or systemverändernden Ein- griffen in das System der Krankenhausfinanzierung und das gegliederte Krankenhaus- wesen hat die Deutsche Kranken- hausgesellschaft e.V. (DKG), Düs- seldorf, im Hinblick auf die neue Le- gislaturperiode gewarnt. Die mehr als 2 200 Krankenhäuser (1,1 Millio- nen Beschäftigte; mehr als 100 Milli- arden DM Jahresumsatz) benötig- ten dringender denn je eine ausrei- chende und verläßliche Finanzie- rungsgrundlage. Die Krankenhäu- ser sind es leid, als „Kostentreiber Nummer eins“ an den Pranger ge- stellt und für eine Ausgabenent- wicklung in Anspruch genommen zu werden, für die sie nicht verantwort- lich sind, die sie nicht direkt beein- flussen können. Jetzt müsse endlich
„Ruhe an der Klinikfront“ eintre- ten, damit die Krankenhäuser und das Fachpersonal die ihnen gestell- ten verantwortungsvollen Aufgaben kompetent und in Eigenverantwor- tung umfassend erfüllen können.
Forderungen und konkrete Plä- ne seitens der SPD, des Deutschen Gewerkschaftsbundes und der Krankenkassen, über eine globale, also sektorenübergreifende Ausga- benbegrenzung („Globalbudgetie- rung“) weitere Einsparungen im Krankenhaus durchzusetzen, seien jedoch „Gift“ in einer Phase, in der mehr Effizienz, Effektivität, Wirt- schaftlichkeit und eine verstärkte Integration und Verzahnung auf der Ebene der Selbstverwaltung gefordert werden. Der Präsident
der Deutschen Krankenhausgesell- schaft, Wolfgang Pföhler, Geschäfts- führer des Städtischen Klinikums Mannheim, warnte die Politik eben- so wie die Krankenkassen: „Wer dem stationären Bereich nach dem bis Ende 1999 geltenden Beitrags- entlastungsgesetz, das insgesamt 2,4 Milliarden DM abschöpft, weitere Mittel entzieht, zwingt die Kranken- häuser zu massivem Personalabbau einschließlich Entlassungen. Eine weitere Konsequenz wäre der spür- bare Abbau von versorgungsnot- wendigen Leistungen.“
Keine Reform-Hektik
Die auch von den Krankenhäu- sern geforderte Effizienzsteigerung könne nur bei stabilen finanziellen und rechtlichen Rahmenbedingun- gen erreicht werden. Einschnitte und eine unausgegorene Anpassung an geänderte Rechtsnormen verur- sachten einen unvertretbar hohen administrativen Umstellungsauf- wand, der den Krankenhausbetrieb lähmt und das Führungspersonal demotiviert. Die Krankenhausträ- ger bauen mehr auf das von der CDU/CSU und FDP verfochtene Konzept der Entstaatlichung, Dere- gulierung auch im sozialen Bereich und auf Selbstverwaltungslösungen.
Dagegen führten Pläne der Sozial- demokraten und der Bündnisgrü- nen, Globalbudgets einzuführen und die dualistische auf monistische Finanzierung (über die Kassen) um-
zustellen, zu einem erneuten Sy- stemwechsel, der die Krankenhäu- ser ins Hintertreffen brächte.
In den letzten beiden Jahren hat es im stationären Bereich eine durchaus moderatere Ausgabenent- wicklung gegeben. 1997 sind die Ausgaben erstmals im Limit der Entwicklung der Grundlohnsumme der Krankenversicherten geblieben.
Im ersten Halbjahr 1998 sind die Ausgaben der Krankenkassen für die stationäre Behandlung dagegen um 4,5 Prozent gegenüber dem Vor- jahreszeitraum gestiegen und damit deutlich stärker als die Löhne der Versicherten. Die Deutsche Kran- kenhausgesellschaft rechtfertigt die- sen Anstieg allerdings damit, daß die Zahl der behandelten Patienten auf Grund der Einweisung von nieder- gelassenen Ärzten erneut zugenom- men habe. Hinzu kommt: Infolge von verspäteten Vertragsabschlüs- sen mit den Krankenkassen hat es 1998 Nachzahlungen für 1997 gege- ben. Gegenwärtig könnten viele Krankenhäuser den Anstieg der Per- sonalausgaben nicht durch Reserven oder höhere Einnahmen auffangen.
In den letzten fünf Jahren sind die Krankenhausbetten um 11 Pro- zent auf heute (Mitte 1998) 550 000 Betten „zurückgefahren“ worden.
Dies entspricht rund 120 Kranken- häusern, die inzwischen „dicht ge- macht“ wurden. Hinzu kommt: In vielen Ländern stehen weitere Bet- tenstillegungen, die Schließung von ganzen Krankenhäusern und Abtei- lungen kurzfristig an (so sollen bei- A-2437
P O L I T I K LEITARTIKEL
Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 40, 2. Oktober 1998 (17)
Krankenhäuser
Für verläßliche
Finanzierungsgrundlagen
Deutsche Krankenhausgesellschaft warnt vor globalen, sektorenübergreifenden Ausgabenbegrenzungen und Einkaufsmodellen zu Lasten der Krankenhäuser.
V
spielsweise in Nordrhein-Westfalen 8 000 Krankenhausbetten zur Dispo- sition gestellt werden).
