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DEUTSCHE S ÄRZTEBLATT
Ärztliche Mitteilungen
Herausgeber: Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung
Qualität
der Ausbildung und
der ambulanten Versorgung sichern
Konkrete Empfehlungen der Konzertierten Aktion zur Entwicklung der Studenten- und Arztzahlen
Erste Diskussion über den Abbau des „Bettenberges"
Die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen hat am 10. Oktober 1978 unter Vorsitz von Bundesarbeitsminister Dr. Herbert Ehrenberg und in Anwesenheit von Bundesgesundheitsminister Antje Huber zum zweitenmal in diesem Jahr getagt. Programmgemäß wurden Strukturfragen im Gesundheitswesen erörtert.
Zu den beiden wichtigsten Themen dieser Herbstsitzung, die durch die Stichworte „Arztzahl" und „Bettenüberhang im Krankenhaus"
gekennzeichnet sind, hat die Konzertierte Aktion ein durchaus unterschiedliches Ergebnis gehabt: In Sachen Arztzahlen kam eine konkrete Empfehlung zustande, das Thema „Bettenüberhang"
wurde auf die nächste Sitzung der Bonner Runde (am 22./23. März 1979) vertagt.
In der letzten Sitzung, im März 1978, hatte die Konzertierte Aktion, dem Gesetzesauftrag entsprechend, Empfehlungen zur Weiterent- wicklung der kassenärztlichen Gesamtvergütung abgegeben. Das war seinerzeit nur möglich gewesen, weil Ärzte und Krankenkassen- vertreter, die diesen Empfehlungen nach dem Gesetz ausdrücklich zustimmen müssen, sich vorher auf eine gemeinsame Marschroute geeinigt hatten. Wenn die Konzertierte Aktion auch jetzt wieder in einer wichtigen Frage zu einem formulierten Ergebnis kam, dann lag das im Grunde ebenfalls daran, daß umfangreiche Vorarbeiten und Absprachen zwischen Ärzten und Krankenkassen vorher getroffen worden sind. Mithin, der Erfolg der Konzertierten Aktion hängt weitgehend davon ab, wie erfolgreich die Selbstverwaltung der Ärzte und Kassen zuvor verhandelt hat (siehe auch den Kommentar „Sen- sibles Instrument" auf Seite 2399 dieses Heftes).
Die Tagesordnung für die Herbstsitzung der Konzertierten Aktion sah neben „Arztzahlentwicklung" und „Abbau des Bettenüberhan- ges" auch Beratungen über die Entwicklung der Zahl der Zahnärzte
Heft 42 vom 19. Oktober 1978 2391
Die Information:
Bericht und Meinung
Die "Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen", Blick in den Sitzungssaal: Die Kamera erfaßte nur einen Teil der 60 Mitglieder der "Konzertierten Aktion", die am 10. Oktober 1978 zu ihrer Herbstsitzung in Bonn zusammengetreten war (über Verlauf und Ergebnisse wird auf diesen Seiten eingehend berichtet). Mit dem Rücken zum Betrachter: Vertreter der· Ministerien; in der ersten Reihe sind die Vertreter der Ärzteschaft zu erkennen (v. r.): Dr. Karsten Vilmar (BÄK), Dr. Eckart Fiedler (KBV), Dr. Hans Wolf Muschallik (KBV); in der zweiten Reihe (v. r.): Dr. Jörg-Dietrich Hoppe (BÄK), Prof. J. F. Volrad Deneke (BÄK), Dr. Kaspar Roos (BÄK); nicht auf dem Bild sind Dr. Jürgen W. Bösche (KBV) und Dr. Horst Bourmer (BÄK)
und der Apotheken sowie eine Aussprache über Probleme des Arzneimittelwesens vor. Zu der Behandlung des letzten Themas reichte die Zeit einfach nicht; über die Arzneimittelfragen will man sich beim nächsten Mal des nähe- ren unterhalten. Zur Entwicklung der Zahnarzt- und Apothekenzah- len beschränkte sich die Ausspra- che weitgehend auf die Abgabe von Statements und die Absichts- erklärung, die Fragen demnächst weiterzubehandeln.
