DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
A TUELLE MEDIZIN
Karl-Ludwig Täschner
Therapie bei
Abhängigkeit von Rauschdrogen
„Abstinenz ist nicht das Ziel, sondern die Basis jeder Behandlung Suchtkranker"
D
ie Frage, welche the- rapeutischen Wege bei der Abhängigkeit von Rauschdrogen am sinnvollsten ein- zuschlagen seien, ist in der letzten Zeit erneut in das Blickfeld der Dis- kussion geraten. Während an unse- ren Kliniken und Facheinrichtungen auf der Basis von Drogenabstinenz versucht wird, dem Abhängigen die Fähigkeit zurückzugeben oder erst- mals zu vermitteln, selbständig le- ben zu können, gibt es auch An- schauungen, wonach darauf (zu- nächst) verzichtet werden könne.Unser klinisches Handeln bedarf deshalb auch in diesem Falle immer erneut der kritischen Betrachtung und Begründung.
Der Kampf gegen die Drogen- abhängigkeit beruht auf der Über- zeugung, daß Rauschdrogenkonsum sowohl für den einzelnen als auch für die Gesellschaft schädlich ist.
Die Bekämpfung kann nach folgen- den Prinzipien erfolgen:
• dem Verbotsprinzip, weil es sich um strafbare Handlungen handelt
• Informationsprinzip, weil der mündige Bürger aufklärbar ist
• Besteuerungsprinzip, weil jeder Konsum seinen Preis haben muß, an dem der Fiskus partizipiert
• Erziehungsprinzip, weil Men- schen lernfähig sind und dem
• Behandlungsprinzip, weil es sich bei der Abhängigkeit um eine Krankheit handelt.
Alle diese Prinzipien sind in ih- rer jeweiligen Tendenz von der Dro-
Abstinenz ist nicht das Ziel, son- dern die Basis jeder Behand- lung Suchtkranker. Die Thera- pieprinzipien beruhen auf der Überzeugung, daß soziale Selbstverfügbarkeit nur zu er- reichen ist, wenn wir den ein- zelnen Drogenabhängigen für ein solches Ziel motivieren kön- nen. Die Behandlungsergebnis- se sind in den dazu vorhande- nen Einrichtungen gar nicht einmal so schlecht. Die Thera- pie der Drogenabhängigkeit ist also stets einen Versuch wert.
genpolitik zu beeinflussen. Drogen- politik hat grundsätzlich drei Mög- lichkeiten zur Verfügung:
1. Pönalisierung des Drogenkon- sums: Festhalten an oder Ausbau von Strafsanktionen bei Vorliegen von Straftatbeständen (Besitz, Kon- sum, Handel, Herstellung von Dro- gen)
2. Liberalisierung des Drogenkon- sums: Abbau von Straftatbeständen, Herabstufung von Strafsanktionen, Prinzip „Therapie vor Strafe"
3. Legalisierung des Drogenkon- sums: Freigabe des Rauschdrogen- konsums analog etwa zum Alkohol-
Aus der Psychiatrischen Klinik des Bürgerhospitals der Stadt Stuttgart (Ärztlicher Direktor: Privat-Dozent Dr. med. Karl-Ludwig Täschner)
und Tabakkonsum, Eigenanbau und Konsum straffrei.
In der Bundesrepublik Deutsch- land verfolgen wir den zweiten, also einen mittleren Weg der Liberalisie- rung. Diese Strategie hat dazu ge- führt, daß wir auf der Drogenszene heute relativ stabile Verhältnisse ha- ben; und gäbe es nicht den ausufern- den Kokainkonsum und die Aids- Problematik mit dem anhängenden Methadon-Problem, so könnten wir sagen: Die Drogenszene hat sich auf einem gewissen Niveau konsolidiert.
