Archiv "Mega-Studien: Begriffliches Fettnäpfchen" (30.10.1998)

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A-2728 (8) Deutsches Ärzteblatt 95, Heft 44, 30. Oktober 1998

S P E K T R U M LESERBRIEFE

HIV-Infektion

Zu dem Beitrag „Kinderwunsch und Schwangerschaft“ von Dr. Renate Leinmüller in Heft 39/1998:

Nicht vertretbar

Als eine der wenigen In- stitutionen, die sich in Deutschland mit den Thera- piemöglichkeiten bei Kinder- wunsch in Ehen beschäftigt, bei denen der Ehemann HIV- seropositiv, die Ehefrau aber nicht HIV-infiziert ist, werden wir zunehmend häufig mit der Problematik des Kin- derwunsches HIV-infizierter Frauen konfrontiert. Betrof- fene, wie auch die AIDS-Hil- fegruppen, fordern auch für diese Patientengruppe den Einsatz von Verfahren der as- sistierten Reproduktion und argumentieren mit den The- rapieerfolgen zur Reduktion der materno-fetalen Trans- mission. In den deutschspra- chigen Zentren liegt die Übertragungsrate in der Tat bei nur etwa zwei Prozent.

Es muß jedoch nach- drücklich darauf hingewiesen werden, daß diese geringe Transmissionsrate das optimale Resultat einer außeror- dentlich aufwendigen inter- disziplinären Schwangeren- vorsorge, Geburtshilfe und Neonataltherapie ist und nur durch eine optimale Koope- ration der involvierten Fach- disziplinen (Innere Medizin mit HIV-Schwerpunkt, Gynä- kologie und Geburtshilfe, Pädiatrie, Mikrobiologie und Labormedizin) und höchster Compliance der Schwange- ren erreicht werden kann.

Komplikationen im Schwangerschaftsverlauf er- höhen das fetale Risiko im- mens; bereits vier Stunden nach vorzeitigem Blasen- sprung steigt die Infektions- rate um 50 Prozent.

„Ein bißchen AZT und eine Sectio caesarea“ geben eben noch keine Garantie für ein gesundes Kind.

Hinzu kommt das „Damo- klesschwert“ einer möglichen teratogenen oder kanzeroge- nen Wirkung der antiretroviralen Medikamente auf das

Kind in utero. Lediglich für AZT, das in großen Studien eine deutliche Reduktion der materno-fetalen HIV-Trans- mission zeigte, liegen hierzu Beobachtungen beim Men- schen in nennenswerter Zahl vor. Bei über 1 000 behandel- ten Schwangerschaften sind bislang keine neonatalen Schädigungen aufgetreten, obwohl AZT im Tierversuch kanzerogen wirkt. Für andere Wirkstoffe sind im Tierver- such teratogene Effekte nachgewiesen beziehungs- weise die Tierversuche noch nicht abgeschlossen. Kinder, die in utero Proteaseinhibito- ren exponiert waren, sind ma- ximal über einen Zeitraum von zwei Jahren nachbeob- achtet.

Alarmierend sind die ersten Ergebnisse aus Un- tersuchungen an schwangeren Affen zu Efavirenz, einem Nicht-Nukleosid-Re- verse-Transkriptase-Inhibitor, der kurz vor der Zulassung in Deutschland steht. Von 20 therapierten Affen zeigten drei Affen eine Mißbildung.

Ein Fet zeigte einen Anenze- phalus und eine unilaterale Anophthalmie, ein weiterer Fet zeigte einen Mikro- phthalmus, und ein dritter Fet fiel durch eine Kiefer-Gau- men-Spalte auf. Aus unserer Erfahrung in der Infektiologi- schen Ambulanz der Univer- sitätsfrauenklinik Mannheim ist es nur eine Frage der Zeit, bis die erste Patientin nach der Zulassung von Efavirenz unter einer Therapie mit Efa- virenz schwanger wird. Schon jetzt stehen wir vor der Pro-

blematik, daß HIV-positive Frauen unter den unter- schiedlichst kombinierten Mehrfachtherapien schwanger werden. Somit können Fallkontrollstudien, die eine Therapieempfehlung bei der schwangeren HIV-positiven Frau ableiten lassen, allen- falls europaweit beziehungs- weise weltweit aussagekräfti- ge Ergebnisse bringen.

