Jahrgang • Heft 33 • 30. November 1993

Jahrgang • Heft 33 • 30. November 1993

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y '

für Allgemeinmedizih

33/93

Gastkommentar:

Sinn und Unsinn von Venenpräparaten Von der Qualitäts­

sicherung zum Quali­

tätsmanagement Aktueller Überblick:

Hausärztliche Qualitätszirkel in

Deutschland Probleme bei der Erarbeitung von Leit­

linien im ambulanten Bereich

Aus der Praxis:

Wie die Betreuung von Patienten mit diabeti­

schem Fuß tatsächlich aussieht...

Beilage für die Arzthelferin:

Schlafstörungen Schleimhautmykosen bei HlV-positiven Pati­

enten - wie behandeln?

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

-

2

Gopten' 0,5 mg, Gopten ’ 2 mg

Zusammensetzung: 1 Kapsel Gopten 0,5 mg enthält 0,5 mg Trandolapril;

1 Kapsel Gopten 2 mg enthält 2 mg Trandolapril. Indikation: Essentielle Hypertonie. Kontraindikationen: Überempfindlichkeit gegen Trandolapril, anamnestisch bekanntes angioneurotisches Ödem, Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere), Zustand nach Nierentransplantation, hämo- dynamisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose, obstruktive hyper­

trophe Kardiomyopathie, primärer Hyperaldosteronismus, Schwangerschaft, Stillzeit. Da keine ausreichenden Therapieerfahrungen vorliegen, darf Gopten nicht angewendet werden bei: schwerer Leberfunktionsstör Leberzirrhose mit Aszites, schweren Nierenfunktionsstörungen (Krea clearance < 30 ml/min), Dialyse, unbehandelter, dekompensierter I Insuffizienz, Kindern. Sehr kritische Nutzen-Risiko-Abwägung und Koni repräsentativer klinischer und laborchemischer Parameter bei: klinisch vanter Proteinurie (> Ig/Tag), klinisch relevanten Elektrolytstörungen, störter Immunreaktion oder Kollagenkrankheit, Begleittherapie mit imr suppressiven Medikamenten, Allopurinol, Procainamid, Lithium. Hinwi Vor Anwendung Nierenfunktion überprüfen, insbesondere zu Thera beginn Überwachung von Blutdruck und/oder repräsentativen Laborp metern bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, eingeschränkter Nierenfi tion, schwerer Hypertonie, gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz, älteren Patienten (> 65 Jahre). Während der Therapie mit Gopten darf keine Dialyse oder Hämofiltration mit Polyacrylnitril-methallylsulfonat-high-flux-Membra- nen (z.B. AN 69) wegen der Gefahr anaphylaktoider Reaktionen erfolgen.

Nebenwirkungen: Gelegentlich, insbesondere zu Therapiebeginn, bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, Herzinsuffizienz, schwerer Hypertonie, Erhö­

hung der Dosierung von Diuretika und/oder Gopten kann eine übermäßige Blutdrucksenkung (Hypotonie, Orthostase) mit Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen, selten Synkope auftreten. Einzelfallberichte für ACE-Hemmer bei verstärktem Blutdruckabfall: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhyth­

musstörungen, Angina pectoris, Myokardinfarkt, TIA, zerebraler Insult.

Gelegentlich Auftreten oder Verstärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen bis zum akuten Nierenversagen. Selten Proteinurie, teilweise mit gleichzeitiger Verschlechterung der Nierenfunktion. Gelegentlich trockener Reizhusten, Bronchitis. Selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis. Vereinzelt Bronchospasmus, Glossitis, Mundtrockenheit. In Einzelfällen angioneuroti- sche Ödeme mit Beteiligung von Kehlkopf, Rachen, Zunge. Gelegentlich Übelkeit, Oberbauchbeschwerden, Verdauungsstörungen. Selten Erbrechen, Durchfall, Verstopfung, Appetitlosigkeit. Vereinzelt cholestatischer Ikterus, Hepatitis, Pankreatitis, Ileus. Gelegentlich allergische Hautreaktionen wie Exanthem, Pruritus, selten Urtikaria, Erythema multiforme oder angioneuroti­

sches Ödem mit Beteiligung von Lippen, Gesicht, Extremitäten; in Einzelfällen mit Fieber, Myalgien, Arthralgien, Vaskulitiden, Eosinophilie, erhöhten ANA- Titern. Vereinzelt psoriasiforme Hautveränderungen, Photosensibilität, Alopezie, Onycholyse, Verstärkung einer Raynaud-Symptomatik. Gelegent­

lich Kopfschmerzen, Müdigkeit. Selten Benommenheit, Depressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Ver­

wirrtheit, Ohrensausen, verschwommenes Sehen, Geschmacksverän­

derungen, vorübergehender Geschmacksverlust. Gelegentlich Abfall von Hämoglobinkonzentration, Hämatokrit, Leukozyten- oder Thrombozytenzahl.

Selten, insbesondere bei eingeschränkter Nierenfunktion, Kollagenkrank- heiten oder gleichzeitiger Therapie mit Allopurinol, Procainamid oder im- munsuppressiven Medikamenten: Anämie, Thrombozytopenie, Neutropenie, Eosinophilie, in Einzelfällen Agranulozytose, Panzytopenie. In Einzelfällen, auch bei G-6-PDH-Mangel, Hämolyse/hämolytische Anämie ohne gesicher­

ten ursächlichen Zusammenhang mit dem ACE-Hemmer. Selten, insbeson­

dere bei Nierenfunkionsstörungen, Anstieg der Serumkonzentrationen von Harnstoff, Kreatinin, Kalium sowie Abfall der Natriumkonzentration Im Serum; Proteinurie. Vereinzelt Erhöhung von Bilirubin und Leberenzymen.

Hinweise: Kontrolle o.g. Laborparameter vor und während der Behandlung mit Gopten. Insbesondere zu Behandlungsbeginn und bei Risikopatienten (Niereninsuffizienz, Kollagenerkrankungen, Behandlung mit Immunsuppres- siva, Zytostatika, Allopurinol, Procainamid) kurzfristige Kontrollen der Serumelektrolyte, des Serumkreatinins, des Blutbildes. Bei Fieber, Lymph­

knotenschwellungen, Halsentzündung umgehende Untersuchung des weißen Blutbildes. Beeinträchtigung der Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen möglich, in verstärktem Maße bei Behandlungsbeginn, Präparatewechsel sowie im Zusam­

menwirken mit Alkohol.

ZWEIFACH

AUF HERZ UND NIEREN

^PRÜFT

fl

Dosierung und Anwendungsweise: Falls möglich, Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel vor Therapiebeginn ausgleichen bzw. Diuretika reduzie­

ren oder ggf. absetzen. Bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, Herzinsuffi­

zienz und/oder schwerer Hypertonie ist die Therapie mit der geringsten Einzeldosis von 0,5 mg morgens (entspr. 1 Kapsel Gopten 0,5 mg) zu begin­

nen. Nach der ersten Dosis, bei Erhöhung der Dosierung von Gopten und/oder Schleifendiuretika sind diese Patienten ca. 6 Stunden ärztlich zu überwachen. Bei maligner Hypertonie oder schwerer Herzinsuffizienz soll Einstellung stationär erfolgen. Die übliche Dosierung beträgt 2 mg Gopten als Einzeldosis (entspr. 1 Kapsel Gopten 2 mg). Falls erforderlich, kann die Dosis nach 2-4 Wochen verdoppelt werden. Keine Dosisanpassung bei älte­

ren Patienten mit normaler Nierenfunktion. Bei mäßig eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatininclearance 30-60 ml/min) oder mäßiger Leber­

funktionsstörung: Anfangsdosis 0,5 mg morgens (entspr. 1 Kapsel Gopten 0,5 mg). Erhöhung der Dosierung nach individuellem Ansprechen des Patienten.

