Drogentherapie für Kinder und Jugendliche

itschrift für Allgemeinmedizm

19/94

70. Jahrgang • Heft 19 • 5. Oktober 1994

Orthopädische Chirurgie

Gastkommentar:

Drogentherapie für Kinder und Jugendliche

Rheumaorthopädie:

Aktueller Stand der operativen

Möglichkeiten Bandscheihenvorfall

mit dem Laser behandeln - welche

Patienten kommen in Frage?

Operative Therapie von Knochentumoren:

Da hat sich in den letzten Jahren einiges

getan!

Klinik, Therapie und Prognose des Delirium tremens Forum Qualität: Risiko­

patienten früh erfassen

HIPPOKRATES VERLAG GMBH STUTTGART

gut geschlafen - nun hellwach

Der Erfolg

einer

Schlaftherapie zeigt sich danach:

am nächsten Morgen beim Absetzen

bei den Arzneikosten

Chloraldurat' 500. Zus.: Chloralhydrat 500 mg pro Kapsel. Anw.-Geb. Schlafstörungen. Erregungszu­

stände organischer bzw. psychischer Genese wie z.B. cerebralsklerotische Unruhezustände. Gegen- anz.: Leber- und Nierenschäden, schwere Herz- Kreislaufschwäche, Gravidität, Antikoagulantienthe- rapie (Cumarin-Typ), Kinder unter 6 Jahren.

Nebenw.; Benommenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Ängstlichkeit, Schlafstörung, Allergie (vor allem an der Haut), Müdigkeit am Morgen sind bei Chloralhy­

drat selten. Toleranz und Abhängigkeit sind nicht völ­

lig auszuschließen. Beeinträchtig, der aktiven Ver­

kehrsteilnahme oder Maschinenbedienung möglich, insbesondere zusammen mit Alkohol. Wechselw.:

Wirkverstärkung durch Sedativa und Alkohol. Wirkbe­

einflussung von Cumarin-Antikoagulantien.

Dos./Anw.: 1 bis 2 Kapseln einnehmen. TMD=2g.

G. Pohl-Boskamp GmbH & Co., 25551 Hohenlockstedt.

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30 Kapseln

DM 11,21 die Alternative

Glosse

Problemlösungen

»Die Hoffnung macht das Leben aus.

Ein Problem läßt sich dadurch definieren, daß es eine Lösung hat.«

So sagte es dieser Tage der afrikanische Schauspieler Sotigui Kouyate aus Burkina Faso, Mitglied der Griot, eines Stammes, der zuständig ist für das Erzählen von Geschichten, der als das Gedächtnis und als lebende Bibliothek eines Kontinentes gilt. Was er mit dem Satz meinte - so kann es sein. In der Medizin und im ärztlichen Alltag erleben wir es aber anders: So gibt es meist beispielsweise mehrere Behandlungswege.

Oder die Lösung von heute kann morgen längst überholt, verbessert sein, und von daher können sich dann die Krankheiten in ihrem Wesen auch wieder neu definieren.

Daß dies so ist, belegen Arbeiten dieses Heftes: Sie nehmen uns mit zu aktuellen Schwerpunkten und neuesten Entwicklungen der letzten Jahre auf dem Gebiet der orthopädischen Chirurgie. Nach mehr als zehn Jahren Fortbildung an der Abteilung für Orthopädie in Freiburg bot die 25. Veranstaltung der Reihe Prof. Dr. A. Reichelt willkommenen Anlaß zu einem Überblick -, nicht zuletzt auch für uns, mit vielerlei Hinweisen und Anregungen zu neuen »Problemlösungen«.

Ihr

Dr. med. W. Mahringer Schelztorstr. 42

73728 Esslingen

Neurotrat® S forte:

Zusammensetzung: 1 Film­

tablette enthält: 100 mg Thi­

aminnitrat, 100 mg Pyridoxin­

hydrochlorid. Indikationen:

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krankungen durch nachge­

wiesenen Mangel der Vitami­

ne B-i und Bß. Gegenanzei­

gen: Verdacht auf Thiamin- Überempfindlichkeit, sonst keine Gegenanzeige bekannt.

Nebenwirkungen: In Einzel­

fällen allergische Überemp­

findlichkeitsreaktionen mit Hautreaktionen, Urticaria, Schockzuständen.

Wechselwirkungen: Thera­

peutische Dosen von Pyrid­

oxin können die Wirkung von L-Dopa abschwächen. Wei­

tere Wechselwirkungen be­

stehen mit INH, D-Penicill- amin, Cycloserin. Dosierung:

3mal täglich 1 Filmtablette zu oder nach den Mahlzeiten unzerkaut mit etwas Flüssig­

keit einnehmen. Nach vier­

wöchiger Therapie sollte der Arzt entscheiden, ob weitere Therapiemaßnahmen erfor­

derlich sind. Packungsgrö­

ßen und Preise (einschl.

