Archiv "Kryochirurgische Behandlung von Basaliomen und Karzinomen im Gesichtsbereich" (10.07.1980)

Zur Fortbildung Aktuelle Medizin

DEUTSCHE S ÄRZTE BLATT

Heft 28 vom 10. Juli 1980

KARZINOMSERIE:

Kryochirurgische Behandlung

von Basaliomen und Karzinomen im Gesichtsbereich

Reinhard Chilla und Manfred Opaitz

Aus der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohren-Krankheiten (Direktor: Professor Dr. med. Adolf Miehlke)

der Georg-August-Universität Göttingen

James Arnott (1)*) aus Brighton, der Mitte des vorigen Jahrhunderts die Gefahren der gerade erst entdeck- ten Inhalationsnarkose für so groß hielt, daß er statt dessen den anäs- thetischen Effekt von Kälte einset- zen wollte, war einer der ersten, der vorschlug, Karzinome durch Einfrie- ren zu zerstören.

Doch erst die Untersuchungen der modernen Kryobiologie an Zellen und Geweben zeigten, daß ganz be- sondere Bedingungen notwendig sind, um durch den Einsatz von Käl- te keine Konservierung, sondern ei- ne Zerstörung von Zellen zu errei- chen (4), denn

Zellen besitzen eine optimale Gefriergeschwindigkeit für die Zell-

konservierung. Im Bereiche unter- und oberhalb dieser optimalen Ge- friergeschwindigkeit nimmt die Überlebensrate der Zellen ab (Abbil- dung 1). Dieser für die Zellkonservie- rung ungünstige Effekt stellt die Grundlage für die Kryochirurgie dar.

Besonders sicher erfolgt die Zeltzer- störung unter den Bedingungen ei- ner hohen Gefriergeschwindigkeit, die weit oberhalb jener liegen muß, die für die Zellkonservierung opti- mal ist. Trotz unterschiedlicher Empfindlichkeit der Zellarten gegen- über einer Kälteapplikation kann man davon ausgehen, daß in den meisten Fällen eine Gefrierge-

*) Die in Klammern stehenden Ziffern bezie- hen sich auf das Literaturverzeichnis.

Die Kryochirurgie mit flüssigem Stickstoff ist seit Ende der 60er Jahre in größerem Maßstab in die Tumorchirurgie eingeführt worden. Die jetzt vorliegenden Erfahrungen besagen, daß das Hauptindikationsge- biet der Kryochirurgie alle oberflächlich wachsenden benignen und auch malignen Tumoren der Haut und der Schleimhaut sind.

Aufgrund des geringen Aufwandes sowohl für den Arzt (kein pla- stisch-chirurgisches Vorgehen) als auch für den Patienten (kein sta- tionärer Aufenthalt) und aufgrund der ausgezeichneten kosmetischen Resultate hat sich insbesondere die Kryochirurgie von Basaliomen im Nasen- und im Ohrmuschelbereich ausgezeichnet bewährt.

1759

■ Mi

Auftaugeschwindigkeit

-1000'C/min

50

40 0

C1) 1[1

Ci) 30 CD

4:1)

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CD ₂₀ :D

10

1 10 • 100

Gefriergeschwindigkeit (°C/min)

1000 0;1

Optimale

Gefriergeschwindigkeit für die Zeltkonservierung

Ungünstig für Kryochirurgie

40

10

Weniger günstig für Kryochirurgie

01

1 10 100

Gefriergeschwindigkeit (°C/min)

Abbildung 1: Überlebensrate von Tumorzellen in Abhängigkeit von der Gefrier- geschwindigkeit - In Anlehnung an Mc Grath und Mitarb. (6) ist die Überle- bensrate von HeLa-Zellen bei verschiedenen Gefriergeschwindigkeiten darge- stellt. Oberhalb und unterhalb einer optimalen Temperatur für die Zellkonser- vierung nimmt die Überlebensrate der Zellen ab. Besonders sicher ist der zelltötende Effekt einer hohen Gefriergeschwindigkeit

