Archiv "Krebsfrüherkennung bedeutet rechtzeitige Prävention Realität und Chancen des deutschen Programms - 2. Mamma- und Genitalkarzinom der Frau" (19.12.1987)

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Krebsfrüherkennung bedeutet

rechtzeitige Prävention

Realität und Chancen des deutschen Programms

Burkard Berghof und Günter Flatten

■ Genieaal iarzinome der Frau

Mit mehr als 6000 entdeckten Neubildungen stehen Mam- ma- und Genitalkarzinome der Frau im Zentrum des Früh- erkennungsinteresses. Insbesondere durch das zytologi- sche Screening wird ein sehr großes präventives Potential verwirklicht.

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^...„

DEUTSCHES

ÄRZTEBLATT

AKTUELLE MEDIZIN

Mammakarzinom

Die Sterblichkeit am Mamma- karzinom steigt weiterhin. Jedoch läßt sich seit Anfang der 80er Jahre ein verlangsamter Anstieg feststel- len (4).

Es hat sich gezeigt, daß das Risi- ko eines positiven Tastbefundes un- ter 30 Jahren gering ist. Hieraus kann jedoch nicht eine Rechtferti- gung der Altersgruppe abgeleitet werden, da nur ein Teil dieser Frau- en untersucht wird. Es zeigt sich eine große Häufigkeit positiver Befun- de zwischen dem 40. und 70. Le- bensjahr. Dies spiegelt die Beurtei- lungsschwierigkeit der peri- und postmenopausalen Brust wider. Re- gelmäßige Vorsorge-Teilnehmerin- nen (im jährlichen oder zweijähr- lichen Rhythmus) haben ein um ca.

20 Prozent niedrigeres Risiko eines positiven Tastbefundes. Bei 2,4 Pro- zent aller Teilnehmerinnen ist die Inspektion beziehungsweise Palpa- tion der Mamma auffällig.

Bei jeder 60. Teilnehmerin wird ein Krebsverdacht geäußert. Dies sind 1,7 Prozent der untersuchten Frauen; insgesamt also 75 000 Frau-

en. Besonders häufig wird Krebsver- dacht bei den unregelmäßigen Teil- nehmerinnen geäußert; hier ist jede 36. Frau betroffen. Das Risikomaxi- mum für Krebsverdacht liegt peri- menopausal; eine Ausnahme bilden die erstuntersuchten Teilnehmerin- nen, hier wird das Maximum zwischen dem 60. und 75. Lebensjahr erreicht.

Durchschnittlich 3,6 Prozent der Verdachtsfälle werden bestätigt. Das heißt, nur jeder 28. Verdachtsfall entpuppt sich auch wirklich als Kar- zinom. Am häufigsten finden wir diese Bestätigung bei den seltenen und Erstteilnehmerinnen, am ge- ringsten ist die Bestätigungsrate bei den programmtreuen Probandin- nen. Mit steigender Karzinompräva- lenz (das heißt mit zunehmendem Alter) steigt natürlich auch die Treffsicherheit (Bestätigungsrate).

Innerhalb des Früherkennungs- programms wurden 1984 2924 Mam- makarzinome entdeckt; dies sind bei einer geschätzten Inzidenz von 20 000 bis 30 004 pro Jahr minde- Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Geschäftsführer:

Dr. med. Günter Flatten), Köln (Fortsetzung aus Heft 49/1987)

stens 10 Prozent der Neuerkrankun- gen. Nur 35 Frauen unter 30 Jahren hatten ein Mammakarzinom; dies sind nur 1,3 Prozent aller gefunde- nen Fälle. Die Entdeckungsrate („Ausbeute") steigt mit der Präva- lenz (Alter und Untersuchungsstu- fe). Seltene Teilnehmerinnen erreichen die durchschnittliche Entdek- kungsrate (61 pro 100 000 Unter- suchte) schon mit 39 Jahren, wäh- rend programmtreue Teilnehmerin- nen die durchschnittliche Entdek- kungsrate erst mit ca. 63 Jahren erreichen (Abbildung 1).

Cervix uteri

Die epidemiologische Situation ist klar Wir finden einen starken Rückgang der altersstandardisierten Letalitätsrate und der altersspezifi- schen Letalitätsrate, besonders in den Altersgruppen 40 bis 59 (4).

Für den Zytologie-Befund Pap III (Stadieneinteilung siehe Kasten) zeigt sich ein fast linearer Anstieg mit dem Alter. Die durchschnittliche Inzidenz wird mit 42 Jahren erreicht. Für Pap III D liegt das Inzi- denzmaximum unter 30 Jahren, da- nach finden wir einen kontinuier- lichen Abfall. Die durchschnittliche Inzidenz wird mit 47 Jahren erreicht.