MwSt.): O.P. 20 Filmtabletten (NI) DM 11,93, 50 Filmtablet­

ten (N2) DM 25,69, 100 Film­

tabletten (N3) DM 42,91; Kli­

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INHALT *** INHALT *** INHALT ***

Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart 70. Jahrgang, Heft 19

Gastkommentar

Drogentherapie für Kinder und Jugendliche:

Come In 749

N. Mahringer

Schwerpunkt

Rheumaorthopädie 751

K. Tillmann

Lasereinsatz in der orthopädischen Chirurgie W. Siebert

757

Neues in der Wirhelsäulenchirurgie P. Griss

765

Moderne operative Therapie von

Knochentumoren 769

R. Windhager und R. Klotz

Service Box 764

Therapiestudie Das Delirium tremens J. B. Dahm und U. Trenckmann

785

Praxiskoileg

GSG und Schmerztherapie G. Buck

790

Interview

Antihiotikatherapie hei Atemwegsinfekten 780

Online -7-

Leserbriefe -15-

Magazin 774

Pharma News 778

Kongreß extra 791

Kongreßherichte 782

Forum Qualität 793

Buchbesprechungen -46-

Medizinische Raritäten -43-

Impressum -7-

-

5

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haltung, Miktionsbeschwerden und Restham, Reizblase,

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Zusammensetzung: 1 Tablette Prostamed enthält: Kürbisglobulin 0,1 g, Kürbismehl 0,2 g, Kakao 0,05 g, Extr. fl. Herb. Solidag. 0,04 g, Extr. fl. Fol. Popul. trem. 0,06 g. Sacch. lact.

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nehmen.

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120 St. DM 15,35; 360 St. DM 36,67

llIP Dr. Gustav Klein, Arzneipflanzenforschung, 77732 Zell-Harmersbach/Schwarzwald

-6-

Wie lange dauert es wohl noch bis zur ersten Zigarette, zum ersten Schluck Bier oder zum ersten Joint?

Die Bereitschaft zum Gebrauch von Genuß- und Rauschmitteln steigt auch bei Kindern und Jugend­

lichen stetig. Wir stellen Ihnen eine Therapieeinrich­

tung für jüngste Drogenabhängige vor.

Drogentherapie für Kinder und Jugendliche: Come In

Seite 749

Selbst dem Laien erscheint es heutzutage schon selbstverständlich, daß eine Meniskusoperation im Rahmen einer Gelenkspiegelung durchgeführt wird. Und auch in anderen Bereichen der ortho­

pädischen Chirurgie wird immer häufiger

»durchs Schlüsselloch« operiert. Oft ist es dabei sinnvoll, operative Laser einzusetzen; ein Beispiel ist die perkutane Laserdiskusdekompression.

Lasereinsatz in der orthopädischen Chirurgie

Seite 757

In den letzten 20 Jahren hat die große Wirbel­

säulenchirurgie eine stürmische Entwicklung genommen. Beispielsweise sind heute auch bei schweren Skoliosen oder Kyphosen kosmetisch befriedigende Resultate erreichbar!

Neues in der Wirbelsäulenchirurgie

Seite 765

Abbildungen: Seite -6- oben: H. Fischer

online *** online *** online ***

7

Herztransplantationen:

Routine ist wichtig...

Die Zahl von Herzplantationsprogram- men in den USA steigt, obwohl die Zahl Herzen, die für Transplantationen zur Verfügung stehen, praktisch nicht zu­

nimmt. Deshalb können an der Mehrzahl der Herztransplantationszentren nur sehr wenige Operationen durchgeführt werden. Die Ergebnisse aller Organtrans­

plantationen werden in den USA seit Ok­

tober 1987 zentral registriert. Bis De­

zember 1991 wurden an 150 Zentren 7893 Herztransplantationen durchge­

führt. ln 35% der Zentren wurden durch­

schnittlich pro Jahr weniger als 5 Herzen transplantiert, in 53% weniger als 9 und in 61% weniger als 12. Die Auswertung der Mortalitätsdaten zeigt, daß bei einer jährlichen Transplantationsfrequenz von mehr als 8-10 Operationen ähnliche Überlebensraten auftreten. Bei niedrige­

ren Frequenzen dagegen ist ein deutli­

ches exponentielles Ansteigen der Mor­

talität zu verzeichnen. Verglichen mit

Zeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of General Practice. Ehemals: Der Landarzt. Zugleich Organ der Vereinigung der Hoch­

schullehrer und Lehrbeauftragten für Allgemeinmedi­

zin e.V. und der DEGAM (Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin).

Schriftleitung: Dr. med. Heinz Harald Abholz, Cecili- engärten 1, 12159 Berlin • Prof. Dr. med. Winfried Hardinghaus, Chefarzt der Med. Abt., Krankenhaus St.

Raphael, 49179 Ostercappeln. AG Gesundheitswissen­

schaften Universität 49069 Osnabrück • Prof. Dr. med.

Michael M. Kochen, MPH, Abteilung für Allgemeinme­

dizin der Georg-August-Univ., Robert-Koch-Str. 40, 37075 Göttingen • Dr. med. Wolfgang Mahringer, Schelztorstr. 42, 73728 Esslingen • Priv.-Doz. Dr. med.

Ursula Marsch-Ziegler, St. Gertrauden-Krankenhaus, Paretzerstr. 12, 10713 Berlin • Dr. med. Gertrud Vol- kert, Traubergstr. 16, 70186 Stuttgart.

Verlag: Hippokrates Verlag GmbH, Rüdigerstr. 14, 70469 Stuttgart, Postfach 300504, 70445 Stuttgart, Tel.

(0711) 8931-0, Telefax (0711) 8931-453.

Geschäftsführung: Dipl.-Kaufmann Andre Caro, Dipl.- Kaufmann Albrecht Hauff.

Anzeigen: Günter Fecke, Tel. (0711) 8931-448.

Redaktion/Produktion: Günther Buck (Chefredakteur), Tel. (0711) 8931-446. Ruth Auschra (Stellv. Red.-Ltg.), Tel. (0711) 8931-442. Dipl.-Wirt.-lng. (FH) Ingrid Schaul (Herstellung), Tel. (0711) 89 31-445.