Abbildung 2: Einfluß der Auftaugeschwindigkeit auf die Überlebensrate von Zellen - In Anlehnung an Mazur und Mitarb. (5) ist die Überlebensrate von Zellen einer Zellkultur in Abhängigkeit von der Gefriergeschwindigkeit und von der Auftaugeschwindigkeit dargestellt. Bei einer Auftaugeschwindigkeit von 1° C pro Minute ist die Überlebensrate deutlich niedriger als bei einer Auftauge- schwindigkeit von 1000° C pro Minute

Kryochirurgie

schwindigkeit von 100° C pro Minute für die Kryochirurgie ausreichend ist.

O Ein langsames Auftauen schnell eingefrorener Zellen verstärkt den zelltötenden Effekt der Kryochirur- gie (Abbildung 2). Die während des schnellen Einfriervorganges gebil- deten kleinen intrazellulären Eiskri- stalle werden während eines langsa- men Auftauvorganges zu größeren Kristallen .umkristallisiert. Dadurch sollen die intrazellulären Strukturen noch stärker geschädigt werden.

• Wiederholtes Einfrieren dessel- ben Gewebsbezirkes verstärkt den Effekt der Kryochirurgie nicht nur dadurch, daß beim zweiten Gefrier- vorgang noch überlebende Zellen abgetötet werden, sondern auch da- durch, daß eine größere Gefriertiefe erreicht wird.

Das Gewebe muß allerdings zwi- schenzeitlich wieder vollständig auf- getaut sein; ein erneutes Einfrieren bereits gefrorener Zellen vermindert die Überlebensrate nicht weiter;

sondern führt unter bestimmten Be- dingungen zu einer Konservierung der noch lebensfähigen, gefrorenen Zellen („Zwei-Stufen-Effekt").

Aufgrund dieser kryobiologischen Untersuchungen lassen sich für die Anwendung der Kryochirurgie in der Medizin drei wichtige Grundsätze ableiten:

O möglichst schnelles Einfrieren des erkrankten Gewebes,

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(;)

Ein großer Unterschied zwischen den Zell- und Gewebskulturen, an denen die Auswirkungen einer Käl- teapplikation untersucht wurden, und lebendem Gewebe besteht dar- in, daß dieses eine Durchblutung aufweist. Folge ist einerseits die ständige Wärmezufuhr, die die Ge-

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Abbildung 4: Ausgedehntes Basa- Nom am Übergang des Nasenrük- kens zum medialen Lidwinkel rechts

Links: Vor der Kryochirurgie

Rechts: Ein Jahr nach dem kryo- chirurgischen Eingriff. Es resul- tiert eine etwas weißliche, kaum auffällige Narbe

Aktuelle Medizin

Abbildung 3: Basaliom am oberen rechten Nasenflügel — Links: Vor der Kryochirurgie — Mitte: Kryosonde auf dem Tumor (Kontaktgefrierung) — Rechts: Narbenstadium nach 6 Wochen

Abbildung 5: Exulzeriertes Nasenbasaliom am Übergang zum medialen Lidwinkel — Links: vor der Kryochirurgie — Mitte: Gefrierzone — Rechts: Narbenstadium ein halbes Jahr nach dem Eingriff

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Aktuelle Medizin Kryochirurgie

frierzone begrenzt. Andererseits führt das Einfrieren von Gewebe zur Thrombosierung der in der Gefrier- zone gelegenen kleinen Gefäße, so daß ein zellkonservierender Effekt, wie man ihn aufgrund der unter- schiedlichen Gefriergeschwindig- keiten gemäß dem Abstand von der Kryosonde in der Gefrierzone auch erwarten müßte, nicht auftritt. Viel- mehr wird die Zellabtötung durch den entstehenden ischämischen In- farkt verstärkt.

Die Anwendung von Kälte zur Ge- webszerstörung war allerdings erst in größerem Maßstab möglich, als sich technisch ausreichend schnell genügend tiefe Temperaturen erzeu- gen ließen und die Kälteapplikation gezielt in einem umgrenzten Bezirk vorgenommen werden konnte.

