15. Jahrgang 2005
Österreichische Zeitschrift für Physikalische Medizin und Rehabilitation 15. Jahrgang, 2005, Heft 2
Organ des Berufsverbandes Österreichischer Fachärzte für Physikalische Medizin und Rehabilitation
Schriftleiter: K.Ammer, Wien Wissenschaftlicher Beirat:
T. Bochdansky, Feldkirch, A. Falkenbach, Bad Ischl A. Guth, Bratislava, O. Knüsel, Valens, H. Mayr, Wien Chr. Prager, Wien O. Rathkolb, Wien
41 Epidemiologie und Risikofaktoren der Arthrose von Extremitätengelenken
K.Ammer
61 Qualitätsmanagement in Österrreichischen Krankenhäusern-
ein Überblick über verschiedene Modelle
2S.Brandstätter
73 Veranstaltungen
40 Instruktionen für Autoren
Instruktionen für Autoren
Manuskripte müssen dem Schriftleiter zugesandt wer- den und dürfen noch nicht veröffentlicht sein. Mit der Annahme der Arbeit gehen alle Rechte an den Heraus- geber über.
Verantwortlicher Schriftleiter:
Prof. DDr. Kurt Ammer Ludwig Boltzmann Forschungsstelle für Physikalische Diagnostik, Hanuschkrankenhaus, Heinrich Collinstraße 30, A-1140 Wien,Österreich, Telefon: (1) 914-97-01 Fax: (1) 914-92-64
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Schuh A: Ausdauertraining bei gleichzeitiger Kälte - adaptation: Auswirkungen auf den Muskelstoffwech- sel. Phys Rehab Kur Med 1991; 1: 22- 28
b.) Buchzitate
Name des Verfassers, Vorname(n) (abgekürzt), vollstän- diger Titel der Arbeit, Herausgeber, Titel des Buches, Verlag, Jahr. Ort, Seitenzahlen,
z.B.
Ziskin MC, Michlovitz SL:Therapeutic Ultrasound. In:
Michlovitz SL (ed): Thermal Agents in Rehabilitation.
FA.Davis, 1986, Philadelphia, p.141-176,
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ÖZPMR, Österr Z.Phys Med Rehabil ISSN-1026-079X
Epidemiologie und Risikofaktoren der Arthrose von Extremitätengelenken
Kurt Ammer
Ludwig Boltzmann Forschungstelle für Physikalische Diagnostik (Leiter:Prof Dr.O.Rathkolb), Wien
Einleitung
Die Arthrose ist eine Erkrankung der Gelenke, die durch degenerative Veränderungen am Gelenkknor- pel und den gelenkbildenden Knochen charakterisiert ist (1, 2), Typische klinische Zeichen sind Schmerzen, Bewegungseinschränkung und Gelenkdeformierung.
In Abhängigkeit von der Lokalisation und Ausprä- gung kann die Erkrankung zu teilweise beträchtlichen Störungen der Aktivität (=Behinderung) und einge- schränkter Partizipation (=Handicap) führen
Die WHO gibt im Gesundheitsreport 1999 (3) we- gen Arthrosen eine geschätzte Gesundheitsbelastung („burden of disease“) für 1,1 % (Frauen 1,4%, Männer 0,8%) der Weltbevölkerung an: 2,8% (=3,046 Millio- nen) der Personen mit hohem Einkommen leiden an Arthrose, während nur 1% (=12,468 Millionen) der Personen mit mittlerem und niedrigem Einkommen die Symptome einer Arthrose wahrnehmen. Woolfe berichtet, dass Arthrose einen Hauptgrund für einge- schränkte Mobilität, besonders bei Frauen darstellt, und etwa 3% aller Jahre bedingt, die mit einer Behinde- rung gelebt werden müssen(5).. Im Schweizer Kanton Genf steht die Arthrosekrankheit an sechster Stelle al- ler Erkrankungen, die eine Behinderung bedingen (5).
Epidemiologische Grundbegriffe (6) Prävalenz
Unter Prävalenz versteht man den Prozentsatz der Bevölkerung, der an einer bestimmten Krankheit leidet Inzidenz
DieInzidenzist die Anzahl Personen, die innerhalb eines gegebenen Zeitraums, typischer Weise ein Jahr, neu an dem betreffenden Leiden erkranken.
Odds
DieOddsgeben die „Chance“ an, mit der ein Ereignis eintritt. Beispiel: Ist die Wahrscheinlichkeit, dass ein Ereignis eintritt zum Beispiel 60% (60/100; P=0,6) und die Wahrscheinlichkeit, dass das Ereignis nicht auftritt demgemäss 40%, dann sind die Odds (oder Chance) für das Ereignis 1,5 (60:40).
Odds Ratio (OR)
DieOdds Ratiooder relative Odds beschreiben das Verhältnis zweier Odds zueinander.
ZUSAMMENFASSUNG
Nach Darstellung der epidemiologischen Begriffe Prävalenz, Inzidenz und Odds Ratio, werden die Häufigkeiten röntgenologischer und klinisch defi- nierter Arthrosen in unterschiedlichen Bevölke- rungsgruppen dargestellt. Obwohl die durchschnitt liche Prävalenz der Arthrose bei 60% liegt, wird die Gesundheitsbelastung durch degenerative Gelenk- erkrankungen nur zögerlich wahrgenommen.
Für die Entwicklung von degenerativen Gelenker- krankungen haben sich eine Reihe von Risikofakto- ren etabliert. Neben genetischen Faktoren besitzen dabei Übergewicht und vorangegangene Gelenk- traumen besonderere Bedeutung. Das erhöhte Ar- throserisiko bei Ausübung bestimmter Sportarten speziell beim Fußball Spielen und bei schwerer kör- perlicher Arbeit wird diskutiert. Auf die Bedeutung epidemiologischer Daten für gezielte präventive Maßnahmen wird hingewiesen.
EPIDEMIOLOGY AND RISK FACTORS FOR OSTEOARTHRITIS
The description of epedemiological terms such as prevalence, incidence and odds ratio is followed by reporting of prevalence of radigraphically and clini- cal defined osteoarthritis in various populations.
Although a mean prevalence of 60% is a commonly accpeted figure for osteoarthritis, the burden of disease due to degenerative joint disease is not much recognised.
A number of risk factors has been established for the development of osteoarthritic disease. Besides ge- netic factors, overweight and previous joint traumas are most important. The increased risk for osteoar- thritis caused by activities in sports especially soc- cer and heavy manual work is discussed. The im- portance of epidemiological data for targeted pre- ventive procedures is emphasized.
Beispiel: In der Gruppe der Exponierten sind a die Er- krankten und b die Nichterkrankten, die Odds für die Exponierten ist daher a/b. In der Gruppe der Nicht- exponierten sind c die Erkrankten und d die Nichter- krankten, die Odds für die Nichtexponierten ist c/d.
Odds Ratio
Das Verhältnis der zwei Odds zueinander lautet dann a/b/c/d oder a*d/c*b
Erkrankte Gesunde
Exponierte A B
Nicht-Exponierte C D
Da die Odds Ratio ein Verhältnis beschreibt, bedeutet
„kein Unterschied“ eine Odds Ratio von 1.