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. Stuttgart. - Printed in Germany 1994. - © 1994 Hippokrates Verlag GmbH.

Die Zeitschrift erscheint zweimal monatlich.

Die Kartei der praktischen Medizin ist jedem 2. Heft der Kombi-Ausgabe zum Heraustrennen beigeheftet.

Diese Kartei referiert aus maßgebenden Fachzeitschrif­

ten des ln- und Auslandes unter den Aspekten: kritisch, kurz und praxisnah. Alle Preise und Versandspesen enthalten 7% Mehrwertsteuer. Die Bezugsdauer verlän­

gert sich jeweils um ein Jahr, wenn nicht eine Abbe­

stellung bis zum 30. September vorliegt. Das Abonne­

ment wird zum Jahresanfang berechnet und zur Zah­

lung fällig. Die Beilage »Die Arzthelferin« erscheint unregelmäßig. 15. Jahrgang 1994.

Bezug: Durch jede Buchhandlung oder eine vom Verlag beauftragte Buchhandlung. - Postscheckkonto: Stutt­

gart 6025-702. - Bankverbindung: Dresdner Bank, Fi­

liale Stuttgart, Nr. 9014731. - Baden-Württembergi­

sche Bank Stuttgart, Nr, 1004527600. - Zahlungs- und Erfüllungsort für beide Teile: Stuttgart und Hamburg.

Bezugs­

preise

Abonnements- Versand­

preis kosten

Gesamt ZFA-Zeitschrift für Allgemeinmedizin (Ausgabe A) Inland DM 156,00 DM 33.00 DM 189.00 Ausland DM 156,00 DM 57.60 DM213,60 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 48,00 DM 33,00 DM 81,00 Ausland DM 48,00 DM 57,60 DM 105,60 ZFA + Kartei der praktischen Medizin (Ausgabe B) Inland DM 174,00 DM 33.00 DM 207,00 Ausland DM 174,00 DM 57,60 DM231,60 Vorzugspreis für Studenten und Ärzte im Praktikum Inland DM 68,00 DM 33,00 DM 101,00 Ausland DM 68,00 DM 57,60 DM 125,60 Einzelheft (Ausgabe A) DM 12,00, (Ausgabe B) DM 13,00 zuzüglich Versandkosten ab Verlagsort. Alle Preise sind unverbindlich empfohlene Preise.

Anzeigenschluß: 6 Wochen vor Erscheinen.

UNVERLANGTE ARBEITEN KÖNNEN AN DEN VERLAG GESANDT WERDEN.

Die Annahme einer Arbeit durch die Schriftleitung er­

folgt unter der Voraussetzung, daß es sich um eine Originalarbeit handelt, die von keiner anderen Redak­

tion angenommen wurde und keiner anderen Redak­

tion gleichzeitig angeboten ist. Mit der Annahme der Arbeit durch die Schriftleitung geht das Verlagsrecht an die Hippokrates Verlag GmbH Stuttgart über, ein­

schließlich des Rechts zur Vergabe von Nachdrucklizen­

zen oder sonstigen Nebenrechten.

Die Zeitschrift und alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind für die Dauer des Urhe­

berrechts geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zu­

stimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verar­

beitung in elektronischen Systemen. Von einzelnen Bei­

trägen oder Teilen von ihnen dürfen nur einzelne Ex­

emplare für den persönlichen und sonstigen eigenen Gebrauch hergestellt werden. Jede im Bereich eines gewerblichen Unternehmens zulässig hergestellte oder benutzte Kopie dient gewerblichen Zwecken gern. § 54 (2) UrhG und verpflichtet zur Gebührenzahlung an die VG Wort, Abteilung Wissenschaft, Goethestraße 49, 80336 München 2, von der die einzelnen Zahlungsmo­

dalitäten zu erfragen sind.

Wichtiger Hinweis:

Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Ent­

wicklungen unterworfen. Forschung und klinische Er­

fahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbe­

langt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, daß Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, daß diese Angabe dem Wissenstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Appli­

kationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwen­

deten Präparate und gegebenenfalls nach Kosultation eines Spezialisten, festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wich­

tig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosie­

rung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

Geschützte Warennamen (Warenzeichen) werden nicht besonders kenntlich gemacht. Aus dem Fehlen eines solchen Hinweises kann also nicht geschlossen werden, daß es sich um einen freien Warennamen handele.

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Der Verlag ist um eine zuverlässige Zustellung der abonnierten Zeitschrift äußerst bemüht. Gelegentlich versäumen Abonnenten nach einem Umzug ihre neue Anschrift mitzuteilen, ln den betreffenden Fällen hilft die Bundespost, die neue Anschrift dem Verlag mitzu­

teilen. Abonnenten, die mit diesem Vorgehen nicht ein­

verstanden sind, werden gebeten, dies dem Verlag mit­

zuteilen.

DEGAM

Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin ^

m A Mitglied der Arbeitsgemein- M schaft Leseranalyse medizinischer

^ Zeitschriften e.V.

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rezidivierende Erkrankungen der Atemwege, grippale Infekte, chronische und entzündliche Haut- und Schleimhauterkrankungen. (iegenanzeigen: Aus grundsätzlichen Erwägungen heraus soll Lymphozil* forte E nicht angewendet werden bei progredienten Systemerkrankungen wie Tuberkulose, Leukosen, Kollagenosen, multipler Sklero.se, AIDS-Erkrankung, HlV-Infektion und an­

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Dosierung und Art der Anwendung: Erwachsene nehmen 3mal täglich 1-2 Tabletten ein, Schulkinder 3 mal täglich 1/2 bis I Tablette. Handelsformen und Preise: Packungen mit 40 Tabl. (N2) DM 6,37; l(K) Tabl. (N3) DM 11,42.