Für Pap IV zeigt sich eine bimodale Kurve mit einem ersten Maximum bei ca. 34 Jahren, bei einem Mini- mum von 50 Jahren und einem zwei- ten Maximum in der Mitte des sieb- ten Dezennium. Pap V hat einen exponentiellen Verlauf. Die durchschnittliche Inzidenz wird mit 54 Jahren erreicht. Bezüglich aller zy- tologischen Befunde zeigt sich, daß Erstteilnehmerinnen (ERST) und seltene Teilnehmerinnen (W3) ein 1,5- bis 2mal höheres Risiko haben als Teilnehmerinnen im ein- oder zweijährigen Rhythmus (W1, W2).

Verdacht auf Karzinom der Cer- vix uteri wird bei ungefähr einem halbem Prozent der Probandinnen geäußert, dieser Anteil bleibt über fast alle Lebensaltersstufen gleich.

Deutlich höher liegt der Anteil bei den seltenen Teilnehmerinnen (1 bis 1,2 Prozent) und bei den Erstteil- nehmerinnen (annähernd linearer

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Entdeckte Ca pro 100 000 Untersuchte (1984) 500 7

400

300

200

100

❑ ERST 0 W1 A W2

0

15-19 25-29 35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 Alter

Entdeckte Carcinomata in situ pro 100 000 Untersuchte (1984) 100-

❑ ERST 0 W1 A W2 75

50

25

0 15-19

Abbildung 1: Entdeckungsrate (Mamma^-Karzinome)

Abbildung 2: Entdeckungsrate (Carcinoma in situ der Zervix) Anstieg mit dem Lebensalter von ca.

0,5 bis 1 Prozent).

Dreizehn Prozent der Ver- dachtsfälle erweisen sich als Dyspla- sien, Carcinomata in situ oder invasive Karzinome der Zervix (insgesamt 3950 Fälle). Dysplasien finden wir häufiger in jüngeren Lebensal- tersstufen (20 bis 35 Jahre). Das Be- stätigungsmaximum für das Carcino-

Zytologische Stadieneinteilung nach Papanicolaou

Pap I: Zellbild normal

Pap II: entzündliche, regene- rative, metaplastische oder degenerative Ver- änderungen

Pap III: schwere entzündliche oder degenerative Veränderungen

Pap III D: Dysplasie leichten bis mäßigen Grades

Pap IV: schwere Dysplasie, Carcinoma in situ

Pap V: invasives Zervix-Kar- zinom

ma in situ liegt zwischen 25 und 40 Jahren; die Häufigkeit von bestätig- ten invasiven Karzinomen nimmt mit dem Lebensalter fast linear zu.

Im negativen Sinne besonders ein- drucksvoll ist die 5- bis 20mal höhere Bestätigungsrate für invasive Zer- vixkarzinome bei Erstteilnehmerin- nen im Vergleich mit regelmäßigen Teilnehmerinnen.

Dies beschriebene Bild bleibt unverändert, wenn wir die Entdek- kungsrate je 100 000 Untersuchte betrachten. Für Dysplasien gibt es ein Maximum bei den 35jährigen;

für das Carcinoma in situ liegt das Inzidenzmaximum ebenfalls bei den 35jährigen und für das invasive Kar- zinom der Zervix in den sehr hohen

Altersklassen. Die rohe Inzidenz von Dysplasien und Carcinomata in situ liegt in der gleichen Größenord- nung (31 bzw. 25 pro 100 000 Unter- suchte); die Entdeckungsrate bei Erstteilnehmerinnen ist ca. doppelt so hoch wie bei regelmäßigen Teil- nehmerinnen. Stark akzentuiert ist diese Situation beim invasiven Zer- vixkarzinom; die Entdeckungsrate für Erstteilnehmerinnen liegt bei 29 von 100 000, für regelmäßige Teil- nehmerinnen ist sie 10mal so niedrig (3 pro 100 000). Teilnehmerinnen im zweijährigen Rhythmus haben im Vergleich dazu ein nur geringfügig erhöhtes Risiko, ein invasives Karzi- nom zu haben (Entdeckungsrate: 5 pro 100 000) (Abbildung 2).