Therapieprinzipien
Wenden wir uns nun der Thera- pie im engeren Sinne zu, so unter- scheiden wir im Bereich der Sucht- krankenhilfe drei Prinzipien: Das Totalitätsprinzip (Einbeziehung von Partner, Familie und sozialem Um- feld); das Pluralitätsprinzip (wonach an der Therapie unterschiedliche Berufsgruppen zu beteiligen sind) und das Permanenzprinzip (langdau- ernder, latent fortbestehender the- rapeutischer Rahmen für Süchtige).
Basis der Therapie ist die Absti- nenz, Ziel der Behandlung hingegen die soziale Selbstverfügbarkeit und der Wiedergewinn der Fähigkeit zu eigenverantwortlichem, selbständi- gen Leben in optimaler sozialer In- tegration. Dieses Ziel ist nach unse- rer Überzeugung und Erfahrung nur durch drogenfreie Langzeitpro- gramme zu erreichen. Es gibt keine
Notwendigkeit, von dieser Zielset- zung
abzugehen. Die Therapie der Drogenabhängigkeit umfaßt drei methodische Ansätze:Dt. Ärztebl. 85, Heft 23, 9. Juni 1988 (51) A-1707
1. Die medikamentöse Therapie Sie spielt vor allem in der Entgif- tungsphase eine wichtige Rolle. Es gibt aber auch Modelle, die grund- sätzlich auf medikamentöse Thera- pie verzichten.
2. Die Psychotherapie
Die psychotherapeutischen Verfah- ren, die hier in Betracht kommen, sind vor allem die Verhaltensthera- pie und die Gesprächspsychothera- pie. Beide Verfahren zeichnen sich durch eine gewisse Ökonomie der Vorgehensweise und durch eine re- lativ unkomplizierte Erlernbarkeit aus. Hingegen spielen psychoanaly- tische Ansätze in der Praxis eine un- tergeordnete Rolle. Weiterhin kom- men auch übende und entspannende Verfahren wie zum Beispiel autoge- nes Training in Betracht.
3. Die Soziotherapie
Sie umfaßt das gesamte Gebiet der traditionellen Sozialarbeit mit den hier besonders bei Drogenabhängi- gen vorliegenden Problemen.
Betrachten wir den zeitlichen Ablauf einer Therapie Drogenab- hängiger, so erfolgt sie innerhalb ei- nes Therapieverbundes, der aus vier hintereinander geschalteten, mitein- ander verzahnten Abschnitten be- steht: Der Kontaktphase (Ambu- lanz/Beratungsstelle/niedergelasse- ner Arzt), der Entgiftungsphase (vor allem psychiatrisches Krankenhaus), der Entwöhnungsphase ( „Therapie im engeren Sinne") und der Nach- sorgephase (therapeutische Wohn- gemeinschaft, betreute Wohngrup- pen, Selbsthilfegruppen, niederge- lassener Arzt).
Am Anfang dieser viergliedri- gen Behandlungskette steht also die Kontaktphase. Sie wird von den am- bulanten Beratungsstellen getragen, die es mittlerweile flächendeckend gibt. Sie leisten die wesentliche Vor- arbeit, die schließlich bei dem Be- troffenen zu der Überzeugung führt, daß er eine Therapie benötigt, um aus seiner Sucht hinauszufinden.
Der Kontakt zum Drogenberater er- möglicht oft diesen Entschluß. Moti- vation heißt das zentrale Stichwort in diesem Zusammenhang.
An die Kontaktphase schließt sich die Entgiftungsphase an. Sie ist notwendig, damit der Süchtige aus dem Zustand chronischer Intoxika-
tion gelangen kann, in dem er sich permanent befindet. Er wird damit fähig, in einem gewissen Umfang wieder über seine eigene Lebenspla- nung zu entscheiden. Die Entgiftung sollte auf geschlossener Station eines psychiatrischen Krankenhauses er- folgen, um den zahlreichen abge- stuften Ausweichmanövern Süchti- ger wirkungsvoll begegnen zu kön- nen. Die Behandlung der meist un- spezifischen Abstinenzsyndrome der häufig Politoxikomanen ist in der Regel kein ernsthaftes Problem.