Ein Wert größer als 1 beschreibt ein Risiko für ein Er- eignis, ein Wert kleiner als 1 beschreibt einen „Schutz“
vor einem Ereignis
Epidemiologische Untersuchungen bieten die Mög- lichkeit, aufgrund gleichzeitiger Häufigkeiten von Krankheitzeichen und Lebensumständen nicht nur neue Hypothesen zur Entstehung, sondern auch Stra- tegien zur Bekämpfung von Krankheiten zu entwi- ckeln. Die Gültigkeit der Ergebnisse ist dabei ganz wesentlich vom untersuchten Personenkollektiv und der Definition der zu untersuchenden Symptome ab hängig.
Für die Epidemiologie der degenerativer Gelenker- krankungen folgt daraus, daß die Häufigkeiten von röntgenologisch nachgewiesenen Arthrosen und symptomatischen degenerativen Gelenkerkrankun- gen unterschiedlich ist. Ebenso wird der Schweregrad der Koxarthrose an einer operativen orthopädischen Abteilung unterschiedlich von der Hüfterkrankung in der Allgemeinpraxis oder der Gesamtbevölkerung sein.
Brand (1) berichtet für Frauen und Männer jenseits des 35.Lebensjahr eine Arthrosehäufigkeit von 60% (Ta- belle 1)
Tabelle 2
Häufigkeit degenerativer Veränderungen (Grad 2-4) im Röntgenbild in der Altersgruppe 15 bis über 65 Jahre (nach 7))
Gelenk Frauen Männer
Daumensattelgelenk 10,7 % 7,8 %
Handgelenk 2,9 % 6,5 %
Halswirbelsäule 7,5 % 9,3 %
Lendenwirbelsäule 15,8 % 19,8 %
Hüftgelenk 6,2 % 16,5 %
Großzehengrundgelenk 21,9 % 17,1 %
Perzentuelle Häufigkeit degenerativer Veränderungen (Grad 2-4) im Röntgenbild in der Altersgruppe 45-64 Jahre (nach 7)
Gelenk Frauen Männer
Distale Interphalangeal (DIP) Gelenke 35,8 % 31,3%
Proximale Interphalangeal (PIP) Gelenke 15,1 % 7,2 %
Metacarpophalangealgelenke (MCP) 14,0 % 13,8%
Kniegelenke 23,7 % 15,2%
Tabelle 1
Arthrosehäufigkeit in verschiedenen Populationen (nach 1 Population Alter(Jahre) &(%) %(%)
Engländer 35 und älter 70 69
Kaukasische Amerikaner 40 und älter 44 43
Alaska-Eskimos 40 und älter 24 22
Jamaikaner
(Landbevölkerung) 35 bis 64 62 54
Pima Indianer 30 und älter 74 56
Blackfoot Indiane 30 und älter 74 61
Süd- Afrikaner 35 und älter 53 60
Durchschnitt aus
17 Populationen 35 und älter 60 60
Häufigkeit radiologisch nachgewiesener Arthrosen Lawrence hat in einer englischen Kleinstadt in 97% der über 65-Jährigen zumindest an einem Gelenk Rönt- genveränderungen einer zumindest leichtgradige Ar- throse gefunden (7). 58% der Männer und 68% der Frauen dieser Altersgruppe zeigten deutliche bis aus- geprägte Röntgenzeichen an mindestens einem Ge- lenk. Im Alter über 65 Jahre zeigten 2,4% der Männer und 8,5% der Frauen an 5 oder mehr Gelenken schwe- re Röntgenveränderungen (Tabelle 2).
Die Röntgenbilder dieser Studie wurden mit dem Sco- re von Kellgren und Lawrence beurteilt (8). Kellgren und Lawrence definierten fünf typische Veränderun- gen (Osteophyten, periartikuläre Ossikel, Verschmäle- rung des Gelenkspaltes mit subchondrale Knochen-
sklerose, subchondrale Zysten und Verplumpung der Gelenkörper) an Röntgenbildern arthrotischer Gelen- ke in 5 Stufen (0=keine Veränderungen, 1=fraglich;
minimale Ostephyten 2= leicht; definitive Osteophy- ten, keine Gelenkspaltverschmälerung, 3=mittel; mä- ßige Gelenkspaltverschmälerung 4=schwer; deutliche Gelenkspaltverschmälerung mit ausgeprägter subchon- draler Sklerose). Dieser seit nun fast 50 Jahren ver- wendete Score hat zwar Mängel hinsichtlich der inter- nen Validität, kann aber gut reproduziert werden (9).
Für detailiertere Beurteilung der Progredienz wurden alternative Kriterien entwickelt (10).
Klinische Diagnosekriterien für die Arthrose Im Jahr 1983 publizierte die Arbeitsgruppe der Ameri- can Rheumatism Association, die für die Schaffung von Diagnosekriterien für die Arthrose verantwortlich war, erstmals Vorschläge für Kriterien zur klinischen Diagnose der degenerativen Gelenkerkrankung (11).
Zusätzlich wurde ein Wertung der Röntgenzeichen vorgenommen, die im Kellgren-Lawrence Score ver- wendet werden. Schließlich war es den beteiligten Ex- perten bereits klar, dass die Definition von Unter- gruppen der Arthrose notwendig ist.
Schließlich wurden bis zum Jahre 1991 (12, 13) Diag- nosekriterien für die Gonarthrose, die Koxarthrose und die Fingerpolyarthrose publiziert (Tabelle 3). Die- se Kriterien wurden hinsichtlich ihrer Valdität und Re- produzierbarkeit überprüft (14,15). Für epidemiologi- s che Untersuchungen wurden diese Kriterien nur ge- legentlich zur Selektion eingesetzt (16,17) und ihr Wert ist nicht unbestritten (18, 19).
Arthrosehäufigkeit in Österreich
Aus Österreich liegen zur Epidemiologie der Arthrose nur wenige Daten vor. Vor allem die diagnostischen Kriterien dieser Studien sind wenig exakt. Im Regelfall beruhen sie auf den Angaben der mitarbeitenden praktischen Ärzte, sodaß nicht ersichtlich ist, ob die Diagnose Arthrose auf Grund von Röntgenbildern, klinischen Symptomen oder der Kombination beider Befunde gestellt wurde.
Unter Berücksichtigung dieser Umstände hat die Wie- ner Gesundheitsstudie 1979 Häufigkeiten von Erkran- kungen des Stütz und Bewegungsapparates gefun- den, wie sie in Tabelle 3 dargestellt sind (20)
In einer österreichweiten Studie der österreichischen Rheumaliga wurde die Arthrose als häufigste Erkran- kung des Bewegungs-und Stützapparates identifiziert, die in der Ordination von praktischen Ärzten gesehen Tabelle 3
Klinische Klassifikationskriterien für Fingerpolyarthrosen (ACR 1990)
Schmerzen und Steifigkeit in der Hand plus
Knöcherne Verdickung von zumindest 2 der folgenden Gelenken:
DIP 2 und 3 bds, PIP 2 und 3 bds, und CMC bds plus
Schwellung vom maximal einem MCP-Gelenk plus
Knöcherne Verdickung von 2 oder mehr DIP-Gelenken oder
Deformierung mindestens eines der oben genannten Gelenke
Klinische Klassifikationskriterien für Gonarthrose (ACR 1986)
Knieschmerz Plus
Osteophyten im Röntgenbild Oder
Typischer Synovia-Befund
(falls nicht vorhanden, ersatzweise Alter > 40 Jahre) und
Morgensteifigkeit > 30 Minuten und
Krepitation des Kniegelenks
Klassifikationskriterien für Koxarthrose (ACR 1991)
Hüftgelenkschmerz (kein periartikulärer oder übertrage- ner Schmerz) an fast allen Tagen des letzten Monats
Plus
mindestens 2 von folgenden 3 Befunden Blustsenkungsgeschwindigkeit≥20 mm/h Im Röntgen:
Osteophyten am Femur und/oder Acetabulum Im Röntgen: Verschmälerung des Hüftgelenkspaltes
wird (21). Außerdem konnte bei dieser Untersuchung das gemeinsame Auftreten von Übergewicht und Arth- rose gezeigt werden (22). Man muß sich aber davor hü- ten, einen kausalen Zusammenhang zwischen Adipo- sitas und Arthrose herzustellen. Eine holländische Untersuchung hat gefunden (23), dass übergewichtige Personen auch nicht gewichtsbelasteten Gelenken Ar- throsen entwickeln. Dieses Ergebnis wurde als Aus- druck einer genetischen Anlage interpretiert, die so-
wohl Übergewicht, als auch die Arthroseentwicklung fördert. Auch die Daten der Chingford Studie zeigen, dass die Adipositas mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten von Fingerpolyarthrosen vergesellschaf- tet ist (24).