Abschließend sei erwähnt, daß wir auch von Paaren mit dem Wunsch zur Abruptio konsultiert werden. Nicht aus Angst vor einer materno-fetalen Transmission, vielmehr aus Angst vor einer Teratoge- nität der antiretroviralen Therapie in utero.

Unter diesen Aspekten scheint auch in naher Zu- kunft eine aktive Sterilitäts- behandlung HIV-positiver Frauen mit Kinderwunsch medizinisch und ethisch nicht vertretbar.

Literatur bei den Verfassern Dr. med Matthias Beichert, Infektiologische Ambulanz, Dr. med. Michael Weigel, Ar- beitsgruppe Reproduktions- medizin, Dr. med. Bernd Buchholz, Haemato-onkologische Ambulanz, Univer- sitätsfrauenklinik Mann- heim, 68135 Mannheim, Dr.

med. Jürgen Brust, Dr. med.

Dieter Schuster, Haemato- onkologische Gemeinschafts- praxis, Mannheim

Korrektur

In dem Leserbrief

„Tropfenzähler-Maßnah- men“ von Dr. Budde in Heft 27/1998 ist irrtümlich eine falsche Zahlenanga- be enthalten. Die Rede war davon, daß drei Vier- tel der Gesamtausgaben der GKV durch Reduzie- rung des Arbeitsurlaubs gedeckt werden können.

Richtig muß es heißen:

drei Achtel. DÄ

Mega-Studien

Zu dem Beitrag „Evidence Based Med- icine: Ein neues Zeitalter der Medi- zin?“ von Prof. Dr. med. Rainer Lasek und Prof. Dr. med. Bruno Mueller-Oer- linghausen in Heft 28–29/1998:

Sind Megastudien unabdingbar?

Wir stimmen mit den Pro- fessoren Lasek und Müller überein, wenn sie folgern:

„Evidence Based Medicine, unentbehrlich, aber kritisch werten.“ Von großer Hilfe sind die Therapieempfehlun- gen von unabhängigen Insti- tutionen und Expertengremi- en. Sind Mega-Studien mit ihrer Komplexität und ihren ho- hen Kosten aber auch unabdingbar? Mega-Studien kön- nen je nach ihrer Qualität und ihrem Design genausogut zu

„Mega-Wahrheiten“ oder zu

„Mega-Irrtümern“ führen.

Sie sind für kleine, unabhängi- ge Forschungsgruppen und für Dritte-Welt-Länder fast unrealisierbar. Eine Kosten- Nutzen-Rechnung würde eher verschiedene, gut durch- geführte Studien und Meta- Analysen favorisieren. Die Tendenzen der Ergebnisse, mit klaren Vorteilen und Si- gnifikanz, sind meistens über- einstimmend. Praktische und flexible Lösungen sind kaum reproduzierbaren „Wahrhei-

ten“ vorzuziehen. Die Indivi- dualisierung des ärztlichen Handelns ist immer noch das Wichtigste. Die Erfahrung, Intuition, und Zuwendung des Arztes gehen an der Hand mit einer logischen und kriti- schen Analyse der Studien, welche uns garantieren, daß es mehr ist als nur ein Plaze- boeffekt. Unter Anwendung von vielen bekannten, effekti- ven und nicht so teuren Medi- kamenten und Technologien können wir noch viel Gutes erreichen. Die großen medizinischen Fortschritte dieses Jahrhunderts, inklusive der

„Critical Care Units“ und der Notfallmedizin (ohne Mega- studien), bestätigen dies.

