ie in Managed-Care-Systemen angestrebte „gelenkte Ver- sorgung“ hat in den USA zu neuen Methoden hinsichtlich der Auswahl der Leistungserbringer, aber auch zur Einschränkung der ärztli- chen Therapiefreiheit geführt. Die Einführung neuer Honorierungs- methoden führt zu Verhaltensverän- derungen der Leistungserbringer. Ma- naged Care legt fest, wie Leistungen erbracht werden. Obwohl Managed Care immer wieder kontrovers disku- tiert wird, bestätigen empirische Er- gebnisse, daß ein solches System in der Lage ist, zu einer nachhaltigen Veränderung der Prozesse im Ge- sundheitssystem beizutragen. Zu den positiven Veränderungen zählen:
1. Vermeidung von medizinisch nicht indizierten Behandlungen und ungenutzten Kapazitäten;
2. stärkere Ausrichtung auf Ge- sundheitsförderung und Krankheits- vorbeugung;
3. stärkere Konzentration auf die Behandlung chronischer Krank- heiten;
4. Einführung einer Rechen- schaftspflicht für Ärzte;
5. Rückgang der Krankenhaus- einweisungen bei gleichbleibender Versorgungsqualität;
6. Aufbau von Patienteninfor- mationssystemen;
7. Stabilität der Versicherungs- prämien.
Dem stehen allerdings Nachteile – im Vergleich zu deutschen Verhält- nissen – gegenüber. Pro und Contra sei am Beispiel Primärarzt erläutert.
Primärärzte haben als „Gatekee- per“ nach Erfahrungen im Ausland am ehesten die Möglichkeit, einen Einfluß auf die Inanspruchnahme auszuüben. Sie können daher am be- sten über Kopfpauschalen honoriert werden. Die Honorierung über Kopf- pauschalen ist im Facharztbereich schwieriger, setzt sich aber immer mehr durch. Fachärzte verursachen einen größeren Anteil der Gesund- heitsausgaben als Primärärzte. Die tendenzielle Abschaffung der Einzel- leistungsvergütung für Fachärzte – die diese motiviert, mehr Leistungen zu erbringen – ist mit einem beträchtli- chen Kosteneinsparungspotential für MC-Organisationen verbunden.
Zur Steuerung der Überweisun- gen ist als finanzieller Anreiz die Zah- lung spezieller Boni an einzelne Ärzte oder Ärztegruppen vorgesehen, deren Überweisungsfrequenz unterhalb von Richtwerten bleibt. Im Gegensatz da- zu müssen Ärzte oder Ärztegruppen, die überdurchschnittlich viele Patien- ten überweisen, die zusätzlichen Überweisungskosten aus ihrem Bud- get tragen. Je weniger Patienten zum Beispiel die Primärärzte zum Facharzt überweisen, desto höher fällt ihre Ge- winnbeteiligung aus.
Einige Managed-Care-Systeme sind so konzipiert, daß die pauschale Grundvergütung gerade zur Deckung der Praxiskosten ausreicht. Die Höhe des Einkommens des Arztes hängt in diesen Modellen ausschließlich von der Höhe der Gewinnbeteiligung ab.
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T H E M E N D E R Z E I T DIE KBV INFORMIERT/BLICK INS AUSLAND
auf die im Studienplan verwiesen wird, muß beigefügt werden.
Abschlußbericht
Die Ergebnisse müssen nach dem Studienende vollständig und schriftlich dargestellt werden. Die Einhaltung be- ziehungsweise Erfüllung aller im Stu- dienplan beschriebenen Einzelpunkte muß dargestellt und kritisch bewertet werden. Eine Interpretation der Er- gebnisse und Beurteilung der Aussage- kraft der Studie hat auf biometrischer, klinischer und ethischer Ebene zu er- folgen. Dem Abschlußbericht müssen der Studienplan, die Erhebungsbögen und alle in der Studie gewonnenen Rohdaten beiliegen. Im einzelnen muß unter anderem berichtet werden über:
– Durchführung der Studie, Be- urteilung der Datenqualität
– Analyse der Drop-outs und De- finition der Auswertungskollektive
– Vergleichbarkeit der Gruppen – Studienpatienten
– Wirksamkeit
– Verträglichkeit, unerwünschte Wirkungen, Komplikationen
– Explorative Auswertung der Studiendaten für weitergehende Fra- gestellungen und um neue Hypothe- sen zu generieren
– Aussagekraft der Studie Im Abschlußbericht müssen zu- dem die Einzelaspekte des CON- SORT-Statements, einer Empfehlung zur einheitlichen Berichterstattung über klinische Studien, vollständig dargestellt werden (autorisierte deut- sche Übersetzung veröffentlicht in:
Medizinische Klinik 1997; 92: 675–679 [Nr.11]).
