Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich

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HNO 2008 · 56:402–409 DOI 10.1007/s00106-007-1573-1 Online publiziert: 22. Mai 2007

K.J. Lorenz · H. Maier

Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-Hals-Chirurgie, Bundeswehrkrankenhaus Ulm

Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich

Photodynamische Therapie mit Foscan®

Originalien

Die therapeutischen Möglichkeiten bei Rezidiven von Plattenepithelkarzinomen des oberen Aerodigestivtrakts sowie von Zweitkarzinomen im Bereich der Pri- märtumorlokalisation sind in vielen Fäl- len eingeschränkt. Plattenepithelkarzi- nome wachsen aggressiv und weisen eine hohe Proliferationsrate auf [12, 16, 24].

Eine erneute Strahlentherapie mit Appli- kation tumorbiologisch relevanter Dosen ist häufig aufgrund einer Vorbestrahlung

und des damit verbundenen hohen Ne- benwirkungsrisikos limitiert [13, 14].

Chirurgische Interventionen sind nach ausgedehnten Voroperationen häu- fig nicht mehr durchführbar bzw. mit der- art ausgeprägten ästhetischen und funktionellen Einbußen vergesellschaftet, dass keine akzeptable Lebensqualität mehr erzielt werden kann. Auch der Einsatz der palliativen Chemotherapie ist hinsichtlich einer Tumorkontrolle bzw. Verlänge- rung der Lebenszeit in vielen Fällen zwei- felhaft [22].

Bei der PDT wird die Kombination von Photosensitizern und Laserlicht ge- nutzt, um Tumorgewebe über phototoxische Reaktionen zu zerstören [1]. Pho- tosensitizer der 2. Generation weisen eine hohe Gewebepenetration und ein ge- ringes Nebenwirkungsspektrum auf [1, 2, 3, 6, 7, 14, 15, 17]. Dies trifft in besonde- rem Maße für Meta-Tetra-Hydroxiphe- nylchloridin (mTHPC), ein Chloridin- derivat (. Abb. 1) zu. Die phototoxische Wirkung wird bei mTHPC (Foscan®;

Fa. Biolitec, Jena) durch die Aktivierung

mit nichtthermischem Laserlicht der Wel- lenlänge 653 nm ausgelöst. Über die Bil- dung von Sauerstoffradikalen, die durch phototoxische Reaktionen vom Typ I und Typ II generiert werden (. Abb. 2), wer- den Tumorzellen und tumorversorgende Gefäße zerstört [1, 2, 3, 6, 7, 8, 9]. Binde- gewebige Strukturen bleiben jedoch er- halten. Hierdurch ist eine raschere Reepi- thelisierung bei geringer Vernarbungsten- denz und geringen funktionellen Einbu- ßen möglich [7, 15].

In Deutschland ist die photodynamische Therapie mit Foscan bislang nur zur Palliativbehandlung von Patienten mit Plattenepithelkarzinomrezidiven im Kopf-Hals-Bereich, bei denen eine Strah- lentherapie, eine operative Therapie oder eine systemische Chemotherapie nicht sinnvoll eingesetzt werden können, zuge- lassen [26]. In der vorliegenden Arbeit be- richten wir über Erfahrungen an 24 Pati- enten, die an Plattenepithelkarzinomrezi- diven bzw. Zweitkarzinomen des oberen Aerodigestivtrakts erkrankt waren und mit Foscan® behandelt wurden.

Patienten und Methoden

Von November 2003 bis Februar 2006 wurden am Bundeswehrkrankenhaus Ulm 24 Patienten, auf die die Zulassungskrite- rien für mTHPC in Deutschland zutrafen, behandelt. Hierbei handelte es sich um 20 männliche und 4 weibliche Patienten, das Durchschnittsalter betrug 57,8 Jah- re. Der Karnofski-Index lag bei allen Pa- tienten über 60%. Die unterschiedlichen Redaktion

P. K. Plinkert, Heidelberg

NH N

N HN

HO

OH

Abb. 1 8 Chemische Struktur von mTHPC (Foscan®)

Triplet

Photosensibilisator ¹O₂

intrazelluläre Oxidation

Gefäß- verschluss

Singlet Photosensibilisator

3O₂ Licht

Abb. 2 9^Schema- tischer Ablauf der phototoxischen Reaktion

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Tumorlokalisationen sind in . Tab. 1 dargestellt. Bei allen Patienten wurde eine Lymphknotenmetastasierung bzw. eine Fernmetastasierung mit bildgebenden Verfahren (CT, MRT, PET) ausgeschlos- sen. Die Tumordicke bei den behandelten Patienten betrug maximal 10 mm (CT- bzw. ultrasonographisch kontrolliert), die Tumoroberfläche lag bei 6 cm im größ- ten Durchmesser. Der durchschnittliche Zeitraum zwischen Abschluss der Thera- pie des Primärtumors und dem Auftreten des Rezidivtumors lag bei 12,3 (±0,7) Mo- naten.