Maximaldosis von 2 mg pro Tag (entspr. 1 Kapsel Gopten 2 mg) sollte nicht überschritten werden. Gopten kann vor, während oder nach dem Essen ein­

genommen werden. Wechselwirkungen: Abschwächung der blutdrucksen­

kenden Wirkung durch Kochsalz, Analgetika, Antiphlogistika. Verstärkung des blutdrucksenkenden Effektes durch Antihypertensiva (insbesondere Diuretika), Narkotika, Anästhetika. Verstärkte Allcoholwirkung. Gleichzeitige Gabe von Kalium, kaliumsparenden Diuretika: Zunahme der Serum-Kalium- Konzentration. Lithium: Erhöhung der Serum-Lithium-Konzentration (regel­

mäßige Kontrolle!). Allopurinol, Zytostatika, Immunsuppressiva, systemische Kortikoide, Procainamid: Abnahme der Leukozytenzahl im Blut, Leukopenie.

Handelsformen: Gopten 0,5 mg: 20 Kapseln (N 1) DM 24,50, 50 Kapseln (N 2) DM 51,95,100 Kapseln (N 3) DM 94,10; Gopten 2 mg: Kalenderpackung mit 28 Kapseln DM 48,50, Kalenderpackung mit 84 Kapseln DM 117,16.

Stand: Sept. 1993

Knoll AG, 67008 Ludwigshafen BASF Pharma Minden Pharma GmbH, 32419 Minden

Der zeitgerechte ACE-Hemmer, der auf zweifache Kompetenz und Erfahrung haut.

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knoll

Minden

Qualitätssicherung - Chance oder Ende der Allgemeinmedizin

Qualitätssicherung ist gesetzlich vorgegeben; Wir können sie in unsere Hand neh­

men; tun wir es nicht, wird sie administrativ vorgenommen werden. Letzteres wird uns jegliche Freunde an der Arbeit nehmen, dafür möchte ich garantieren. Ersteres kann schon jetzt die Freude an der Arbeit erhöhen, wenn Qualitätssicherung mög­

lichst nahe an den Problemen unserer Arbeit angesiedelt ist.

Für die Allgemeinmedizin gibt es grundsätzlich zwei qualitätssichernde Ansätze:

a) Qualitätssicherung der handwerklichen medizinischen Tätigkeit: Hierzu gehört die Fähigkeit, EKGs korrekt zu beurteilen, kleinere Operationen durchzuführen und eine korrekte Pharmakotherapie zu betreiben. Diese Ebene ist für alle Fächer der Medizin identisch.

b) Qualitätssicherung komplexen ärztlichen Handelns: Hier gilt es, für den spezifi­

schen Arbeitsansatz der Allgemeinmedizin, der die Mehrdimensionalität des Krank­

seins berücksichtigt, qualitätssichernd aktiv zu werden. Der Qualitätszirkel ist hierfür ein adäquater Ort.

Die Qualitätssicherung der medizinischen handwerklichen Fähigkeiten ist leichter durchführbar, ist durch eine Administration prüfbar und ist dem Konzept der Schul­

medizin nahe. Die Qualitätssicherung komplexen allgemeinmedizinischen Handelns ist relativ aufwendig, nur interkollegial durchführbar und durch Administration schlecht prüfbar. Schließlich steht hier die Spezifik der Allgemeinmedizin und nicht die der Schulmedizin im Vordergrund.

Qualitätssicherung in der Allgemeinmedizin hat auf beiden Ebenen zu erfolgen, weil beide Ebenen von Bedeutung sind. Es steht aber zu befürchten, daß wegen der leichten Durchführbarkeit, wegen der administrativen Kontrollierbarkeit und der konzeptionellen Nähe zur Schulmedizin die Qualitätssicherung medizinischer hand­

werklicher Fähigkeiten ganz in den Vordergrund gerückt werden wird, wenn nicht die Allgemeinmedizin selbst die für ihr Fach sehr viel adäquatere Qualitätssicherung komplexen ärztlichen Handelns auf- und ausbaut.

Mit dem Thema der Qualitätssicherung und deren gesundheitspolitischer Durchset­

zung steht noch einmal der Inhalt der Allgemeinmedizin zur Disposition: Läßt sich Allgemeinmedizin im wesentlichen nur auf eine Qualitätssicherung im Bereich der medizinisch-handwerklichen Fähigkeiten reduzieren, so wird das Fach zu einem Sammelsurium medizinischer Teilgebiete definiert. Qualitätssicherung, wird sie flä­

chendeckend und intensiv ausgebaut, wird somit das Fach in diese Richtung struk­

turieren.

Gelingt es hingegen der Allgemeinmedizin, das für ihr Fach viel adäquatere einer Qualitätssicherung ärztlichen Handelns in den Vordergrund zu bringen, so wird auch hierüber der Inhalt von Allgemeinmedizin in der Zukunft strukturiert werden. Hierfür aber ist das Erkennen und Verteidigen der Spezifik des allgemeinmedizinischen Arbeitsansatzes von zentraler Bedeutung. Nicht also die unterwürfige Hochschätzung von Schulmedizin und der anderen Fachdisziplinen der Medizin, sondern die selbst­

bewußte Verteidigung des eigenen, spezifischen Arbeitsansatzes ist Aufgabe.

Konkrete Aufgaben sind momentan die Schaffung von orientierungsgebenden „Leit­

linien allgemeinärztlichen Handelns für wichtige Krankheitsbilder und Behandlungs­

anlässe“ einerseits und andererseits der Aufbau eines breiten Netzes von Qualitäts­

zirkeln. Fangen wir es an, bevor es uns - dann anders — vorgegeben wird.

Ihr

r

Dr. med. Heinz-Harald Abholz Arzt für Allgemeinmedizin Lehrbeauftragter, FJU Berlin Apostel-Paulus-Straße 39

10823 Berlin

^usdinmenseizung: i laoieiie AübKbUN UUK/

2,5/5/10/20 enthält 2,5/2,5/5/10/20 mg Lisino­

pril. Anwendungsgebiete: Hypertonie, Herzin­

suffizienz - Zusätzlich zu Diuretika und insbe­

sondere bei schwerer Herzinsuffizienz auch zu Digitalis. Gegenanzeigen: Lisinoprilüberem- pfindlichkeit; anamnestisch bekanntes angio- neurotisches Ödem; Nierenarterienstenose beid­

seits oder bei Einzelniere; nach Nierentransplan­

tation; schwere Niereninsuffizienz (Kreatinin- Clearance < 30 ml/min); Dialyse; Mitral- oder Aortenklappenstenose, andere linksventrikuläre Ausflußbehinderungen; primärer Hyperaldoste­

ronismus; Schwangerschaft; Stillzeit; Kinder.

Sehr kritische Nutzen-Risiko-Abwägung bei Pro­

teinurie (> 1 g/Tag), schweren Elektrolytstörun­

gen, gestörter Immunreaktion, Kollagenkrank- heit, Therapie mit Immunsuppressiva, Allopuri­

nol, Procainamid, Lithium. Bei Dialyse nicht mit Polyacrylnitril-High-Flux-Membranen (z. B.

AN 69) anwenden. Hinweise: Vor Therapiebeginn Nierenfunktion überprüfen. Intensive Über­

wachung von Blutdruck und/oder bestimmten Laborwerten insbesondere zu Therapiebeginn bei Salz-/Flüssigkeitsmangel, eingeschränkter Nierenfunktion, schwerer oder renaler Hyper­

tonie, Patienten > 65 Jahren, schwerer Herz­

insuffizienz. Nebenwirkungen: Herz-Kreislauf:

Gelegentlich Hypotonie (Symptome: Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen, selten Synko­

pen; Einzelberichte für ACE-Hemmer: Tachykar­

die, Palpitationen, Arrhythmien, Brustschmerz, Angina pectoris, Herzinfarkt, TIA, zerebraler Insult). Niere: Gelegentlich Nierenfunktionsstö­

rungen, vereinzelt bis akutes Nierenversagen.