Corpus uteri

Obwohl das Korpuskarzinom keine Zielkrankheit der Krebsfrüh- erkennungsmaßnahmen ist, werden Verdacht und Bestätigung. eines Korpuskarzinoms in der Dokumen- tation berücksichtigt. Bei ca. 8500 Frauen wurde 1984 ein Verdacht auf ein Korpuskarzinom geäußert. Die- ser wurde bei 6,3 Prozent dieser Frauen bestätigt; es wurden 566 Korpuskarzinome entdeckt (zum Vergleich: es wurden 547 invasive Zervixkarzinome entdeckt). Da keine echte Früherkennungsmaßnahme für das Korpuskarzinom existiert, A-3522 (34) Dt. Ärztebl. 84, Heft 51/52, 19. Dezember 1987

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kann davon ausgegangen werden, daß es sich hierbei auch nicht um echte Frühfälle handelt (auch das invasive Zervixkarzinom ist kein Früh- fall).

Sehr häufig wird der Verdacht auf ein Korpuskarzinom in der Al- tersgruppe 50 bis 54 gestellt, das mag mit der schwierigen Blutungs- anamnese in der Meno- und Postme- nopause zusammenhängen. Die Be- stätigungs- und Entdeckungsraten erreichen (wie es für diesen typi-

Prostata-Karzin.om

Nach Daten des Saarländischen Krebsregisters ist das Prostatakarzi- nom der zweithäufigste Krebs des Mannes; ca. 10 Prozent der Krebs- neuerkrankungen und 8,5 Prozent der Sterbefälle bei Männern sind auf Neoplasmen der Prostata zurückzu- führen (5). Eine Hochrechnung dieser Zahlen auf nationales Niveau läßt eine Größenordnung der Pro- stata-Krebsneuerkrankungen von 15 000 Fällen pro Jahr plausibel er- scheinen. Die Zahlen für Karzinome des äußeren Genitales sind ebenfalls beeindruckend: 2,2 Prozent aller Neuerkrankungen und 0,4 Prozent der Sterbefälle bei Männern sind hierauf zurückzuführen (5).

Die Befunddokumentation der rektalen digitalen Austastung unterscheidet drei Kategorien:

• isolierte Verhärtung der Pro- stata,

• totale Verhärtung der Prostata,

• positiver Tastbefund „Rektum".

Bei insgesamt 4 Prozent der untersuchten Männer ist die rektal-di- gitale Austastung auffällig.

schen Alterskrebs zu erwarten ist) ihr Maximum in den Altersklassen mit hoher Prävalenz, also ab 60 Jah- ren.

Eine isolierte Verhärtung der Prostata weisen 2 Prozent der unter- suchten Männer auf. Insgesamt haben 3,5 Prozent der Teilnehmer über 65 Jahre eine isolierte Prostata- verhärtung. Die Rate der Männer mit einer totalen Verhärtung der Pro- stata ist unterhalb des 40. Lebens- jahres vernachlässigbar klein. Da- nach zeigt sich ein exponentieller Anstieg der Rate auffälliger Befun- de, mit einem unterdurchschnitt- lichen Anstieg bei regelmäßigen Teilnehmern. 2,4 Prozent der Teil- nehmer über 65 Jahre haben eine to- tal verhärtete Prostata. Jeder 17. untersuchte Mann über 65 Jahre weist eine Verhärtung der Prostata auf.

Bei 9995 untersuchten Männern (0,95 Prozent der Untersuchten) wurde Verdacht auf ein Prostatakar- zinom geäußert. Die Rate der Ver- dachtsfälle steigt linear mit dem Al- ter an, ab dem 60. Lebensjahr ist dieser Anstieg beschleunigt. Dies ist darauf zurückzuführen, daß Ver- dachtsfälle überdurchschnittlich häufig bei den Erstteilnehmern dieser Altersgruppe auftreten.

Die Bestätigungsrate des Prosta- takarzinoms ( „Treffsicherheit der Verdachtsäußerung") steigt von

Werten um 3 Prozent in der Alters- gruppe 45 bis 49 Jahre auf Werte um 30 Prozent in der Altersgruppe 80 Jahre und älter. Die Unterschiede zwischen den einzelnen Untersu- chungsstufen sind nicht sehr ausge- prägt. Durchschnittlich entpuppt sich jeder sechste Verdachtsfall als Karzinom der Vorsteherdrüse.

Bei 1757 Männern wurde ein Prostatakarzinom histologisch gesichert und dokumentiert. 358 von ihnen (= 20,3 Prozent) waren jünger als 65 Jahre, 663 (= 37,7 Prozent) äl- ter als 75 Jahre.

Die durchschnittliche Entdek- kungsrate des Prostatakarzinoms bei der gesetzlichen Früherkennung liegt bei 0,16 Prozent (Abbildung 3).

Es ist ein exponentieller Anstieg der Entdeckungsrate mit steigendem Al- ter zu verzeichnen. Bei den über 80jährigen wird fast bei einem Pro- zent der Untersuchten ein Prostata- karzinom histologisch gesichert.