Am Behandlungstag 1 wurden 0,15 mg pro kg Körpergewicht mTHPC als i.v.-In- jektion über einen Zeitraum von 5–7 min appliziert.

Nach der Injektion wurden die Pati- enten in lichtgeschützten Zimmern über- wacht. Die maximale Lichtexposition betrug 100 Lux am 1. Tag und 200 Lux am 2.–4. Tag. Um ausreichend hohe Opi- atwirkspiegel bei Einsetzen der Tumorne- kroseschmerzen zu gewährleisten, wurde 48 h vor der Applikation des Laser- lichts eine Behandlung mit Fentanyl®- Pflaster begonnen. Nach Ablauf von 96 h und einer Anreicherung von mTHPC im Tumorgewebe um das 3- bis 16-fache im Vergleich zum gesunden Gewebe erfolgte die Bestrahlung des Tumors mit nichtthermischem Laserlicht der Wellenlän- ge 653 nm. Die Applikation des Laser- lichts erfolgte mit Hilfe eines Diodenla- sers über eine Lichtfaser und ein Mikro- linsensystem (CeramOptec Ceralas PDT 653). Die Lichtdosis betrug 20 J/cm² bei einer Lichtintensität von 100mW/cm². Die Lichtapplikation erfolgte in Intuba- tionsnarkose. Hierdurch war es möglich, Bewegungsartefakte zu vermeiden und eine gleichförmige Bestrahlung der Tu- moroberfläche zu gewährleisten. Bei Tu- moren mit einem Durchmesser von über 4 cm erfolgte die Bestrahlung in mehre- ren Feldern, wobei die bereits bestrahlten Areale abgedeckt wurden. Diese Maßnah- me ist erforderlich, um eine Überbelich- tung zu vermeiden.

Um eine zuverlässige Tumoreradika- tion zu gewährleisten, wurde ein etwa 5 mm breiter Saum gesundes Gewebe mit bestrahlt. Die restlichen Schleimhautare- ale wurden während der Bestrahlung mit Setzwachsplatten, Mundspateln oder grü-

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Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich.

Photodynamische Therapie mit Foscan®

Zusammenfassung

Einleitung. Die photodynamische Therapie (PDT) ist ein relativ neues Verfahren zur The- rapie oberflächlicher Tumoren im Bereich von Haut und Schleimhaut. Nach Injektion eines Photosensitizers wird das Tumorgebiet mittels nichtthermischen Laserlichts bestrahlt.

Hierdurch resultiert eine phototoxische Re- aktion mit der Bildung von Sauerstoffradi- kalen, die zu einer Zerstörung der Tumorzel- len führt.

Methoden und Patienten. Von November 2003 bis Februar 2006 wurden am Bundes- wehrkrankenhaus Ulm 24 Patienten mit Plat- tenepithelkarzinomrezidiven bzw. Zweit- tumoren des Kopf-Hals-Bereiches mit einer photodynamischen Therapie behandelt.

Bei allen Patienten waren sonstige Therapie- optionen ausgeschöpft. Als Photosensitizer wurde Meta-Tetra-Hydroxiphenylchloridin (mTHPC, Handelsname Foscan®) eingesetzt.

Ergebnisse. Eine komplette Remission wur- de bei 12 Patienten (50%) und eine partielle Remission bei 9 Patienten (37,5%) beobach-

tet. Bei 3 Patienten sprach die Therapie nicht an. Die durchschnittliche Überlebenszeit aller Patienten nach Behandlungsende betrug 305,7 (±199,4) Tage. Die rezidivfreie Überle- benszeit der Patienten mit kompletter Remis- sion lag durchschnittlich bei 302,7 (±144,9) Tagen. Schwerwiegende Komplikationen tra- ten bei keinem der Patienten auf.

Schlussfolgerung. Die photodynamische Therapie ist eine wichtige Therapieoption für Patienten mit Rezidivkarzinomen und Zweit- tumoren des oberen Aerodigestivtrakts, bei denen die sonstigen Therapieoptionen aus- geschöpft sind. Aufgrund der bisherigen her- vorragenden Therapieergebnisse könnte sich die PDT zukünftig auch für eine Primärbe- handlung oberflächlicher Mundhöhlen-, Ra- chen- und Kehlkopftumoren empfehlen.