Selten vermehrte Proteinurie. Atemweoe: Gele­

gentlich trockener Reizhusten, Bronchitis, selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, Bronchospasmus, Glossitis, Mundtrockenheit. Vereinzeit Beteili­

gung von Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge bei angioneurotischem Ödem, allerg. Alveolitis.

Gegenmaßnahmen siehe Fach- oder Gebrauchs­

information. Maqen-Darm-Trakt: Gelegentlich gastrointestinale Störungen. Vereinzelt cholesta­

tischer Ikterus, Leberfunktionsstörung, Hepati­

tis, Pankreatitis, Ileus. Haut/Gefäße: Gelegent­

lich allergische Hautreaktionen wie Exanthem, selten Urtikaria, Pruritus sowie angioneuroti- sches Ödem (s. Atemwege), Einzelfälle von Ery­

thema multiforme und Stevens-Johnson-Syn­

drom. Vereinzelt begleitet von Fieber, Myalgien, Arthralgien/Arthritis, Vaskulitiden, Eosinophilie, Leukozytose, erhöhter BSG und/oder erhöhten ANA-Titern. Vereinzelt Diaphorese und Flush. Bei Verdacht auf schwerwiegende Hautreaktion sofort behandelnden Arzt aufsuchen, ggf.

ACERBON-Therapie abbrechen. Vereinzelt psoria­

siforme Hautveränderungen, Photosensibilität, Alopezie, Onycholyse, Verstärkung einer Ray­

naud-Symptomatik. Nervensystem: Gelegentlich Kopfschmerz, Müdigkeit, selten Benommenheit, Depressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Par- ästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrt­

heit, Ohrensausen, verschwommenes Sehen, Geschmacksveränderungen oder vorübergehen­

der -Verlust. Laborwerte: Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten- oder Thrombozytenzahl. Selten - insbesondere bei bestimmten Risikopatienten - Anämie, Throm­

bozytopenie, Neutropenie, Eosinophilie, verein­

zelt Agranulozytose, Panzytopenie. Selten, ins­

besondere bei Nierenfunktionsstörungen, Anstieg von Harnstoff, Kreatinin und Kalium, Hyponatriämie. Verstärkte Proteinurie. Vereinzelt erhöhte Bilirubin- und Leberenzymwerte, Hämo­

lyse, hämolyt. Anämie. Hinweise: Regelmäßige Kontrolle o.g. Laborwerte, insbesondere zu Behandlungsbeginn und bei Risikopatienten, in kurzen Zeitabständen Kontrollen der Serum- Elektrolyt- und -Kreatinin-Konzentrationen so­

wie des Blutbildes. Bei Symptomen wie Fieber, Lymphknotenschwellungen/Halsentzündung um­

gehend Untersuchung des weißen Blutbildes.

Regelmäßige ärztliche Kontrolle. Verkehrshin­

weis: Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschi­

nen kann beeinträchtigt werden. Wechselwir­

kungen, Dosierung: siehe Gebrauchs-/Fach- information. Handelsformen/Preise: ACERBON COR/2,5: 30 (N1)/50 (N2)/100 (N3) Tabletten DM 38,64/55,11/99,16. ACERBON 5: 30 (N1)/50 (N2)/100 {N3) Tabletten DM 49,91/78,13/145,36.

ACERBON 10: 30 (N1)/50 (N2)/100 (N3) Tabletten DM 53.23/83.42/154,42. ACERBON 20: 30 (NI)/

50 (N2)/100 (N3) Tabletten DM 65,58/100,71/

189,76. Anstaltspackungen (Stand 08/93).

Weitere Informationen enthält die Fach- bzw.

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INHALT *** INHALT ***

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 69. Jahrgang, Heft 33

Gastkommentar

Sinn und Unsinn von Venenpräparaten 961

D. K. Baron

Schwerpunkt

Von der Qualitätssicherung zum Qualitäts­

management

Th. M. Ruprecht

Hausärztliche Qualitätszirkel in Deutschland - ein Überblick

0. Bahrs, E. Andres, F. M. Gerlach, J. Szecsenyi und M. Weiß-Plumeyer

Akzeptanz von Leitlinien durch niedergelassene Ärzte

H.-H. Abholz

Patienten mit »diabetischem Fuß«

S. Wilm und Ch. Götz

Service Box

Wissenschaftlicher Wettbewerb der ZFA

Die Preisträger

963

968

974 978 977 998

Therapiestudie

Therapie von Helicobacter pylori-

assoziiertem Ulcus duodeni 989

H. Rohde

Serie

Ultraschallphänomene (26) Reifen- oder Radmuster

H. D. Bundschu

996

Aktuelles Interview

Rationale Therapie der diabetischen

Polyneuropathie 993

Ein Interview mit G. Sachse

Magazin Pharma-News Kongreß Extra Kongreßberichte Kongreßkalender Buchbesprechungen Medizinische Raritäten Online

Impressum

983 985 995, 997 987 1000 988, 992, 1000

-25- -7- -7-

-5-

INHALT *** INHALT INHALT ***

PROSTAMED

Prostatasyndrom mit Harnver­

haltung, Miktionsbeschwerden und Restharn, Reizblase,

auch bei Frauen

Zusammensetzung: 1 Tablette Prostamed enthält: Kürbisglobulin 0,1 g, Kürbismehl 0,2 g, Kakao 0,05 g, Extr. fl. Herb. Solidag. 0,04 g, Extr. fl. Fol. Popul. trem. 0,06 g. Sacch. lact.

ad. 0,5 g.

Anwendungsgebiete: Prostata-Adenom Stadium i und beginnendes Stadium il mit Miktionsbeschwerden, Reizblase.

Dosierung: 3xtäglich 2-4 Tabietten ein­

nehmen.

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Prostamed-Tabletten. 60 St. DM 8,89;

120 St. DM 15,35; 360 St. DM 36,67

Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77736 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

-

6

Qualitätssicherung im Gesundheitswesen hat viel­

fach noch den Ruf, ein weiteres Folterinstrument für die ohnehin geplagten Ärzte zu sein. Ab und zu wird noch behauptet, Qualität in der Medizin ließe sich weder definieren noch einem Maßstab unter­

werfen und damit auch nicht systematisch sichern.

Die Wirklichkeit sieht anders aus!

Von der Qualitätssicherung zum Qualitätsmanagement Seite 963

Gemeinsam lernt es sich leichter - diese Idee ist uralt. Heute sieht das gemeinsame Lernen allerdings etwas anders aus als zu Rembrandts Zeiten, zumindest was die Arbeit der Hausärztlichen Qualitätszirkel angeht. Da gilt nämlich das Motto »Jeder weiß viel - doch gemeinsam wissen alle mehr«!

Hausärztliche Qualitätszirkel in Deutschland - ein Überblick Seite 968

Die hohen Amputationsraten bei Patienten mit diabetischem Fuß sind in keiner Weise schicksal­

haft. Durch gezielte präventive Maßnahmen könnte jede zweite Amputation vermieden wer­

den. Woran liegt es, daß das vorhandene Wissen nicht in die Praxis umgesetzt wird?

Patienten mit »diabetischem Fuß«

Seite 978

Abbildungen:

Titelbild und Seite -6- oben: H.-J. Klemann. Seite -6- unten:

W. Gorski.

xne *** online *** online *** online *** online,^

Kernspintomographie negativ - kein sicherer Ausschiuß einer MS!