Prof. Dr. med. Enrique Sanchez-Delgado, Innere Medizin, Klinische Pharma- kologie, Heinz Liechti, M. Sc., Chemiker und Pharmako- loge, Laboratorios Solka S.A., Carr. Masaya, km 16 ½, Managua, Nicaragua

Begriffliches Fettnäpfchen

Evidence Based Medicine wird allenthalben als neues Paradigma der Medizin gefei- ert, und auch von den Auto- ren wird die Schaffung neuer valider Evidenz als vorrangi- ges Ziel definiert. Die Medi- ziner scheinen dank ihrer Scheuklappen hier auf breiter internationaler Front einmal

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mehr in ein begriffliches Fett- näpfchen zu treten. In der Er- kenntnis- und Wissenschafts- theorie ist längst bekannt, daß wissenschaftliche Er- kenntnis nicht auf Evidenz beruht. Der Philosoph Karl R. Popper und in seinem Ge- folge Hans Albert haben klar dargestellt, daß die Begrün- dung von Erkenntnis durch Evidenz nicht die Methode der Wissenschaft, sondern ein Sonderfall des sogenannten Münchhausen-Trilemmas der Letztbegründung ist. Wie wenig und schließlich warum wir uns nicht auf Evidenz als Quelle der Erkenntnis verlas- sen können, wurde von Ger- hard Vollmer und Rupert Riedl in einer Evolutionären Erkenntnistheorie ausführ- lich dargestellt. Bei allem Konsens in der Sache sollten wir das Werkzeug Sprache sinnvoll einsetzen oder Witt- gensteins Ratschlag beherzi- gen: „Wovon man nicht spre- chen kann, darüber muß man schweigen.“

Dr. med. Achim Jäckel, Dun- kerstraße 6, 61231 Bad Nau- heim

Bundeswehr

Zu dem Beitrag „Der Sanitätsdienst auf neuen Wegen“ von Generalober- stabsarzt Dr. med. Karl W. Demmer in Heft 33/1998:

Ungenügend vorbereitet

. . . Truppenärztliche Pra- xis ist geprägt durch den Einsatz junger praxisunerfah- rener Kollegen, meist ohne Notfallausbildung geschwei- ge Notfallerfahrung. Häufige Aufgabe des Truppenarztes jedoch ist die ärztliche Sicher-

stellung besonders gefährli- cher Tätigkeitsbereiche, wie zum Beispiel: Schießübungen, Sprengungen, Einsatz von Großgeräten unter widrigen Umständen und vieles mehr.

Die dem Truppenarzt im Not- fall zur Verfügung stehenden Mittel halten keinen Ver- gleich mit denen im Zivilbe- reich aus! Beispielgebend sei- en hier die als Notfallkoffer genutzten Bundeswehrarzt- koffer zu nennen.

Die Vermittlung notwen- diger praktischer Erfahrung in der Notfallmedizin kann durch Standortsanitätszentren nicht bewerkstelligt werden, solange keine Anbindung an zivile Rettungsdienststruktu- ren besteht, unter Einhaltung ziviler Ausrüstungs- und Aus- bildungsnormen.

Basis der militärsanitäts- dienstlichen Versorgung des Soldaten im Frieden wie im Einsatzfall sind die Truppen- ärzte, verantwortlich für Aus- bildung und Versorgung der Soldaten. Gängige Personal- politik im Truppenarztbereich ist die Einstellung von Quer- einsteigern als Soldaten auf Zeit für wenige Jahre, die wenig bis häufig keine militäri- schen Vorkenntnisse besitzen und in einem Vier-Wochen- Kurs nur ungenügend auf ihre Tätigkeit vorbereitet werden.

Gefordert wäre eine längerfri- stige Personalplanung mit fun- diertem Ausbildungskonzept.

Stabsarzt Dr. med. Stefan Hüttich, Winkelstraße 7, 17375 Liepgarten

Mängel

Auf dem Titel der Ausga- be 33 werden Einsatzkräfte mit nicht den Sicherheitsvor- schriften der Berufsgenossen-

schaften entsprechender Ein- satzkleidung dargestellt. Die Schuhe des dem Notarzt assi- stierenden Angehörigen der Bundeswehr sind sicherlich nicht geeignet, um im Ret- tungsdienst Verwendung zu finden.