Deutliche Abweichungen nach oben zeigen sich auch hier für die Gruppe der erstuntersuchten Männer

Auffällige Befunde am äußeren Genitale finden sich durchschnittlich bei 1,4 Prozent der untersuchten Männer, es zeigt sich nur eine gerin- ge Altersabhängigkeit. Erhöhte Be- fundraten gibt es bei den Erstteil- nehmern und den unregelmäßigen Teilnehmern.

Karzinom des äußeren Genitales

Verdacht auf ein Karzinom des äußeren Genitales wird jedoch nur bei durchschnittlich 0,18 Prozent der Probanden geäußert. Nur bei jedem achten Mann mit einem auffälligen Befund des äußeren Genitales wird auch ein Karzinomverdacht dokumentiert. Dies sind insgesamt 1902 Männer

Auch hier zeigt sich nur eine leichte Altersabhängigkeit: die Ver- dachtsrate steigt von 0,15 Prozent bei den 45^-bis 49jährigen auf 0,29 Prozent bei den über 80jährigen. Er- kennbar seltener besteht Verdacht auf ein Genitalkarzinom bei den re- gelmäßigen Teilnehmern.

Karzinome

3 der Prostata und des

■ männlichen Genitales

Früherkennung bei Männern scheint ein Stiefkind der Prä-

vention zu sein. Doch dem ist nicht so - wie die folgenden

Zahlen zeigen.

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Entdeckte Ca pro 100 000 Untersuchte (1984) 1200

1000 -

800 -

600 --

400-

200 -

45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 >79 Alter

❑ ERST 0 W1 A W2

Abbildung 3: Entdeckungsrate (Prostata-Karzinome) Die Bestätigungsrate für Tumo-

ren des äußeren Genitales ist deutlich altersabhängig. Wir finden ein Wachstum um den Faktor 2 zwischen dem 45. und dem 80. Lebens- jahr. Bei den 45- bis 49jährigen werden 5,6 Prozent der Verdachtsfälle als Karzinome bestätigt, bei den 75- bis 79jährigen sind dies schon 11,3 Prozent. Bei 172 Männern wurde ein Karzinom des äußeren Genitales histologisch gesichert und dokumentiert. 97 von ihnen (= 56,4 Prozent) waren jünger als 65 Jahre.

Stark altersabhängig ist die Ent- deckungsrate für Krebse des äußeren Genitales, sie steigt von 9 pro 100 000 bei den 45- bis 49jährigen auf 41 pro 100 000 bei den über 80jährigen. Die Abhängigkeit vom Untersuchungsintervall ist nicht sehr ausgeprägt; regelmäßige Teilnehmer haben jedoch ein geringeres Risiko, daß ein Genitalkarzinom bei ihnen entdeckt wird.

Neben der bekannten ausge- prägten Altersabhängigkeit des Pro- stata-Krebses zeigen uns die Zahlen folgendes:

o Ein Fünftel der entdeckten Prostatakarzinomträger sind jünger als 65 Jahre. Es kann nicht davon ausgegangen werden, daß bei diesem Personen- kreis eine größere Anzahl von Patienten mit metastasiert ha- bendem Prostatakarzinom gefunden wird als bei den älteren Männern (5). Dies unter- streicht den Wert der Prostata- karzinom-Früherkennung ge- rade in den mittleren Jahrgän- gen. Bei dieser Personengrup- pe bildet exspektatives Vorge- hen die Ausnahme (6). Unter den über 75jährigen hingegen fanden sich mehr als ein Drit- tel der entdeckten Karzinome.

Hier ist die radikale kurative Prostatektomie eine seltene Therapie der Wahl. Das breite Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten (Op., Hornion- entzug, Bestrahlung oder Kom- binationen) machen eine Be- wertung der Früherkennungs- maßnahmen schwierig (6).

Mit insgesamt 172 entdeckten Krebsen steht das Genitalkarzinom des Mannes nicht im Vordergrund des Früherkennungsinteresses. Den- noch: mehr als die Hälfte der Karzi- nome wurde bei Männern, die jün- ger als 65 Jahre sind, entdeckt; damit ist die Chance, ein lebensbe- grenzendes Karzinom zu eliminie- ren, groß.

Da unter den Karzinomen des äußeren Genitales sowohl Hoden- als auch Peniskrebs subsumiert werden, die jeweils eine unterschiedliche Altersabhängigkeit zeigen, er- gibt sich für beide zusammen keine deutliche Altersabhängigkeit. Der Hodenkrebs ist aufgrund der Alters- begrenzung (ab 45 Jahre) keine echte Zielkrankheit des Programms Angesichts der einfachen Untersu- chungstechnik (Inspektion, Palpa- tion) sollte die Zahl der entdeckten Genitalkarzinome kein Maß für den Nutzen des gesamten Früherken- nungsprogramms sein. Der Ver- gleich der Raten von auffälligen Be- funden und Verdachtsäußerungen (Verhältnis 8:1) läßt vermuten, daß bei den Früherkennungsuntersu- chungen eine nicht zu vernachlässi- gende Anzahl behandlungsbedürfti- ger Nebenbefunde, wie zum Beispiel Phimosen oder Mykosen, erhoben wird.