Erst Anfang der 60er Jahre gelang es Cooper (3), ein kryochirurgisches In- strumentarium zu entwickeln, das diesen Anforderungen genügte.

Das Setzen gezielter Kältenekrosen ohne nennenswerte Schädigung der Umgebung war vor allem ein Pro- blem der Sondenisolierung. Der als Kältemittel verwendete flüssige Stickstoff ermöglichte es, Tempera- turen bis zu —196° C (Verdamp- fungstemperatur des flüssigen Stickstoffes) zu erzeugen. Wir ver- wendeten überwiegend die „ge- schlossenen Sondensysteme", bei denen die auf das Gewebe aufge- setzten Metallsondenköpfe durch die Verdampfung des flüssigen Stickstoffs abgekühlt werden (Abbil- dung 3).

Aufgrund unserer sechsjährigen Er- fahrungen mit mehr als 400 kryo- chirurgischen Eingriffen eignet sich die Kryochirurgie im allgemeinen für alle oberflächlich wachsenden mali- gnen und benignen Haut- und Schleimhautveränderungen.

Ganz besonders hat sich die Kryo- chirurgie für die Behandlung von Basaliomen, präkanzerösen Verän- derungen und auch von oberfläch- lich wachsenden Karzinomen im Be- reiche der Nase und der Ohrmuschel bewährt.

Operatives Vorgehen (2)

a) Wahl der geeigneten Kryosonde je nach Größe und Lage des Tumors.

b) Lokalanästhesie kombiniert mit einem Vasokonstringens. Neben der Analgesie erreicht man über die ver- minderte Durchblutung eine Vergrö- ßerung der Gefrierzone. Allerdings verzichteten wir oft auf das Anlegen einer Lokalanästhesie im Bereich des Nasenknorpels. Dort ist die Haut so fest mit dem Knorpel verwachsen, daß die Injektion des Lokalanästheti- kums oft mehr Schmerzen bereitet als der kryochirurgische Eingriff.

c) Kontaktgefrierung des mit phy- siologischer Kochsalzlösung ange- feuchteten Tumors bis —100° C in weniger als einer Minute, 3 bis 4 Millimeter über die Tumorgrenzen hinaus. Diese Grenzen wurden vor- her unter mikroskopischer Betrach- tung festgelegt.

d) Einmalige Wiederholung des Ge- frierzyklus nach vollständigem Auf- tauen.

e) Nachbehandlung mit einer anti- biotikahaltigen Kortikoidsalbe.

Ergebnisse

Nach Einfrieren des Tumorbezirks bildet sich die von einer Blase und später von einer Kruste bedeckte Kryonekrose aus. Das nekrotische Gewebe wird unter gleichzeitiger Epithelisierung allmählich abgesto- ßen. Dieser Heilungsvorgang nimmt je nach Ausdehnung der Nekrose 2 bis 4 Wochen in Anspruch, ohne daß die Patienten dadurch wesentlich belästigt werden. Wir haben von 1974 bis Ende 1978 126 Basaliome, 8 Präkanzerogen der Haut (Morbus Bowen) und 6 Karzinome ganz über- wiegend im Nasen- und Ohrmu- schelbereich kryochirurgisch be- handelt. Unsere Rezidivrate ent- spricht etwa der, die Zacarian (7) bei 527 kryochirurgisch behandelten Hauttumoren feststellte. Die Hei- lungsrate der vorwiegend entfernten Basaliome betrug bei ihm 97,6, bei uns 95 Prozent. Dabei handelte es sich ausschließlich um Rand- rezidive, die dadurch zu erklären sind, daß die Gefrierzone zu klein

gewählt wurde. Alle diese Rezidive traten innerhalb des ersten Nachbe- obachtungsjahres auf. Alle von uns behandelten Hauttumoren wurden vor dem kryochirurgischen Eingriff histologisch untersucht. Ein Nach- teil des kryochirurgischen Vorge- hens im Gegensatz zur Tumorexzi- sion ist sicherlich das Fehlen der histologischen Sicherung, ob der Tumor im Gesunden entfernt wurde.

