Archiv "„Kostendämpfungsgesetz„ Maßstab für liberale Gesundheitspolitik?" (09.02.1978)

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, , Kostendämpfungsgesetz"

Maßstab für

liberale Gesundheitspolitik?

Eine Dokumentation

Fritz Beske

Die FDP hat mit ihrer aktiven Beteili- gung am Zustandekommen des

"Kostendämpfungsgesetzes" fun-

damentale Grundsätze ihrer eigenen Programme verraten. Diese Aussage läßt sich an einer Vielzahl von Punk- ten belegen.

Die nachfolgende Untersuchung stellt das "Kostendämpfungsge- setz", die Koalitionsvereinbarung vom 10. Dezember 1976 einschließ- lich späterer Änderungen sowie die Teile des Gesetzentwurfs, die vom Bundestag zwar beschlossen, aber im Vermittlungsverfahren weggefal- len bzw. modifiziert worden sind, der Programmatik der FDP gegen- über. Im wesentlichen stützt sie sich auf

~ das Gesundheitspolitische Pro- gramm der FDP, das auf dem 27.

Ordentlichen Bundesparteitag am 20. November 1976 in Frankfurt/

Main beschlossen worden ist,

~ das Wahlprogramm, das vom Wahlkongreß 1976 (außerordentli- cher Bundesparteitag) der FDP in Freiburg am 31. Mai 1976 verab- schiedet worden ist,

~ richtungweisende gesundheitspolitische Aussagen von namhaften Sprechern des Bundesvorstandes bzw. der Bundestagsfraktion der FDP.

Umfinanzierung

der Rentnerkrankenversicherung

Problemdarstellung

Die ursprüngliche. Konzeption der Finanzierung der Krankenversiche-

rung der Rentner (KV9R) geht zu- rück auf das Finanzänderungsge- setz vom 21. Dezember 1967. Für das Jahr 1968 war vorgeschrieben, die Leistungsaufwendungen für die KVdR zwischen Rentenversicherung und Krankenversicherung im Ver- hältnis von 80:20 zu verteilen. Der Finanzierungsanteil der Rentenver- sicherung von 80 v. H. entsprach in diesem Jahr 10,98 v. H. des gesam- ten Rentenvolumens. Entsprechend diesem Vomhundertsatz sollte der Finanzierungsanteil der Rentenver- sicherung fortgeschrieben werden. Da aber die Leistungsaufwendun- gen im Gesundheitswesen erheblich stärker angestiegen sind als das Rentenvolumen, erwies sich sehr bald, daß die Anbindung an das Rentenvolumen als Dynamisie- rungsfaktor ungeeignet war.

Die Koalitionsvereinbarung vom 10.

Dezember 1976 sieht dennoch folgende Regelung vor: "Ein Kranken- versicherungsbeitrag der Rentner wird nicht erhoben. Die Ausgaben der Rentenversicherung für die Krankenversicherung der Rentner werden ab Juli 1977 auf elf von Hun- dert beschränkt."

Wertung

Die Festschreibung des Krankenver- sicherungsbeitrages der Rentenver- sicherung auf elf vom Hundert ist mit der Programmatik der FDP unvereinbar:

1. Schmidt (Kempten) hat am 5. Juni 1975 vor dem Deutschen Bundestag erklärt: "Dabei gehen wir davon aus, daß es nach Ablauf dieser Über-

Spektrum der Woche Aufsätze · Notizen

FORUM

gangszeit (1977) möglich sein wird, eine Relation der Beteiligung Ren- tenversicherung und Krankenversi- cherung an diesen Ausgaben zu schaffen, die echt fortgeschrieben werden kann und für die Zukunft negative Entwicklungen nach der einen Seite verhindert. Wir sind aller- dings nicht so illusionär, . . . zu glauben, daß es möglich wäre, entsprechend dem Vorschlag der Sach- verständigenkommission die Rela- tion wieder auf 20:80 zurückzu- schrauben. Wir müssen hier Relatio- nen finden, die im lnter~sse beider Kassen und im Sinne der Beitrags- entwicklung liegen, weil wir ja auch die Beitragssituation insgesamt sehen müssen."

2. Im Pressedienst der Bundestags- fraktion der FDP vom gleichen Tage wird Schmidt (Kempten) noch deutlicher: "Eine Dauerlösung (für die Finanzierung der KVdR) setzt nach unserer Auffassung voraus, daß die 1967 beschlossene Anbindung des Beitrags der Rentenversicherung an die Rentenausgaben beseitigt wird und daß die Finanzierungsanteile von Rentenversicherung und Kra'l- kenversicherung in einem bestimm- ten Verhältnis zu den tatsächlichen Ausgaben für die Rentnerkranken- versicherung festgelegt werden. Da- bei halten wir eine Beteiligungsquo- te für realistisch, die in etwa den nach der Regierungsvorlage für 1975 vorgesehenen tatsächlichen Anteilen beider Versicherungszwei- ge entspricht."