Stand Januar 1994

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Zentren, an denen 9 oder mehr Trans­

plantationen durchgeführt wurden (70), war die 1-Jahres-Mortalität in Zentren mit weniger als 9 Transplantationen pro Jahr (80) um 33,1% erhöht.

Ein gewisses Maß an Erfahrung und Routine ist offensichtlich notwendig, um akzeptable Überlebensraten zu garantie­

ren. Das scheint in mehr als der Hälfte der Krankenhäuser nicht in ausreichen­

dem Maße gegeben zu sein. Die Autoren halten eine Steuerung der Transplantati­

onsprogramme dahingehend für notwen­

dig, daß in den Transplantationszentren eine genügende Anzahl von Operationen durchgeführt werden kann. (ChR) Hosenpud. J.. et al: The effect of trans­

plant center volume on cardiac trans­

plant outcome. JAMA 1994; 271:

1844-1849.

Können antioxidative Vitamine das Kolonkarzinomrisiko senken?

Eine obst- und gemüsereiche Ernährung geht mit einem erniedrigten Kolonkar­

zinomrisiko einher. Obst und Gemüse enthalten antioxidative Vitamine in ho­

hen Konzentrationen, welche das Risiko verschiedener Krebsformen vermindern können, ln einer randomisierten Studie an 864 Patienten mit mindestens einem resezierten Dickdarmadenom wurde un­

tersucht, ob die Zufuhr antioxidativ wirk­

samer Vitamine das Wiederauftreten von Adenomen, bei denen bekanntlich das Risiko einer malignen Entartung besteht, verhindern kann. Die Patienten wurden in vier Gruppen behandelt: Plazebo, ß-Carotin (25 mg/d), Vitamin C (Ig/d) + Vitamin E (400 mg/d), ß-Carotin + Vit­

amin C + Vitamin E. Zur Identifizierung neu entstandener Adenome konnten 751 Patienten ein und vier Jahre nach Studi­

eneintritt kolonoskopisch untersucht werden. 82% von ihnen nahmen an min­

destens 6 Tagen pro Woche die Mittel ein. Bei 279 Patienten entwickelte sich zwischen den beiden Kolonoskopien min­

destens ein Adenom (37%). Keine der vier Behandlungsarten konnte die Ade­

nomhäufigkeit signifikant beeinflussen (36%, 36%, 39% bzw. 38%).

Ob das reduzierte Kolonkarzinomrisiko auf andere Komponenten der Früchte und Gemüse zurückzuführen ist oder ob eine an Antioxidantien reiche Ernährung über längere Zeit eingehalten werden muß, um das Krebsrisiko positiv zu be­

einflussen, ist unklar. (ChR) Greenberg, E., et al.: A clinical trial of antioxidant vitamins to prevent colo­

rectal adenoma. N. Engl. J. Med. 1994;

331: 141-147.

online online online online online

AIP in Großbritannien:

größere klinische Erfahrung

Seit der Einführung des »Arztes im Prak­

tikum«, 1988, hat die Zahl deutscher Ärzte, die in Großbritannien als »Junior house officer«, das britische Pendant zum

»Arzt im Praktikum«, arbeiten, stetig zu­

genommen, von 2 auf 485 (1992). 81 deutsche Junior House Officers und 215 Ärzte im Praktikum beantworteten einen Fragebogen zu ihrer Tätigkeit. Demnach erlangen die angehenden Ärzte in Groß­

britannien eine größere klinische Erfah­

rung als in Deutschland. So hatten die Ärzte in Großbritannien durchschnittlich mit 15 Notfällen pro Woche zu tun, die in Deutschland mit 10 (p< 0,001). Zum Zeitpunkt der Befragung hatten die Ju­

nior House Officers 77 internistische und 53 chirurgische Notfälle miterlebt, die Ärzte im Praktikum dagegen nur 15 bzw.

16 (p< 0,001). So verwundert es nicht, daß die in Großbritannien arbeitenden Ärzte sich im Umgang mit internistischen oder chirurgischen Notfällen sicherer fühlten als ihre hier arbeitenden Kolle­

gen. Als Gründe für die Auslandstätigkeit wurden die Ausländserfahrung, die bes­

sere britische Ausbildung und die bes­

sere Bezahlung in Großbritannien ge­

nannt. (ChR)

Barzt. H.-J., etal: German junior doctors in Britain. BMJ 1994; 309: 199.

therie geschützt. Die Befragung von 155 Allgemeinmedizinern, Internisten und Pädiatern zeigte, daß auch mehr als 50%

von ihnen bei der Frage nach Impfindi­

kationen bei Erwachsenen sehr zurück­

haltend sind: Lediglich die Tetanusimp­

fung wurde von mehr als 70% der Ver­

treter aller drei Fachrichtungen befür­

wortet. Überwiegend als unnötig werden Mumps-, Masern, Tuberkulose-, Keuch­

husten- und Varizellenimmunisierungen Erwachsener angesehen. Entsprechend gering ist die Zahl tatsächlich durchge­

führter Impfungen Erwachsener: Nur die Impfungen gegen Tetanus und Polio wur­

den von mehr als einem Viertel der Kol-

Geringere Reinfarktrate durch Verapamil?