(;) Die Diskrepanz zwischen dem exponentiellen Anstieg der Befund- und Entdeckungs- raten im Vergleich zur linearen Zunahme der Rate der Ver- dachtsfälle ist wohl so zu inter- pretieren, daß die untersu- chenden Arzte bei den „jünge- ren" Probanden (50 bis 65 Jah- re) eher bereit sind, einen Ver- dacht zu äußern als bei den alten und sehr alten Probanden (über 75 Jahre). Angesichts der Biologie des Prostatakarzi- noms (größere maligne Potenz bei jüngeren Karzinomträgern und selten alleiniger die Le- bensdauer begrenzender Fak- tor bei den alten Probanden) erscheint dieses ärztliche Vor- gehen sehr gerechtfertigt (7).

In allen Kategorien zeigen Erstteilnehmer und seltene Teilnehmer höhere Raten als regelmäßige Teilnehmer. Die- ses Phänomen ist als Filteref- fekt bekannt. Es ist ein deut- licher Appell an alle Verant- wortlichen, insbesondere an die Kollegen, die periodischen und direkten Kontakt mit den Versicherten pflegen, also die niedergelassenen Arzte, die untersuchungsberechtigten Männer zur regelmäßigen Teil- nahme aufzufordern.

A-3524 (36) Dt. Ärztebl. 84, Heft 51/52, 19. Dezember 1987

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Entdeckte Ca pro 100 000 Untersuchte (1984) 70

60

50 40 30 20 10 0

30-34

III Melanom o sonst.

Malignom

40-44 50-54 60-64 ^70-74 >79 Alter

■ Malignome der Haut

Den Malignomen der Haut muß erhöhte Aufmerksamkeit geschenkt werden. Obwohl die Zahl der Hautkrebser- krankungen immens ist, stellen sie unter den Krebsen des Früherkennungsprogramms die zahlenmäßig kleinste Gruppe dar.

Abbildung 4: Entdeckte Malignome der Haut (Männer)

Hautkrebs bei Männern

U

nter den Zielkrank-

heiten des Krebsfrüh- erkennungsprogramms hat die Haut bisher eine viel zu wenig beach- tete Position inne, obwohl ein gro- ßer Teil aller Karzinomerkrankun- gen von der Haut ihren Ausgang nimmt Die Früherkennung des Hautkrebses stützt sich auf die ge- zielte Anamnese und den Befund (Wachstum, Verfärbung oder Blu- tung eines Pigmentfleckens oder Knotens der Haut). Die Dokumen- tation unterscheidet zwischen „Me- lanom" und „sonstigen Maligno- men der Haut".

In den letzten Jahren hat die In- zidenz der Melanome auffallend zu- genommen; die Sterblichkeit am Melanom ist jedoch deutlich gesun- ken. Dies ist vor allem ein Erfolg der erhöhten Wachsamkeit sowohl von Ärzten als auch von Laien. Denn ge- rade beim malignen Melanom ent- scheiden Bruchteile von Millimetern

(Clark-Level) über die Aussicht auf Behandlungserfolg und damit über Leben und Tod (8).

Hautkrebs bei Frauen

Positive Befunde der Haut finden sich bei Frauen in durchschnittlich 0,5 Prozent der Fälle, es wird jedoch nur bei etwa einem Zehntel dieser Frauen der Verdacht auf ein Malignom der Haut geäußert. Mit steigendem Alter nehmen sowohl positive Hautbefunde als auch Ver- dachtsäußerungen linear zu.

Etwa 6 Prozent der Verdachts- fälle werden bestätigt (3,7 Prozent als Melanome und 2,2 Prozent als sonstige Malignome der Haut). Die- ser (mit Einschränkungen) positive Prädikationswert steigt für das Me- lanom von Werten unter 1 Prozent im 4. Dezennium auf Werte um 11 Prozent im 8. Dezennium an.

Es werden durchschnittlich 1,9 Hautkrebse pro 100 000 untersuchte Frauen entdeckt; für die sonstigen Malignome der Haut läßt sich keine Altersabhängigkeit der Entdek- kungsrate konstatieren. Die Rate für das maligne Melanom jedoch steigt ab dem 60. Lebensjahr steil an. Insge- samt wurden 1984 bei den Frauen 92 Hautkrebse entdeckt, darunter 58 Melanom-Erkrankungen.