Epidemiologische Arthrosestudien
In der Literatur sind eine Reihe von Populationen be- schrieben, die Auskunft über die Häufigkeit degenera- Tabelle 4
Arthrotische Veränderungen in Wien 1979 (nach 20 )
25 jährige 40jährige 60jährige
Männer Frauen Männer Frauen Männer Frauen
Wirbelsäulenleiden insgesamt 26% 25% 36% 47% 54% 71%
davon erheblichenGrades 3% 5% 8% 11% 14% 24%
Kniearthrose 4% 5% 9% 11% 21% 31%
davon erheblichenGrades 1% 0% 1% 2% 7% 9%
Hüftarthrose 1% 0% 2% 4% 9% 17%
davon erheblichen Grades 0% 0% 1% 2% 4% 3%
Tabelle 5
Wichtige nordamerikanische epidemiologische Studien über Arthrose
Land Studie Zeit Population Alter Literatur
USA
NHANES I (National Health and Nutrition
Examination Survey) 1971-1975 3905 Personen 45-75 25-32
NHANES III (National Health and Nutrition
Examination Survey) 1988-1994 6595 Personen Älter als 60 33
Tecumseh Studie 1962-1965 1,276 Personen 27-52 34,35
Baltimore Longitudinal Study of Aging 1958-1998 300 Personen 40-89 36 New Haven Survey of Joint Diseases 1963-1967 2199 Personen 47 ± 14 37 Framingham Osteoarthritis Studie 1983-1985 1805 Personen 63 -80 38-45 Mechanical Factors in Arthritis of the Knee Study (MAK) 1997 300 Personen 33-96 46-52
Michigan Bone Health Study (MBHS) 1992.-199
8 482 Frauen 25-45 53-55
Johnston County Study 1991-1997 3200 Personen Älter als 45 56-62 Indiana University MultipurposeArthritis and Musculos-
keletal Diseases Center (IUMAMDC): Muscle Strength in the Development of Knee Osteoarthritis
1996 465 Personen Älter als 65 63-66 Boston Osteoarthritis of the Knee Study (BOKS) 1997 349 Personen 60 67 Kanada
Canadian Health and Activity Limitation Survey 1987 68
Ontario Health Survey 1990 69, 70
tiver Erkrankungen liefern. Tabelle 5 listet relevante Studien ausNordamerikamit den dazugehörigen Li- teraturverweisen auf.
InJapanwurden in den 1960iger Jahren Daten in der Region von Osaka erhoben (71) und 1994-95 wurden aus der ländlichen Kleinstadt Mitsugi, nahe bei Hiro- shima, neuerlich eine auf Arthrose fokusierte epide- miologische Studie durchgeführt (72). Außerdem wur- de 2002 die Prävalenz von röntgenologischer Fin- ger-bzw Kniearthrose in Hizen-Oshima mit der in Framingham, Massachusetts verglichen (73). Die Prä- valenz von Dysplasien des Acetabulums (74) und Ver- gleiche von japanischen Koaxrthrosepatienten mit einer britischen (74) bzw französchen (75) Kohorte wurden publiziert. Ebenso wurden degenerative Ver änderungen an der Wirbelsäulen von Patienten in Ja- pan und in England verglichen (76). Zur Zeit laufen in Japan fünf epidemiologische Studien, welche den
“Burden of disease” rheumatischer Erkrankungen un- tersuchen (77).
In China wurde eine ausführliche epidemiologische Studie in Shantou (78)in den Jahren 1987, 1992, 1995, und 1999 durchgeführt, wobei 10 638 Personen, die älter als 16 Jahre waren, hinsichtlich rheumatischer Be- schwerden untersucht wurden. Die Daten der Bejing Studie wurden wiederholt im Vergleich mit amerikani- schen Ergebnissen analysiert (79-81). Außerdem fin- den sich epidemiologischen Publikationen zum Vor- kommen der Knie- und Hüftarthrose in Hongkong (82-84)
InAustralienfinden sich Daten in der Dubbo Osteo- porose Studie (85,86), in einer Untersuchung über das Vorkommen von rheumatischen Erkrankungen bei Aborigines (87) und in einer laufendcn prospektiven Kohortenstudie in Tasmanien (88-90.) Marsh and Bagga berichteten 1994 Prävalenz, Inzidenz und Be- deutung der Arthrosekrankheit für das Gesundheits- wesen in Australien (91).
In Europasind diebritischen Studien aus Leigh &
Wensleydale (7), Portsmouth & North Staffordshire (92), Nottingham (93-96). Chingford (24; 97-101) zu nennen sowie zusätzliche Daten aus dem Allied Dun- bar National Fitness Survey (102). In denNiederlan- den kommen wichtige Erkenntnisse aus der Rotter- dam- Studie (103-106) und dem Zoetemeer Survey (107, 108). InSchweden sind epidemiologische Unter- suchungen in Umea, Lund und Goteborg durchgeführt worden (109- 115) Der Schwerpunkt dieser Untersu- chun- gen liegt auf Kox-und Gonarthrosen insbesonde- re im Zusammenhang mit beruflicher Belastung (116).
InDänemarkwurde in Analogie zur Framingham Stu-
die die Copenhagen Heart Study mit einer Studie über Arthrosehäufigkeit ergänzt (117-121).Finnlandhat eine lange Tradition in der Epidemiologie rheumatischer Er- krankungen (122-129), wobei Zusammenhänge zwischen.
Erwerbsarbeit und Ausbildung von Arthrosen besonders wichtig sind (130, 131). Dieser Aspekt epidemiologischer Studien bisitzt auch inNorwegeneinen hohen Stellen- wert (132, 133) besitzt. In den skandinavischen Ländern finden sich auch Gelenkersatz-Register (134-137) und dadurch ausführliche Daten über Zusammenhänge von endoprothetisch versorgten Arthrosepatienten mit ande- ren Erkran kungen (138)
AusDeutschlandliegen vor der Arthrosestudie aus Ulm kaum systematische Untersuchungen zur Arthro- se vor (139-141). Erst aus der Untersuchung aus Ulm sind Informationen zu den verschiedenesten Aspek- ten der degenerativen Gelenkerkrankung zu gewinnen (142-152). Aus derSchweizsind einige ältere Studien bekannt (153-157) bekannt, welche die Häufigkeit von rheumatischen Erkrankungen untersucht haben .In Italienwird der Epidemiologie der Arthrose seit eini- gen Jahren vermehrt Aufmerksamkeit gewidmet (17, 158-162) die Studie. AusFrankreich existieren Un- tersuchungen zurHäufigkeit der Arthrose an großen Populationen (163-168). In den Jahren 1998 und 1999 wurde inSpanieneine landesweite Studie zur Präva- lenz der Arthrose, der rheumatoiden Arthritis, des Kreuzschmerzes und der Fibromyalgie durchgeführt.