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-1155–1160 [Heft 19]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser Dr. med. Christian S. Gawlik
Kassenärztliche Bundesvereinigung Herbert-Lewin-Straße 3
50931 Köln
Managed Care in USA
Erfahrungen und Anleihen für Deutschland
Bei der Übertragung US-amerikanischer Erfahrungen auf das deutsche Gesundheitssystem müßte strikt darauf geachtet werden, daß die Organisation des Managed- Care-Systems in der Zuständigkeit von Ärzten bleibt.
D
Quelle: Rublee DA; Brenner G, Weber B: Die Einführung von Managed Care Elementen in das deutsche Gesundheitssystem – Übertrag- barkeit amerikanischer Erfahrungen. Studie im Auftrag des Zentralinstituts für die kas- senärztliche Versorgung in der Bundesrepu- blik Deutschland, Köln, Dezember 1997
Die derzeitigen Anstrengungen zur weiteren Reduzierung der pauschalen Grundvergütung führen automatisch zu einer entsprechend höheren Be- deutung der Gewinnbeteiligung. Je stärker das Einkommen der Ärzte von einer solchen Gewinnbeteiligung abhängt, desto höher wird der Druck, bei Patienten nur die medizinisch not- wendige Behandlung vorzunehmen und die Überweisung zu kosteninten- siven fachärztlichen Leistungen und die Veranlassung von Leistungen möglichst gering zu halten.
Spezielle Steuerungsinstrumente wirken auf die Einschränkung der Be- handlungsmöglichkeiten, wie bei- spielsweise:
– Jede Behandlung hat mit ei- ner Aufnahmeuntersuchung des Pati- enten durch einen Gatekeeper (Arzt oder Krankenschwester) zu beginnen, der im Bedarfsfall weitere medizini- sche Leistungen oder die Überwei- sung zum Facharzt veranlaßt.
– Die stationäre Aufnahme eines Patienten ist im Vorfeld von der Ma- naged-Care-Organisation zu geneh- migen.
– Die vorgeschriebene Dauer des Krankenhausaufenthaltes darf nicht überschritten werden.
– Bei kostenintensiven Krankhei- ten und vor der Überweisung ins Krankenhaus ist eine Zweitmeinung einzuholen.
– Erstellung von Behandlungs- profilen für die Arztpraxis für den Praxisvergleich.
– Herausgabe von Richtlinien für die medizinische Behandlung.
– Überweisungsvorgaben.
– Enge Zusammenarbeit zwi- schen Ärzten zur Aufstellung des Be- handlungsplans für kostenintensive Fälle.
– Vermeidung unwirtschaftlicher Behandlung durch eine laufende Überprüfung von Einzelfällen sowie die retrospektive Überprüfung der In- anspruchnahme von Leistungen im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsüber- prüfungen (Utilization reviews).
– Rückmeldung an Ärzte über die Kosten der von ihnen veranlaßten Maßnahmen.
Die Managementstrategien wer- den von den Managed-Care-Organi- sationen allerdings mit unterschiedli- cher Intensität verfolgt: während eini-
ge Organisationen versuchen, mit aller Macht Einfluß auf ihre Ärzte auszu- üben, üben andere keinen Druck aus.
Der Arzt muß sich in der Regel außer- gewöhnliche Maßnahmen von seiner Managed-Care-Organisation geneh- migen lassen. Gegen die Ablehnung eines Antrages durch die Organisation kann der Arzt Beschwerde einlegen.
Die mit der Prüfung von Anträgen be- auftragten „Case Manager“ dürfen auch solche Leistungen genehmigen, die nicht Gegenstand des Versiche- rungsumfangs sind. Dies gilt insbeson- dere für unkonventionelle ambulante Leistungen, wenn diese kostengünsti- ger sind als zum Beispiel eine konven- tionelle Krankenhausbehandlung. Mit welcher Gründlichkeit die Kontrollen durchgeführt werden, hängt in erster Linie von der Kompetenz und der Er- fahrung des Personals und den Prüf- methoden ab.