3. Im Bericht und Antrag des Aus- schusses für Arbeit und Sozialord- nung des Bundestages zum KVWG vom 11. Juni 1976 heißt es: "Der Ausschuß für Arbeit und Sozialord- nung hat auf Vorschlag der Fraktio- nen der SPD und FDP . . . darauf verzichtet, die Vorschriften über die Änderung der Krankenversicherung der Rentner noch in dieser Legisla- turperiode zu verabschieden. Der Ausschuß ist dabei davon ausgegan- gen, die nach dem Regierungsent- wurf vorgesehene Regelung bis 1977 nicht zu übernehmen, um Bei- tragserhöhungen in der Krankenver- sicherung zu vermeiden. Er ist der Auffassung, daß die Neuregelung

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 6 vom

9.

Februar

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Spektrum der Woche Aufsätze ·Notizen

"Liberale Gesundheitspolitik"

der Finanzierung der Krankenversi- cherung der Rentner abschließend in eine Gesamtkonzeption für die Renten- und Krankenversicherung eingebettet werden soll. Diese be- darf wegen der Kompliziertheit der Materie noch eingehender Prüfung und eingehender Überlegung."

4. Schmidt (Kempten) erklärte am 24. Juni 1976 vor dem Bundestag:

"Es war infolge der Entwicklung

auch nicht mehr möglich, die Kran- kenversicherung der Rentner in dieser Richtung schon einzubeziehen, weil es die Zeitverhältnisse nicht zu- ließen und es richtig erschien, auch die Entwicklung unseres Konjunk- turzyklus abzuwarten und langfristi- ge Konzeptionen zu entwickeln."

5. ln einem Beitrag "Gesundheitspo- litische Vorstellungen der FDP für die nächste Legislaturperiode des Bundestages" schreibt Schmidt (Kempten) im September 1976: "Für die in der nächsten Wahlperiode erforderliche Neuregelung (KVdR) geht die FDP von folgenden Grund- sätzen aus: Die jetzige Finanzie- rungsregelung, die 1967 gegen die Stimmen der FDP beschlossen wurde, führte dazu, daß der Finanzie- rungsanteil der Krankenversiche- rung ständig steigt. Die FDP hält dies weiterhin nicht für annehmbar.

Deshalb sollten die Finanzierungs- anteile von Rentenversicherung und Krankenversicherung in einem be- stimmten Verhältnis zu den tatsäch- lichen Ausgaben für die Rentner- krankenversicherung festgelegt werden."

.,.. Die FDP hat sich mit ihrer Forde- rung nach einer Eigenbeteiligung des Rentners an seiner Krankenver- sicherung nicht durchgesetzt (Mischnick-Pian).

1. Schmidt (Kempten) erklärte im Pressedienst der Bundestagsfrak- tion am 24. Juni 1976: "Tabus wird es für die FDP auch bei der Kranken- versicherung der Rentner nicht geben. Deshalb sollte auch geprüft werden, ob der jetzige Globalbeitrag der Rentenversicherung durch indi- viduellere Regelungen abgelöst werden könne; damit könnte die Lei-

stungsfähigkeit des einzelnen Rent- ners auch besser berücksichtigt werden als beim jetzigen Verfah- ren."

2. Schmidt (Kempten) schreibt in seinem Aufsatz "Gesundheitspoliti- sche Vorstellungen der FDP für die nächste Legislaturperiode des Bun- destages" im September 1976: "Es sollte geprüft werden, den jetzigen Globalbeitrag der Rentenversiche- rung zur Krankenversicherung der Rentner durch personenbezogene Regelungen zu ersetzen, die die Lei- stungsfähigkeit des einzelnen Rent- ners besser berücksichtigen können als das jetzige Verfahren."

3. Diese Forderung hat Mischnick in dem sogenannten "Mischnick-Pian"

konkretisiert:

.,.. Der von der Rentenversicherung zu übernehmende Beitragsanteil wird nicht mehr wie bisher an die Krankenkassen, sondern an die Rentenberechtigten in einem für alle gleichen Beitragszuschuß zu einem für sie einzuführenden Krankenver- sicherungsbeitrag überwiesen.

.,.. Der Rentner wird auf der Grundla- ge seines Gesamteinkommens und des jeweiligen Beitragssatzes zur Beitragszahlung an die Krankenver- sicherung herangezogen.