Weiterhin fällt auf, daß an das Sauerstoffreservoir kein Sauerstoff angeschlossen ist, die Lagerung des rechten Arms zu einer Nervenschädi- gung führen würde und der

„bewußtlose“ Patient nicht mit den dafür vorgesehenen Gurten gesichert ist. Alle diese Dinge würden in einer Prü- fungssituation im Rettungs- dienst dazu führen, daß die Prüflinge diese nicht beste- hen . . .

Torsten Harms, Arbeiter-Sa- mariter-Bund, Lupinenweg 12, 22549 Hamburg

Schmerztherapie

Zu dem Tagungsbericht „Lebensqua- lität durch Schmerzfreiheit“ in Heft 34–35/1998:

Für „Gotteslohn“

Seit Jahren betreue ich immer wieder zusammen mit Angehörigen, kompetenten Pflediensten und bei Bedarf Hospizmitarbeitern Krebspa- tienten in ihrer letzten Le- bensphase.

Kürzlich bat mich das Christopherus-Hospiz, eine mir bisher unbekannte Pati- entin mit Hirntumor zum Sterben zu Hause zu über- nehmen. Fast täglich war meine Anwesenheit oder mein Rat gefragt, auch nachts und am Wochenende. Innerhalb der drei Wochen, die diese Patientin noch zu Hause leb- te, „verbrauchte“ ich 12 850 Punkte. Für Rentner sind ma- ximal 1 403 Punkte pro Quar- tal abrechenbar; für 89 Pro- zent meiner Arbeit erhielt ich

„Gotteslohn“. Hierbei sind ausführliche Gespräche mit den Angehörigen und meine psychische und physische Be- lastung nicht berücksichtigt.

Hätte die Frau noch län- ger gelebt, wären die „Got- teslohnprozente“ gestiegen.

Sterbebegleitung ist sehr attraktiv, nicht wahr?

Dr. med. Maria Hussain, Für- stenrieder Straße 95, 80686 München

Labordiagnostik

Zur unterschiedlichen Angabe der La- borwerte in Ost- und Westdeutsch- land:

Babylonisches Sprachgewirr

Das im Jahre neun nach der Wende immer noch vorhandene babylonische Sprachgewirr im Bereich der Labordiagnostik in Deutsch- land stellt meines Erachtens ein seitens des Gesetzgebers, der medizinischen Fachge- sellschaften und auch der medizinischen Publikationsme- dien zu wenig beachtetes Pro- blem dar. In den alten Bun- desländern werden für La- borwerte in der Regel nur konventionelle Einheiten, zum Beispiel mg/dl, angege- ben. In einem Großteil der neuen Bundesländer, dies re- sultiert aus der „Vorreiterrol- le“ der DDR, sind die SI-Ein- heiten eingeführt. Dies führt dazu, daß ein gegenseitiges Verstehen von Laborwerten zwischen Ost und West in vielen Fällen äußerst problema- tisch ist. Nicht nur, daß die Kommunikation mit Ärzten im Rahmen des Austausches von Patienteninformationen (bei Arztbriefen) nur mit großem Aufwand zu der ge- wünschten Information führt, sondern auch Fachgesell- schaften mit Sitz in den alten Bundesländern erschwe- ren das Verstehen ihrer

„Botschaften, Empfehlungen, Leitlinien“ usw., indem sie fast ausschließlich konventionelle Einheiten verwenden.

In Publikationen deutscher Medizinzeitschriften, zum Bei- spiel auch DÄ, oder Medien- berichten für Laien werden ebenso die artifiziellen Kom- munikationshürden nicht be- achtet. Vieles, was publiziert wird, kann sicherlich nicht die gewünschte Beachtung finden, weil das Verständnis für

e-mail

Briefe, die die Redaktion per e-mail erreichen, werden aufmerksam gelesen. Sie können indessen nicht veröf- fentlicht werden, es sei denn, sie würden ausdrücklich als

„Leserbrief“ bezeichnet. Voraussetzung ist ferner die vollständige Anschrift des Verfassers (nicht die bloße e-mail-Adresse). Die Redaktion behält sich ohne weitere Mitteilung vor, e-mail-Nachrichten, die als Leserbrief erscheinen sollen, zu kürzen. DÄ

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die richtige Bewertung des Inhaltes fehlt. Besonders pro- blematisch ist es, wenn aktu- elle Fachinformationstexte für die Berechnung der Krea- tininclearance nur „mg/dl“

angeben.