Die von den Managed-Care- Organisationen über ihre Ärzte ausgeübte Kontrolle wird in der Öffentlichkeit kontrovers diskutiert.
Während Ärzte vor der Einführung von Managed Care bei medizinischen Entscheidungen immer das letzte Wort hatten, werden inzwischen viele Entscheidungen durch die Managed- Care-Organisation getroffen. Die Ärzte sind verärgert über die Eingrif- fe in ihre Entscheidungsautonomie und den Verlust ihrer ärztlichen Auto- nomie und beklagen sich über den höheren Zeitaufwand und den Klein- krieg mit den Prüfern und Case Ma- nagern. Die Kompetenz und die Qua- lifikation der Verwaltungsangestell- ten wird in Frage gestellt.
c Um diese negativen Auswir- kungen von Managed Care zu vermei- den, sollte in Deutschland bei der Übertragung der US-amerikanischen Erfahrungen strikt darauf geachtet werden, daß die Managed-Care-Or- ganisation in der Zuständigkeit von Ärzten bleibt.
Dr. rer. pol. Gerhard Brenner
Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung, Köln
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inerseits eine Rückkehr zu den
„alten Zeiten des weichen To- talitarismus“, andererseits eine überraschende Privatisierung im Ge- sundheitswesen nach dem Vorbild der Health Maintenance Organisations (HMO) in den USA befürchtet Dr.
Karoly Garda, Referent für Öster- reich bei der ungarischen Ärztekam- mer, wenn die derzeitige Regierungs- koalition nach den Parlamentswahlen im Mai nicht abgesetzt wird. Die Re- gierung in Budapest beginne wieder zu zentralisieren und versuche, Ärzte zu „öffentlich Angestellten“ zu degra- dieren. Sie könne sich auch nicht dazu durchringen, der Ärztekammer den
Status einer Körperschaft des öffentli- chen Rechts und damit erweiterte Be- fugnisse zu verleihen.
Die ungarischen Ärzte gründeten die Kammer 1989 mit dem Ziel, den Status einer Körperschaft des öffentli- chen Rechts zu erlangen. Ähnlich wie in Deutschland planten sie eine Pflichtmitgliedschaft, die Möglichkeit zu Disziplinarverfahren innerhalb der Kammer, einen Sozialfonds und die Regelung der Facharztweiterbildung.
Bis heute konnten jedoch nur einige Ziele verwirklicht werden, wie zum Beispiel die Pflichtmitgliedschaft. Ge- sundheitspolitisch hat die Kammer die freie Arztwahl in der Primärver-
Ungarische Ärztekammer
Rückschritte im
Gesundheitswesen
Die ungarischen Ärzte geraten immer mehr unter Druck – sowohl politisch als auch wirtschaftlich.
E
sorgung erreicht. Bei den wesentli- chen Grundlagen für eine freie unga- rische Ärzteschaft zeige sich aller- dings der Widerstand der Regierung, meint Garda. Auf der einen Seite be- fürworte sie eine freie Ärzteschaft, die sich in einer freien Ärztekammer or- ganisiere. So könne sie dem Westen die Existenz der Selbstverwaltung be- weisen und „ihre Repressionen salon- fähig machen“. Auf der anderen Seite zeigten gerade die im letzten Jahr ver- abschiedeten Gesetze, daß die Politik auf die Tätigkeit einer Ärztekammer verzichten wolle. Vor allem die Geset- ze zur „Pflichtgesundheitsversiche- rung“ und zum Gesundheitswesen
übertrügen die Organisation wieder den Regierungsstellen. Der Gesetzge- ber spreche sogar vom Arzt als „Fach- arbeiter des Gesundheitswesens“ – keine Rede vom Arzt als Freiberufler.
Offensichtlich strebe die Regie- rung bei der Organisation der Primär- versorgung eine Rückkehr zu zentra- len Strukturen an. Die Gründung des staatlichen „Instituts für Primärver- sorgung“ sei der erste Schritt in diese Richtung. Um sich als Arzt niederlas- sen zu können (und nur so könne er Leistungen mit dem Sozialversiche- rungsfonds abrechnen), bräuchte man wahrscheinlich künftig die Erlaubnis dieses Instituts.