Bei Hochdruckpatienten besteht nach ei­

nem akuten Myokardinfarkt die erhöhte Gefahr eines Reinfarkts. Im Rahmen ei­

ner randomisierten, plazebokontrollier­

ten Doppelblindstudie wurde der Einfluß von Verapamil auf das Risiko kardiovas­

kulärer Zwischenfälle bei Hochdruckpa­

tienten nach akutem Myokardinfarkt un­

tersucht. 301 Patienten erhielten zusätz­

lich zu ihrer antihypertensiven Therapie, zumeist Diuretika, ab der zweiten Woche

Vertigo

retard Vomex N

Akzeptanz von Schutz­

impfungen läßt zu wünschen übrig...

Seit den 80er Jahren werden Schutzimp­

fungen mehr und mehr von niedergelas­

senen Ärzten durchgeführt. Wie stehen sie und ihre Patienten zu diesem Thema?

Eine Untersuchung zur Akzeptanz von Schutzimpfungen mit 254 zufällig ausge­

wählten Personen der Allgemeinbevölke­

rung zeigt, daß nur die Diphtherie-, Po­

lio- und Tetanusimpfungen einen relativ hohen Akzeptanzgrad (>90%) aufweisen.

Die Durchimpfungsraten lassen aber sehr zu wünschen übrig. So waren in den Altersgruppen der über 20jährigen weni­

ger als 20-40% gegen Polio oder Diph-

legen in einer Anzahl von mehr als 100 Dosen pro Jahr vorgenommen.

Offensichtlich werden Impfungen immer noch als Prophylaxe des Kindesalters an­

gesehen. Tatsächlich werden Erwachse­

nenimpfungen aber immer wichtiger, denn weil z. B. Impfungen gegen Masern oder Mumps nur auf freiwilliger Basis in der Kindheit durchgeführt werden, wer­

den diese bereits vor dem Jahr 2000 zu

»Erwachsenenkrankheiten« geworden sein. Benötigt man nämlich für eine In­

fektion eine bestimmte Anzahl infektiö­

ser Kontakte, so verdoppelt sich der Zeit­

raum bis zur Infektion, wenn durch Imp­

fung 50% der Bevölkerung immunisiert sind. Offen bleibt die Frage, wie die Impf­

bereitschaft Erwachsener erhöht werden

kann. (ChR)

Hofmann, F., et al: Zur Akzeptanz von Schutzimpfungen bei Ärzten und bei der Allgemeinbevölkerung. Gesundh.-Wes.

1994: 56: 371-376.

nach dem Infarkt durchschnittlich 16 Monate lang täglich 3x 120 mg Verapa­

mil bzw. Plazebo. In dieser Zeit traten in der Plazebogruppe 4 Schlaganfälle, 27 (14 tödliche) Reinfarkte und 25 Todes­

fälle auf, in der Verapamil-Gruppe 1 Schlaganfall, 15 (7) Reinfarkte und 20 Todesfälle. Alle Todesfälle hatten kardio­

vaskuläre Ursachen; die Schlaganfalle verliefen nicht tödlich. Die Reinfarktrate wurde durch Verapamil signifikant ge­

senkt. Dieses Ergebnis sollte in einer pro­

spektiven Studie erhärtet werden, bevor entsprechende Empfehlungen gegeben

werden. (Ch. R.)

Jespersen, C.. et al.: Effect of verapamil on reinfarction and cardiovascular events in patients with arterial hyper­

tension. J. Hum. Hypertension 1994: 8:

85-88.

Udrik*2 mg

UDRIK MEINT DEN GANZEN MENSCHEN

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Zusammensetzung: 1 Kapsel Udrik 0,5 mg/Udrik 2 mg enthält 0,5 mg/2mg Trandolapril. Anwendungsgebiete:

Bluthochdruck (essentielle Hypertonie). Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen Trandolapril, anamnestisch bekanntes angioneurotisches ödem, Nierenarterienstenose (beidseitig oder bei Einzelniere); Zustand nach Nierentransplantation. Hämodynamisch relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose bzw, obstruktive hypertrophe Kardiomyopathie, primärer Hyperaldosteronismus, Schwangerschaft, Stillzeit, Leberzirrhose, schwere Leber- und Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min), unbehandelte dekompensierte Herzinsuffizienz, Kinder.

Kritische Nutzen-Risiko-Abwägung unter regelmäßiger Kontrolle bei: Proteinurie (> 1 g/Tag), schweren Elektrolyt­

störungen, gestörter Immunreaktion oder Kollagenkrankheit, gleichzeitiger Therapie mit Immunsuppressiva (z. B.

Kortikoiden, Zytostatika, Antimetaboliten), Allopurinol Procainamid, Lithium. Hinweise: Vor Anwendung Nierenfunktion überprüfen. Besonders zu Therapiebeginn intensive Überwachung von Blutdruck und/oder Laborwerten bei Patienten mit: Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, eingeschränkter Nierenfunktion, schwerem Bluthochdruck, gleichzeitig vorhandener Herzinsuffizienz sowie bei Patienten über 65 Jahre. Nebenwirkungen: Besonders zu Therapiebeginn, bei Salz- und/oder Flüssigkeitsmangel, Vorbehandlung mit Diuretika, Herzinsuffizienz, schwerem Bluthochdruck, ebenso bei Erhöhung der Dosierung von Diuretika und/oder Udrik: Hypotonie, Orthostase mit Schwindel, Schwächegefühl, Sehstörungen, selten Synkope. Einzelfallberichte für ACE-Hemmer bei Blutdruckabfall: Tachykardie, Palpitationen, Herzrhythmus­