4. ln der Aussprache zur Regie- rungserklärung vom 17. November 1976 im Bundestag räumte Misch- nick ein, daß sich die FDP mit diesen Forderungen nicht durchgesetzt hat: "Selbstverständlich waren bei den letzten Beratungen Kompromis- se notwendig. Dabei - das spreche ich ganz offen aus- war es der FDP nicht möglich, ihre Vorstellungen auch für eine umfassende Neuord- nung der Krankenversicherung der Rentner zum Inhalt der Regierungs- politik zu machen. Unser Konzept einer Ablösung des Globalbeitrages der Rentenversicherung durch personenbezogene Beitragsregelungen nach einer zusätzlichen Rentener- höhung bleibt für uns ein wichtiger Diskussionsgegenstand. Uns liegt daran, den Weg zu einem späteren Übergang auf dieses Konzept nicht zu verbauen."

322 Heft 6 vom 9. Februar 1978 DEUTSCHES ARZTEBLATT

Selbstbeteiligung - Wahltarif

Problemdarstellung

Von jeher hat die FDP der Eigenbe- teiligung des Versicherten an seinen Gesundheitsaufwendungen positiv gegenübergestanden. Dieser Ge- danke hat in der Forderung nach Einführung des Wahltarifs seine Konkretisierung gefunden. Modell- versuche mit flexiblen Beitragssät- zen und Selbstbeteiligung sind sowohl im Wahlprogramm als auch im gesundheitspolitischen Programm der FDP vorgesehen. Zum Inhalt des Wahltarifs hat zum Beispiel Misch- nick im Pressedienst der Bundes- tagsfraktion der FDP ausgeführt:

" ... Nach dem Wahltarif sollen Mit-

glieder der gesetzlichen Kranken- versicherung einen niedrigeren Krankenkassenbeitrag als jetzt zah- len, wenn sie einen sozial vertretba- ren, nach dem Einkommen gestaf- felten Eigenbetrag übernehmen. Die Beitragsermäßigung kommt also nur dem Versicherten, nicht seinem Ar- beitgeber zugute. Durch das Prinzip der Freiwilligkeit unterscheidet sich der Wahltarif von der zwangsweisen Eigenbeteiligung früherer Vorschlä- ge; das wird von den Kritikern des Wahltarifs gern unterschlagen. Bei der Ausgestaltung des Wahltarifs sollen soziale und gesundheitliche Risiken ausgeschlossen werden ... Die Eigenbeteiligung wird selbstver- ständlich so kalkuliert, daß keine zu- sätzliche Belastung der anderen Beitragszahler erfolgt, die sich nicht für den Wahltarif entscheiden. Ver- fahrensmäßig bietet sich beim Wahl- tarif ein Übergang vom Sachlei- stungsprinzip auf die Kostenerstat- tung an ... "

Wertung

Die FDP hat sich mit ihrer programmatischen Forderung nach Modell- versuchen mit flexiblen Beitragssät- zen und Selbstbeteiligung, die einer gesetzlichen Verankerung in der RVO bedürfen, nicht durchgesetzt.

Gegenstand der Koalitionsabspra- chen war ausschließlich die Fest-

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Spektrum der Woche Aufsätze · Notizen

stellung, daß die Voraussetzungen für die Durchführung von Modell- versuchen untersucht werden sollen.

Auf eine Anfrage von Cronenberg erklärte Buschfort am 20. Apri I 1977 vor dem Deutschen Bundestag:

"Hierfür (das heißt für die Durchfüh-

rung von Modellversuchen) sind zu- nächst jeweils die Konzeption und die Rahmenbedingungenzur Durch- führung der Modellversuche zu er- mitteln. Dieses Verfahren ist auch für solche Versuche erforderlich, mit denen zum Beispiel die sozialpoliti- schen Auswirkungen von ,Wahltari- fen' in der gesetzlichen Krankenver- sicherung untersucht werden. Die Finanzierung solcher Forschungs- vorhaben erfolgt aus den beim Bun- desminister für Arbeit und Sozial- ordnung bereits zur Verfügung ste- henden allgemeinen Forschungs- mitteln. Ob und in welcher Höhe Forschungsmittel für die Durchfüh- rung eines Modellversuchs erforderlich sind, kann erst nach Abschluß dieser Vorarbeiten entschieden werden."

Schmidt (Kempten) hat sich daher damit begnügen müssen, am 12. Mai 1977 vor dem Deutschen Bundestag zu erklären: "Wir begrüßen darüber hinaus auch sehr, daß inzwischen im Bundesarbeitsministerium Vorarbei- ten für die von uns angeregten Mo- dellversuche über Wahltarife zur Selbstbeteiligung der Versicherten angelaufen sind und daß hierfür - ich darf das hier noch einmal aus- drücklich feststellen- Haushaltsmit- tel zur Verfügung stehen."