Vilmar:
Steigende Studentenzahlen, sinkende Ausbildungsqualität ln die Problematik der Arztzahlent- wicklung führte der Präsident der Bundesärztekammer, Dr. Karsten Vilmar, die Teilnehmer der Kon- zertierten Aktion ein. Er wies auf die sinkende Ausbildungsqualität des Medizinstudiums als Folge der enorm gestiegenen Studentenzah- len hin. Vilmar: Jährlich beginnen derzeit rund 12 000 Studenten mit dem Medizinstudium; nach den vorliegenden Prognosen folgt dar- aus, daß noch vor dem Jahr 2000 das Angebot an ausgebildeten Ärzten den - wie auch immer er- mittelten - Bedarf deutlich über- steigen wird.
Die Ärzte seien über diese Ent- wicklung auch deshalb so beunru-
higt, weil mit der rasant gestiege- nen Studienanfängerzahl den An- forderungen der Approbationsord- nung für Ärzte aus dem Jahre 1970, die für 4000 bis 6000 Stu- dienanfänger angelegt war, nicht mehr Rechnung getragen werden könne. Ein Unterricht in kleinen Gruppen und am Patienten sei schein heute nicht mehr die Regel, sondern die Ausnahme. Schon al- lein die begrenzte Belastungsfä- higkeit des Patienten lasse den Unterricht am Krankenbett in der ursprünglich vorgesehenen Form nicht zu. Dies muß- so Vilmar- zu der Einsicht führen,
~ die Ausbildungszahlen an die tatsächlich vorhandenen Kapazi- täten für eine qualifizierte praxis- bezogene Ausbildung zu orientie- ren und
~ die im Kern zwar nach wie vor gute Approbationsordnung zu no- vellieren. Ziel dieser Novaliierung solle es sein, einen Arzt auszubil- den, der nach dem Erhalt der Ap- probation eigenverantwortlich tä- tig werden könne.
Muschallik: Konsequenzen für die Honorarpolitik
Der Vorsitzende der Kassenärztli- chen Bundesvereinigung, Dr. Hans Wolf Muschallik, der schon im März 1978 in der Konzertierten Ak-
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tion angeregt hatte, über die Arzt- zahlentwicklung zu diskutieren, ergänzte diese Überlegungen Vii- mars mit deutlichen Hinweisen auf die Honorarsituation der Kassen- ärzte. Die Kassenärzte hätten schon der Empfehlung der Kon- zertierten Aktion im März 1978 nur mit Bedenken zustimmen können.
Damals sei zwar eine Steigerung der kassenärztlichen Gesamtver- gütung in Höhe von 5,5 Prozent empfohlen worden, im Ergebnis bedeute das aber für den einzel- nen Kassenarzt nur eine Umsatz- steigerung von höchstens 2,5 Pro- zent. Trotz aller Einsicht in eine weiterhin notwendige Kosten- dämpfung könne den Kassenärz- ten ein Sinken des durchschnittli- chen Realeinkommens je Kassen- arzt auf Dauer nicht zugemutet werden.
Muschallik folgerte:
~ Im Zeichen der Kostendämp- fung und der steigenden Arztzah- len kommt der Frage nach dem tatsächlichen Bedarf an medizini- schen Leistungen zunehmend Be- deutung zu. Allein die ausreichen- de Befriedigung der festzustellen- den Nachfrage nach medizini- schen Leistungen - bei Berück- sichtigung der sich ändernden Er- kenntnisse der medizinischen Wissenschaft und Technik- kann
eine Orientierungslinie für die Ent- wicklung der Ausgaben der Kran- kenkassen für die ambulante kas- senärztliche Versorgung sein.