störungen, Angina pectoris, Herzinfarkt, TIA, cerebraler Insult. Gelegentlich AuftretenA/erstärkung von Nierenfunktionsstörungen, in Einzelfällen bis zum akuten Nierenver­

sagen. Gelegentlich Reizhusten, Bronchitis, selten Atemnot, Sinusitis, Rhinitis, vereinzelt Bronchospasmus, Glossitis und Mundtrockenheit. In Einzelfällen angioneurotisches ödem mit Beteiligung von Lippen, Gesicht, Kehlkopf, Rachen und/oder Zunge, Extremitäten. Gelegentlich gastrointestinale Störungen. Einzelfälle von cholestatischem Ikterus, Leberfunktionsstörungen/Hepatitis, z.T. schwerwiegend, Pankreatitis, Ileus. Gelegentlich Hautausschlag (Exanthem mit Juckreiz), selten Urtikaria, Erythema multiforme. In Elnzelfällen mit Fieber, Myalgien, Arthralgien, Vaskulitiden, Eosinophilie und/oder erhöhten ANA-Titern. Bei Verdacht auf schwerwiegende Hautreaktionen ggf.

Therapie abbrechen. Vereinzelt psoriasiforme Hautveränderungen, Photosensibilität, Alopezie, Önycholyse, Zunahme der Gefäßkrämpfe bei Raynaud-Krankheit. Gelegent­

lich Kopfschmerzen, Müdigkeit, selten Benommenheit, Depressionen, Schlafstörungen, Impotenz, Parästhesien, Gleichgewichtsstörungen, Verwirrtheit, Ohrensausen, verschwommenes Sehen, Geschmacksveränderungen oder vorübergehender -vertust. Gelegentlich Abfall von Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten, Thrombozyten. Selten, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, Kollagenkrankheiten oder gleichzeitiger Therapie mit Allopurinol, Procainamid oder Immunsuppressiva:

Anämie, Thrombozytopenie, Neutropenie. In Einzelfällen Agranulozytose oder Panzytopenie. Anstieg von Harnstoff, Kreatinin und Kalium sowie Abfall der Serum-Natrium- Konzentration, insbesondere bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen selten möglich. Bei Behandlungsbeginn und bei Risikopatienten Kontrollen der Serumelektrolyt- und Serumkreatininkonzentrationen sowie des Blutbildes. Bei Fieber, Lymphknotenschwellungen und/oder Halsentzündung, weißes Blutbild untersuchen. Verkehrs­

hinweis: Die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen kann beeinträchtigt werden, in verstärktem Maße bei Behand­

lungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. Wechselwirkungen: Antihypertensiva (besonders Diuretika) verstärken, Kochsalz, Analgetika, Antiphlogistika, schwächen den blutdrucksenkenden Effekt. Kalium-Anstieg durch zusätzlich Kalium, kaliumsparende Diuretika. Interaktionen mit Lithium, Alkohol, Narkotika, Anästhetika, Allopurinol, Zytostatika, Immunsuppressiva, Kortikoiden, Procainamid. Hinweis: Udrik nicht zusammen mit Polyacrylnitril-methallylsulfonat-high-flux- Membranen (z. B. AN 69) od. anderen neg. geladenen öberflächen (z. B. Dextransultat) anwenden. Dosierung: Hinweis: Salz- und/oder Flüssigkeitsmängel vor Beginn der Therapie ausgleichen bzw. Diuretika reduzieren oder ggf. absetzen. Insbesondere bei Patienten mit Salz und/oder Flüssigkeitsmangel, Herzinsuffizienz oder schwerem Bluthochdruck, Therapie mit der geringsten Einzeldosis von 0,5 mg morgens beginnen. Hierfür steht speziell die Darreichungsform Udrik 0,5 mg zur Verfügung. Nach der ersten Dosis, bei Dosierungserhöhung von Udrik und/oder Schleifendiuretika Patienten ca. 6 Stunden ärztlich überwachen. - Bluthochdruck: Üblicherweise täglich 2 mg Udrik morgens. Falls erforderlich, kann Dosis nach 2- bis Awöchiger Behandlung verdoppelt werden. Bei älteren Patienten mit normaler Nierenfunktion und Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance 30-60 ml/min) Dosisanpassung nicht erforderlich. - Patienten mit mäßiger Leberfunktionsstörung: initial 0,5 mg morgens, schrittweise Dosiserhöhung in Abhängigkeit vom individuellen Ansprechen des Patienten möglich. Maximaldosis 2 mg/Tag. Handelsformen und Preise: Udrik 2 mg (Kap- sein mit 2 mg Trandolapril): Packungen mit 20 Kapseln (N1) = DM 34,65; 50 Kapseln (N 2) = DM 75,45; 100 Kapseln (N 3) = DM 139,45. Udrik 0,5 mg (Kapseln mit 0,5 mg Trandolapril): Packungen mit 20 Kapseln (N1) = DM 24,50; 50 Kapseln (N 2) = DM 51,95; 100 Kapseln (N 3) = DM 94,10; jeweils Krankenhauspackung. Wei­

tere Informationen enthalten die Fach- und Gebrauchsinformationen. (Stand April 1994) ALBERT-ROUSSEL PHARMA GMBH,Abraham-Lincoln-Straße 38-42, 65189 vi/iesbaden