Prävalenz und Inzidenz der Gonarthrose
Generell sind Prävalenz und Inzidenz der degenerati- ven Gelenkerkrankung Alters und Geschlechts abhän- gig (4, 170). Darüber hinaus sind regionale Unter- schiede offensichtlich, die sowohl genetische als auch sozioökonomische Ursachen reflektieren. Typischer- weise ist bei Personen, die jünger als 45 Jahre sind, die Prävalenz bei Männern höher als bei Frauen. Im Alter über 45 überwiegt jedoch das Vorkommen der Arthro- se bei Frauen jener bei Männern (mit Ausnahme der Koxarthrose, die in der Altersgruppe von 45-64 Jahren bei Männern häufiger als bei Frauen vorkommt) Das Kniegelenk ist eine häufige Lokalisation der dege- nerativen Gelenkerkrankung. Im NHANES 1 (28) be- trug in der Altersgruppe von 45 bis 74 die Prävalenz der Gonarthrose bei Männern 4,3% und bei Frauen 8,8 %. Die beidseitige Erkrankung war prävalenter als die Arthrose an einem einzigen Kniegelenk (beidseiti- ge Gonarthrose Männer: 2,8% Frauen: 6,8%; einseiti- ge Gonarthrose: Männer: 1,5% Frauen: 2.0%.) Beson- ders deutlich wird die Abhängigkeit der im Röntgen nachgewiesenen Arthrose vom Alter: Männer in der Alterklasse 45-54 Jahre boten eine Gonarthrose-Prä- valenz von 2,4%, während die Prävcalenz bei 20 Jahre
älteren Männern 8,7% betrug (für Frauen sind die ent- sprechenden Altersklassen-Prävalenzen 3,6% bzw.
19,5%).
In der Framingham Studie wurden bei 33% aller Un- tersuchten im Röntgen Gonarthrosezeichen gefun- den, jedoch nur 9,5% der Studienteilnehmer boten eine symptomatische Gonarthrose (39). Die geschlechts- abhängige Prävalenz der röntgenologische Arthrose zeigte mit 34,4% für Frauen und 30,9% für Männer nur geringe Unterschiede bei Personen, die älter als 63 Jahre waren. Allerdings steigt die Häufigkeit bei über achtzig jährigen Frauen (Prävalenz 52,6%) deutlicher als bei gleich alten Männern (Prävalenz 32.6). Im Ver- gleich zu gleich alten Frauen aus Japan sind jedoch in Framingham um etwa 10 % weniger Gonarthrosen zu finden (73). Auch im Vergleich zu einer Kohorte in Bejing fand sich eine 1,45 fach höhere Prävalenz von röntgenologischen Gonarthrosen bei chinesischen Pa- tienten als bei den Teilnehmern an der Framingham Studie (80).
In England fand sich in den 1960iger Jahren bei 45-64 Jährigen eine Prävalenz der Gonarthrose von 23,7 bei Frauen und von 15,7 bei Männern (7, Tabelle 2). In den frühen 90ige Jahren des 20.Jahrhunderts zeigte eine gleich alte Kohorte von Frauen aus Chingford eine Prävalenz von 12% für degenerative Zeichen (Kell- gren & Lawrence Grad³2) im Knieröntgen (24).
In Schweden boten 53% der 79-jährigen Männer und 56% der gleich alten Frauen Röntgenzeichen einer Gonarthrose ( 109); Chronische Knieschmerzen hat- ten bei 35- bis 54 jährigen Schweden eine Prävalenz von 15%, das gleichzeitigeVorkommen von Röntgen- zeichen einer Gonarthrose und chronischem Knie- schmerz zeigte jedoch lediglich eine Häufigkeit von 1,5% (112 ).
Im niederländischen Zoetermeer betrug die Prävalenz der Gonarthrose bei 45-64 Jahre alten Männern 12,6%
und bei Frauen 15,9 %.(23). Die Rotterdam Study fand eine Prävalenz von durchschnittlich 16, 3% (55-64Jah- re: 10,1%; älter als 85 Jahre: 35,3%) bei 55 Jahre alten und älteren Männern bzw. von 29,1% (55-65 Jahre:
19%,. über 85 Jahre: 68%) bei Frauen (106). Die durchschnittliche Prävalenz für Knieschmerzen und röntgenologische Arthrose betrug jedoch bei Män- nern lediglich 4,2 % und bei Frauen 9,9%. Aus Italien wird eine Prävalenz von 29,8% in einer Kohorte von über 65 Jährigen angegeben, und aus Spanien wird für Männer eine Prävalenz von 5,7% und 14,0% für Frau- en berichtet.. Der WHO-Bericht zum Global Burden of Disease 2000 zitiert für Südafrika Prävalenzen von 20,2 für Männer älter als 35 und von 30,2 für gleich alte Frauen (170).
Daten zur Inzidenz der Gonarthrose sind spärlich.
Eine amerikanische Untersuchung fand bei Personen ohne Gelenksverletzungen eine Inzidenz von 2,2 pro 1000Personen/Jahr, während die Inzidenz nach ge- lenktraumen auf 7,5 anstieg. (171). Die Chingford Stu- die weist eine Inzidenz von 3% bei Frauen im mittleren Lebensalter nach (98). Für die Kohorte in Bristol wur- de eine jährlich Inzidenz von 2,5% und eine Progres- sionsrate von 3,6% beschrieben (172).
Felson und Mitarbeiter (173). berichteten eine Odds Ratio von 1,08 /2 Einheiten des Body Mass Indexes für eine Progression der Erkrankung bei Patienten mit manifester Gonarthrose. Bestand gleichzeitig eine mo- derate Achsenfehlstellung erhöhte sich das Risiko/2 Einheiten des Body Mass Indexes auf 1, 23. Bei bereits deutlicher Fehlstellung besaß das Körpergewicht kei- nen zusätzlichen, das Fortschreiten der Gonarthrose fördernden Effekt.
Prävalenz und Inzidenz der Koxarthrose
Die Epidemiologie der degenerativen Hüftgelenkser- krankung ist weniger oft untersucht worden als das Vorkommen der Kniearthrose. Wie aus Tabelle 2 er- sichtlich betrug 1966 in England die Prävalenz 6,2 bei Frauen und 16,5 bei Männern (7). In der NHANES Studie I wird für 55-74 Jährige eine Prävalenz der Ko- xarthrose von lediglich 3% angegeben (174). Ingvars- son (175) hat im Jahre 2000 30 Publikationen aufge- listet, die Angaben zur Prävalenz der röntgenologi- schen Koxarthrose gemacht haben. In unterschiedlich alten Populationen reicht die Häufigkeit für beide Ge- schlechter von 1,0% in Hongkong bis zu 10. 8 % in Is- land. Die niedrigste Prävalenz wurde für Männer 1964 in Jamaika mit 1% gefunden, die höchste Prävalenz der Koxarthrose bei Männern wurde in Kroatien mit 27,1% angegeben. Bei Frauen fand sich die niedrigste Prävalenz mit 0,8% in Hong Kong und die höchste Angabe mit 20,8 in den USA. Die niedrigere Prävalenz der Koxarthrose bei Chinesen als bei Amerikanern wurde bestätigt (176). Auch Japaner zeigen weniger häufig degenerative Hüftgelenkserkrankungen als Bri- ten (74) oder Franzosen (75). In Kopenhagen wurde bei Personen, die jünger als 60 Jahre waren, eine Präva- lenz zischen 1.0–2.5% gefunden, bei Personen, die äl- ter als 80 Jahre waren, betrug diePrävalenz 4.4–5.3%
(121).