..,.. Schon heute läßt sich mit ziem- licher Sicherheit feststellen, daß das prognostizierte Angebot an Ärzten in freier Praxis den Bedarf selbst bei Anlegung großzügiger Maßstäbe deutlich überschreiten wird. Das Zentralinstitut sagt bis zum Jahre 1990 einen "Über- schuß" von 50 000 Ärzten in freier Praxis voraus.
..,.. Bei einer solchen Entwicklung würde nicht nur aus ökonomi- schen Gründen ein Gesundheitssi- cherungssystem, welches im am- bulanten Sektor die ärztliche Ver- sorgung durch freiberuflich tätige Kassenärzte sicherstellt, kaum aufrechtzuerhalten sein. Um äu- ßerst harte Auseinandersetzungen nicht nur zwischen den Vertrags- partnern, ja, allgemeinpolitische Unruhen zu vermeiden, kann die Lösung der Probleme, die sich aus der wachsenden Arztzahl ergeben, nicht in einem weiteren "Ab- schmelzen" der Einkommen der Kassenärzte liegen. Es müssen Lö- sungen gefunden werden, die auch der berechtigten lnteres- senslage der Kassenärzte Rech- nung tragen.
Die Argumentation der Ärzte über- zeugte offensichtlich in der Kon- zertierten Aktion. Zwar gab es in der Diskussion je nach Stand- punkt und Interessenlage der Teil- nehmer unterschiedliche Ein- schätzungen über die exakte Ent- wicklung des Bedarfs und des An- gebots an Ärzten. Einigkeit be- stand jedoch darin, daß einer sin- kenden Qualität der Ausbildung, die aus der Entwicklung der Stu- dentenzahl folgt, und einer bei übermäßigem Steigen der Arztzahl zu erwartenden Gefährdung der Qualität der kassenärztlichen Ver- sorgung begegnet werden muß.
Wie- das ist in der Arztzahi-Emp- fehlung der Konzertierten Aktion festgehalten
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Fortsetzung auf Seite 2394Die Empfehlungen
Die an der Konzertierten Aktion
;;" Gesundheitswesen Beteiligten sind übereinstimmend zu folgen- dem Ergebnis gekommen:
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Obwohl bei längerfristigen Prognosen mit erheblichen Unsi- cherheitsfaktoren zu rechnen ist, macht es die voraussahbare Ent- wicklung erforderlich, bereits jetzt erste Schritte einzuleiten, um die Qualität der ärztlichen Versorgung zu erhalten und ei- nem übermäßigen Anwachsen der Arztzahl, insbesondere in der ambulanten ärztlichen Versor- gung, entgegenzuwirken.8
Die Studienbewerber sollten im verstärkten Maße über die der- zeit abschätzbare Entwicklung des Bedarfs und des Angebots an Ärzten und über ihre Berufschan- cen informiert werden; hierbei sollte auch die fächerspezifische Orientierung erleichtert werden. Bei aller aufgezeigten Problema- tik sollte versucht werden, Aus- wahlmaßstäbe für den Zugang zum Studium zu entwickeln. die der ärztlichen Tätigkeit besser gerecht werden.8
Die Qualität der praktischen Unterweisung von Medizinstu- denten ist zu verbessern. Daher sollte geprüft werden, inwieweit Lehrkrankenhäuser in verstärk- tem Maße in die Ausbildung ein- bezogen werden können. Die Zahl der Studienplätze sollte eine Größenordnung nicht über- schreiten, die den Kapazitäten für eine praxisbezogene Ausbildung entspricht.8
Die Ausbildung muß verstärkt auf das Ziel ausgerichtet werden, Ärzte zu einer eigenverantwortli- chen Tätigkeit zu befähigen. Die dafür notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen müssen den Medizinstudenten im Rahmen ih- rer Ausbildung vermittelt werden.Die Bemühungen aller Beteilig- ten um eine entsprechende Durchführung der Approbations- ordnung sollten intensiviert wer-
Die Information:
Bericht und Meinung
den. Dabei ist zu prüfen, inwie- weit eine Novaliierung der Appro- bationsordnung der Ärzte not- wendig ist. Diese Fragen werden von einer Kommission der Bun- desregierun9 aufgegriffen.