Gastkommentar

749

Norbert Mahringer

Drogentherapie für Kinder und

Jugendiiche: Come in

Die Auseinandersetzung mit dem Mißbrauch von Tabak, Alkohol, Medikamenten, Spiel- so­

wie Freizeitsüchten und illegalen Drogen ist in den letzten Jahren zu einer vorrangigen gesund- heits- und gesellschaftspolitischen Aufgabe ge­

worden, zumal auch bei Kindern und Jugend­

lichen die Bereitschaft zum Gebrauch von Ge­

nuß- und Rauschmitteln stetig steigt. Besonders für suchtkranke Kinder und Jugendliche fehlen seit Jahren Therapieplätze. Für sie gab es bisher nur die Unterbringung in unspezifischen Hei­

men oder den Kinder- und Jugendpsychiatri­

schen Abteilungen großer Kliniken. Der Verein

»Therapiehilfe e.V.« hat daher in Zusammen­

arbeit mit der AOK und der Behörde für Schule, Jugend und Berufsbildung in Hamburg eine Einrichtung für jüngste Drogenabhängige - das Come ln - konzipiert und geschaffen.

Organisatorischer Rahmen

Das »Come ln« ist eine Fachklinik für sucht­

kranke Kinder und Jugendliche (Träger ist der gemeinnützige Verein »Therapiehilfe e.V.«) zur Entwöhnung und Rehabilitation von Ab­

hängigen im Alter von 12 bis 18 Jahren. Für die Aufnahme ist eine ärztliche Notwendig­

keitsbescheinigung sowie eine Kostenübernah­

meerklärung der Krankenkassen, LVAen, Ju­

gend- und Sozialämter etc. erforderlich. Die 12monatige medizinisch-therapeutische Be­

handlung konzentriert sich primär auf die Be­

handlung der Drogensucht; die anschließende, ebenfalls auf ein Jahr konzipierte Reintegrati­

onsphase hat die frühestmögliche Wiederein­

gliederung in gesellschaftliche Bezugsrahmen zum Ziel. Die stationäre Betreuung findet in Kleingruppen von maximal zehn Klienten durch Ärzte, Psychologen, Sozialpädagogen, Erzieher mit suchtspezifischer Zusatzausbil­

dung, eine Ökotrophologin, einen Lehrer und einen Handwerksmeister statt.

fiziten als Folgen der Drogenabhängigkeit leiden:

• meist frühe Auffälligkeit durch Verhaltens­

störungen, hohe Aggressivität und Autoag­

gression bis hin zur Suizidgefährdung,

• mangelnde Konfliktfähigkeit, niedrige Selbst- und Fremdeinschätzung,

• kaum entwickelte soziale Kompetenzen, aus­

gerichtet auf die Beschaffung des Suchtmit­

tels und das Überleben im Rahmen der Ver­

wahrlosung,

• frühzeitig entwurzelt, fast ohne soziale An­

bindung (meist aus zerrütteten Familien), nach dem Zusammenbruch ihrer Wertvor­

stellungen und Ideale meist nicht in der Lage, die Differenzen zwischen idealisierten Le­

bensvorstellungen und persönlicher Alltags­

realität zu verarbeiten,

• erheblich verminderte Lern- und Konzentra­

tionsfähigkeit, geringe Frustrationstoleranz, Unfähigkeit, auch nur mittelfristige Ziele in Angriff zu nehmen und umzusetzen,

• fehlende Ausdauer, altersgemäßen Interes­

sen oder Hobbys aktiv nachzugehen.

Alle Klienten stammen aus Scheidungsfami­

lien; 11% haben einen Schulabschluß, 27% ha­

ben trotz höheren Alters die Schule nicht wei­

ter als bis zur 8. Klasse besucht. Über 50% der Familien weisen Suchtstrukturen auf (Alkohol- und Tablettenabhängigkeiten, Abhängigkeit von illegalen Drogen). 36% der Klienten hatten bereits mit 12 Jahren Zugang zu illegalen Dro­

gen, 30% haben in diesem Alter direkt (ohne sog. Einstiegsdroge) mit dem Heroinkonsum begonnen. Fast alle haben Prostitutionserfah­

rungen und sind in mehrfacher Weise, auch in den eigenen Familien, Gewalt und Mißbrauch ausgesetzt gewesen. Vorausgehende Interven­

tionen durch Erziehungsberatungsstellen, Ju­

gendämter usw. konnten Problem- und Krank­

heitseinsichtsprozesse meist nur sehr indiffe­

rent und instabil in Gang setzen.

Seit Jahren fehlen Thera­

pieplätze für Kinder und Jugendliche

Über 50% der Familien wei­

sen Suchtstruk­

turen auf

Klientel

Seit dem 1. 12. 92 nehmen wir Kinder und Jugendliche auf, die an einer Vielzahl von De-

Was tun wir?

Auf der wissenschaftlichen Grundlage tiefen­

psychologisch orientierter Gestalt-, Familien- Z. Allg. Med. 1994; 70: 749-750. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

750 ZKA.

Auch die mate­

riellen und ju­

ristischen Ver­

hältnisse müs­

sen geklärt werden!

Die erstarrten Fixierungen in der psychi­

schen Entwick­

lung überwin­

den ,..