Eines der Hauptanwendungsgebiete der NMR-Tomographie (Kernspintomogra­

phie) ist die Diagnostik der multiplen Sk­

lerose (MS). Die MS ist im Frühstadium schwierig zu diagnostizieren. Häufig wer­

den werden NMR-Tomographien bei va­

gen, unspezifischen neurologischen Sym­

ptomen veranlaßt, um eine MS zu si­

chern bzw. auszuschließen. Wie verläß­

lich ist eine auf der NMR-Tomographie basierende Diagnose in solchen Fällen?

303 Patienten, die mit Verdacht auf eine MS an zwei Universitätskliniken über­

wiesen worden waren, wurden mittels NMR-Schädeltomographie und kontrast­

verstärkter Computertomographie unter­

sucht. Die Tomogramme wurden von Un­

tersuchern, die die Patienten, ihre Ana­

mnese und die Verdachtsdiagnose nicht kannten, beurteilt. Die Patienten befan­

den sich so lange unter Beobachtung, his eine sichere Diagnose aufgrund der neu­

rologischen Symptomatik gestellt werden konnte. Die NMR-Tomographie erwies

sich in ihrer Aussagekraft bezüglich der MS als dem Doppelkontrast-CT deutlich überlegen. Doch wurden durch die NMR- Tomographie auch nur 36% der Patien­

ten mit MS sicher erfaßt. Die Spezifität war sehr hoch, die Rate falsch-positiver Diagnosen betrug 1%. Bei 24% der Pati­

enten, bei denen später eine MS festge­

stellt wurde, sprach das NMR-Tomo- gramm nicht für eine MS, bei weiteren 40% wurde eine MS als möglich erachtet.

Ein negatives NMR-Tomogramm schließt also eine multiple Sklerose nicht mit Si­

cherheit aus. (ChR)

Mushlin, A., et al: The accuracy of ma­

gnetic resonance imaging in patients with suspected multiple sclerosis. JAMA 1993; 269: 3146-3151.

Cholesterinsenkung und Apoplexie

Apoplexie und koronare Herzkrankheit haben wesentliche Risikofaktoren ge­

mein. Doch während der Serumcholeste­

rinspiegel bei der KHK ebenfalls eine wichtige Rolle spielt, wird seine Rolle hei

der Apoplexgenese kontrovers diskutiert.

Da in den bislang veröffentlichten klini­

schen Studien zu den Auswirkungen li­

pidsenkender Therapien die Zahl der Apoplexe zu gering war, um klare Aus­

sagen treffen zu können, wurde zu dieser Problematik eine Metaanalyse durchge­

führt.

Von 18 unabhängig durchgeführten, randomisierten, plazebokontrollierten Studien zur dietätischen und/oder medi­

kamentösen Lipidsenkung wiesen 13 Da­

ten zur Apoplexbäufigkeit auf Insgesamt 46 538 Männer in mittlerem Alter wur­

den durchschnittlich 5,5 Jahre lang be­

handelt. Die Senkung des Cholesterin­

spiegels war mit einer leichten, statistisch nicht signifikanten Erhöhung des Risikos tödlicher Apoplexe verbunden (rel. Ri­

siko 1,32, 95% CI 0,9-1,86). Die Zahl nichttödlicher Schlaganfälle nahm hinge­

gen leicht, statistisch ebenfalls nicht si­

gnifikant ab (0,88, CI 0,70-1,11). Das Ge­

samtrisiko einer tödlichen oder nichttöd­

lichen Apoplexie blieb durch die Lipid­

senkung praktisch unbeeinflußt. Ein statistischer Zusammenhang zwischen Ausmaß der Cholesterinspiegelreduktion und Apoplexrisiko bestand nicht. In drei Studien wurde Clofibrat benutzt (16 000 Patienten). Dieses Medikament war mit

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der I.andarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedizin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allge­

meinmedizin).

Schriftleitung (V.i.S.d.P.I: Dr. med. Heinz Harald Ab­

holz, Ceciliengärten 1, 12159 Berlin • Prof. Dr. med.

Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt.. Kran­

kenhaus St. Raphael, 49179 Ostercappeln. AG Gesund­

heitswissenschaften Universität 49069 Osnabrück ■ Prof.

Dr. med. Michael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allge­

meinmedizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str.

40, 37075 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 73728 Esslingen ■ Priv.-Doz. Dr. med.

U. Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Krankenhaus, Paret- zerstr. 12. 10713 Berlin • Dr. med. Gertrud Volkert, Traubergstr. 16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14.

70469 Stuttgart, Postfach 300504, 70445 Stuttgart, Tel.

(0711) 8931-0, Telefax (0711) 8931-453.

Geschäftsführung: Dipl.-Biol. Hartmut Fandrey, Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

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Redaktion/Produktion: Günther Buck (Ltg.), Tel. (0711) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv. Ltg.), Tel. (07 II) 8931- 442. Dipl.-Wirt.-Ing. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung).

Tel. (07 11) 8931-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH

-I- Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1993. - © 1993 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint dreimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 3. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des ln- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen ent­

halten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlängert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbestellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonnement wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zahlung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig.

14. Jahrgang 1993.

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lungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

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Gesamt ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 150,00 DM 32,30 DM182,30 Ausland DM 150,00 DM 56,10 DM 206,10 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 46,00 DM 32,30 DM 78,30 Ausland DM 46,00 DM56,10 DM102,10 ZFA -H Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 162,00 DM 32,30 DM 194,30 Ausland DM 162,00 DM56,10 DM218.00 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 60,60 DM 32,30 DM 92.90 Ausland DM 60,60 DM56,10 DM116,70 Einzelheft (Ausgabe A) DM 12,00, (Ausgabe B) DM 12,50 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

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ginalarbeit handelt, die von keiner anderen Redaktion angenommen wurde und keiner anderen Redaktion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart über, einschließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucklizenzen oder sonstigen Nebenrechten,

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berrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der en­

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dalitäten zu erfragen sind.

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Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen­

deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Be­

nutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benut­

zer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

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DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeininedizin

■ A Mitglied der Arbeitsgemein- Schaft Leseranalysc medizinischer

^ mmmm Zeitschriften e.V.

.

8

online *** online *** online *** online *>l<* online

einem signifikant erhöhten Risiko tödli­

cher Schlaganfälle assoziiert (rel. Risiko 2,64, CI 1,42-4,92); nichttödliche Apo­

plexe waren dagegen nicht häufiger.

Insgesamt überwiegt bei einer lipidsen­

kenden Behandlung mittelalter Männer der positive Effekt auf die KHK-Mortalität das erhöhte Apoplexrisiko. (ChR) Atkins, D., et al: Cholesterol reduction and the risk for stroke in men. Ann. In­

tern. Med. 1993; 136-145.

Familiär gehäuftes Auftreten des Karpaltunnelsyndroms

Für ein familiär gehäuftes Auftreten des Karpaltunnelsyndroms gab es kaum Hin­

weise, bis einem niedergelassenen Neu­

rochirurgen etwas auffiel; In 18 Jahren hatte er über 8000 Patienten mit Karpal­

tunnelsyndrom behandelt und bemerkt, daß nicht nur Kinder, sondern auch En­

kelkinder von Patienten, die er früher operiert hatte, mit der selben Diagnose kamen. Daraufhin wurden 205 operativ behandelte Patienten mit elektroneuro- praphisch gesichertem Karpaltunnelsyn­

drom eingehend befragt. Bei 90 Patien­

ten (44%) wurde ein familiäres Auftreten des Karpaltunnelsyndroms belegt, d. h.

mindestens ein weiteres Familienmit­

glied (meist die Mutter) war ebenfalls be­

troffen. Bei 98 Patienten (48%) lebten ein oder beide Elternteile nicht mehr und gab es auch keine Geschwister, so daß die Frage der Erblichkeit nicht zweifels­

frei beantwortet werden konnte. Von 17 Patienten (8%), bei denen beide Eltern noch lebten, wurde ein Vorkommen bei Eltern und Geschwistern verneint.