Nachdem der Wahltarif nicht durchgesetzt werden konnte, wird statt dessen von Schmidt (Kempten) folgendes herausgestellt: "Deshalb be- grüßen wir, daß im Rahmen des Ko- stendämpfungsgesetzes eine Reihe von Anregungen der Freien Demo- kraten bezüglich einer Beteiligung der Versicherten an den Leistungen in der Krankenversicherung Ein- gang gefunden hat. Wir begrüßen, daß es gelungen ist, den 20prozenti- gen Zuschuß beim Zahnersatz im Gesetz festzulegen. Wir begrüßen, daß durch die zweifellos praktika-

blere Eine~DM-Regelung für jede Arzneimittelverordnung ein Weg gefunden wurde, den Arzneimittelver- brauch und das vielleicht manchmal vorkommende Zuvielverschreiben von Arzneimitteln einzuschränken."

Gemeinsame Bundesempfehlung über die angemessene Verände- rung der Gesamtvergütungen Problemdarstellung

Nach § 368 f Abs. 4 RVO haben die Bundesverbände der Krankenkas- sen und der Kassenärztlichen Bun- desvereinigungen einmal jährlich gemeinsam eine einheitliche Emp- fehlung über die angemessene Ver- änderung der Gesamtvergütung abzugeben und dabei die gesamtwirt- schaftlichen Kriterien (Grundlohn- summe) und die zu erwartende Ent- wicklung der Praxiskosten und der für kassenärztliche Tätigkeit aufzu- wendenden Arbeitszeit sowie Art und Umfang der ärztlichen Leistun- gen, soweit sie auf einer ·gesetzlichen und satzungsmäßigen Lei- stungsausweitung beruhen, zu be- rücksichtigen.

Wertung

1. Kontrahierungszwang

Das Gesundheitspolitische Pro- gramm der FDP fordert in These XI:

"Liberale Sozialpolitik will die

Selbstverwaltung in der geglieder- ten Krankenversicherung stärken und damit

~ die Stellung des einzelnen Versi- cherten und seine Mitwirkungsrech- te ausbauen,

~ den Spielraum für die autonome Gestaltung der Selbstverwaltungs- aufgaben vergrößern, auch im Hin- blick auf die Kostendämpfung,

~ die Einwirkungsmöglichkeiten des Staates so gering wie nötig halten."

Dennoch ist im Gesundheitspoliti- schen Programm der FDP vorgese-

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DEUTSCHES ARZTEBLATT

hen, die Verhandlungsposition der Krankenkassen durch Honoraremp- fehlungen auf Bundesebene mit bin- dender Wirkung zu stärken.

Die Verpflichtung zum Abschluß von Empfehlungsvereinbarungen läßt sich nicht mit der Bewertung der freiwillig abgeschlossenen Honorar- begrenzungsvereinbarungen durch führende FDP-Politiker vereinbaren.

1.1 So hat Schmidt (Kempten) in seinem Aufsatz "Kostenanstieg ver- langt Umdenken" folgendes im Sep- tember 1975 erklärt: "Die jüngsten Honorarvereinbarungen sowie das Sparkonzept von Krankenhausge- sellschaft und Krankenkassen be- stätigen den Standpunkt der FDP, daß die Zeichen der Zeit auch ohne staatliche Reglementierung und Sy- stemveränderung verstanden wer-

den."

1.2 Schmidt (Kempten) erklärte am 29. April 1976 im Pressedienst der Bundestagsfraktion der FDP: "Mit dem Abkommen von RVO-Kassen und Kassenärzten zur Begrenzung des Honorarzuwachses hat die Selbstverwaltung erneut bewiesen, daß sie aus eigener Verantwortung die notwendigen Maßnahmen trifft, um die Kosten in der Krankenversi- cher)Jng in den Griff zu bekommen. Die FDP sieht ihre Auffassung bestä-

tigt, daß die Selbstverwaltung im ge-

gliederten System unserer sozialen Sicherheit immer noch der beste Garant für die erforderliche Kosten- dämpfung ist. Staatlicher Dirigismus und Eingriffe in die Selbstverwal- tung haben auch künftig mit der

FDP keine Chance. Vielmehr wird die FDP den Handlungsspielraum der Selbstverwaltung erhalten und aufbauen, damit u. a. die Politik der Kostendämpfung im staatsfreien Raum mit Erfolg fortgesetzt werden kann."