Schlüsselwörter

Photodynamische Therapie · Foscan® · mTHPC · Kopf-Hals-Tumoren · Plattenepithel- karzinome

Squamous cell carcinoma of the head and neck.

Photodynamic therapy with Foscan®

Abstract

Introduction. Photodynamic therapy (PDT) is a relatively new method of treating superficial tumours of the skin or mucous mem- branes. After the injection of a photosensitis- er, the tumour area is exposed to non-ther- mal laser light. This causes a phototoxic reac- tion, producing oxygen radicals that destroy the tumour cells.

Patients and methods. From Novem- ber 2004 to February 2006, a total of 24 patients with recurrent or secondary tumours after squamous cell carcinoma of the head and neck were treated with PDT at the Ger- man Armed Forces Hospital in Ulm after oth- er treatment options had failed. Meta-tetra- hydroxyphenyl chlorin (mTHPC), known un- der the trade name of Foscan, was used as the photosensitising agent.

Results. Complete remission was observed in 12 patients (50%) and partial remission was seen in nine (37.5%). Three patients did

not respond to treatment. The mean duration of overall survival was 305.7 days (±199.4) after completion of treatment. The mean duration of recurrence-free survival was 302.7 days (±144.9) for patients with complete remission. There were no serious com- plications.

Conclusions. Photodynamic therapy is an important treatment option for patients who develop recurrent or secondary tumours after squamous cell carcinoma of the upper aerodigestive tract and fail to respond to oth- er treatments. In addition, PDT may play a role in the primary treatment of superficial tumours of the oral cavity, pharynx and larynx in the future.

Keywords

Photodynamic therapy · Foscan® · mTHPC · Head and neck tumours · Squamous cell carcinoma

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nen Bauchtüchern abgedeckt und so vor phototoxischen Reaktionen geschützt.

Nach der Bestrahlung erfolgte über 2 Wo- chen eine sukzessive Steigerung der Licht- exposition um 100 Lux täglich, bis zu einer Gesamtdosis von 1500 Lux. Um un- erwünschte phototoxische Reaktionen zu vermeiden, wurden den Patienten Leit- linien zum Umgang mit Licht sowie ein Luxmeter ausgehändigt.

Nach 2 Wochen erfolgte ein Lichtex- positionstest am Handrücken, um die in- dividuelle Empfindlichkeit zu untersu- chen. Bei unauffälligem Expositionstest konnten sich die Patienten unter Vermei- dung direkter Sonneneinstrahlung wie- der im Freien aufhalten. Bei fortbestehen- der Photosensibilität erfolgte eine Licht-

karenz in geschlossenen Räumen für weitere 7 Tage und ein erneuter Lichtexposi- tionstest.

Während des stationären Aufenthalts erfolgten tägliche Nachuntersuchungen.

Weitere Kontrolluntersuchungen erfolgten nach 1, 2, 4, 8, 12, 18, 24, 36 und 52 Wochen.

Im Rahmen dieser Nachuntersuchun- gen wurden Therapieergebnis, Schmer- zen, Komplikationen und Lebensquali- tät erfasst.

Gemäß WHO-Kriterien wurde eine komplette Remission als eine vollständi- ge Rückbildung der lokalen Tumormani- festation und eine partielle Remission als eine Verkleinerung des Tumorareals um mehr als 50% definiert.

Die Lebensqualität der so behandelten Patienten wurde mittels des Lebensquali- tätsfragebogens der Universität Washing- ton (UWQOL) analysiert. Mit diesem Fragebogen werden 5 Hauptsymptome (Schmerz, Aussehen, Sprache, Kaufunkti- on, Schluckfunktion) und 7 Nebensymp- tome als Parameter für Lebensqualität bei Tumorpatienten erfasst. Für jede Frage werden 3 oder 4 Wertungsstufen vorge- geben. Eine Verbesserung um eine Stufe entspricht somit in Abhängigkeit von der Frage einem prozentualen Wert von 33 bzw. 25%. Als Therapieerfolg wurde eine Verbesserung eines Parameters um mindestens 2 Stufen oder Normalisierung des Parameters definiert.

Tab. 1 Klinische Parameter der behandelten Patienten

Pat.-Nr. Alter Geschlecht Primärtumor Lokalisation Vortherapie Rezidivlokalisation Δ [Monate] Größe [cm] Response

1 53 M. Oropharynx Tonsille Op./Rad. Rachenhinterwand 16 2,5 CR

2 56 M. Hypopharynx Hinterwand Prim. Rad./

Chemo.