Der Autor vermutet als genetischen Fak­

tor eine primäre Stenose des Handge­

lenkkanals, die wahrscheinlich autoso­

mal-dominant vererbt werde. (ChR) Assmus H.: Ist das Karpaltunnelsyndrom erblich?Akt. Neurol. 1993;20:138—141.

,,Leichte“ Zigaretten - kein verringertes Herzinfarktrisiko!

Angesichts der gesundheitlichen Gefah­

ren des Zigarettenrauchens greifen viele Nikotinabhängige, zu „leichten“ Zigaret­

ten mit niedrigem Teer- und Nikotinge­

halt. Bezogen auf das Krebsrisiko hat dieser Schritt eine gewisse Berechtigung, doch wie sieht es mit den kardiovaskulä­

ren Folgen des Rauchens aus? Immerhin sind auf sie die meisten der durch das Rauchen verursachten Todesfälle zu­

rückzuführen.

In einer Fall-Kontroll-Studie wurde un­

tersucht, ob ein Zusammenhang zwi­

schen dem Teergehalt der gerauchten Zi­

garetten und dem Herzinfarktrisiko be­

steht. Dabei wurden 916 Patienten mit akutem Myokardinfarkt und anamnes­

tisch ohne Hinweis auf eine ischämische Herzerkrankung mit 1106 Kontrollpati- enten, die wegen anderer akuter, vor al­

lem traumatischer Erkrankungen statio­

när aufgenommen worden waren, vergli­

chen. Die Patienten mit Myokardinfarkt waren häufiger Raucher und tendierten als Raucher zu höherem Zigarettenkon­

sum. Mit der Zahl der Zigaretten stieg das Infarktrisiko, verglichen mit Nicht­

rauchern: es betrug für ehemalige Rau­

cher 1,3 und für Raucher 2,1 (< 15 Ziga- retten/d), 3,1 (15-24 Zigaretten/d) bzw.

4,3 (> 25 Zigaretten). Bezüglich des Teer­

gehalts der gerauchten Zigaretten betrug dieses relative Risiko 3,8 (< 10 mg Teer/

Zig.), 4,3 (10-15 mg), 3,2 (15-20 mg) bzw. 3,7 (>20mg). Ein Zusammenhang zwischen Teergehalt der Zigaretten und Herzinfarktrisiko wurde folglich nicht ge­

funden, auch nicht, wenn das Alter der Patienten, der Zigarettenkonsum oder die Zeitdauer, seit wann geraucht wurde, be­

rücksichtigt wurden. „Leichte“ Zigaret­

ten verringern das Herzinfarktrisiko also

nicht. (ChR)

Negri, E., et al.: Tar yield of cigarettes and risk of acute myocardial infarction.

BMJ 1993; 306: 1567-1570.

Helicobacter pylori und Magenkrebs: Zusammenhang International überprüft

Mehrere prospektive epidemiologische Studien haben gezeigt, daß Menschen, bei denen Antikörper gegen Helicobacter pylori nachgewiesen wurden, ein um das 3-6fach erhöhtes Risiko haben, an Ma­

genkrebs zu erkranken. Um die Hypo­

these zu untermauern, zwischen H.py- lori-Infektion und Magenkrebs bestehe ein kausaler Zusammenhang, wurde die­

ser Relation in unterschiedlichen geogra­

phischen Gebieten nachgegangen. Zu­

fallskollektive von jeweils 200 Individuen, zur Hälfte im Alter von 25-34 und 55-64 Jahren, wurden aus 17 Populationen in 10 europäischen Staaten, Algerien, und den USA zusammengestellt. Ihre Blutpro­

ben wurden alle im selben Labor auf IgG- Antikörper gegen H. pylori hin unter­

sucht. Magenkrebsinzidenz und -morta- lität wurden nationalen Statistiken ent­

nommen. Für beide Geschlechter wurde ein signifikanter Zusammenhang zwi­

schen Antikörperprävalenz und Ma­

genkrebsinzidenz bzw. -mortalität gefun­

den. Zwischen den verschiedenen Kol­

lektiven variierte die Magenkrebsrate um den Faktor 10. Neben der Antikörper­

prävalenz war der sozioökonomische Status die einzige bekannte Variable, die zur Erklärung dieser Unterschiede her­

angezogen werden konnte. Das bedeutet aber nicht, daß nicht auch andere Fak­

toren wie insbesondere die Ernährung das Magenkrebsrisiko beeinflussen kön­

nen.

Die Autoren schätzen, daß in einer Popu­

lation mit 100%iger Antikörperprävalenz die Magenkrehsmortalität sechsmal hö­

her wäre als in einer infektionsfreien Po­

pulation. (ChR)

Eurogast Study Group: An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer. Lancet 1993; 341: 1359-1362.

Nutzen und Schaden von niedrigdosierter ASS bei alten Menschen

Wird niedrigdosierte Azetylsalizylsäure zur Sekundärprophylaxe vaskulärer Er­

krankungen eingesetzt, so überwiegt der prophylaktische Nutzen den Schaden in Form gastrointestinaler Nebenwirkun­

gen. Wird ASS dagegen zur Primärpro­

phylaxe angewandt, so ist dieses Verhält­

nis weniger eindeutig.

In einer randomisierten Doppelblindstu­

die wurden deshalb an 400 mindestens 70 Jahre alten gesunden Probanden (51%

Frauen) die Nebenwirkungen einer 12monatigen low-dose-ASS-Therapie (täglich 100 mg ASS hzw. Plazebo) unter­

sucht. Die Studienteilnehmer wiesen zu Studienbeginn anamnestisch keine kar­

diovaskulären Erkrankungen auf Kon­

traindikationen einer ASS-Einnahme be­

standen nicht. Andere nichtsteroidale Antiphlogistika wurden nicht eingenom­

men. Die Compliance betrug 86%. Ga­

strointestinale Symptome berichteten 18% (36) der Probanden in der ASS- Gruppe und 12,5% (25) in der Plazebo­

gruppe (p = 0,08). Klinisch bemerkbar machten sich gastrointestinale Blutungen hei 3% (6) der Probanden unter ASS, da­

gegen nicht unter Plazebo. Bei einem die­

ser Patienten mußte wegen eines stark blutenden Duodenalulkus ein Notfallein­

griff vorgenommen werden. Eine Blu­

tungsneigung trat unter ASS häufiger als unter Plazebo auf (17 bzw. 9,5%, p = 0,05).

Würden 1000 gesunde alte Menschen zur Primärprophylaxe vaskulärer Erkran­

kungen ein Jahr lang mit low-dose-ASS behandelt, so würden etwa 3 kardiovas­

kuläre Todesfälle und 6 nichttödliche vaskuläre Ereignisse verhindert werden.

Gleichzeitig wäre aber mit 30 Fällen kli­

nisch relevanter gastrointestinaler Blu­

tungen zu rechnen. Deshalb raten die Autoren zu Vorsicht hei einer ASS-Pro- phylaxe in dieser Altersgruppe. (ChR) Silagy, Ch., et al.: Adverse effects of low- dose aspirin in a healthy elderly popu­

lation. Clin. Pharmacol. Ther. 1993; 54:

84-89.

Gastkommentar r

Dieter K. Baron

Sinn und Unsinn von

Venenpräparaten

zin, Hamburg

»Jeder Patient hat das Recht auf eine Behand­

lung nach dem Stand der modernsten medizi­

nischen Erkenntnisse.« Dieser Prämisse folg­

ten bisher Deutschlands Ärzte ohne Ausnahme.

Eingeschlossen in diese Therapiefreiheit wa­

ren durchaus auch Außenseitermethoden bei eindeutiger Nutzen-Risiko-Abwägung und un­

ter strengem Wirtschaftlichkeitsgebot.