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Zur Verbesserung der Qualität der ambulanten ärztlichen Ver- sorgung sollte auch geprüft wer- den, welche Möglichkeiten vor- übergehend bestehen, zur kas- senärztlichen Versorgu.ng nur diejenigen Ärzte zuzulassen, die eine angemessene (etwa zweijäh- rige) praktische Berufserfahrung als Assistent im Krankenhaus und in freier Praxis nachweisen.0
Die sich abzeichnende Ent- wicklung sollte Anlaß sein, Stu- dierende der Medizin und junge Ärzte stärker als bisher für eine Tätigkeit im Bereich des öffentli- chen Gesundheitsdienstes, der Sozialversicherung, der übrigen öffentlichen Verwaltung und des betriebsärztlichen Dienstes zu in- teressieren. Die Entwicklul}g soll- te genutzt werden, um Probleme der ambulanten ärztlichen Ver- sorgung, die aus einer unzurei- chenden Verteilung der Ärzte auf Stadt- und Landgebiete sowie auf einzelne Fachgebiete derzeit noch resultieren, zu beheben.Hier liegen vor allem Aufgaben der ärztlichen Selbstverwaltung und der Krankenkassen. Die not- wendige Stärkung der allgemein- medizinischen Versorgung sollte durch die Bereitstellung der er- forderlichen Zahl von Weiterbil- dungsstellen für Allgemeinmedi- zin im Krankenhaus sowie in der freien Praxis unterstützt werden.
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Die Bundesregierung wird ein Forschungsvorhaben mit dem Ziel initiieren, die Veränderungen im Ärztebedarf und .der übrigen medizinischen Berufe unter Ein- beziehung der Bedarfsplanungen der Kassenärzte und der Kran- kenkassen und unter Berück- sichtigung der Finanzierbarkeil vorausschauend zu ermitteln.Dabei soll auch der Bedarf an un- terschiedlichen Arztgruppen, ins- besondere an praktischen Ärz- ten, berücksichtigt werden." •
DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 42 vom 19. Oktober 1978 2393
Die Information:
Bericht und Meinung Konzertierte Aktion
Bemerkenswert sind darin die For- derungen, die Möglichkeiten zu prüfen, die Zahl der Studienplätze auf eine Größe zu beschränken,
„die den Kapazitäten für eine pra- xisbezogene Ausbildung ent- spricht", und nur Ärzte zur Kas- senpraxis zuzulassen, die eine an- gemessene — etwa zweijährige — praktische Berufserfahrung im An- schluß an das Studium nachwei- sen.
Letzteres ist vor dem Hintergrund zu sehen, daß im Rahmen der EG- Harmonisierung ab dem Jahre 1980 jegliche Vorbereitungszeit für die Niederlassung als Kassen- arzt entfällt. Dann könnte sich je- der frisch approbierte Arzt unmit- telbar nach Beendigung des Stu- diums auch als Kassenarzt nieder- lassen. Und angesichts der Arzt- zahlentwicklung würde vielen Ärz- ten wegen fehlender Assistenten- stellen im Krankenhaus auch kei- ne andere Wahl bleiben! Ein sol- cher Zustrom in die freie Praxis müßte nicht nur die Qualität der Versorgung gefährden, sondern auch das Arzt-Patient-Verhältnis belasten.