Hypopharynx- hinterwand

13 1,5 CR

3 52 M. Oropharynx Gaumenbogen Op./Rad. Tonsillenloge 11 3,5 PR

4 56 M. Epipharynx Epipharynx

Weicher Gaumen

Op./Rad. Epipharynx 22 2 CR

5 53 M. Oropharynx Tonsille Op./Rad. Hypopharynx-

hinterwand

18 2 CR

6 56 M. Hypopharynx Sinus piriformis Op./Rad. Haut des Halses 2

1

CR

7 81 W. Oropharynx Tonsille Op./Rad. Tonsillenloge 3 5 NR

8 66 M. Oropharynx Tonsille Op./Rad. Gaumenbogen 9 2,5 CR

9 59 M. Anteriorer

Mundboden

Anteriorer Mundboden

Op. Anteriorer

Mundboden

11 2 CR

10 64 M. Oropharynx Zungengrund Op./Rad. Zungengrund 8 1,5 PR

11 48 M. Lateraler Mund-

boden

Mundboden Op. Mundboden

lateral

1 CR

12 57 M. Oropharynx Tonsille Op./Rad. Tonsillenloge 14 1,5 CR

13 52 W. Hypopharynx Hinterwand Op./Rad. Hypopharynx 10 2 PR

14 54 W. Hypopharynx Sinus piriformis Op./Rad. Zungengrund 7 1 PR

15 54 M. Oropharynx Tonsille Op./Rad. Tonsillenloge 17 3,5 CR

16 53 M. Hypopharynx Laterale Wand Op./Rad. Hypopharynx 11 2 PR

17 59 M. Oropharynx Zungengrund Op./Rad. Zungengrund 9 3,5 PR

18 61 M. Oropharynx Weicher Gaumen Op./Rad. Harter Gaumen 19 3,5 CR

19 62 W. Hypopharynx Sinus piriformis Op./Rad. Neopharynx 26 2 PR

20 67 M. Spinaliom

präaurikulär

Haut und Weich- teil präaurikulär

Op./Rad. Präaurikulär 9 4,5 PR

21 54 M. Oropharynx Tonsille Op./Rad. Tonsillenloge 21 1 CR

22 53 M. Oropharynx Tonsille Op./Rad. Haut zervikal 16 1,5

1 5 2

NR

23 66 M. Oropharynx Tonsille Op./Rad. Tonsillenloge 10 4 PR

24 53 M. Hypopharynx Sinus piriformis Op./Rad. Zungengrund 17 1 CR

Abkürzungen: Pat.-Nr.: Patientennummer, Δ: Zeit zwischen 1. Therapie und Auftreten des Rezidivs, Rad.: Bestrahlung, Chemo.: Chemotherapie, CR: komplette Re- mission, PR: partielle Remission, NR: keine Remission

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Originalien

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Eine komplette Remission trat bei 12 Pa- tienten (50%) auf, eine partielle Remissi- on wurde bei 9 Patienten (37,5%) beobachtet. Bei 3 Patienten sprach die photodynamische Therapie nicht an.

Die durchschnittliche Überlebenszeit aller Patienten nach Behandlung betrug 307,75 (±199,4) Tage. Bei den Patienten, die eine komplette Remission zeigten, lag die Überlebenszeit bei 414,1 (±195,3) Tagen.

Patienten mit einer partiellen Remission überlebten durchschnittlich 252 (±144,6) Tage. Die rezidivfreie Überlebenszeit bei Patienten mit einer kompletten Remissi- on lag durchschnittlich bei 302,7 (±144,9) Tagen (. Tab. 2).

Die 1-Jahres-Überlebensrate aller Pa- tienten betrug 52% (. Abb. 3). Für die Gruppe von Patienten mit kompletter Re- mission betrug die 1-Jahres-Überlebens- rate 84% (. Abb. 4), für die Patienten mit partieller Remission 22% (. Abb. 4).

Die rezidivfreie Einjahresrate jener Pa- tienten, die unter PDT eine komplette Re- mission zeigten, lag bei 55% (. Abb. 5).

Bei 23 von 24 Patienten erfolgte eine Evaluierung der Lebensqualität mittels des University of Washington Quality of Life Questionnaire (UWQOL) [27]. Ins- gesamt konnte bei 19% der Patienten eine Verbesserung der Lebensqualitätspara- meter um 2 Punkte bei mindestens 2 Fra- gekomplexen festgestellt werden. Betrach- tet man die Patienten mit kompletter Re- mission, zeigten 6 (50%) Patienten eine Verbesserung im Quality of Life Question- naire (UWQOL). Bei den Patienten mit partieller Remission konnte eine Verbes- serung der Lebensqualität bei 3 Patienten (33%) nachgewiesen werden (. Tab. 3).