Positive Befunde der Haut finden sich bei fast einem Prozent der Untersuchten; es zeigt sich keine Al- tersabhängigkeit, doch eine deutliche Abhängigkeit vom zurücklie- genden Untersuchungsintervall (je länger die letzte Krebsfrüherken- nungsuntersuchung zurückliegt desto größer ist die Chance, positive Hautbefunde aufzuweisen). Leicht steigend mit dem Alter wird bei durchschnittlich 0,1 Prozent der Männer Verdacht auf ein Malignom der Haut geäußert.

Ähnlich wie bei den Frauen steigt die Rate bestätigter Melano- me (bei Verdachtsäußerung) mit dem Alter stark an; während für die sonstigen Malignome der Haut keine Altersabhängigkeit festzustellen ist. Der positive Prädikationswert steigt von Werten unter 5 Prozent auf Werte über 40 Prozent für das maligne Melanom.

Analoge Verhältnisse gelten für die Entdeckungsrate. Bei durchschnittlich 22 von 100 000 Unter- suchten konnte ein Hautkrebs histologisch gesichert und dokumentiert werden (Melanom: 16; sonstiges Malignom: 6). Damit liegt die Ent- deckungsrate für Hautkrebse bei Männern um den Faktor 10 höher als bei Frauen (Abbildung) 4.

Eine mögliche Erklärung für die unterschiedliche Effizienz des Pro- grammes bei Männern und Frauen könnte sein, daß Frauen für ihre Haut eine erhöhte Symptomauf- merksamkeit besitzen und daher eher zur Abklärung einen „kurati- ven" Kontakt herbeiführen. Damit

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Fazit

kämen sie dem Früherkennungspro- gramm zuvor, was durchaus er- wünscht ist. Andererseits ist es auch denkbar, daß die Ergebnisse der Abklärungsuntersuchung bei Frauen (ähnlich wie beim kolorektalen

Bei insgesamt über acht Millio- nen Teilnehmern im Jahr 1984 konn- ten durch das deutsche Krebsfrüher- kennungsprogramm fast 10 000 Krebserkrankungen identifiziert werden. Bei den Frauen steht zah- lenmäßig die Früherkennung der gy- näkologischen Karzinome im Vor- dergrund mit über 90 Prozent der entdeckten Fälle.

Die Dokumentation erlaubt zwar keine exakte Trennung zwischen Früh- und Spätfällen, für Neu- bildungen der Zervix jedoch gilt, daß drei Viertel aller Fälle Carcino- mata in situ (echte Frühfälle) waren.

Bei den Männern steht zahlenmäßig das Prostatakarzinom mit 53,9 Pro- zent der entdeckten Fälle im Vor- dergrund; von der epidemiologi-

Folgerungen

Nicht Sensationelles, sondern seriöse Botschaften müssen betref- fend die Krebsfrüherkennung in die Köpfe unserer Bevölkerung ge- bracht werden. Verunsicherungen der Öffentlichkeit lassen sich nur durch klare Berichterstattung ver- meiden. Dabei sind alle Medien als Vehikel zu nutzen, und aus diesem Grund wurden in diesem Jahr regel- mäßig Fernsehspots zur Früherken- nung gesendet, die die Versicherten motivieren sollen, über die Wertig- keit der Früherkennung nachzuden- ken und sie auch zu nutzen. Denn immerhin hat schon heute das Krebsfrüherkennungsprogramm dazu geführt, daß (nach B.-P. Robra [9]):

• die Heilungschancen bei Früher- kennung eines Gebärmutterhals- krebses 90 Prozent betragen, wobei

Screening) zu einem großen Teil unter Umgehung des Frauenarztes di- rekt an den Hausarzt gehen. Der die Früherkennung durchführende Gy- näkologe könnte dieses Ergebnis dann nicht dokumentieren (9).

schen und individuellen Situation her mindestens ebenbürtig sind die kolorektalen Karzinome mit 33,5 Prozent der entdeckten Fälle.