Für die Inzidenz der Koxarthrose liegen ähnlich wie für die Gonarthrose nur wenige Daten vor. Bei voran- gegangenen Gelenktrauma wurde eine Koxarthrose- Inzidenz von 3,2 , ohne Verletzung von 0,7 berichtet (171). In der Rotterdam Studie wurde für einen Zeit- raum von 6 Jahren eine Inzidenz für röntgenologi-
schen Zeichen einer degenerativen Hüftgelenkser- krankung von 9,3% gefunden.(177). Eine amerikani- sche Studie fand bei Frauen im 8 Jahresabstand eine Inzidenz von 14,8.% (178)..
Prävalenz und Inzidenz von Fingerpolyarthrosen Die Fingergelenke zeigen am häufigsten Artrhrosezei- chen im Röntgen. Wie aus Tabelle 2 ersichtlich hatten 35,8 der 45-64 Jahre alten Frauen in Leigh & Wensley- dale degenerative Veränderungen an den DIP-Gelen- ken im Sinne der Heberden-Arthrose (7). Die Prä- valenz der Bouchard-Arthrose an den PIP-Gelenken war mit 15,1 bei Frauen und 7,2 bei Männern deutlich geringer.
Im New Haven Survey (37) zeigte sich, dass das DIP- Gelenk des Zeigefingers am häufigsten degenerativ verändert gefunden wurde (in 50,7% der Männer und 49,2% der Frauen. Die geringste Prävalenz von rönt- genologischer Fingerarthrose wurde bei Männern am PIP 2 (11,3%) bzw am MCP 5(3,4%) gefunden.Bei Frauen war das PIP 5 (14,3%) bzw MCP 5(2,9%) am seltensten verändert. Die Rhizarthrose war bei Män- nern (13,5%) und Frauen (15,1) ähnlich häufig nach- zuweisen.
In der Framingham Studie wurde für Männer eine Prä- valenz der röntgenologischen Fingerpolyarthrose von 22,1 % und von 32,7% für Frauen gefunden (179). Die Prävalenz einer symptomatischen Fingerpolyarthrose, die durch das gleichzeitige Vorkommen von degenera- tiven Veränderungen im Röngten von mindestens Kellgren & Lawrence Grad 2 und der Angabe von Schmerzen und Steifigkeit im Handbereich definiert war, betrug jedoch bei Männern lediglich 13,3% und bei Frauen 26.2%%. (180)
Tabelle 6 zeigt Ergebnisse aus der Rotterdam Studie (181). Eine Arthrose einer Gelenkgruppe (DIP, PIP, MCP, Daumensattelgelenk) wurde dann akzeptiert, wenn an zumindest einem Gelenk degenerative Verän- derungen der Kellgren& Lawrence Klassifikation von
³2 zu finden waren. Eine Fingerpolyarthrose wurde diagnostiziert, wenn zumindest zweitgradige Verän- derungen in 2 der Gelenkgruppen DIP,PIP und Sattel- gelenk nachweisbar waren. In Finnland betrug die Prä- valenz einer Arthrose an irgend einem Fingergelenk 44.3% bei Männern und 48.1% bei Frauen (128). Eine symmetrische Ausprägung der Arthrose der DIP-Ge- lenke war bei 10.2% der Männer und 20.6% der Frauen zu finden, während Heberden Knoten bei nur 4.6%
der Männer und 13.4% der Frauen vorkamen.
In Tasmanien fanden sich bei 63% der Männer und 78% der Frauen an irgend einem Gelenk der Hand de- generative Veränderungen. 36 % der männlichen Stu- dienteilnehmer und 56% der Frauen erfüllten die ACR- Kriterien für Fingerplyarthrosen (182). In einer Population geriatrischer Patienten mit einem Durch- schnittsalter von 79 ± 8 Jahren (183) fand sich eine hohe Prävalenz einer röntgenologischen (Männer:
82,5% Frauen: 82,9%) als auch einer symptomati- schen Fingerpolyarthrose (Männer: 80,5%; Frauen:
75,4%). In Bejing wurde eine niedrigere Prevalenz von röntgenologischer und symptomatischer Fingerpoly- arthrose bei Männern und Frauen als in der Framing- ham Studie gefunden (184). 75,2% der amerikani- schen Männer und 85% der amerikanischen Frauen zeigten im Röntgenbild arthrotische Zeichen an den Fingergelenken, die entsprechenden Prävalenzen der chinesischen Kohorte betrugen 12,7 und 25,6%.Die Häufigkeiten bei symptomatischer Fingerarthrose wurden für Männer mit 12,7% in den USA und 2% in Tabelle 6
Prävalenz von degenerativen Zeichen an den Fingergelenken in der RotterdamStudie (nach 181 )
Lokalisation rechte oder linke Hand Rechte Hand Linke Hand
Distale Interphalangeal (DIP)-Gelenke 47.3 38.6 34.8
Proximale Interpahalangeal (PIP)-Gelenke 18.2 13.4 11.6
Metacarpophalangeal (MCP)-Gelenke 8.2 6.1 4.4
Daumen-Sattelgelenk 35.8 25.8 30.2
Fingerpolyarthrose 28.3 21.5 20.6
Schmerzhafte Fingergelenke 16.8 14.2 13.5
China berichtet. Für Frauen lautet das Verhältnis 25,6%
(USA) versus 5.8% (China).
Die 3-Jahres-Inzidenz für Fingerarthrose wurde in der Michigan Bone Health Study mit 3.3% angegeben (53). In der Framingham Studie (44) wurden folgende kumulativen Inzidenzen beobachtet. Im Zeitraums von ungefähr 24 Jahren zwischen dem ersten und dem Kontrollröntgenbild entwickelten 33% der Männer eine Arthrose an 1 DIP-Gelenk, 10% an 2 DIP.Gelen- ken, 9% an 3 DIP_Gelenken, und 5% an allen 4 DIP-Gelenken. Die entsprechenden Prozentsätze für Frauen sind 26, 16, 16, 12. 26% der Männer und 42%
der Frauen boten Zeichen einer Rhizarthrose die Inzi- denz von Bouchardarthrosen ewar deutlich geringer als jene der Heberdenarthrosen.
Risikofaktoren
Die folgenden Faktoren gelten als Risiko für die Ent- wicklung einer degenerativer Gelenkerkrankung (185):
Alter, Gelenktraumen, repetitiver Stress und Ge- lenksüberlastung, Adipositas, Rasse, genetische Faktoren, weibliches Geschlecht, angeborene und/
oder erworbene Defekte, vorausgegangene Gelenks- entzündungen sowie metabolische und/oder endo- krine Erkrankungen. Auf einige der Risikofaktoren soll im Folgenden näher eingegangen werden, wobei die mögliche Beeinflussbarkeit des Risikofaktors we- sentlich sein präventives Potential bestimmt.