Schwerwiegende Komplikationen tra- ten bei keinem Patienten auf. Diskrete Ne- benwirkungen, wie Schmerzen im Bereich der Injektionsstelle, wurden bei 23% der Patienten dokumentiert. Schmerzen nach der Laserbestrahlung gaben 31% der Pa- tienten an. In allen Fällen konnte jedoch die Schmerzsymptomatik mit Fentanyl®- Pflaster und nichtsteroidalen Antipholo- gistika beherrscht werden. Bei einem Pa- tienten trat am 6. Tag nach der mTHPC- Injektion infolge einer 2-stündigen Son- nenlichtexposition ein ausgeprägtes Ge- sichtsödem auf, das sich jedoch mit Kor-

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tikoidgaben und lokalen Maßnahmen gut behandeln ließ. Bei 2 weiteren Patienten kam es infolge übermäßiger Sonnenex- position 7 Tage nach Foscan-Injektion ebenfalls zu einer geringgradigen phototoxischen Dermatitis.

Diskussion

Die Therapie von Rezidiven bei Platten- epithelkarzinomen des oberen Aerodi- gestivtrakts bzw. von Zweittumoren in der Region des ehemaligen Primärtumors gestaltet sich oft schwierig. Chirurgische Maßnahmen sind hierbei meist nur unter Inkaufnahme schwerwiegender Funk- tionseinschränkungen (Schlucken, Spre- chen) möglich [5, 6, 25]. Die damit ver- bundene Einbuße an Lebensqualität ist im Hinblick auf die schlechte Prognose in vielen Fällen nicht vertretbar. Bei Pa- tienten, bei denen eine primäre Strahlen- therapie durchgeführt wurde, ist ein chir- urgisches Vorgehen mit einem erhöhten Risiko für eine Wundheilungsstörung as- soziiert. Auch eine nochmalige strahlen- therapeutische Intervention ist oft nicht erfolgversprechend. Zum einen ist die noch applizierbare Dosis zu gering, um eine komplette Tumoreradikation zu ge- währleisten, zum anderen steigt das Risi- ko schwerwiegender Komplikationen, wie z. B. einer Osteoradionekrose im Bereich der Schädelknochen, an [13]. Nicht uner- wähnt bleiben sollte die mit einer Strah- lentherapie einhergehende Immunsupres- sion [19, 20, 21].

Wenn chirurgische und strahlenthera- peutische Maßnahmen bei Rezidivtumo- ren und Zweittumoren ausgeschöpft sind, kommt in vielen Fällen nur noch die Che- motherapie als Palliativbehandlung zum Einsatz. Letztere ermöglicht jedoch meist nur eine kurzzeitige Tumormassenreduk- tion ohne entscheidende Verbesserung der Lebensqualität oder Verlängerung der Überlebenszeit [4, 10, 11]. Darüber hinaus sind nicht unerhebliche Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen. Im Gegensatz zu den vorgenannten Therapieoptionen steht mit der photodynamischen Lasertherapie eine neue Behandlungsalternative zur Ver- fügung, die ohne schwerwiegende Funkti- onseinschränkung bei niedrigem Kompli- kations- und Nebenwirkungspotenzial sowie guten Erfolgschancen bei dieser Pati-

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 100 200 300 400 500

Dauer/Tage

Wahrscheinlichkeit

Abb. 5 8 Kaplan-Maier-Kurve zum rezidivfreien Überleben der Patienten mit kompletter Tumor- remission

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 200 400 600 800 1000

Dauer/Tage

Wahrscheinlichkeit

Abb. 3 8 Kaplan-Maier-Kurve zum Überleben aller Patienten. 1-Jahres-Überlebensrate 52%, mittlere Überlebenszeit aller Patienten 305,75(±199,4) Tage

0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1

0 200 400 600 800 1000

Dauer/Tage

Wahrscheinlichkeit

Abb. 4 8 Kaplan-Maier-Kurve zum Überleben der Patienten mit kompletter Tumorremission (rot) und partieller Remission (grün). 1-Jahres-Überlebensrate der Patienten mit kompletter Remission (rot) 84%, mittlere Überlebenszeit der Patienten 414,1(±195,3) Tage. 1-Jahres-Überlebensrate der Pati- enten mit partieller Remission (grün) 20%, mittlere Überlebenszeit der Patienten 252(±144,6) Tage