1.3 Mischnick hat im Pressedienst der Bundestagsfraktion der FDP am 12. Juli 1976 festgestellt: "Die Selbstverwaltung der Ersatzkassen, der Pflichtkassen und der Kassen- ärzte hat mit ihrem geschlossenen Abkommen bestätigt, daß die Selbstverwaltung in der Lage ist, die

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notwendigen Konsequenzen aus der Kostenentwicklung zu ziehen. Sie hat mit den Honorarvereinbarungen ihren Handlungs- und Freiheits- spielraum erfolgreich verteidigt. Die Kritiker dieses Abkommens in der Ärzteschaft sollten zur Kenntnis nehmen, daß die Alternative bei einer bei der Kostenproblematik ver- sagenden Selbstverwaltung nur in staatlichem Dirigismus bestehen kann."

1.4 ln seinem Aufsatz ,.Liberale Ge- sundheitspolitik heute" schreibt Mischnick im August 1976: ,.Libera- le Sozialpolitik will den Spielraum für die autonome Gestaltung der Selbstverwaltungsaufgaben vergrö- ßern, ... sowie die Stellung des einzelnen Versicherten und seine Mit- wirkungsrechte in der Selbstverwal- tung weiter ausbauen. Die Position der Liberalen bleibt: Wer der Selbst- verwaltung mißtraut, mißtraut der Freiheit!"

..,... Dieses Vertrauen in die Selbstver- waltung hat die FDP offenbar im Laufe des Gesetzgebungsverfahrens verloren. Die Notwendigkeit des Kontrahierungszwanges und damit einer gesetzlichen Regelung wird nunmehr anders gesehen.

1.5 Schmidt (Kempten) erklärt laut Pressedienst der Bundestagsfrak- tion der FDP vor dem Deutschen Bundestag am 17. März 1977: .. Der Widerstand gegen die Empfehlungs- vereinbarung von 1976 ist noch i:u deutlich in Erinnerung. Die Selbst- verwaltung braucht die gesetzlichen Rahmenvorschriften hier und jetzt.

Sonst ist eine wirksame Kosten- dämpfung nicht möglich."

1.6 Hölscher führt noch deutlicher am 12. Mai 1977 vor dem Deutschen Bundestag aus: .. Wir machen die Bundesempfehlung.en doch nur, um das permanent sicherzustellen, was in den letzten 2 Jahren zwischen Kassen und Ärzten Gott sei Dank freiwillig geschehen ist, nämlich die Anbindung an die gesamtwirtschaft- lich vernünftige Entwicklung. Wir wollen nur sichergestellt sehen, daß sich die Herren jedes Jahr an den Tisch setzen und Empfehlungen

ausarbeiten, nach denen sich dann die regionalen Verbände unter Bei- behaltung regionaler Unterschiede- das haben wir, wie Sie wissen, ja auch verankert - im Interesse des Ganzen möglichst zu richten haben."

2. Einengung der Selbstverwaltung auf Landesebene

Nach These XI des Gesundheitspoli- tischen Programms der FDP sollen die Bundesempfehlungen nur einen Rahmen mit oberen und unteren Prozentwerten vorgeben, der von den Verbänden der Krankenkassen und Kassenärzte der Landesebene auszufüllen ist. Damit soll die Mög- lichkeit geschaffen werden, regiona- le und strukturelle Besonderheiten zu berücksichtigen; ein Eingriff in die Selbstverwaltung auf Landes- ebene unterbleibt.

Diesen in einer Begrenzung nach oben und unten liegenden Spiel- raum für die Vertragspartner konnte die FDP nicht durchsetzen.

3. Gesamtwirtschaftliche Kriterien Nach These XI des Gesundheitspoli- tischen Programms der FDP sollen Maßstab für den Abschluß der Emp- fehlungsvereinbarung auch die ge- samtwirtschaftlichen Daten sein. Die Orientierung an gesamtwirtschaftli- chen Daten entspricht der Praxis, wie sie schon in der Vergangenheit von den Vertragsparteien geübt worden ist. Mit dem Begriff .. Maß- stab" ist aber die Regelung unvereinbar, gesamtwirtschaftliche Krite- rien zwingend vorzugeben. Im übri- gen ist diese gesetzliche Regelung auch mit früheren programmatischen Aussagen nicht in Einklang zu bringen.

3.1 So erklärte Spitzmüller am 5. Ju- ni 1975 vor dem Deutschen Bundes- tag: ,.Die Gegenposition der FDP (gegen bürokratische Lenkungs-.

Planungs- und Nivellierungsmaß- nahmen) lautet schlicht: Vertrags- freiheit zwischen Krankenkassen und Kassenärzten ohne Wenn und Aber, ohne Honorarleitlinien. Das folgt aus unserer freiheitlichen

Spektrum der Woche Aufsätze · Notizen

Grundkonzeption, die auch für die Gesundheitspolitik uneingeschränkt gilt."