Das GSG Seehofers hat nun dieses gut einge­

spielte, sicher auch teure, aber in der Welt beispiellose medizinische Versorgungssystem beeinträchtigt. Die Ärzte haben im Hinblick auf ihre immer schlechter werdende Situation ab­

rupt die Notbremse gezogen. Die Leidtragen­

den dieser Fehlreaktion sind eindeutig die Pa­

tienten. Besonders betroffen von diesen Über­

legungen scheinen die sogenannten »Venen­

mittel« zu sein. Dieser in Struktur und Wirkung uneinheitlichen Pharmakagruppe haftet der Ruf an, teuer zu sein und weder die Entstehung noch Ausbreitung von Phlebopathien verhin­

dern zu können.

Diese oft gehörte Meinung ist geprägt von Un­

kenntnis der vorliegenden Untersuchungser­

gebnisse venenwirksamer Pharmaka. Wir le­

ben in einer Zeit, in der für jedes verordnete Präparat der klinische Wirksamkeitsnachweis durch kontrollierte Doppelblindstudien er­

bracht werden muß. Dieser ist zumindest für den Großteil aller venenwirksamen Pharmaka erbracht worden.

Die chronische Veneninsuffizienz ist eine häu­

fig hereditär bedingte unheilbare, mit zuneh­

mendem Alter fortschreitende Erkrankung mit fatalen Folgen. Sie ist keine Befmdlichkeitsstö- rung, wie oft angenommen. Die Varikosis in ihren verschiedenen Ausprägungsstufen bis hin zum Ulcus cruris venosum ist ein zivilisa­

tionsbedingtes häufiges Krankheitsbild.

Änderungen der Strömungs- und Druckverhält­

nisse in den tiefen Venen führen zu einer venö­

sen Hypertension. Die Folge sind Dehnung der Kapillaren und Freisetzung lysosomaler En­

zyme. Dadurch kommt es zu einer Schädigung der Endothelschicht mit einer Kapillarpermea­

bilität und schließlich zu Ödemen. Nutritive Störungen führen dann zu weiteren Verände­

rungen der Haut. Diese sicht- und meßbaren Krankheitszeichen werden jedoch noch von ei­

ner Reihe subjektiv empfindbarer, die Lebens­

qualität äußerst beeinträchtigenden Sym­

ptome, wie Hitzeempfmdlichkeit, pulsierender Berstungsschmerz usw., begleitet.

Da Venenerkrankungen progredient verlaufen, müssen sie konsequent therapiert werden. Von allen bewährten Behandlungsmethoden der chronisch venösen Insuffizienz wie Operation, Sklerosierung und Kompressionstherapie führte nur die medikamentöse Therapie ein Schattendasein. Anerkannt und gesichert ist der gezielte Einsatz von venenwirksamen Phar­

maka, unterstützend und flankierend bei allen invasiven Methoden und bei der Kompressions­

therapie. Nicht zuletzt stellen die venenwirksa­

men Pharmaka die »Ultima ratio« dar, wenn invasive Methoden und Kompressionstherapie abgelehnt werden oder kontraindiziert sind.

Zur Behandlung der chronisch venösen Insuf­

fizienz stehen uns im wesentlichen drei Grup-

Dr. med. Dieter K.

Baron wurde 1935 in Liegnitz/Schle­

sien geboren. 1958 bis 1964 Medizin­

studium an der FU Berlin. 1966 Pro­

motion zum Dr.

med. Verbandsarzt mehrerer Fachver­

bände 1973 bis 1977 Leitender

Arzt der Ostseeklinik Damp und des sportärzt­

lichen Untersuchungszentrums. Seit 1977 frei praktizierender Internist in Hamburg mit Lehr­

auftrag an der Universität Hamburg .

'K

Die chronische Veneninsuffi­

zienz ist keine Befindlichkeits­

störung, son­

dern eine Er­

krankung mit fatalen Folgen

Zur Person

Z. Allg. Med. 1993; 69: 961-962. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

Öastkommentär

Angriffspunkt der Ödempro­

tektiva ist die gestörte Mikro­

zirkulation

pen von Pharmaka zur Verfügung: Ödempro­

tektiva, Diuretika (ödemausschwemmende Pharmaka) und vasoaktive (venentonisierende) Pharmaka.

Ödemprotektiva

Mit Ödemprotektiva, auch Antiexsudantien oder membranstabilisierende Substanzen genannt, will man eine Kapillarabdichtung der Venen er­

reichen, vergleichbar mit einem »inneren Kom­

pressionsstrumpf«. Ihr Angriffspunkt ist die bei der chronisch venösen Insuffizienz gestörte Mi­

krozirkulation. Die hier wirksamen Substanz­

klassen beziehen sich im wesentlichen auf die Flavonoide (Beta-Hydroxyethylrutoside) und Saponine (Aescin). Der durch sie bewirkte Endo­

thelschutz ist gesichert und in zahlreichen Hu­

manmodellen nachgewiesen. So kam es nach der Gabe von Hydroxyethylrutosiden zu einem statistisch gesicherten Rückgang des Ödems bei den Probanden. Dieses kann mit einer Abdich­

tung der Gefäße erklärt werden.

Neben diesen harten wissenschaftlichen Daten interessiert den behandelnden Arzt die subjek­

tive Befindlichkeit des Patienten als Kriterium seiner Therapiemaßnahmen. Auch wenn sie naturgemäß nicht streng wissenschaftlichen Anforderungen genügen, so wird man nach der Gabe von Ödemprotektiva einen deutlichen Rückgang der Symptome (Schwere-, Span­

nungsgefühl in den Beinen, Schmerzen und Juckreiz) feststellen können.

Als Indikation für Ödemprotektiva bei der chronischen Veneninsuffizienz bieten sich an:

1. als Adjuvant bei ungenügender Effektivität der Kompressionstherapie

2. als Adjuvant mit einem Kompressions­

strumpf niederer Klasse, wenn eine höhere Klasse nicht toleriert wird

3. alternativ, wenn eine Kompressionsthera­

pie nicht durchführbar ist.

Die folgenden Gruppen venenwirksamer Phar­

maka sind im wesentlichen nur unter beson­

deren Kautelen einsetzbar.

stig zur Ausschwemmung venöser Stauungsö­

deme eingesetzt werden. Von den zahlreichen Diuretika kommen nur protrahiert wirkende Thiazid- und kaliumsparende Triamterenprä­

parate in Frage. Auf die ursächliche Schädi­

gung, die erhöhte Kapillarpermeabilität, haben Diuretika keinen Einfluß. Beim Vorliegen ei­

weißhaltiger Ödeme sind Diuretika sogar kon­

traindiziert, da durch die Erhöhung des onko­

tischen Gewebedrucks das Ödem noch ver­

stärkt wird.

Venentonisierende Pharmaka

Mit venentonisierenden Pharmaka soll ver­

sucht werden, den Querschnitt überdehnter Venen zu verringern und damit auch insuffi­

ziente Klappen wieder suffizient zu machen.

Bei dieser physiologisch sicher richtigen Vor­

stellung muß aber berücksichtigt werden, daß sich der ionisierende Effekt nicht nur auf die Venen des erkrankten Bezirkes beschränkt, sondern alle Venen und zum Teil auch die Arterien mit einbezieht.

Als Kontraindikation sind zu beachten KHK, AVK und Schwangerschaft.

Neben der systemischen Anwendung venen­

wirksamer Pharmaka werden noch Externa in Form von Salben, Lotionen und Gels ungebe­

ten. Auf den ersten Blick und nach dem Forde­

rungskatalog der Patienten scheint die topische Anwendung auch das Mittel der 1. Wahl zu sein. Wissenschaftliche Untersuchungen lassen jedoch keine gesicherten Schlüsse über perku­

tane Permeation und Verweildauer in der Sub- kutis zu. Beobachtungen deuten vielmehr dar­

auf hin, daß die fragliche Wirkung über die Blutbahn, also wieder systemisch erfolgt.