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Originalien

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Tumoransprechrate

Komplette Remission (CR) 12 (50%)

Partielle Remission (PR) 9 (37,5%)

Kein Ansprechen (NR) 3 (12,5%)

Überlebenszeit

Rezidivfreie Überlebenszeit 302,7(±144,5) Tage

Gesamtüberlebenszeit 305,7(±199,4) Tage

Überlebenszeit der Patienten mit kompletter Remission 414,1(±195,3) Tage Überlebenszeit der Patienten mit partieller Remission 252(±144,6)Tage Im Beobachtungszeitraum verstorben 4 Patienten (2-mal Rezidiv,

einmal Fernmetastasen, einmal nicht tumorassoziiert)

Tab. 3 Verbesserung der Lebensqualität nach PDT anhand des University of Washington Quality of Life Questionnaire.

Schmerz

[%]

Aussehen [%]

Kauen [%]

Schlucken [%]

Sprechen [%]

Alle Patienten Ansprechrate 25 0 16 33 21

Komplette Remission

Ansprechrate 66 25 50 50 33

Partielle Remission

Ansprechrate 33 0 11 22 11

Ansprechrate: Verbesserung um 2 Skalierungsgrade oder Normalisierung des Symptoms rapie, die in der Palliativbehandlung bei

Plattenepithelkarzinom des oberen Aero- digestivtrakts bislang im Vordergrund stand [23], weist die PDT aufgrund ihrer geringen Toxizität sowie einer beliebigen Wiederholbarkeit der Therapie Vorteile auf [18, 28].

An unserem Patientengut konnte mit der PDT immerhin bei 50% der Pati- enten eine komplette und bei 37,5% der Patienten eine partielle Remission erzielt werden. Dies entspricht einer Gesamtan- sprechrate von 87,5%. Ähnlich gute Ergeb- nisse wurden in internationalen Studien dokumentiert. Hierbei fanden sich komplette Remissionen bei 52–55% der behandelten Patienten [2, 3, 6, 7, 15, 17]. Die mit der PDT erzielten Remissionsraten werden nicht von der Art der Therapie, die beim Primärtumor zum Einsatz kam, beeinflusst. Der Therapieerfolg hängt in ers- ter Linie von der Größe des Rezidivtumor- areals ab. Patienten mit einer Läsion unter 4 cm im größten Durchmesser, die mit einem einzigen Bestrahlungsfeld behandelt werden konnten, wiesen eine hö- here Remissionsrate auf als Patienten mit einem Tumordurchmesser von mehr als 4 cm, bei denen mehrere Bestrahlungs- felder erforderlich wurden. Dieses Phä- nomen lässt sich mit den biophysika- lischen Grundlagen der PDT erklären:

Die maximale Aktivierung des Photosen- sitizers hängt von der erreichten Lichtex- position ab. Bei großflächigen Tumoren der Mundhöhle und des Pharynx ist aufgrund der anatomischen Gegebenheiten eine komplette Bestrahlung in einem 90°- Winkel zur Tumoroberfläche nicht immer möglich. Aus diesem Grunde muss davon ausgegangen werden, dass möglicherwei- se nicht alle Tumorareale gegenüber einer idealen Laserlichtdosis exponiert werden.

Eine inkomplette Aktivierung des Sensi- tizers und eine konsekutiv unzureichende Tumorzellnekrose ist somit in diesen Fäl- len nicht immer auszuschließen [7].

Vergleicht man die in dieser Studie er- mittelte Gesamtansprechrate mit Gesamt- ansprechraten, die mit einer Kombinati- onschemotherapie (z. B. Paclitaxel und Cisplatin bzw. Docetaxel und Cisplatin) erzielt wurden, so schneidet die PDT um etwa 30% besser ab [24, 15]. Hierbei ist al-

lerdings anzumerken, dass die Patienten- kollektive der einzelnen Studien im Hin- blick auf die Tumorgröße und das Vorlie- gen von Metastasen sehr unterschiedlich sind und daher ein direkter Vergleich pro- blematisch ist. Eine Kombinationschemo- therapie, ggf. mit einer Aufsättigung der Strahlendosis, bietet sich v. a. bei ausgedehnten Tumorrezidiven, bei denen eine PDT nicht mehr in Frage kommt, an [33].

Die durchschnittliche Überlebenszeit der Patienten, bei denen eine komplette Remission mittels der PDT erzielt werden konnte, betrug 414,1 Tage (bei partieller Remission 252 Tage). Diese Ergebnisse sind besser als die Überlebensraten, die mit bisher üblichen anderweitigen palliativen Strategien erzielt wurden [3, 4].