„Bettenberg"-Empfehlungen zurückgestellt
Die Diskussion der Konzertierten Aktion über den „Bettenberg"
wurde auf der Grundlage eines Ar- beitspapiers geführt, welches nach Angaben der Länder zusam- mengestellt worden war. Danach ist in den nächsten zehn Jahren mit einem Bettenüberhang von 45 000 bis 50 000 Betten zu rech- nen; und zwar allein bei den Kran- kenhäusern, die in den Bedarfs- plänen der Länder erfaßt sind! An- gestrebt wird bis etwa 1985/1990 eine Bettenausnutzung von 85 Prozent (derzeit etwa 80 Prozent).
Wie nicht anders zu erwarten, wur- de in der Diskussion besonders von Länderseite die Schwierigkeit unterstrichen, einheitliche Be- darfsdeterminanten, die vor allem den regionalen Besonderheiten Rechnung tragen, auf Bundesebe- ne zu finden.
Zwar wurde allseits betont, die Krankenhausbedarfsplanung me- thodisch, terminologisch sowie statistisch zu vereinheitlichen und damit transparent zu machen, dem Wunsch des Bundesarbeitsmini- sters aber, diesen Gedanken in ei- ner abschließenden „Zusammen- fassung" der Diskussion zu doku- mentieren, wollten die Länderver- treter dann doch nicht entspre- chen. Über diese „Zusammenfas- sung" wäre es kurz vor Beendi- gung der Sitzung, in der an sich überaus sachlich und mit Argu- menten diskutiert wurde, fast noch zu einem Eklat gekommen. Das lag nicht zuletzt an dem taktisch nicht glücklichen Vorgehen des Vorsitzenden, ein bereits vorher formuliertes Papier vorzulesen.
Dennoch kann aus der Sicht der Ärzte dem Verlauf der Diskussion über den Bettenüberhang in den Schwerpunkten insoweit zuge- stimmt werden, als ganz sicherlich der vorgesehene Abbau von Kran- kenhausbetten entscheidend zu einer leistungsfähigen und wirt- schaftlichen Krankenhausversor- gung beitragen kann und damit letztlich zur Kostendämpfung auch in diesem maßgeblichen Be- reich führen dürfte.
Ein solcher Abbau von Kranken- hausbetten kann natürlich auch aus ärztlicher Sicht nur unter stän- diger Fortschreibung der Bedarfs- planung und nur nach Prüfung auch der „Umwidmung" in Pflege- heime und anderer Begleitmaß- nahmen erfolgen. Dabei wird auf eine ausgewogene, patientennahe Versorgung, die auch eine indivi- duelle Betreuung der Patienten in ländlichen Gebieten ermöglicht, zu achten sein. Wenn die Gewerk- schaften einem Abbau von Kran- kenhausbetten nur zustimmen wollen, wenn daraus keine zusätz- lichen Beschäftigungsprobleme resultieren, so kann dem nur zuge- stimmt werden.
Man mag bedauern, daß in der
„Struktursitzung" der Konzertier- ten Aktion keine formulierten Aus-
Die Bilder zeigen einige Repräsentan- ten der Bundesländer während der Sit- zung der „Konzertierten Aktion im Ge- sundheitswesen", die sich am 10. Okto- ber in Bonn auch mit Strukturfragen des Krankenhauswesens befaßte, ohne al- lerdings zu einem formulierten Ergebnis zu gelangen. Oben: die Minister Anne- marie Griesinger (Baden-Württemberg) und Dr. Fritz Pirkl (Bayern); Mitte: Sena- tor Erich Pätzold (Berlin) und Senator Herbert Brückner (Bremen); unten: Mi- nister Dr. Georg Gölter (Rheinland- Pfalz) und Leitender Ministerialrat Ge- org Fiedler (Schleswig-Holstein) sagen zum Krankenhaussektor zu- stande kamen. Andererseits war bei der Vielschichtigkeit der Frage wohl 'nicht mehr zu erwarten als eine erste fundierte Diskussion.
Die nächste Runde der Konzertier- ten Aktion im März 1979 sollte aber auch hier zu klaren Empfeh- lungen kommen. EF/DÄ
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