Genetische Risikofaktoren
Der genetische Hintergrund der Arthroseentwicklung tritt in der letzten Zeit vermehrt in den Vordergrund.
Erste genetische Untersuchungen zum Erbgang der Fingerpolyarthrose wurden bereits 1941 publiziert und die familiäre Häufung von Arthrosen ist bekannt (186) Für einzelne genetisch bedingte Arthrosen ist auch das auslösende Gen identifiziert (187). Das Gen COL2A1,
das Strukturproteine im Knorpel codiert, scheint bei Gonarthrose mit der Verschmälerung des Gelenkspal- tes assoziert zu sein, während das Gen für den Vitamin D Rezeptor an der Ausbildung von Osteophyten be- teiligt sein dürfte (188). Hingegen scheint bei belgi- schen postmenopausalen Frauen kein Zusammen- hang zwischen der Entwicklung einer Koxarthrose und dem Gen für den Vitamin d Rezeptor zu beste- hen.(189). Eine andere Studie konnte zwar statistisch signifikante Relationen zwischen Strukturproteinge- nen und degenerativer Gelenkerkrankung finden, je- doch wurden diese Zusammenhänge als nicht relevant interpretiert (190). Unbestritten bleibt, dass die Aus- prägung und Progredienz der degenerativen Gelenk- erkrankung ein multi-genetischer und von der Lo- kalisation degenerativer Gelenkveränderungen abhän- giger Prozess ist, zu dessen Aufklärung die genetische Forschung wertvolle Beiträge leisten kann.
Zwillingsstudien wurden für die Überprüfung der ACR-Kriterien verwendet (19) und Geschwisterunter- suchungen versuchten das Ausmaß des Risikos zu de- finieren, dass aus der genetischen Übereinstimmung entsteht. So haben Geschwister von Patienten, die we- gen einer Koxarthrose eine Endoprothesenoperation durchgemacht hatten, ein 4 bis 12 fach höheres Risiko eine Koxarthrose zu entwickeln als Personen, die zu ei- nem Nierenröntgen zugewiesen worden waren (191).
Die Odds Ratio für die Entwicklung einer Gonarthro- se beträgt bezogen auf die Normalbevölkerung für Geschwister im englischen Nottingham 2,9 (192).
Risikofaktor Adipositas
Daten aus der Framingham Studie zeigen, dass Über- gewicht sowohl für isolierte degenerative Veränderun- gen im tibiofemoralen als auch im patellofemoralen Gelenk sowie für die kombinierte Arthrose beider Ge- lenke einen wesentlichen Risikofaktor mit einer Odds Ratio zwischen 1,1 und 13,4.darstellen (193). Damit lag das Risiko höher als nach vorangegangener Knie- Tabelle 7
Zusammenhang zwischen Körpergewicht und inzidenter Gonarthrose in den Röntgenbildern männlicher und weiblicher Teilnehmer der Framingham Arthrose Studie (nach 193 )
Risikofaktor
Odds Ratio für inzidente Gonarthrose (95% Konfidenzintervall)
Männer Frauen
Alter (Klassenbreite 5 Jahre) 0.9 (0.5–1.6) 1.3 (0.9–1.7)
Body Mass index (Klassenbreite 5 Einheiten) 1.0 (0.5–2.1) 1.8 (1.2–2.6) Änderung des Körpergewichts (Klassenbreite 5kg) 0.9 (0.5–1.5) 1.6 (1.2–2.3)
verletzung (Odds ratio zwischen 0,4 und 5,3) und nachgewiesener Chondrokalzinose (Odds ratio zwi- schen 0,7 und 2,9). Etabliertes Übergewicht ist ein we- sentlicher Risikofaktor für die Manifestation und Pro- gression der Kniegelenksarthrose (172). Die Odds Ra- tio für die Manifestation einer Gonarthrosen von Pa- tienten im Drittel mit dem höchsten Body Mass Index im Vergleich zu jenen im Drittel mit dem niedrigsten Body Mass Index beträgt 18,5. Erhöhtes Körperge- wicht stellt damit ein größeres Arthroserisiko dar als vorangegangene Knieverletzungen (Odds Ratio 4,8) und frühere regelmäßige Sportausübung (Odds Ratio 3,2).
Daten aus der Chingford Studie (98) bestätigen das er- höhte Gonarthrose-Risiko bei Übergewicht. Patentin- nen in der höchsten Gewichtsklasse hatten im Ver- gleich zur niedrigsten Gewichtsklasse eine Odds Ratio von 6,17. Auch Frauen in der mittleren Gewichtsklasse zeigte eine 2, 9 fache höhere Wahrscheinlichkeitsrate an einer Gonarthrose zu erkranken als Personnen in der niedrigsten Gewichtsklasse. Frauen in den beiden schwereren Gewichstsklassen boten auch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Rhizarthrose (Odds Ratio 1,9 bzw 1,7) und bzw. von Heberdenarthrosen (Odds Ratio (1,7 bzw 1,6). Übergewicht im Alter von 20 Jahren und Gewichtszunahme sind, wenn sie aktu- ell eine Adipositas bedingen, gleich wichtige Risiko- marker. Bezogen auf das Körpergewicht im 20.Le- bensjahr, war eine spätere Gewichtabnahme nur in 5,6% mit der Entwicklung von arthrotischen Röntgen- zeichen im Knie verbunden, während 12,3 % der Frau- en, die nach dem 20. Lebensjahr gewicht zunahmen, eine Gonarthrose entwickelten. Ergebnisse aus der Baltimore Longitidinal Stuy of Aging bestätigen das erhöhte Risiko von Übergewicht für die degenerative Kniegelenkserkrankung (194). Das Risiko ist bei Frau- en deutlicher erkennbar als bei Männern.
Finnische Patienten mit einwm Body Mass Index >35 kg/m² besitzen das doppelte Risiko als Personen mit normalem Body Mass Index (20.0–24.9 kg/m²) an ir- gend einem Fingergelenk eine Artrhrose bzw eine symetrische Heberdenarthrose zu entwickeln (128).
Auch im Zoetemeer Survey war Adipositas eindeutig mit einem erhöhten Risiko für Heberdenarthrosen (Odds Ratio:1,8 )und Bouchardarthrosen (Odds Rra- tio: 2,0) verbunden (23).
Obwohl der Anteil an schwer übergewichtigen Patien- ten mit ausgeprägter Koxarthrose hoch ist (195), adi- pöse Personen eine eingeschränkte Rotationsfähigkeit im Hüftgelenk zeigen (196), gilt der erhöhte Body Mass Index nicht als Risiko für die Koxarthrose (197).
Ein systematischer Review berichtete eine moderate Evidenz für die Adipositas als Risikofaktor für die
Entwicklung einer Koxarthrose, wobei die angege- bene Odds Ratio von 2 auf kontrollierten Fall-Studie beruht (198). Eine prospektive Kohortenstudie hat le- dig- lich ein durchschnittliches Risiko von 1,1 (95 % Vertrauensgrenze 0,4-2,6) für Body Mass Index zwi- schen 23 und 25 gefunden (199).