Der Einsatz des Antidepressi- vums Doxepin (Aponal®) hat sich hierbei bewährt. Wir wenden es in einer Dosierung von bis zu 4 x 100 mg/Tag an. Ab dem dritten oder vierten Tag schleichen wir uns wie- der aus und begrenzen die Behand- lung auf höchstens sechs bis acht Ta- ge. Die Substanz blockiert zwar nicht alle Entzugserscheinungen, führt aber doch zu Sedierung und Stimmungsaufhellung bei den mei- sten Abhängigen. In neuerer Zeit haben wir auch mit Clonidin (Cata- presan®) gute Erfahrungen ge- macht; die Dosis beträgt bis zu 800
,t,g (4 x 200 1.1g/Tag). Es handelt sich dabei um einen Alpha-II-Rezepto- ren-Agonisten, der den „Noradre- nalinsturm" im Entzug blockiert, welcher die Grundlage des Entzug- syndroms bildet. Neuerdings hat sich freilich die Frage nach der eu- phorisierenden Potenz dieser Sub- stanz gestellt (Schaut und Schnoll).
An die Entgiftungsphase sollte sich möglichst nahtlos die Entwöh- nungsphase anschließen. Sie bildet den zentralen Abschnitt der Thera- pie, in welchem wir folgende Thera- pieziele anstreben, und zwar im ein- zelnen die Fähigkeit,
• ohne Drogenkonsum zu leben,
• zu kritischer Selbsteinschätzung des eigenen Verhaltens und der ei- genen Person zu gelangen
mit eigenen und fremden Dingen verantwortlich umgehen zu können
sich kritisch mit der Realität aus- einanderzusetzen
zu einer Überwindung der Kluft zwischen Anspruch und tatsäch- lichen Fähigkeiten zu gelangen (Baumert, 1974).
Diese Ziele erreichen wir mit ei- nem speziellen Typus von Einrich-
tungen, die es heute flächendeckend in der Bundesrepublik gibt. Sie sind an unterschiedlichen Verfahrenswei- sen orientiert, haben aber insgesamt folgende Gemeinsamkeiten:
1. Prinzip der Drogenfreiheit als Basis der Therapie
2. Reglementierung des Tagesab- laufs
3. Bevorzugter Einsatz von Grup- pentechniken
4. Gliederung nach einem Stufen- prinzip je nach Therapiefortschritt
5. Prinzip der gestuften Belastung durch soziale Verpflichtungen
6. Laufende Kontrolle des Be- handlungsfortschritts
7. Aufbau drogenfreier Aktivitä- ten und Kontakte
8. Abkehr vom Lust-Unlust-Prin- zip; Zuwendung zum Leistungsprin- zip
9. Ersatz des Drogenkonsums durch sinnvolle Lebensinhalte und 10. Förderung der Nachreifung und Differenzierung der Persönlichkeit.
Diese therapeutischen Prinzi- pien finden sich bei den meisten Therapiemodellen in teils abgewan- delter Form wieder. Sie sind mit ver- haltenstherapeutischen Verfahrens- weisen am ehesten zu realisieren.
Bei einer Behandlungsdauer von sechs bis zwölf Monaten können nur Verfahren angewandt werden, die in dieser Zeit eine effiziente Therapie zulassen. Daß auch Aktivitäten wie Arbeit, Sport, Hobbies, Werken oder künstlerische Betätigung eine wichtige Rolle spielen, ist selbstver- ständlich. Am Schluß der Entwöh- nungstherapie soll aus dem Süchti- gen, für den es zuletzt nur noch Dro- gen als Lebensinhalt gab, ein kri- tisch handelnder, sozial verantwort- lich denkender und zu selbständi- gem Leben fähiger Mensch gewor- den sein.