3.2 Mischnick führt in seinem Auf- satz .,Liberale Vorstellungen zur medizinischen Versorgung" im Juni 1975 aus: ,.So schrieb eine bekannte Ärztezeitschrift, von den drei Essen- tials, deren Verletzung für die Ärzte ein Kriegsgrund bedeute, bleibe kei- nes unangetastet. Es sind die auch von der FDP wiederholt herausge- hobenen Grundsätze: Selbstverwal- tung, Sicherstellungsauftrag und Vertragsfreiheit der Kassenärzte."

3.3 ln seinem Aufsatz .. Gesell- schafts- und Sozialpolitik: Selbstbe- stimmung, Mitbestimmung, Solida- rität", abgedruckt zu der zur Bun- destagswahl 76 von Genscher her- ausgegebenen Schrift ,.Liberale in der Verantwortung", schreibt Mischnick: ,.Er (Kostenanstieg) wird auch nicht durch Lenkungs- und Ni- vellierungsmaßnahmen reduziert, wie sie jetzt von den Verfechtern kollektiver Lösungen vorgeschlagen werden, zum Beispiel mit Eingriffen in die Selbstverwaltung und Ver- tragsfreiheit von Krankenkassen und Kassenärzten ... "

3.4 Verbindliche Vorgaben für den Abschluß von Empfehlungsverein- barungen sind vergleichbar mit Lohnleitlinien für die Sozialpartner, die von der FDP eindeutig abgelehnt werden. So heißt es in den .. Leitli- nien liberaler Europapolitik 1975"

unter IV.2: ,.Liberale Gesellschafts- und Sozialpolitik in der Europäi- schen Union strebt an: ... Bewah- rung der Tarifautonomie gegenüber staatlichen Eingriffen ... "

3.5 Auch Mischnick erklärt in seinem

Aufsatz ,.Liberale Gewerkschaftspo- litik" April 1976: .. Nach Auffassung der FDP wird sich das Prinzip der Tarifautonomie, das die gesamtwirtschaftliche Vernunft der Sozialpart- ner voraussetzt, auch in schwierigen Zeiten bewähren. Eine Alternative zur Tarifautonomie gibt es für die FDP nicht. Staatliche Eingriffe in die Tarifautonomie, auch eine staatliche Schlichtung, lehnen wir entschieden

ab."

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DEUTSCHES ARZTEBLATT Heft 6 vom 9. Februar 1978 325

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Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

„Liberale Gesundheitspolitik"

Gesamtvertragliche Vereinbarung

von Arzneimittelhöchstbeträgen

Problemdarstellung

Der Regierungsentwurf sah bereits in § 368 f Abs. 6 und 7 RVO vor, daß für einen zu vereinbarenden Zeit- raum ein Höchstbetrag der im Rah- men der kassenärztlichen Versor- gung zu Lasten der beteiligten Kran- kenkassen zu verordnenden Arznei- mittel gesamtvertraglich zu bestim- men ist. Wird der vereinbarte Höchstbetrag um mehr als fünf v. H.

überschritten, so ist ein Ausgleich durch Anrechnung auf die Gesamt- vergütungen vorzunehmen. Über die angemessene Veränderung der Arz- neimittelhöchstbeträge ist unter Be- rücksichtigung bestimmter Kriterien einmal jährlich gemeinsam eine ein- heitliche Bundesempfehlung abzu- geben.

Nach der Bundestagsfassung hatten die Vertragsparteien bei Überschrei- tung des Höchstbetrages die Ursa- chen der Überschreitung festzustel- len und, soweit diese Überschrei- tung nicht gerechtfertigt war, zu- sätzliche und gezielte Prüfungen der Verordnungsweise der Ärzte durch- zuführen; der Überschreitungsbe- trag sollte im Wege des Einzelre- gresses ausgeglichen werden.

Gesetz geworden aufgrund des Er- gebnisses des Vermittlungsverfah- rens ist dagegen eine Fassung, die eine Verpflichtung zum Ausgleich des Überschreitungsbetrages nicht mehr vorsieht, sondern sich auf die Regelung beschränkt, daß der Aus- gleich nur im Wege des Einzelre- gresses erfolgen kann. Ferner ist der Bundesempfehlung auch hier wie- der eine Empfehlung im Rahmen der Konzertierten Aktion vorgeschaltet.

Wertung

1. Wettbewerb

Die vorgesehene Arzneimittelplafon- dierung findet in der Programmatik der FDP keinerlei Grundlage. Sie wi-

derspricht sogar den sowohl im Wahlprogramm als auch im Gesund- heitspolitischen Programm nieder- gelegten Vorstellungen, zur Kosten- dämpfung im Arzneimittelbereich nur Mittel liberaler Wettbewerbspo- litik einzusetzen.

