenoms durch den Chir- urgen. Ein versierter Chirurg ist in dem Nachweis der Adenome jedem anderen präoperativen bildgebenden Verfahren überlegen, so findet er auch ohne präoperative Maßnahme den Nebenschilddrüsentumor beim Ersteingriff in 90 bis 95 Prozent der Fälle (7, 8). Selbst die präoperative Sonographie hatte keinen Einfluß auf die intra- und postoperativen Komplikationsraten beim Vergleich von zwei untersuchten Gruppen mit und ohne Sonographie (5), ernied- rigte dagegen geringgradig die Ope- rationszeit. Die in den angelsächsi- schen Ländern gelegentlich propa- gierte Praxis, bei positivem sonogra- phischem Befund nur unilateral zu explorieren (9), würden wir wegen des bilateralen Vorkommens von Adenomen in etwa fünf Prozent der Fälle nicht favorisieren. Unverändert ist es Praxis in der endrokrinen Chir- urgie, bilateral die Nebenschilddrü- senkörperchen darzustellen.
Bei einem Rezidivadenom und damit bei Patienten, bei denen be- reits eine Operation im Halsbereich durchgeführt wurde, ist das Vorge- hen differenzierter und deckt sich bis auf den Einsatz der Szintigraphie weitgehend mit dem Vorschlag der Autoren. Hier hat dann auch durch- aus nach Einsatz von Sonographie und Computertomographie (gebe- nenfalls Kernspintomographie) eine
selektive Blutentnahme mit Bestim- mung des Parathormons (6) ihren Platz. Hierbei kann ausgenutzt wer- den, daß der Einsatz multipler Tech- niken eine Sensitivität von annä- hernd 80 Prozent besitzt (1). Zu er- wähnen ist noch die superselektive arterielle DSA, die in einem deutlich höheren Prozentsatz als die konven- tionelle Angiographie (Sensitivität von 62 vs. 38 Prozent) auch komple- mentäre Bedeutung besitzt (10).
Kursorisch sei noch erwähnt, daß der von den Autoren im ersten Satz benutzte Begriff der „primären Hyperkalzämie" eine Wortneu- schöpfung darstellt und aus gutem Grund bislang in der Literatur nicht bekannt war.
Zusammenfassend soll also be- tont werden, daß beim Ersteingriff bei Patienten mit einem primären Hyperparathyreoidismus nach end- okrinologischer Sicherung der Dia- gnose als bildgebendes Verfahren al- lein die Sonographie sinnvoll ist, dar- stellendes Verfahren der Wahl ist ohne Frage die intraoperative Loka- lisierung durch den Chirurgen. Nur in den glücklicherweise seltenen Fäl- len des Re-Eingriffes ist dann ein differenzierteres Vorgehen mit So- nographie, nachfolgend Computer- tomographie und gegebenenfalls Kernspintomographie sowie bei dann noch negativem Nachweis die selektive Blutentnahme einzusetzen.
Der primäre HPT stellt nach wie vor ein Krankheitsbild dar, an dessen Diagnose und Therapie interdiszipli- när Internisten (Endokrinologen), Radiologen und Chirurgen zusam- menarbeiten. Die offensichtlich we- der abgesprochenen noch validierten Vorschläge des kommentierten Arti- kels sind diesem Anliegen nicht dien- lich.
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf die bei dem Verfasser erhältliche Li- teratur.
Priv.-Doz. Dr. med. Hendrik Lehnert, Oberarzt
Prof. Dr. med. Jürgen Beyer Abteilung für
Innere Medizin - Endokrinologie III. Medizinische Klinik
und Poliklinik
Johannes-Gutenberg-Universität Langenbeckstraße 1 • W-6500 Mainz
Schlußwort
Aus den zahlreichen Zuschriften ergibt sich, daß die zentrale Frage beim Einsatz der bildgebenden Dia- gnostik zur Lokalisation von Neben- schilddrüsenadenomen die mögli- chen Konsequenzen betrifft, die eine verbesserte präoperative Diagnostik auf die Erfolgsquote der operativen Strategie des jeweiligen Chirurgen hat. Grundsätzlich ist die Opera- tionsindikation nicht von der präope- rativen Detektion des klinisch ver- muteten Nebenschilddrüsenade- noms abhängig. Auch sollte wegen der möglicherweise induzierten Ge- websschädigung keine präoperative Punktion des mit bildgebenden Ver- fahren lokalisierten Adenoms vorge- nommen werden.
Chirurgen, die die bilaterale Ex- ploration bei primärem Hyperpara- thyreoidismus favorisieren, begnü- gen sich im allgemeinen mit der So- nographie als präoperativer Lokali- sationstechnik. Dieses Vorgehen ist bei typischer Lage des Adenoms bei nicht voroperierten Patienten in über 90 Prozent erfolgreich.
Bei Chirurgen, die das unilatera- le Vorgehen bevorzugen, ist die prä- operative bildgebende Lokalisations- diagnostik eine wesentliche Voraus- setzung. In diesem Falle ist eine in- tensive präoperative bildgebende Diagnostik notwendig. Ziel der uni- lateralen Parathyreoidektomie ist die Resektion eines singulären Schilddrüsenadenoms. Als Vorteile der einseitigen Vorgehensweise wer- den die kürzere Operationszeit, die Vermeidung der postoperativen Hy- pokalzämie, die geringere Komplika- tionsrate und die günstigeren Vor- aussetzungen für eine mögliche Re- zidivoperation an der Gegenseite an- geführt. In den wenigen Fällen, in denen ein kontralaterales Doppel- adenom vorliegen sollte, kann die Operation in nicht voroperiertem Gewebe vorgenommen werden.
Unabhängig von der Strategie des Chirurgen bei der Parathyreoid- ektomie besteht weitgehende Einig- keit hinsichtlich des präoperativen Einsatzes bildgebender Techniken bei rezidivierendem oder persistie- rendem Hyperparathyreoidismus bei voroperierten Patienten, da nach A1-212 (70) Dt. Ärztebl. 89, Heft 4, 24. Januar 1992