Feste Kombinationen von Diuretika mit ande­

ren venenwirksamen Pharmaka sind abzuleh­

nen, da es sich bei Diuretika im besten Falle um eine Intervalltherapie handelt. Kombinatio­

nen von Ödemprotektiva mit venentonisieren­

den Substanzen können sinnvoll sein, wenn sie pharmakokinetisch abgestimmt sind.

Diuretika nur kurzfristig und ausnahmsweise zur Aus­

schwemmung venöser Stauungsödeme einsetzen!

Diuretika

Diuretika sind selektive Hemmstoffe des trans­

epithelialen Elektrolyttransportes. Durch ihre Nierengängigkeit kommt es dort zu einer ho­

hen Anreicherung und der namengebenden Di­

urese. Mittels einer gesteigerten Diurese wer­

den lokale Ödem ausgeschwemmt. Diuretika sollten jedoch nur ausnahmsweise und kurzfri­

Bei kritischer Betrachtung venenwirksamer Pharmaka sind sie noch immer ein wesentli­

ches Therapieprinzip im Kampf gegen die pro­

trahiert verlaufende Zivilisationserkrankung chronisch venöse Insuffizienz!

Dr. med. Dieter K. Baron

Facharzt für Innere Medizin, Sportmedizin Grelckstr. 2

22529 Hamburg

Fortbildung

963

Thomas M. Ruprecht

Von der Qualitätssicherung zum Qualitätsmanagement

Entwicklung in der vertragsärztlichen Versorgung

Qualitätssicherung im Gesundheitswesen hat vielfach noch den Ruf, ein weiteres Folterin­

strument für die ohnehin geplagte Schar der professionell Helfenden zu sein: zusätzliche Bürokratie, Arbeit, Kosten, gar Schnüffelei Un­

befugter, Datenhuberei, Nestbeschmutzung, Gängelung oder verkappter Verteilungskampf.

Auch wird hie und da noch behauptet, Qualität in der Medizin ließe sich weder definieren noch messen und damit auch nicht systematisch si­

chern. Schließlich habe man es mit ärztlicher

»Kunst« zu tun, deren Einteilung in »hoch«

oder »niedrig« - de gustibus non disputandum - bestenfalls Unkenntnis der Materie offenbare und - horrible dictu - nur noch dadurch über­

boten werde, aus den Ergebnissen einer an­

geblich unzulässigen Beurteilung obendrein Konsequenzen ziehen zu wollen.

Die bei Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen vor allem während der achtzi­

ger Jahre etablierte Qualitätssicherung zielt vorwiegend darauf, Leistungserbringer mit als mangelhaft definierter fachlicher Qualifikation bzw. apparativer Ausstattung von vornherein von der Versorgung auszuschließen bzw. Män­

gel ausfindig zu machen und entsprechend zu reglementieren. Sie birgt nicht nur die Gefahr, z. B. den Verteilungsaspekt überzustrapazieren oder zur puren Kostendämpfungspolitik miß­

braucht zu werden, sondern ist »pädagogisch«

zumindest insoweit fragwürdig, als sie sich daran orientieren muß, was es zu verhindern gilt. Statt gute Ergebnisse zu belohnen und damit positive Anreize zu setzen, wird ein er­

heblicher, oft bis an die Grenzen der Zumut­

barkeit und Rechtmäßigkeit reichender Auf­

wand notwendig, um schlechte erfassen und - so zumindest die erklärte Absicht - die dafür Verantwortlichen im jeweils definierten Um­

fang »bestrafen« zu können. Daß bei einem ausschließlich auf externer Kontrolle aufbau­

enden Qualitätssicherungssystem nicht nur der gläserne Patient, sondern auch der gläserne Arzt samt der Aushöhlung der ärztlichen Schweigepflicht zum immanenten Damokles­

schwert werden, liegt auf der Hand, unabhän­

gig davon, ob Ärztekammern, Kassenärztliche Vereinigungen, Krankenkassen oder Staatsbe­

hörden die Kontrolle ausüben. Die Ängste und Vorbehalte, die das Stichwort »Qualitätssiche­

rung« aufgrund der historischen Entwicklung noch mobilisiert, sind daher zumindest ver­

ständlich und oft nicht unberechtigt.

Neue Inhalte

Qualitätssicherung im Gesundheitswesen ist also prinzipiell nichts Neues. Neu sind die Ter­

minologie, der international sehr viel tiefer und weitläufiger geführte Diskurs über alle damit zusammenhängenden Fragen; neu sind die in­

tensive, wissenschaftlich betriebene Methoden­

forschung mit ihren oft verblüffenden Ergeb­

nissen; neu sind die eigens gegründeten Orga­

nisationen und Publikationsorgane (z. B. die

Die Frage nach der Qualität ärztlichen Han­

delns und die Versuche, es zu optimieren, sind so alt wie die Medizin selbst.

Qualitätssicherung ist also nichts prinzipiell neues. Akzeptiert wird sie deshalb noch lange nicht, da Selektion und Disziplinarmaßnah­

men bisher im Vordergrund stehen. Ein Para­

digmenwechsel ist fällig. Statt mit Zuckerbrot und Peitsche und daher halbherzig eine ver­

meintlich optimale Qualität »sichern« zu wol­

len, sollte ein dynamischer Prozeß kontinuier­

licher Qualitätsverbesserung in Gang gesetzt werden: das selbstlernende System die Regel, Disziplinarmaßnahmen die Ausnahme.

Qualitätssiche­

rung hieß lange Zeit nur Män- gel-Auffindung

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1993; 69: 963-967. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1993

Fortbildung Qualitätsmanagement

Qualitätssiche­

rung ist als Re­

flexion unseres Tuns Teil unse­

rer Arbeit

Seit 1. 1. 1989 besteht auch gesetzlich expüzit die Verpflichtung zur Qualitäts­

sicherung

»International Society for Quality Assurance in Health Care« oder die deutsche »Gesellschaft für Qualitätsmanagement im Gesundheitswe­

sen«, Anschriften siehe »Service Box« auf Seite 977). Ein wichtiger Impuls dazu war das 1984 veröffentlichte Globalkonzept der WHO »Ge­

sundheit für alle bis zum Jahr 2000«. Zu dessen Unterstützung formulierte das Regionalkomi­

tee für Europa 38 Regionalziele, darunter die

»Sicherung der Dienstleistungsqualität« (Ziel 31): Dort heißt es: »Bis zum Jahr 1990 sollte es im Gesundheitsversorgungssystem jedes Mit­

gliedsstaats effektive Verfahren zur Qualitäts­

sicherung in der Patientenversorgung geben.«

ln diesem Sinne äußerten sich auch das Jah­

resgutachten des Sachverständigenrates für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen aus dem Jahre 1989, die Ärztetage 1988 und 1991, die Bundesärztekammer in ihren »Gesund- heits- und sozialpolitische(n) Vorstellungen der deutschen Ärzteschaft« (»Blaues Papier«, 1) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung in ihrem Handlungskonzept von 1990. Seit dem 1. Januar 1989 besteht mit dem Inkrafttreten des Gesundheitsreformgesetzes in Deutschland auch gesetzlich die Verpflichtung zur Qualitäts­

sicherung. Einschlägig sind vor allem die Pa­

ragraphen 70, 75, 112, 113, 115b, 122, 132 und 135 bis 139 des Sozialgesetzbuches V. Im ambulanten Sektor wurde der Kassenärztli­

chen Bundesvereinigung (KBV) zusammen mit den Krankenkassen eine federführende Rolle zugewiesen.

Worum geht es also?