1.1 So heißt es im Wahlprogramm unter Nr. 27: „Eine wettbewerbs- orientierte Preispolitik bei den Arz- neimitteln soll für eine größere Markttransparenz für Ärzte und Ver- braucher sorgen."

1.2 Das Gesundheitspolitische Pro- gramm enthält in These X die Aussa- ge: „Nur eine verantwortungsvolle Produkt-, Preis- und Wettbewerbs- politik wird dirigistische Eingriffe in den Arzneimittelmarkt verhindern."

Hierzu ist festzustellen, daß sich die Arzneimittelplafondierung allenfalls indirekt auf den Arzneimittelmarkt auswirken kann. Die program- matische Forderung nach Wettbe- werbsbelebung ist nicht realisiert worden.

Dies gilt insbesondere für die in The- se X vorgesehene Erweiterung der Befugnisse des Bundeskartellamtes (Kalkulationsprüfungen mit der Möglichkeit, das Ergebnis zu veröf- fentlichen). Vorgeschrieben ist im Gesetz § 368 p Abs. 1 RVO lediglich die Aufstellung von sogenannten Transparenzlisten, die dem Arzt Arz- neimittelpreisvergleiche ermögli- chen sollen, deren kostendämpfen- de Wirkungen aber „wegen der not- wendigen Verhaltensänderungen und eintretenden Wettbewerbspro- zesse mit Sicherheit eine gewisse Zeit brauchen werden."

2. Regreß

Die im Regierungsentwurf vorgese- hene und von den Regierungsmit- gliedern der FDP mitgetragene Re- gelung über den kollektiven Regreß durch Kürzung der Gesamtvergü- tung um den Überschreitungsbetrag widerspricht der liberalen individua- litätsbezogenen Grundhaltung der FDP, unabhängig davon, daß diese Regelung letztlich nicht Gesetz ge- worden ist.

2.1 Auch das Gesundheitspolitische Programm der FDP geht davon aus, daß „die Freien Demokraten den freien, sozial verantwortlichen Bür- ger in den Mittelpunkt des Gesund- heitswesens stellen: Den Gesunden und den Kranken; aber auch den Arzt, die Pflegekraft, den Apotheker und jeden, der seinen Beitrag zur gesundheitlichen Betreuung lei- stet."

2.2 In gleicher Weise hat sich Misch- nick in seinem bereits zitierten Auf- satz „Gesellschafts- und Sozialpoli- tik: Selbstbestimmung, Mitbestim- mung, Solidarität" geäußert: „Festi- gung und Ausbau der freiheitlichen Ordnung verlangen fortgesetzt neue Antworten auf den sozialen und wirtschaftlichen Wandel. Für Libera- le gibt es keinen gesellschaftspoliti- schen Stillstand. Unsere Absage gilt kollektivistischen Modellen und Lö- sungsvorschlägen in allen Berei- chen der Gesellschafts-, Sozial- und Wirtschaftspolitik."

3. Therapiefreiheit

Das Gesundheitspolitische Pro- gramm der FDP enthält folgende Aussagen: „Wichtige Vorausset- zung für den medizinischen Erfolg ist das persönliche Vertrauensver- hältnis zwischen Patient und Thera- peut." Und: „Wichtige Vorausset- zungen für eine erfolgreiche ge- sundheitliche Vorsorge und Betreu- ung sind die individuellen Beziehun- gen und das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt." Sowie:

„Grundlage der Arzneimittelversor- gung durch den Arzt ist die Thera- piefreiheit."

Die FDP-Bundestagsfraktion hat sich nicht der Argumentation der CDU/CSU-Bundestagsfraktion an- schließen können, daß mit der Arz- neimittelplafondierung gegen die Forderungen des Gesundheitspoliti- schen Programms der FDP nach Therapiefreiheit verstoßen wird. Sie ist „vielmehr der Überzeugung, daß der Arzneimittelhöchstbetrag ein wichtiges Regelungsinstrument dar- stellt, um bei den Kassenärzten das Wirtschaftlichkeitsbewußtsein in der Verordnungspraxis zu heben, ohne

326 Heft 6 vom 9. Februar 1978 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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daß damit eine die gebotene not- wendige ärztliche Behandlungs- und Therapiefreiheit einengende Regelung verbunden wäre."

4. Bundesempfehlung

Ausdrücklich angesprochen wurde

der .,Arzneimitteldeckel" in den

Bundestagsdebatten nur von Höl- scher, der am 12. Mai 1977 folgendes ausführte: .,Auch der Arzneimit- teldeckel ist ein Selbstverwaltungs- instrument, wenn wir den Umfang der Arzneimittelverordnungen im Rahmen einer Empfehlung durch die Selbstverwaltung erarbeiten lassen."