Es folgt nun die Nachsorgepha- se. Der Klient geht in eine betreute Wohngemeinschaft oder er schließt sich einer ambulanten Gruppe an, die ihm eine weitere Stabilisierung vermitteln kann. Es wird nun noch eines unterschiedlich langen Zeit- raums bedürfen, bis der Weg aus der Sucht endgültig gefunden ist. Die Beratungsstelle oder auch der nie- dergelassene Arzt können hier eine stützende Funktion übernehmen. >
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Behandlungsergebnisse
Was erreichen wir nun mit unse- ren drogenfreien Langzeitpro- grammen? Die Zusammenfassung einer Vielzahl angloamerikanischer Untersuchungen ergibt Drogenab- stinenz nach einem unterschiedlich großen Katamnesezeitraum in 19 bis 40 Prozent der Fälle. Für Mitteleu- ropa betragen diese Zahlen 23 bis 43 Prozent (Ladewig, 1987).
Dabei sind viele methodische Probleme zu beachten, wie die Fra- ge, auf welche Grundgesamtheit sich eine Prozentangabe bezieht.
Verfolgt man diejenigen Klien- ten weiter, die ein bestimmtes Pro- gramm planmäßig durchlaufen ha- ben, so kommt man zu respektablen Ergebnissen. Bei „Prop-Alternati- ve" in Aiglsdorf bei München, einer verhaltenstherapeutisch orientierten Einrichtung, waren 80 Prozent der Klienten, die planmäßig entlassen worden waren, noch nach zwei Jah- ren drogenfrei. Wertet man aber alle diejenigen aus, die wenigstens sie- ben Tage in der Einrichtung ver- bracht hatten, so sind nach zwei Jah- ren immerhin 32 Prozent drogenfrei.
In einer anderen Studie (Bschor, 1976) führte eine Nachuntersuchung von 63 delinquenten Drogenabhän- gigen nach drei Jahren zu einer Ab- stinenzrate von etwa 25 Prozent: Ei- ne Therapie hatte in der Regel nicht stattgefunden, wohl aber waren die meisten unterschiedlich lange inhaf- tiert gewesen.
Eine schwedische Studie (Gun- ne, 1980) erbrachte bei 250 Drogen- abhängigen nach einem Jahr in 23 Prozent der Fälle Abstinenz, diese Rate besserte sich laufend um einige Prozentpunkte pro Jahr (Spontanre- missionsquote). Die bekannte ame- rikanische D ARP-Studie (Sells, 1981) kam bei mehr als 3000 ausge- werteten Fällen nach fünf Jahren Katamnesedauer zu folgenden Er- gebnissen: acht Prozent Abstinenz nach Methadon-Stützprogrammen, 13 Prozent nach ambulanten und 16 Prozent nach stationären drogenfrei- en Langzeitprogrammen. Fassen wir diese Ergebnisse zusammen, so müs- sen wir folgende Schlüsse ziehen:
1. Drogenabhängigkeit ist eine be- handelbare Krankheit
2. Drogenfreie Langzeitprogramme sind die sinnvollste Therapieform 3. Die Chancen für die Patienten sind am besten, wenn sie ein Pro- gramm vollständig durchlaufen 4. Rückfälle gehören zur Sucht- krankentherapie dazu und
5. Insgesamt ist therapeutischer Op- timismus durchaus am Platze. Auch bei der Therapie anderer organi- scher oder psychischer Krankheiten können wir nicht mit 100prozentigen Heilungsquoten rechnen.
Literatur
1. Baumert, I.: Arbeitsweise einer psychiatri- schen Station für jugendliche Drogenabhän- gige. In: Petzold, H. (Hrsg.), Drogenthera- pie. Verlag Junfermann, Paderborn o. J.