Gewichtsabnahme reduziert das Risko einer sympto- matischen Gonarthrose (200). Die Kombination von Gewichtsreduktion und Krankengymnastik wurde er- folgreich zur Symptombekämpfung bei Gonarthrose- patienten eingesetzt ( 201-204). Die Publikation von Messier et al. (2004) zeigte , dass die Kombination von Bewegungstherapie und Diät besser als die Einzel- komponenten die Symptomatik bei Gonarthrosen verringern kann.
Risikofaktor Hüftdysplasie
Die Dysplasie der Hüftpfanne wurde wiederholt als Risikofaktor für die Entwicklung einer Koxarthrose identifiziert (121, 177, 205) Die Hüftdysplasie ist ein vom Alter, Geschlecht und Körpergewicht unabhän- giger Risikofaktor mit einer Odds Ratio zwischen 3.3 und 4,3. Ein systematischer Review über den Risiko- faktor Hüftdysplasie fand jedoch nur eine einge- schränkte Evidenz (206) für ein erhöhtes Risiko..
Risikofaktor Muskelkraft
Patienten mit Gonarthrose zeigten eine durchschnitt- lich 20-prozentige Verminderung der Quadricepskraft im Vergleich zu Personen ohne degenerative Kniege- lenksveränderungen (207). Eine Verbesserung der Quadricepskraft um 10 Pfund/feet vermindert das Ri- siko für eine Arthrose um 20%. Patientinnen mit Gon- arthrose zeigen bei einem Knieausgangswinkel von 30, 60 und 90° eine signifikant geringere Kraft der Knie- streckmuskulatur als Frauen ohne degenerative Kniege- lenkserkrankung (208) Im Durch schnitt lag die Kraft an der Seite mit mehr Symptomen um 20Nm unter den Kraftwerten Gesunder. 60–79 Jahre alte Patienten mit Gonarthrose erzielten lediglich 40–53% der Knieex- tensoren-Kraft and 35–46% der Kniebeuge-Kraft gleich alter gesunder Kon- trollen (209).
Patienten mit hoher Quadricepskraft zeigten eine grö- ßere Wahrscheinlichkeit progressiver arthrotischer Veränderungen im Tibiofemoralgelenk als Personen mit geringer Kraft des Kniestreckers (49). Dieser Ef- fekt war an bandlockeren Kniegelenken ausgeprägter als bei bandfesten Gelenken. Es wurde darauf hinge- wiesen, dass neben der absoluten Kraft des M. Quadri- ceps auch seine Aktivierung Einfluß auf die Durch- führung täglicher Aktivitäten von Gonarthrosepatien- ten besitzt (210).
In Indiana war das Vorkommen einer Gonarthrose bei älteren Personen bei Frauen mit einer Zunahme des Körpergeweichts verbunden (64). Frauen, die im Beob- achtungszeitraum degenerative Zeichen im Röntgen- bild entwickelten, hatten bereits am Beginn der Un- tersuchung eine Verminderung der Quadricepskraft um 15% im Vergleich-zu gesunden Kontrollen. Bei die- sen Patienten fand sich auch ein reziiprokes Verhältnis von Körpergewicht und Quadricepskraft. In einer wei- teren Analyse deselben Krankenguts fand sich kein sig- nifikanter Unterschied in der Quadricepskraft von Pa- tienten mit oder ohne progrediente Veränderungen (65). Schließlich fanden sich Hinweise, dass Patienten mit Knieschmerzen ohne Röntgenzeichen einer Ar- throse weniger adipös als Patienten mit symptomati- scher Gonarthrose sind (66). Sie zeigen aber auch eine verminderte Kraft der Kniestreck- und Kniebeugemus- kulatur sowie Symptome einer Depression.
Eine größere Greifkraft war bei Männern ein Risiko für die Entwicklung arthrotischer PIP-Gelenke (Odds Ra- tio 2,8), MCP.Gelenke (Odds Ratio 2,9) und Sattelge- lenke (Odds Ratio 2,8), während mehr Greifkraft bei Frauen nur das Risiko für Arthrosen an den MCP-Ge- lenken (Odds Ratio 2,7) erhöhte (44).
Eine Teilauswertung der Genetics of Generalized Os- teoarthritis (GOGO) Studie an 700 Patienten mit dem Durchschnittsalter von 69 Jahren fand signifikante Zu- sammenhänge zwischen geringer Greifkraft und höhe- rem Alter, weiblichem Geschlecht, deutlichen Schmer- zen in der Hand, Arthrose der PIP und des sattelge- lenks, Arthrosen an jedem Fingerstrahl und der Summe der Schweregrade der Kellgren& Lawrence Einteilung (211). Arthrosen der MCP-Gelenke und am 1.Finger- strahl waren mit einer verminderten Kraft des Pinzet- tengriffs vergesellschaftet.
Risikofaktor Fehlstellung
Der Einfluss der Achsenfehlstellung auf die Ausprä- gung der Femuropatellararthrose wurde bei 292 Gonar- trosepatienten untersucht (212). Degenerative Verän- derungen wurden häufiger im lateralen als im medialen Gelenkanteil beobachtet. .Eine Valgus-Fehlstellung bo- ten 43 von 75 Kniegelenken mit lateraler Arthrose, je- doch nur 5 von 21 Gelenken mit medial betonter Femuropatellararthrose. Kniegelenke mit ausschließli- cher Femuropatellararthrose zeigte häufiger Valgus- Fehl- stellungen als solche mit isolierter Femurotibialarthrose.
Eine deutlichere Abweichung der Beinachse in der Frontalebene wurde bei gesunden Personen und Pa- tienten mit beginnender Arthrose als bei ausgeprägten Arthrosen gefunden (48). Bei Gonarthrosepatienten nahm die Achseninstabilität mit Abnahme des Gelenk-
spaltes zu.. Bei ausgeprägter Gonarthrose ist die Ach- senfehlstellung ein eigenständiger Risikofaktor für das Fortschreiten der degenerativen Gelenkerkrankung (49).
Daten aus der Beijing Studie fanden bei 60ig jährigen und älteren Personen eine höhre Rate an röntgenologi- scher und symptomatischer Gonarthrose in abhängig- keit der Unterschenkellänge (213). Besonders bei Frauen waren längere Unterschenkel auch mit deutli- chern Knieschmerzen verbunden .
Risikofaktor Sport
1997 kommt Lequesne in einer Überblicksarbeit zum Thema Arthrose und Sportausübung zu Schluss, dass manche Sportarten, vor allem wenn sie intesiv ausgeübt werden, zu einem erhöhten Risiko für Hüft und/oder Kniearthrose führen. Besonders das Fussballspiel ist mit einem Risiko für Koarthrose von 2,3 bis 3,7 beals- tet, für die Gonarthrose beträgt die Odds Ratio zwi- schen 4,4 und 5,2. (214). Ein systematischer Review aus dem Jahr 2003 beschreibt eine Odds ratio von 2,0 für das Risiko einer Koxarthrose durch sportliche Tätigkei- ten (215). Auch bei Läufern besteht eine gleich hohe Chance für eine degenerative Hüftgelenkserkrankung Die Ergebniise für Fussballspieler und Ballettänzer sind widersprüchlich .Langstrecken-Laufen (20 oder mehr Meilen/Woche) war bei Männern unter mit einem 2,4 fachen Risisko einer Arthrose, während diese sportliche Tätigkeit das Arthroserisko bei äteren Männern und Frauen nicht erhöhte (216). Auch die Daten aus dem Al- lied Dunbar National Fitness Survey (102) zeigten ein etwas erhöhtes Risiko für Arthrosen bei Personen, die regelmäßig lange Strecken zu Fuß zurücklegen (Odds Ratio 1,5). Das deutlichste Risiko war jedoch durch Knieverletzungen (Odds Ratio 6,66) gegeben. Eine Stu- die aus Amerika, welche die mitgeteilte ärztliche Diag- nose einer Arthrose als manifetstaion einer degene- rativen Gelenkeerkrankung nützte, konnte keinen Zu- sammenhang zwischen den zurüchgelegten Strecken von Läufern oder Gehern und der Manifestation von Arthrosen finden (217). Eine finnische Stude konnte nachweisen, dass sich das Risiko für eine endoproteti- sche zu versorgende Gonarthrose durch Freizeitsport verringern läßt (218).