Aus diesem Grunde bedürfen alle Patienten einer strengen Nachkon- trolle, auf die man natürlich auch bei einer Tumorexzision nicht verzich- ten wird. Ein Vorteil der Kryochirur- gie gegenüber der Exzision mit nachfolgender Deckung des Defek- tes ist es aber, daß bei zu oberfläch- lichem Vorgehen das Tumorrezidiv nicht längere Zeit von einem dar- über liegenden Transplantat verbor- gen wird.

Nach unseren Erfahrungen hat eine kryochirurgische Behandlung von Hauttumoren, das heißt vor allen Dingen von Basaliomen, insbeson- dere auf knorpeliger Grundlage, fol- gende Vorteile:

• Der Eingriff kann ambulant durchgeführt werden. Die Nachbe- handlung ist unproblematisch. In- fektionen der Kryonekrose haben wir nie beobachten können. Obwohl der Nasen- und Ohrmuschelknorpel häufig in die Gefrierzone mit einbe- zogen werden mußte, erwies er sich bisher immer als regenerations- fähig.

(;) Dem Operateur wird ein zeitrau- bendes plastisch-chirurgisches Vor- gehen erspart. Das betrifft vor allen Dingen Tumoren im Bereiche des Nasen- und Ohrmuschelknorpels (Abbildung 3). Aber auch an anato- misch für ein konservativ chir- urgisches Vorgehen schwierigen Stellen, wie zum Beispiel am Über- gangsbereich der Nasenwurzel zum medialen Lidwinkel, bietet die Kryo- chirurgie eine gute Alternative (Ab- bildungen 4 und 5).

• Der Zeitaufwand für eine kryo- chirurgische Hauttumorentfernung ist minimal.

• Ein ganz wichtiger Punkt für die Beurteilung einer chirurgischen Me-

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KONGRESS-BERICHT

Indikationen, Kontraindikationen und Durchführung der Langzeittherapie mit Antikoagulantien

Bericht über Tagesordnungspunkt III

des IV. Interdisziplinären Forums der Bundesärztekammer

„Fortschritt und Fortbildung in der Medizin"

vom 23. bis 26. Januar 1980 in Köln*)

Hanns G. Lasch

Tagesordnungspunkt III des IV. Interdisziplinären Forums der Bundes- ärztekammer galt dem Thema „Antikoagulantien" Die Diskussion zeigte auf, daß die Therapie mit Antikoagulantien nach wie vor mit Risiken belastet ist, daß aber bei konsequent kontrollierter Dosierung die Vorteile der Therapie nicht in Frage stehen.

Unter „Langzeitbehandlung mit An- tikoagulantien" versteht man eine kontrollierte Senkung des Gerin- nungspotentials des Blutes über Monate und Jahre hinweg zur Ver- hütung von Thrombose und Embolie im arteriellen und venösen Schenkel des Kreislaufes.

Zur Antikoagulation stehen oral wirksame Antikoagulantien vom Cu- marin-Typ und intravenös bezie- hungsweise subkutan applizierbare Antikoagulantien vom Typ des Hepa- rins zur Verfügung.

Wirkungsweise der Cumarine Cumarine wirken als Vitamin-K-Ant- agonisten. Wir wissen heute, daß Vitamin K als Kofaktor einer mikro- somalen Carboxylase der Leber bei der endgültigen Strukturierung des Prothrombins — nämlich der Ausbil- dung einer Gammacarboxylgluta- mat-Gruppe — eine entscheidende Bedeutung hat. An dieser Gamma- carboxylglutamat-Gruppe findet die calciumabhängige Umbildung von Prothrombin zu Thrombin durch An- lagerung von Phospholipiden aus den Plättchen und Mitwirkung der Gerinnungsfaktoren Xa und V statt.

Unter der Gabe von Antikoagulan- tien vom Typ des Cumarins wird die

Vorstufe nicht zum endgültigen Pro- thrombin formiert. Die Vorstufe des Prothrombins kann im immunologi- schen Test im Blut gemessen wer- den.