2. Bschor, F.: Zur Frage der Wirksamkeit straf- rechtlicher Maßnahmen bei Drogenabhängi- gen vom Opiattyp. Z. Rechtsmed. 78 (1976), 25-30
3. De Jong, R.; Bühringer, G.; Kaliner, B.;
Krämer, S.; Henrich, G.: Ergebnisse eines stationären Programms zur Behandlung jugendlicher Drogenabhängiger: Beschrei- bung der Klientel, Verlauf der Behandlung und erste Ergebnisse. In: De Jong, R.; Büh- ringer, G. (Hrsg.): Ein verhaltenstherapeuti- sches Stufenprogramm zur stationären Be- handlung von Drogenabhängigen. G. Rött- ger Verlag, München 1978
4. Gunne, L.-M.; Frykholm, B.: Studien zur Drogenkarriere. In: Ladewig, D. (Hrsg.):
Drogen und Alkohol — Der aktuelle Stand in.
der Behandlung Drogen- und Alkoholab- hängiger. S. Karger Verlag, Basel, München 1980
5. Ladewig, D.: Die Behandlung Drogenab- hängiger. In: Kisker, K. P. et al. (Hrsg.):
Handbuch Psychiatrie der Gegenwart, Band 3, 3. Aufl. Springer, Berlin, Heidelberg, New York, London, Paris, Tokyo 1987 6. Schaut, J.; Schnoll, S. H.: Four Cases of Clo-
nidine Abuse Am. J. Psychiat. 140 (1983) 1625-1627
7. Sells, S. B.: Follow-up and Treatment Out- come. In: Lowinson/Ruiz (Hrsg.): Substance abuse: clinical problems and perspectives, Williams and Wilkins, Baltimore, London 1981
8. Täschner, K.-L.: Therapie der Drogenab- hängigkeit — Ein Handbuch. Kohlhammer Verlag, Stuttgart 1983
9. Täschner, K.-L.: Clonidin beim Entzugssyn- drom Opiatsüchtiger. Med. Klin. 80 (1985), 664-667
Anschrift des Verfassers:
Privatdozent Dr.
Karl-Ludwig Täschner Ärztlicher Direktor der Psychiatrischen Klinik des Bürgerhospitals der Stadt Stuttgart
Tunzhofer Straße 14-16 7000 Stuttgart 1
HIV-bedingte Komplikationen im gesamten Nervensystem
Es ist hilfreich, die Vielfalt der oft ungewöhnlichen Komplikationen am Nervensystem durch eine Unter- teilung in primäre (akute HIV-Me- ningoenzephalitis, chronische HIV- Meningitis, AIDS-Enzephalopathie, AIDS-Myelopathie, periphere HIV- Komplikationen) und sekundäre HIV-Komplikationen (opportunisti- sche Infektionen, Parasiten, Viren, Pilze, Bakterien, Tumoren des ZNS, zerebrovaskuläre Komplikationen, metabolische Komplikationen) zu ordnen.
In diesem Beitrag werden neben den retrovirologischen Grundlagen der HIV-Infektion des Nervensy- stems Pathogenese, Klinik, Diagno- stik, Differentialdiagnose, Neuro- phatologie und Therapie der ver- schiedenen Formen der primären HIV-Komplikationen besprochen.
Besonderes Gewicht wird auf die Darstellung der AIDS-Enzephalo- pathie, die wichtigste und häufigste Neuromanifestation bei AIDS, ge- legt, die die häufigste Demenzursa- che des jüngeren und mittleren Er- wachsenenalters sein wird.
Mindestens 50 000 Menschen sind bis jetzt am Vollbild von AIDS erkrankt. In größeren klinischen Studien liegt die Inzidenz neurologi- scher Komplikationen bei ca. 40 Prozent. In 10 bis 20 Prozent stellen die neurologischen Störungen die Primärmanifestation der HIV-Infek- tion dar. jhn
Enzensberger, W.; Fischer, P.-A.: Primä- re HIV-Komplikationen des Nervensy- stems, AIDS-Forschung (AIFO) 2 (1987) 603-614
Dr. Wolfgang Enzensberger und Prof. Dr.
Peter-Axel Fischer, Zentrum der Neurolo- gie und Neurochirurgie, Abt. für Neurolo- gie, Johann-Wolfgang-v.-Goethe-Univer- sität Frankfurt, Schleusenweg 2-16, 6000 Frankfurt/M. 71
Dt. Ärztebl. 85, Heft 23, 9. Juni 1988 (55) A-1711