Besonders hervorzuheben ist die Tat- sache, dass bei keinem der mit Foscan®

behandelten Patienten lebensbedrohliche Nebenwirkungen beobachtet wurden. Le- diglich bei 2 Patienten kam es durch selbst- verschuldete übermäßige Sonnenexpo- sition zu Hauterythemen bzw. Blasenbil- dungen, die durch systemische Kortison- gabe und lokale Maßnahmen beherrscht werden konnten. Durch eine umfassende Aufklärung der Patienten hinsichtlich einer Lichtexposition nach mTHPC-Ga-

be lässt sich diese Nebenwirkung in den meisten Fällen vermeiden.

Als geringfügige Nebenwirkung soll nicht unerwähnt bleiben, dass 23 Pati- enten in unserem Kollektiv bei der Injek- tion des Photosensitizers Schmerzen im Bereich der Injektionsstelle angaben. Die- se Schmerzen erklären sich durch die Tat- sache, dass mTHPC in 40% Isopropanol gelöst ist. Bei zu schneller Injektion kann es hierdurch zu einer schmerzhaften Rei- zung der Venenwand kommen. Aus diesem Grunde injizieren wir Foscan® in eine möglichst großlumige Armvene über einen Zeitraum von mehr als 6 min. Die Mehrzahl der Patienten gibt innerhalb von 12–24 h nach Bestrahlung erhebliche Schmerzen im Bereich des Tumorareals an. Dies ist bedingt durch eine PDT-in- duzierte Gewebsnekrose. Um dieser Situ- ation vorzubeugen, empfiehlt es sich eine Schmerztherapie bereits 48 h vor Be- strahlungsbeginn einzusetzen. Wir ver- wenden routinemäßig hierzu Fentanyl®- Pflaster. In Abhängigkeit vom individu- ellen Schmerzempfinden können zusätz- lich periphere Analgetika appliziert werden. Mit dieser Vorgehensweise ließ sich in allen Fällen eine ausreichende Analge- sie erzielen.

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Jedes Therapieverfahren, das unter pal- liativer Intention bei Tumorpatienten eingesetzt wird, muss sich an der Frage mes- sen lassen, inwieweit hierdurch die Le- bensqualität negativ beeinflusst wird.

Wir sind dieser Frage in unserem Pa- tientenkollektiv anhand von Patientenin- terviews, die auf der Basis des UWQOL- Fragenbogens durchgeführt wurden [27], nachgegangen. So zeigte sich, dass bei 50% der Patienten, bei denen eine komplette Remission auftrat, eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität resultierte. Bei Patienten mit partieller Remis- sion war das immerhin bei 33% der Un- tersuchten der Fall. Diese im Vergleich zu chirurgischen, strahlentherapeutischen und chemotherapeutischen Therapiean- sätzen besseren Ergebnisse lassen sich nicht zuletzt damit erklären, dass mittels der PDT keine komplette Destrukti- on von Gewebe resultiert. Entsprechend kommt es nicht zu Ulzeration, Fibro- se und ausgedehnter konsekutiver Nar- benbildung, die mit wesentlichen Funk- tionsstörungen beim Kauen, bei der Ar- tikulation und beim Schlucken einher- geht. Die PDT zerstört zwar die Tumor- zellen, nicht jedoch die bindegewebige Stützstruktur [7, 15]. Hierdurch wird eine schnellere Heilung und Reepitheliali- sierung im Tumorareal unter Erhalt der Funktion ermöglicht.

Als nachteilig bei der photodynamischen Therapie mit Foscan® gelten die hohen Therapiekosten, die immerhin 7600 EUR pro Behandlungszyklus be- tragen. Vergleicht man die PDT und die palliative Chemotherapie unter ökono- mischen Gesichtspunkten, so zeigt sich, dass ab dem 4. Zyklus Chemotherapie eine Kostenäquivalenz für beide Verfahren resultiert [18]. Entsprechend ergeben sich auch aus gesundheitsökonomischer Sicht keine schwerwiegenden Nachteile für die photodynamische Therapie.

Wenngleich die vorliegende Studie, ebenso wie vorausgegangene PDT-Stu- dien, nur auf einer vergleichsweise klei- nen Fallzahl mit inhomogenem Patien- tenkollektiv aufbaut, so reflektiert sie doch das erhebliche Potenzial, das die photodynamische Therapie für die Be- handlung von Kopf-Hals-Tumoren hat.