Diesen Studien stehen die Ergebnisse der Framingham Studie entgegen (45), die gefunden haben, dass täglich 1-2 Stunden schwere körperliche Aktivität mit einer Odds Ratio für Gonarthrosen von 2, 1 verbunden ist. 3 oder mehr Stunden tägliche physische Belastung erhöht die Chance auf das Auftreten einer Gon- artrose auf das 5,3-fache. Eine retrospektive Kohorten-Studie ehe- maliger Spitzensportlerinnen (Langstreckenlauf und
Tennis) hat in England gefunden (99), dass für die Ent- wicklung von Osteophyten am Tibiafemuralgelenk (Odds Ratio 3,57) am Femuropatellargelenk (Odds Ratio 3,5) und Femur (OR 2.52) sowie für die Ver- schmälerung des patellofemoralen Gelenkspaltes (Odds Ratio) des Hüftgelenks (Odds Ratio 1,.6) und des tibio- femoralen Gelenkspaltes (Odds Ratio 1.17) ein erhoh- tes Risiko besteht Tennisspilerinnen hatten häufiger Veränderungen am Tibiofemoralgelenk und der Hüf- te, bei den Läuferinnen überwogen die femuropatella- ren Veränderungen.
Der Zusammenhang zwischen Freizeitaktivitäten und Koxarthroserisiko wurde bei 5818 älteren Frauen (71,4 ± 5,2 Jahre) an Hand von Röntgen und berichte- ten Freizeitaktivitäten untersucht (219). Das Risko für eine symptomatische Koxarthrose (Grad³2 im Röntgen plus Schmer zen) war für Frauen der oberen Quartile im Vergleich zu Frauen der unteren Quartile mäßig erhöht und zwar für alle körperlichen Aktivitäten als Teenager (Odds Ratio 2.0, 95%Vertrauensintervall 1.2- 3.4) und im Alter von 50 Jahren (Odds Ratio 1.6, 95% Vertrau- ensintervall 1.0-2.4), sowie für Gewichtsbelastung im Alter von 30 Jahren (Odds Ratio 1.6, 95% Vertrauens- intervall 1.0- 2.4 )
.In einer Gruppe ehemaliger Spitzensportler im Alter zwischen 45 und 68 Jahren betrug d ie Prävalenz einer röntgenologischen tibiofemoralen oder patellofemo- ralen Arthrose bei Schützen 3%, bei Fußballern 29%, bei Gewichthebern 31% und bei Läufern 14% (220) Außerdem wurden folgende Risikofaktoren identifi- ziert; Frühere Knieverletzung (Odds Ratio 4.73), er- höhter Body Mass Index im Alter von 20 Jahren (Odds Ratio 1.76/Einheit des zunehemenden Body Mass In- dexes), frühere Schwerarbeit (Odds Ratio 1.08/Ar- beitsjahr), Knieen oder Hocken bei der Arbeit (Odds RatoR 1.10/Arbeitsjahr) und Fußballspielen mit einer 5.21-fachen Chance eine Gonarthrose zu entwickeln..
219 Fußballer im Alter zwischen 30 und 56 Jahren wurden 14 Jahre nach einer vorderen Kreuzbandläsion nachuntersucht (221). Von 122 Personen konnten Röntgenbilder beider Knie im Stehen angefertigt wer- den und in 41 % der verletzten Kniegelenke konnte eine Gonarthrose des Kellgren & Lawrence Schwere- grads 2 oder mehr festgestellt werden. Am nicht ver- letzten Knie fanden sich nur in 4% relevante de- generative Veränderungen. Unabhängig vom Rönt- genbeund berichteten 80% der Untersuchten eine re- duzierte körperliche Aktivität seit der Verletzung.
Bei 50 ehemaligen australischen Spitzen-Fußballspie- lern war im Vergleich zu Kontrollen die Chance der
Entwicklung einer mäßig bis ausgeprägten klinischen und röntgenologischen Gonarthrose 6,.9 mal (95%Ver- trauensintervall, 1,6-29,.7) bzw 105,.0 mal (95% Ver- trauensintervall 11.8-931.8;) größer bei Fußballern mit Binnenverletzungen des Knies (222). Bei ehemaligen Spielern ohne Knieverletzungen war das Risiko für eine symptomatische Gonarthrose 3,6 mal (95% Ver trauensintervall, 0,8-16,2) größer und für die röntge- nologische Arthrose betrug die Odds Ratio 17,.7(95%
Vertrauensintervall 2.2-146.2).
51 % ehemaliger Fussballspielerinnen, die 12 Jahre vor der Untersuchung eine vordere Kreuzbandläsion erlitten hatten und die zum Zeitpunkt der Untersu- chung zwischen 26 und 40 Jahre alt waren, zeigten im Röntgenbild eine Gonarthrose (Kellgren & Lawren - ce³2) und 42% hatten eine symptomatische Arthrose (223).
Der Fußballsport hatte in Finnland die größte Zahl von Knieverletztungen im Vergleich zu Eishockey, Volleyball, Basketbal, Judo und Karate (224). 0,22% al- ler Verletzungen beim Fußbal führte zu einer dauer- haften Behinderung und 60% der dauerhaft behin- derten Sportler waren Fußballer.
Schlussfolgerung
Die vorliegenden epidemiologischen Daten belegen die multifaktorielle Genese der degenerativen Gelenk- erkrankung. Für das Fach Physikalische Medizin und Rehabilitation ist dabei besonders wichtig, dass dem Aspekt der Biomechanik hinsichtlich Inzidenz und Progression der Arthrose zwar große Bedeutung zu- kommt, diese mechanische Bedingungen jedoch ent- sprechend den genetischen Voraussetzungen unter- schiedliche Konsequenzen haben. Dies geht aus den z.T. widersprechenden Ergebnissen der Arthrose för- dernden oder die Arthrose verhindernden Sportaus- übung hervor. Trotzdem hat die Bewegungstherapie eine evidente Wirkung auf Schmerz und Funktion symptomatischer Gon- oder Koxarthrosen (225). Die optimale Art und Dosierungs der Krankengymnastik ist jedoch noch unklar (226). Auch ein kürzlich publi- zierter systematischer Review konnte diese Frage nicht eindeutig beantworten (227), da sowohl aerobes Aus- dauertraining (Gehen) als auch zu Hause durchgeführ- te Kräftigungsübungen für den M.quadriceps in ähn- licher Weise Schmerz und Behinderung verminderten.
Auf Darstellung des Einflusses schwerer körperlicher Arbeit auf die Entwicklung von Arthrose wurde aus Platzgründen verzichtet.
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