Diese Argumentation berücksichtigt nicht, daß die Selbstverwaltung der Arzte und Krankenkassen nach der gesetzlichen Regelung gerade nicht frei ist in der Entscheidung, ob, wann und nach welchen Kriterien eine Bundesempfehlung abzugeben ist.

Schlußfolgerung

Was hier anhand von Beispielen be- legt wurde, ließe sich unschwer an weiteren Punkten erhärten. Insgesamt hat die FDP-Bundestags- fassung in folgenden neun Punkten gegen programmatische Aussagen der FDP verstoßen:

0

Erhöhung der Beitragsbemes- sungsgrenze

8

negative Fluchtklausel (

=

Behin- derung der Privaten Krankenversi- cherung)

8

Umfinanzierung der Rentnerkran- kenversicherung

8

grundlohnbezogener Belastungs- ausgleich

8

Plafondierung der Arzthonorare

8

Plafondierung der Arzneimittel- verordnungen

8

verstärkte Einbeziehung der Er- satzkassen in das Kassenarztrecht

Ci) vorstationäre Diagnostik und nachstationäre Behandlung im Krankenhaus

8

Teilnahme des Krankenhauses als Institut an der kassenärztlichen Versorgung.

Auf der Verlustliste der FDP stehen an wesentlichen programmatischen Forderungen:

..,_. Beteiligung des Rentners an seiner Krankenversicherung

..,_. Wahltarif

..,_. Verschärfung des Wettbewerbs auf dem Arzneimittelmarkt

..,_. Novellierung des KHG.

Obwohl im Vermittlungsverfahren die Regelungen über eine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze und die Novellierung des Krankenhaus- Finanzierungsgesetzes gestrichen sowie die Regelungen über die Ein- beziehung der Ersatzkassen abge- schwächt worden sind, hat die FDP- Bundestagsfraktion mit ihrer Zu- stimmung zur Bundestagsfassung bzw. zum Vermittlungsvorschlag mangelnde Grundsatztreue und mangelnde politische Identität bewiesen. Von der FDP wird hierfür der Kompromißzwang in einer Koalition angeführt. Diese Koalitionstreue konnte es aber nicht rechtfertigen, daß der Bundesvorsitzende Gen- scher die Niedersächsische Landes- regierung gedrängt hat, dem Ver- mittlungsvorschlag zuzustimmen.

Im übrigen sagt Genscher zur aus- gleichenden Funktion der FDP beim Abbau parteipolitischer Konfronta- tion im Bundesrat in einem Zei- tungsinterview vom 3. Juli 1977:

"Das Kostendämpfungsgesetz ist zu

diesem Zeitpunkt notwendig, wenn wir Arbeitnehmern und Arbeitge- bern zusätzliche neue Beitragsbela- stungen ersparen wollen. Die Kriti- ker der Haltung der Regierungen in Hannover und Saarbrücken spre- chen leider kaum von dieser Not- wendigkeit und von der Handlungs- fähigkeit unseres Staates. Die FDP

Spektrum der Woche

Aufsätze ·Notizen

ZITAT

Noch knapper als Geld

.,Ich vermute, die meisten Länder haben versucht, einen rasch wachsenden Be- darf an Gesundheitsleistun- gen zu decken, indem sie immer mehr Geld in der gewohnten Weise ausgeben.

Der Konservatismus der Heilberufe ist ein Grund da- für, daß es so schwierig ist, diese gewohnten Wege zu ändern. Wir könnten alle mehr Geld ausgeben, aber für jedes zusätzliche Prozent Ausgaben erhalten wir einen immer geringer werdenden Gegenwert. Wir können wahrscheinlich schon an den vorhandenen Gesund- heitsleistungen sparen und sie durch Rationalisierung besser ausnützen. Wir müs- sen qualifizierte Arbeitszeit einsparen, die sogar eine noch knappere Hilfsquelle darstellt als Geld."

Sir George Godber, ehemali- ger oberster beamteter Arzt für England und Wales

muß sich und wird sich bei unter-

schiedlichen Mehrheitsverhältnis-

sen im Bundestag und Bundesrat als eine Kraft des Ausgleichs, die un- heilvolle Konfrontationen zu Lasten des Ganzen verhindert, bewähren."

Doch dies geschieht auf Kosten liberaler Positionen.

Literatur beim Verfasser

Anschrift des Verfassers:

Staatssekretär

Prof. Dr. med. Fritz Beske Rehbenitzwinkel 29 2300 Kiel

DEUTSCHES ARZTEBLATT

Heft 6 vom 9. Februar 1978 327