Ein Schlußstrich unter die Zeiten des Sozialismus ist also noch nicht ge- zogen. Nicht nur ein Rückschritt zu zentralen Strukturen sei zu erkennen – nach Ansicht von Garda konnten außerdem Organisationen „aus der alten Zeit“ überdauern. Die Regie- rung habe beispielsweise über die
Fachkollegien ein großes Einflußpo- tential. Sie sind Beratergremien des Wohlfahrtsministers und hätten Ein- fluß auf die Zulassung von Primärärz- ten. Rund zwei Drittel der führenden Ärzte der Kammer sind nach Schät- zung Gardas Mitglied dieser Fachkol- legien. „Sie werden deshalb eine Kon- frontation mit dem jeweiligen Mini- ster für Volkswohlfahrt nie in Kauf nehmen.“
Das ist zur Zeit Dr. Mihaly Kökeny. Sein Ministerium ist zustän- dig für die Sozialversicherung und das Gesundheitswesen. Für die Finanzen der Renten- und Krankenversiche- rung ist dagegen ein regionales
Zweigstellennetz auf der Ebene der Komitate (Bezirke) zuständig. Diese Komitate bearbeiten und bezahlen die Leistungsansprüche und unterste- hen vorwiegend der Regierung.
Gerade bei der Finanzierung von Leistungen zeigt sich, daß Reformen nur teilweise greifen. Die finanzielle Situation der ungarischen Ärzte ist sehr schlecht. Zwar wurde auch in Ungarn, wie in vielen anderen osteu- ropäischen Ländern, mit einer Re- form des Gesundheitswesens begon- nen. Die grundlegendste war wohl die Einrichtung eines Sozialfonds 1992.
Er löste die staatliche Finanzierung der Renten und Krankengelder ab.
Die damalige ungarische Regierung hatte beabsichtigt, ein Sozialsystem nach dem Vorbild des deutschen, bis- marckschen Modells aufzubauen.
Dies wurde jedoch nicht verwirk- licht. Die derzeitige sozialliberale Re- gierungskoalition hat hingegen ent- deckt, daß das gegenwärtig stark
zentralisierte Gesundheitssystem nach dem Vorbild der US-amerikanischen HMOs umgewandelt werden kann.
Finanziell unabhängig sind die Ärzte dennoch nicht. Auch heute ar- beiten die niedergelassenen Ärzte noch immer für ein Pauschalhonorar, das die Komitate auszahlen. Von die- ser Pauschale müssen sie nicht nur das Personal, sondern auch die Betriebs- kosten finanzieren. Nach Gardas Schätzung erhält ein ungarischer Arzt von seinem Komitat durchschnittlich 350 000 Forint im Monat, das ent- spricht derzeit etwa 3 200 DM.
Von den rund 40 000 ungarischen Ärzten haben sich etwa 10 Prozent
privat niedergelassen. Sie dürfen aus- schließlich in der allgemeinärztlichen Primärversorgung tätig sein. Alle übrigen Ärzte arbeiten nach wie vor als Angestellte in den staatlichen und kommunalen Krankenhäusern oder Polikliniken. Sie verdienen durch- schnittlich 60 000 Forint, umgerech- net rund 600 DM, monatlich. Den Fachärzten ist es nicht möglich, sich niederzulassen, da sie von der Sozial- versicherung nicht unter Vertrag ge- nommen werden. Von Privatpatien- ten allein können sie nicht leben.
Wegen der schlechten wirtschaft- lichen Situation beobachtet Garda auch die Bestrebungen der ungari- schen Regierung genau: Wenn Un- garn nämlich der EU beiträte, könnte es sein, daß „Tausende ungarische Ärzte aus purer Wirtschaftsnot auf den deutschsprachigen Arbeitsmarkt ausweichen“, so Garda. Eine Ent- wicklung, an der niemand Interesse haben könne. Marlies Uken A-1163 Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 19, 8. Mai 1998 (43)
T H E M E N D E R Z E I T BLICK INS AUSLAND
Dr. Karoly Garda arbeitet als niedergelassener Kinderarzt. Fotos: Karoly Garda
„Wartezimmer“ in einer Poliklinik