Qualität ist die Beschaffenheit einer Einheit be­

züglich ihrer Eignung, festgelegte und voraus­

gesetzte Erfordernisse zu erfüllen (ISO-Norm 8402). Im Gesundheitswesen bedeutet dies, eine den jeweiligen Verhältnissen entspre­

chend optimale medizinisch-menschliche Hilfe zur Lösung gesundheitlicher Probleme anzu­

bieten: Eine patienten- und bedarfsgerechte, an der Lebensqualität orientierte, fachlich qua­

lifizierte und wirtschaftliche medizinische Ver­

sorgung mit dem Ziel, die Wahrscheinlichkeit erwünschter Behandlungsergebnisse bei Indi­

viduen und in der Gesamtbevölkerung zu er­

höhen. Was erwünscht ist, sollten zunächst die unmittelbar Betroffenen gemeinsam definie­

ren: tatsächliche und potentielle Patientinnen und Patienten sowie alle im Gesundheitswe­

sen professionell Tätigen. Mit Kostenträgern und Politikern ist zu verhandeln, wie das als

notwendig Erachtete allen Bedürftigen ohne Ansehen der Person und unabhängig vom so­

zialen Status zur Verfügung gestellt werden kann.

Qualitätssicherung soll die Erreichung der so definierten Ziele gewährleisten bzw. Schaden vom Patienten abwenden, der durch beheb­

bare Mängel medizinischer Hilfe entstehen könnte. Sie ist daher im Sinne einer hippokra­

tischen Medizinethik (»nil nocere«) tatsächlich ein unverzichtbarer Bestandteil der Gesund­

heitsversorgung. Ihre hauptverantwortlichen, jedoch bei weitem nicht einzigen Träger sind - nicht zuletzt laut Berufsordnung - die Ärztin­

nen und Ärzte. Man unterscheidet nach Avedis Donabedian (2) drei Qualitätsdimensionen:

Struktur-, Prozeß- und Ergebnisqualität. Unter dem Blickwinkel »Strukturqualität« werden z. B. Aus-, Weiter- und Fortbildung, die appa­

rative Ausstattung, gesetzliche, organisatori­

sche oder personelle Voraussetzungen betrach­

tet, unter dem Aspekt »Prozeßqualität« die konkrete Durchführung und bei der »Ergebnis­

qualität« die intermediären oder definitiven Folgen und Resultate bei allen Beteiligten.

Qualitätssicherung: derzeitiger Stand

Die bisherigen Maßnahmen im deutschen Ge­

sundheitswesen betonen meist den Aspekt der Strukturqualität. Ihr dienen z. B. die Appro­

bations- und Weiterbildungsordnung(en), die Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung, die Medizingeräte-, Röntgen- und Strahlenschutz­

verordnung, die Eichordnung, das neue Medi-

Durch Richtlinien der Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen geregelte Bereiche

• Neue Untersuchungs- und Behandlungsme­

thoden

• Qualitätsbeurteilung in der radiologischen Diagnostik

• Arzneimittel, Festbeträge, Preisvergleiche

• Gesundheitsuntersuchung

• Mutterschaftsvorsorge

• Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern

• Psychotherapie

• Krebsfrüherkennung

• Dokumentation der Untersuchungsergebnis­

se der gesetzlichen Krankheitsfrüherken­

nungsmaßnahmen

• Arbeitsunfähigkeit und die stufenweise Wie­

dereingliederung in das Berufsleben

• Heil- und Hilfsmittel

• Sonstige Hilfen.

Ausführliche Basisangaben auf der Rückseite, bitte aufblättern

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chronischer Bronchitis

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Minden Pharma GmbH, 32419 Minden, Miroton® N forte

Zusammensetzung: Miroton® N forte: 1 Dragee enthält: 42,30 mg Adonidis herbae extr. fluid, stand, auf 0,18 mg Gesamtglykoside, berechnet als Cymarin, 8,75 mg Convallariae herbae extr. sicc. stand, auf 0,18 mg Gesamtglykoside, berechnet als Convallatoxin, 0,13 mg Scillae var. alb. bulbi extr. sicc. stand, auf 0,09 mg Gesamtglykoside, berechnet als Proscillaridin. Enthält das Konservierungsmit­

tel Methyl-4-hydroxybenzoat (Parabene). Miroton® N forte:100 g Lösung enthalten: 4230 mg Adonidis herbae extr. fluid, stand, auf 18 mg Gesamtglykoside, berechnet als Cymarin, 875 mg Convallariae herbae extr. sicc. stand, auf 18 mg Gesamtglykoside, berechnet als Convallatoxin, 13 mg Scillae var. alb. bulbi extr. sicc. stand, auf 9 mg Gesamtglykoside, berechnet als Proscillaridin. Enthält das Konser­

vierungsmittel Methyl-4-hydroxybenzoat (Parabene). Enthält 25 Vol.-% Alkohol, lg Lösung =30 Tropfen. Anwendungsgebiete: Leichte Formen der Herzleistungsschwäche, Altersherz. Gegenanzeigen:Therapie mit Digitalis-Glykosiden, Kalium-Mangelzustände. Die Ein­

nahme von Miroton® N forte während der Schwangerschaft, besonders im ersten Drittel, und in der Stillzeit sollte in jedem Fall kritisch abgewogen werden. Nebenwirkungen: Aufgrund des pharmakologischen Profils der in Miroton® N forte enthaltenen Extrakte können folgende unenvünschte Wirkungen auftreten: Übelkeit, Erbrechen, Magenbeschwerden, Durchfall und Herzrhythmusstörungen (unre­

gelmäßiger Puls). Aufgrund des Gehaltes an Parabenen (Konservierungsmittel) können bei entsprechend veranlagten Patienten in extrem seltenen Einzelfällen Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten.

Wirkungsweise: Die Gesamtglykoside der in Miroton® N forte enthaltenen RIanzenauszüge führen zu einer deutlichen und schonen­

den Steigerung der Herzkraft. Als Ausdruck dieser Wirkung kommt es unter anderem zu einer vermehrten Ausschwemmung im Körper vorhandener Wasseransammlungen und somit zu einer Entlastung des Herzens und des gesamten Kreislaufs. Eine infolge der Herz­

leistungsschwäche hervorgerufene zu schnelle Herzschlagfolge normalisiert sich; Miroton® N forte ökonomisiert die Herzleistung.

Miroton® N forte ist ein rein pflanzliches Präparat. Die in ihm enthaltenen Wirkstoffe werden nach einem bewährten Verfahren gewonnen.

Deshalb ist es besonders gut verträglich und zur schonenden Dauerbehandlung geeignet. Dosierungsanleitung und Art der Anwen­

dung: Soweit nicht anders verordnet, werden täglich 2 - 3mal 1 Dragee eingenommen. Miroton® N forte Dragees sind unzerkaut einzu­

nehmen. Lösung: Soweit nicht anders verordnet werden 2 - 3mal täglich 20 - 30 Tropfen eingenommen oder mit etwas Wasser/Tee ver­

dünnt getrunken. Die Einnahme kann unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen. Das Arzneimittel enthält 25 Vol.-% Alkohol.

Wechselwirkungen mit anderen Mitteln: Wirkungen und damit auch Nebenwirkungen werden verstärkt bei gleichzeitiger Gabe von: Chinidin, Kalzium, Entwässerungsmitteln (Saluretika), Abführmitteln und bei Langzeittherapie mt Glukokortikoiden. Hinweis: Nicht über 20°C lagern. Darreichungsformen, Pak- kungsgrößen und Preise: Miroton® N forte 50 Dragees (N2) DM 29,60; 100 Dragees (N3) DM 55,30; AP.

Miroton® N forte 30 g Lösung DM 19,00; 100 g Lösung DM 55,30; AP. Stand: 09/93.

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