Heute weiß man, daß die Cumarine in sehr viel komplizierterer Form die Vitamin-K-Wirkung blockieren, als man das früher angenommen hat (Ellen Weber, Heidelberg).

Voraussetzung für den antikoagula- tiven Effekt ist die richtige Dosie- rung der Cumarine. Dabei ist es not- wendig, daß in engmaschiger Kon- trolle der Prothrombinkomplex mit den zur Verfügung stehenden Me- thoden (Quick-Test, Thrombotest) gemessen wird und eine optimale Einstellung der Quickwerte im Blut zwischen 15 und 25 Prozent, Im Thrombotest zwischen 8 und 12 Pro- zent, erreicht wird.

Interaktionen

Für die sachgemäße Einstellung von Patienten auf eine Langzeitantiko- agulation ist es wichtig zu wissen,

*) Der Berichtsband über das IV. Interdiszipli- näre Forum der Bundesärztekammer, in dem die Referate und Diskussionen im Wortlaut veröffentlicht werden, erscheint Ende Juli im Deutschen Ärzte-Verlag.

Kryochirurgie

thode im Gesichtsbereich ist das kosmetische Ergebnis. Hinsichtlich der Narbenbildung zeigt die Kryo- chirurgie ganz ausgezeichnete Re- sultate. Die Narbenbildung ist im all- gemeinen ausgezeichnet und kos- metisch unauffällig. Eine ausgespro- chene Narbenhyperplasie oder so- gar Keloidbildung konnten wir nie- mals beobachten. Die Hautfärbung im Narbenbereich entspricht fast im- mer der der Umgebung.

Zusammenfassung

Die Kryochirurgie hat in den letzten Jahren nahezu in allen chirurgi- schen Disziplinen Eingang gefun- den. Sie hat einen festen Platz in der Behandlung der malignen und be- nignen oberflächlich wachsenden Tumoren der Haut und der Schleim-

haut, und sie hat sich in der Thera- pie stark durchbluteter Tumoren be- währt. Die Kryochirurgie stellt eine wertvolle Ergänzung der bisher übli- chen chirurgischen Verfahren dar und ist sogar in bestimmten Indika- tionsbereichen den herkömmlichen chirurgischen Verfahren überlegen.

Literatur

(1) Arnott, J.: On the treatment of cancer by the regulated application of an anaesthetic tem- perature. J. Churchill, London 1851 — (2) Chilla, R.: Vorteile der kryochirurgischen Behand- lung maligner Hautveränderungen im Bereich der Nase und der Ohrmuschel, Laryng. Rhinol.

Otol. 12 (1978) 1074-1082 — (3) Cooper, I. S.;

Grissman, F.; Johnstone, R.: A complete sys- tem for cryogenic surgery, St. Barnabas Hospi- tal, Med. Bull. 1 (1962) 11-16 — (4) Mazur, P.:

Mechanisms of injury and protection in cells and tissues of low temperatures, Inserm 62 (1976) 37-60 — (5) Mazur, P.; Farrant, J.; Leibo, S. P.; Chu, E. H. Y.: Survival of hamster tissue culture cells after freezing and thawing. In- teractions between protective solutes and cooling and warming rates, Cryobiology 6 (1969) 1-9 — (6) Mc. Grath, J. J.; Cravalho, E. G.;

Huggins, C. E.: An experimental comparison of intracellular ice formation and freeze-thaw survival of Hela-S-3-cells), Cryobiology 12 (1975) 540-550 — (7) Zacarian, S. A.; Rinfret, A.

P.: Cryosurgery of skin cancer and cryogenic techniques in dermatology, Thomas, Spring- field 1969

Anschrift der Verfasser:

Privatdozent Dr. med.

Reinhard Chilla

Dr. med. Manfred Opaitz Klinik und Poliklinik für

Hals-, Nasen-, Ohren-Krankheiten der Georg-August-Universität Geiststraße 5/10, 3400 Göttingen

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