Das relative Risiko für nicht re- gelmäßige Teilnehmer gegenüber den Versicherten, die jährlich an Krebsfrüherkennungsuntersuchun- gen teilnehmen, vermittelt einen Eindruck von der Sinnhaftigkeit jährlicher Untersuchungen. Je hö- her die absolute Zahl des relativen Risikos ist, desto wichtiger ist die re- gelmäßige Teilnahme (zum Beispiel Kolon, Mamma); je steiler der Gra- dient mit zunehmendem Untersu- chungsintervall ist, desto geringer ist der (zusätzliche) Grenznutzen der jährlichen Untersuchung (zum Bei- spiel invasives Zervixkarzinom).

ein Drittel aller Frühfälle bereits bei Frauen unter 30 Jahren gefunden wird und damit das Risiko, an Ge- bärmutterhalskrebs zu sterben, bei jüngeren Frauen deutlich herabge- setzt ist;

• es gelungen ist, die Stadienvertei- lung der Darmkrebse zu verbessern

und dadurch die Darmkrebssterb- lichkeit seit 1979 bei offensichtlich weiter steigender Neuerkrankungs- ziffer fällt;

• durch verbesserte Anleitung zur Selbstuntersuchung die Brustkrebse häufiger im frühen Stadium erkannt werden und somit weniger eingrei- fende Therapiemethoden eingesetzt werden können;

• die Domäne der Selbstbeob- achtung der an Hautkrebs Erkrank- ten durch bessere Information weiter ausgebaut wird;

• die Sterblichkeit an Prostata- krebs durch Früherkennung gesenkt werden kann, zumal die Untersu- chung schmerzlos, unschädlich, leicht durchführbar und jedem Mann zumutbar ist und deswegen al- les versucht werden muß, auch Pro- statakarzinome im Frühstadium einer Therapie zuzuführen.

Die Ärzte sollten auch die mög- lichen Rahmenbedingungen zur Steigerung der Teilnahmefrequen- zen überdenken:

• günstigere Termingestaltung für Krebsfrüherkennungsuntersuchun- gen zur Vermeidung von Wartezei- ten;

• Angebot von Abendsprechstun- den für Berufstätige;

• Ausrichten der Beratungsinhalte auf Sinn und Zweck der Krebs- früherkennungsuntersuchung mit Information über Risiken, aber auch Abbau von Ängsten vor der Unter- suchung;

• Wissenvermittlung über präventi- ves Verhalten bei Berücksichtigung individueller Probleme;

• Berücksichtigung der Informa- tionsdefizite bei Ausländern und Angehörigen der Grundschicht. >

Früherkennung bewirkt:

• Reduktion der Mortalität,

• günstigere Stadienverteilung und damit

• besseres und längeres Leben.

Dies muß durch Information und günstige organi- satorische Randbedingungen in der Bevölkerung propagiert werden.

Dt. Ärztebl. 84, Heft 51/52, 19. Dezember 1987 (39) A-3527

(7)

Abschließend sei noch einmal betont, daß präventives Verhalten unserer Bevölkerung insbesondere durch Gesundheitsaufklärung, -er- ziehung und -beratung bereits im Kindes- und Jugendlichenalter vermittelt werden muß. Wir dürfen in unserem Bemühen nicht nachlassen, die Information zur Steigerung der Teilnahme an der Krebsfrüherken- nung an die jungen und älteren Teil- nahmeberechtigten, die Studenten, das ärztliche Hilfspersonal bei Nut- zung aller Informationsmedien zu verbessern.

Literatur

1. Statistisches Jahrbuch für die Bundesrepu- blik Deutschland 1986. Kohlhammer, Stutt- gart 1986, S. 388

2. Bailar, J. C. III, Smith, E. M.: Progress Against Cancer? N. Engl. J. Med. 314 (1986) 1226-1232

3. Kirschner, W.: Krebsfrüherkennungsunter- suchungen in der Bundesrepublik Deutsch- land. Gründe der Nichtinanspruchnahme und Möglichkeiten zur Erhöhung der Beteili- gung. DFVLR, Bereich Projektträgerschaf- ten (Hg). TÜV Rheinland, Köln 1985 4. Becker, N.; Frentzel-Beyme, R.; Wagner,

G.: Krebsatlas der Bundesrepublik Deutsch- land. Springer, Berlin 1984

5. Morbidität und Mortalität an bösartigen Neubildungen im Saarland 1984. Jahresbe- richt des Saarländischen Krebsregisters. Sta- tistisches Amt des Saarlandes 133/1987 6. Weißbach, L.: Prostatakarzinom. In: Ben-

der, H. G. et al.: Das deutsche Krebsfrüher- kennungsprogramm; Ein Beitrag für die Pra- xis. Köln 1987

7. Jones, G. W.: Diagnosis and Management of Prostate Cancer. Cancer 51 (1983) 2456-2459

8. Wokalek, H.: Malignes Melanom: Früher- kennung immer noch entscheidend.

Fortschr. Med. 105 (1987) 14-15

9. Robra, B. P.: Das „gesetzliche" Früherken- nungsprogramm aus epidemiologischer Sicht. In: Bender, H. G. et al.: Das deutsche Krebsfrüherkennungsprogramm; Ein Bei- trag aus der Praxis. Köln 1987

Anschrift der Verfasser:

Dr. med. Burkard Berghof Diplom-Biologe,

Dr. med. Günter Flatten Zentralinstitut für die

Kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland Herbert-Lewin-Straße 5

5000 Köln 41

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Klinisches Spektrum des Morbus Osler

Das hereditäre Osler-Syndrom ist eine autosomal dominant vererb- te systemische fibrovaskuläre Dys- plasie , bei der eine Teleangiektasie, arteriovenöse Fehlbildungen und Aneurysmen im gesamten Gefäßsy- stem des Körpers verbreitet auftreten können.