In Deutschland ist die PDT mit Foscan®

bislang nur zur Behandlung von Rezi-

divkarzinomen des oberen Aerodiges- tivtrakts nach Ausschöpfung aller sonstigen therapeutischen Maßnahmen zu- gelassen. Angesichts der erzielten aus- gezeichneten Ergebnisse sollte in der Tat daran gedacht werden, dieses Therapie- verfahren auch zur Primärbehandlung kleiner oberflächlicher Plattenepithel- karzinome im Bereich gut zugänglicher Areale der Schleimhaut des oberen Ae- rodigestivtrakts zuzulassen. Erste Studi- en diesbezüglich, die im angloamerika- nischen Raum durchgeführt wurden, lie- ferten hervorragende Therapieegebnisse bei der First-line-Therapie kleiner Oro- pharynx- und Mundhöhlenkarzinome mit Foscan® [6, 15, 17].

Fazit für die Praxis

Die photodynamische Therapie mit Foscan® stellt eine sinnvolle Therapieop- tion für Patienten mit Plattenepithelkar- zinomrezidiven im Bereich des oberen Aerodigestivtrakts bzw. Zweittumoren in der Nähe des ehemaligen Primärtu- morareals dar. Die PDT scheint nach den bislang vorliegenden Erfahrungen bes- sere Ergebnisse hinsichtlich Lebensqua- lität bzw. Überlebensraten bei derartig betroffenen Patienten zu ermöglichen, als dies für andere Therapiemaßnahmen (Chirurgie, Strahlentherapie, Chemothe- rapie) der Fall ist.

Schwerwiegende Nebenwirkungen konnten wir an unserem Patientenkollek- tiv nicht dokumentieren. Bei dem über- wiegenden Anteil der so behandelten Patienten resultierte eine deutliche Ver- besserung der Lebensqualität. Die Thera- piekosten sind vergleichbar den Kosten, die bei einer palliativen Chemotherapie entstehen. Eine Ausweitung der Indikati- on für eine PDT, in Richtung einer Primär- therapie kleiner oberflächlich wachsen- der Plattenepithelkarzinome im Bereich des oberen Aerodigestivtrakts, sollte in Erwägung gezogen werden.

Korrespondenzadresse

Dr. K.J. Lorenz

Abteilung für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf-Hals-Chirurgie

Bundeswehrkrankenhaus Ulm Oberer Eselsberg 40, 89081 Ulm kai.lorenz@extern.uni-ulm.de

Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Literatur

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HNO 4 · 2008

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M. Letter, K. Letter

Die Praxis-Manager Ein Businessroman über Praxis- management in turbulenten Zeiten

Stuttgart: Thieme 2006, 184 S., 2 Abb., (ISBN 3-13-142661-6), broschiert, 19.00 EUR Im Rahmen des sogenannten problemorien- tierten Lernens gibt es in der Praxis bislang wenig fachlich aktuelle Bücher, die einen guten Überblick bieten.

Da im Gesundheitswesen viele neue Wege eingeschlagen werden, – u.a. wird ein praxisinternes Qualitätsmanagement gesetz- lich eingeführt, – müssen in Praxis und Klinik neue Konzepte entwickelt werden. Ein mo- dernes Praxismanagement soll zur Erhöhung der Patientenzufriedenheit, Verbesserung der Terminverwaltung und der Prozessabläufe sowie zur Sicherung der Qualität führen.

Für Ärzte in Klinik und Praxis waren bisher Begriffe wie Managementstrategien, Patien- tenkommunikation, Praxismanagement und Prozessoptimierung eher Fremdwörter.

In dem vorliegenden „Business-Roman“

für ein besseres Praxismanagement kann man über eine gut lesbare Lektüre in Dialo- gen und Diskussionen praxiserprobte Re- zepte zur allgemeinen Kommunikation, zur Mitarbeiterkommunikation, Strategieent- wicklung und zum Zeitmanagement lernen bzw. sich selbst eine Meinung bilden.

In etwa 40 Checklisten mit Arbeitsblättern werden Angaben gemacht zur Vermeidung von Wartezeiten, um die Zeit in den Griff zu bekommen, um patientenorientierte Formu- lierungen einzuüben, IGEL-Leistungen anzu- bieten, Gesprächstechniken und Konfliktma- nagement zu lernen.

Die erzählten Geschichten entstammen keineswegs nur einer regen Phantasie, son- dern beruhen auf echten Beratungsfällen aus einem Unternehmen des Medical-Manage- ment.

Das Buch wendet sich an praktizierende Ärzte, Leitungskräfte in Praxen und Kliniken sowie ihre Mitarbeiter.

J. Sökeland (Dortmund)