Eine kleine Hilfe wäre, wenn einheitlich beide Ein- heiten nebeneinander ange- geben würden, jedoch ist dies sicherlich nicht der Königs- weg.

Seitens des Bundesmini- steriums für Gesundheit wird auf eine diesbezügliche An- frage von mir lediglich auf eine in absehbarer Zeit in deutsches Recht umzusetzende EG-Richtlinie über In-vitro- Diagnostik verwiesen. Mei- nes Erachtens sollte es bereits, bevor diese Umsetzung irgendwann (?) geschieht, zu- mindest eine für alle akzepta- ble Kompromißlösung, zum Beispiel Angabe in SI- und konventionellen Einheiten, geben.

Priv.-Doz. Dr. med. H.-W. M.

Breuer, Innere Medizin des St. Carolus-Krankenhauses Görlitz, Carolusstraße 212, 02827 Görlitz

Kurzzeitchirurgie

Zu dem Leserbrief „Sachlich unrich- tig“ von Prof. Dr. med. J. O. Jost in Heft 39/1998:

Bessere Lobby

Der Leserbrief hätte durchaus ein Anlaß zu heite- rem Schmunzeln werden kön- nen, wäre der Anlaß nicht so traurig. Da schaffen es die Krankenhäuser wieder einmal, für gleiche Leistung we- sentlich mehr Entgelt zu er- halten als niedergelassene Ärz- te, und nun sucht man hände- ringend nach plausibel klingen- den Erklärungen dafür . . .

Die Vereinbarung über die Vergütung der sogenannten Kurzzeitchirurgie ist nichts anderes, als bei verbes- serten Bezügen das ambulan- te Operieren doch in die Krankenhäuser zu holen, weil alle Verantwortlichen wissen, daß mit den derzeit gültigen lächerlichen Vergü-

tungen ambulantes Operie- ren nicht durchzuführen ist.

Aber offensichtlich hat die Deutsche Krankenhausge- sellschaft eben die bessere Lobby.

Dr. med. Heribert Lindner, Schlüterstraße 5 A, 85057 In- golstadt

Patientenschutz

Zu dem „Seite eins“-Beitrag „Nicht gegen die Ärzte“ von Josef Maus in Heft 40/1998:

Die Trickkiste ist groß

Überall entstehen hierzu- lande Patientenschutzorgani- sationen, oder bestehende Organisationen nehmen den Patientenschutz in ihr Pro- gramm auf. Dort werden die Patienten von bis dato ar- beitslosen Lehrern, Sozial- pädagogen und Juristen, nie- mals aber von unsereinem, frei von medizinischen Vor- kenntnissen und selbstver- ständlich frei von Budgetie- rung, im Sinne der „armen“

Patienten gegen die „bösen“

Ärzte „beraten“. Dafür zah- len wir auch noch Steuern!

Wenn wir langfristig keine amerikanischen Verhältnisse wollen, müssen wir den oft voreingenommenen und medizinisch nicht haltbaren Ak- tivitäten dieser am „Robin- Hood-Syndrom“ krankenden Pseudomediziner dadurch begegnen, daß wir konse- quent die Weitergabe von Pa- tientenbeschwerden an die zuständigen Kammern oder Schlichtungsstellen verlan- gen. Oder aber wir eignen uns selbst juristisches Hinter- grundwissen an, denn die Trickkiste ist groß.

Mir selbst, da in Gutach- terfragen erfahren, ist es kürz- lich gelungen, den von der Verbraucherzentrale Ham- burg von mir verlangten Schadenersatz an einen Pati- enten wegen von diesem be- haupteter fehlerhafter Bril- lenbestimmung als versuch- ten Betrug zu entlarven.

Dr. med. Lutz Wichtmann, Försterweg 16, 22525 Ham- burg