Die häufigsten klinischen Mani- festationen sind:

• wiederholte Blutung durch Schleimhaut-Teleangiektasien und arteriovenöse Fehlbildungen,

• Hypoxämie , Hirnembolie und Gehirnabszeß aufgrund pulmonarer arteriovenöser Fisteln,

• Stauungsinsuffizienz mit großem Herzminutenvolumen und portosy- stemische Enzephalopathie durch hepatische arteriovenöse Fehlbil- dungen,

• eine Vielzahl von neurologischen Symptomen aufgrund einer Angio- dysplasie des Zentralnervensystems.

Die Therapie ist hauptsächlich unterstützend und besteht aus einer Eisenergänzung und Bluttransfusio- nen. Eine Nasenseptumplastik und orale Östrogene können eine verlän- gerte Remission der Epistaxis bewir- ken; eine dauerhafte operative Hei- lung der gastrointestinalen Blutun- gen ist jedoch aufgrund der diffusen Angiodysplasie des Verdauungs- traktes selten zu erreichen. Ligatur, Resektion oder Embolisation kön- nen bei arteriovenösen Lungenfi- steln angezeigt sein.

Die Autoren meinen, daß die Prognose und die Überlebensmög- lichkeit der Patienten mit hereditä- rem Morbus Osler günstig sind unter der Voraussetzung, daß therapiefä- hige Komplikationen akurat diagno- stiziert werden. Lng

Peery, W. H.: Clinical Spectrum of Here- ditäry Hemorrhagic Telangiectasia. Am.

Journ. Med. 82 (1987) 989-997

Dr. William H. Peery, Department of In- temal Medicine, University of Kansas School of Medicin Wichita, 1010 North Kansas, Wichita, Kansas 67214-3199, U.S.A.

tulila-MUMM

Verhinderung der Reisediarrhoe

durch Peptobismol®

Peptobismol, ein Wismutsubsa- lizylat, gehört in den USA zu den re- zeptfreien Medikamenten, die man für einen Urlaub in Mexico ein- steckt. In einer prospektiven Studie erhielten 182 Studenten innerhalb von 48 Stunden nach ihrer Ankunft in Mexico zur Prophylaxe einer Rei- sediarrhoe zwei unterschiedliche Dosen von Wismutsubsalizylat (262 mg pro Tablette). Eine Gruppe nahm 4 mal 2 Tabletten, eine zweite Gruppe 4 mal 1 Tablette und eine dritte Gruppe ein Placebopräparat drei Wochen lang ein.

Durchfälle (vier oder mehr un- geformte Stühle oder drei Stühle innerhalb von acht Stunden plus ein zusätzliches Symptom) traten bei 7 (14 Prozent) der 51 Studenten unter der hohen Dosis, bei 15 (24 Prozent) von 63 unter der niedrigen Dosis und bei 23 (40 Prozent) von 58 unter Placebo auf. Somit war die Prophy- laxe unter 4 mal 2 Tabletten Pepto- bismol in 65 Prozent und unter der 4 mal 1 Tablette Dosierung in 40 Pro- zent erfolgreich.

Wismutsubsalizylat wurde gut vertragen, die häufigste Nebenwir- kung waren eine Schwarzfärbung der Zunge und dunkle Stühle Tinni- tus wurde in einer Häufigkeit von 1,2 Tagen pro 100 Behandlungstage beobachtet. Die prophylaktische Einnahme von 2,1 g Wismutsubsali- zylat für drei Wochen wird von den Autoren zur Prophylaxe der Reise- diarrhoe als sicher und effektiv em- pfohlen.

DuPont, H. L., C. D. Ericsson, P. C.

Johnson, J. A. Bitsura, M. W. DuPont, F.

J. de la Cabada: Prevention of travelers' diarrhea by the tablet formulation of bis- muth subsalizylate. JAMA 257: 1347- 1350, 1987

Program in Infectious Diseases and Clin- ical Microbiology, University of Texas Health Science Center at Houston, 6431 Fannin St, 1728 Freeman Bldg, Houston, Tx. 77030