Erhebliche Gefahren sehen die Krankenhausträger auch in der Er- weiterung von Strukturverträgen und der Zulassung von sogenannten Ein- kaufsmodellen. Dies führe zu einer Unterminierung der flächendecken- den Versorgung, zur Entsolidarisie- rung und zu „amerikanischen Verhält- nissen“, wenn den Krankenkassen zu- gestanden würde, die Krankenhaus- versorgung auf die Hochleistungsme- dizin zu beschränken und nur die Ka- pazitäten „einzukaufen“, die finanzi- ell verkraftet werden können. Für die Krankenhausträger gibt es zur Zeit keine politische Möglichkeiten, die dualistische Finanzierung auf reine Monistik umzustellen. Bei einer Um- stellung auf Monistik hätten die Kran- kenkassen zwar den „goldenen Zü- gel“, sie müßten allerdings zusätzlich Investitionsmittel in Höhe von minde- stens acht Milliarden DM aufbringen, ein Volumen, das die Finanzkraft der GKV überfordern würde. Damit wäre eine Anhebung des Beitragssatzes um 0,7 Prozentpunkte verbunden. Die Länder könnten sich ihrer Einstands- pflichten auf bequeme Weise entledi- gen, und die Beitragssatzstabilität gin- ge damit „völlig flöten“.
Statt dessen fordern die Kran- kenhausträger eine verläßliche Finan- zierung auch der Investitionskosten durch die Länder. Erforderlich sei ei- ne rasche Anschlußregelung für das Instandhaltungs-„Notopfer“ zugun- sten der Krankenhäuser. Ende 1999 läuft der 20-DM-Sonderbeitrag der Kassenmitglieder aus. Der Gesetzge- ber müsse festlegen, daß der Erhal- tungs- und Erneuerungsaufwand wie- der voll pflegesatzfähig wird, also von den Krankenkassen finanziert wird.
Tolerabel sei allenfalls eine Annähe- rung an eine Teilmonistik, wenn auch kurz- und mittelfristig nutzbare Anla- gegüter zu Lasten der Betriebskosten- finanzierung reguliert würden.
Im übrigen seien die Lohn- und Gehaltsentwicklung im BAT-Bereich für die Budget-Anpassungen zu starr.
Eine Orientierung an der Entwicklung des Brutto-Inlandsprodukts sei wün- schenswert, um auch das neue Entgelt- system auf eine tragfähige finanzielle Basis zu stellen. Dr. Harald Clade A-2438
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ie gesetzlichen Krankenkas- sen räumen freiwillig versi- cherten Selbständigen im großen Stil Vergünstigungen ein. Zu- weilen versichern sie diese Kunden so- gar unterhalb des gesetzlichen Min- destbeitrags. Entgegen der Rechtspre- chung sind oft nicht Dokumente (Ein- kommensteuerbescheid) Basis für die Beitragsfestsetzung. Statt dessen wer- den ungeprüft Eigeneinstufungen übernommen, die zum Teil veraltet sind. Manche Kassenregelung sieht so- gar vor, den Beitrag „im gegenseitigen Einvernehmen“ auszuhandeln.
Diese Vorwürfe erhebt der Prüf- dienst Krankenversicherung des Bun- desversicherungsamtes im jüngsten Jahresbericht 1997. Zugrunde liegen ihm zahlreiche Stichproben der Prüf- dienste bei bundes- wie landesunmit- telbaren Krankenkassen. Die Kas- senärztliche Bundesvereinigung hat dazu erklärt, der Bericht zeige, daß die Krankenkassen im gegenseitigen Wettbewerb immer weniger in der La- ge seien, mit den Versichertengeldern ordnungsgemäß umzugehen.
Umfang der Verluste ist unbekannt
Der Prüfdienst räumt allerdings ein, daß man den Umfang der Einnah- meverluste infolge der zu gering ange- setzten Beiträge nicht beziffern könne.
Dazu sei die Datenbasis zu schmal.
Derzeit könne man nur „die potentiel- len finanziellen Dimensionen des Vor- gehens vieler Krankenkassen anhand von Beispielen konturieren“. Die zweite Einschränkung betrifft die Auf- sichtsbehörden selbst. Offenbar haben die einzelnen Prüfdienste das Vorge- hen der gesetzlichen Krankenkassen in
der Vergangenheit unterschiedlich be- wertet. Nun haben sie für die Zukunft einheitliche „Eckpunkte“ vereinbart.
Das Bundesversicherungsamt will Be- günstigungen auf jeden Fall mit harter Hand verfolgen: „Falls Krankenkassen hauptberuflich Selbständige weiterhin unterhalb des Mindestbeitrages einstu- fen, wird der Prüfdienst ausnahmslos darauf dringen, die verantwortlichen Mitarbeiter in Haftung zu nehmen.“
Inkonsequenzen im Meldeverhalten
Die Prüfaktivitäten 1997 wurden insgesamt vom Thema „Risikostruk- turausgleich“ beherrscht. Das Amt bescheinigt den Kassen, erhebliche Anstrengungen unternommen zu ha- ben, um die Validität der Daten zu verbessern. Dennoch bleibe einiges zu tun. So hat die Bereinigung des Fami- lienversichertenbestandes zwar Er- folg gezeigt. Besonders bei Kassen mit hoher Mitgliederfluktuation gibt es aber offenbar noch Probleme, bei- tragsfrei mitversicherte Familienan- gehörige korrekt zu erfassen – trotz eines verbesserten Meldeverfahrens.
Der Prüfdienst vermutet bei manchen Kassen die Absicht, durch ein inkon- sequentes Meldeverhalten so lange wie möglich Zahlungen aus dem Risi- kostrukturausgleich zu erhalten.
Kritisiert werden schließlich bei einzelnen Krankenkassen ein unzu- reichender Umgang mit Beschwerden von Versicherten, ein mangelhaftes Cash-Management (Gelder werden für längere Zeit auf Girokonten ge- parkt) sowie die unzulässige Kredit- aufnahme zur Finanzierung von Aus- gaben auch bei westdeutschen Kran- kenkassen. Sabine Rieser