Therapieziele und -methoden im Come In:

• körperliche, psychische und soziale Rehabili­

tation, Stabilisierung, Abstinenzmotivation,

• Restitution sowie Neu- bzw. Weiterentwick­

lung von Werten und Normen,

• Wiederherstellung der Lern- und Konzentra­

tionsfähigkeit, schulische Reintegration, Neu- bzw. Wiederaufbau der Arbeitsfähigkeit und berufleihe Integration,

• Erlernen und Umsetzen sozialer Kompeten­

zen, Aktivierung und Pflege von Beziehungen zur Familie und drogenfreien Bezugsperso­

nen, Aufbau von aktivem, drogenfreiem Frei­

zeitverhalten,

• Klärung der materiellen und juristischen Ver­

hältnisse.

und Verhaltenstherapie (H. Petzold, 1975) wer­

den mit dem Klienten seine zentralen Selbst­

defekte und Störungen gesichtet und deren Ur­

sprünge in seiner Biographie geortet, um im therapeutischen Prozeß die erstarrten Fixie­

rungen seiner psychischen Entwicklung zu überwinden. Dieses therapeutische Durchar­

beiten ist mühevoll, das Ins-Bewußtsein-Heben verdrängter oder verleugneter Erinnerungen und Emotionen vom psychischen Widerstand des Klienten begleitet. Dies gilt besonders für jugendliche Süchtige, die gewohnt sind, allen psychischen und physischen Bedrängnissen mit Hilfe der Droge auszuweichen bzw. früh gelernt haben, sich durch emotionale Isolation und autistisches Verhalten in Krisen der Rea­

lität zu entziehen. Weitere Schwierigkeiten in der Behandlung unserer Klienten ergeben sich aus ihren Defiziten an innerer Struktur, ihrer Entgrenzung und Anspruchshaltung, aus ihrer Bedürftigkeit, Ängstlichkeit und Hilflosigkeit sowie aus den Gründen für ihre Sucht: Sucht als Flucht (bis hin zum Suizid) vor der eigenen Geschichte und Realität, als Versuch der Selbst­

behandlung von vorbestehenden neurotischen

Anschrift:

Norbert Mahringer, Come In, Moorfleeter Deich 341, 22113 Hamburg.

Persönliche Daten:

Geboren 28. 2. 53 in Calw.

Beruflicher Werdegang:

Studium an der PH Esslingen; Philosophie- und Sozio­

logiestudium an der FU Berlin; Medizinstudium in Ber­

lin und Kiel, Forschungsarbeit in Afrika; AiP (Innere und Chirurgie) im Kreiskrankenhaus Uetersen.

Jetzige Tätigkeit:

Seit Oktober 1992 Arzt im Come In.

Erkrankungen unserer Klienten

Die häufigsten allgemein-medizinisch relevan­

ten Erkrankungen unserer Klienten sind: Man­

gelernährung; Erschöpfung; zum Teil massiv geschwächte Abwehrlage mit Anfälligkeit für infektiöse Erkrankungen (Impetigo contagiosa, Abszesse, parasitäre Erkrankungen, grippale Infekte); Hepatitiden; retardierte Entwick­

lung im motorischen und physischen Bereich;

Somatisierung verschiedener Störungen in all­

ergischen Erscheinungen (Haut, Atmungs­

und Verdauungsorgane) und wechselnden Schmerzzuständen, v.a. im Kopf- und Bauch­

bereich, z.T. mit wiederauflebenden Entzugs­

symptomen einhergehend; Eßstörungen;

schlechter Zahnstatus; gestörte Wahrneh­

mung des eigenen Körpers bei weitgehender Ahnungslosigkeit von Körpervorgängen, Ernäh­

rung, Hygiene etc.

und psychotischen Strukturen, die oft in (wahl­

loser) Polytoxikomanie mündet.

Entsprechend ergeben sich Therapieansätze:

Die Eingewöhnungsphase soll als einen Neu­

anfang in einer von Geborgenheit geprägten Atmosphäre ermöglichen. Sie bietet einen weitgehenden Schutz vor Rückfallgefährdung und belastenden Lebenssituationen von außen (z.B. Szenevergangenheit etc.). Innerhalb der Gruppe lernt der Klient, nach und nach Ver­

antwortung zu übernehmen. Entsprechend seines schulischen und beruflichen Standes wird mit ihm gemeinsam ein Therapieplan ent- wickelt.Die Behandlung ist eingebunden in eine therapeutische Wohn- und Lebensgemein­

schaft (Yablonsky, 1990), die die Kinder und Jugendlichen in eine entwicklungsorientierte Gruppenstruktur aufnimmt und unterstützt.

Ein umfassendes Regelsystem bietet Orientie­

rung und die Möglichkeit zu lernen, sich jeder­

zeit selbst Hilfe zur Bewältigung kleinerer und größerer Krisen zu holen. Therapeutische Gruppen treffen sich mehrmals wöchentlich, Einzelgespräche finden je nach Bedarf statt.

Rückfälligkeit sehen wir in vielen Fällen als notwendigen Schritt im therapeutischen Pro­

zeß.

Erfolg bemißt sich für uns nicht nur an der Anzahl drogenfrei gelebter Monate, sondern im wesentlichen an der wachsenden Eähigkeit der Klienten im Erkennen und Bearbeiten der eigenen Suchtstrukturen. Die ersten sechs Kli­

enten befinden sich mittlerweile in der Reinte­

grationsphase.

Fortbildung

K. Tillmann

Rheumaorthopädie

Moderne operative Behandlung der chronischen Polyarthritis

Allgemeine Regeln für die Indikationsstellung

Angesichts der schicksalentscheidenden Be­

deutung der Krankheit für den betroffenen Pa­

tienten erscheint uns die Diskussion um die Verhältnismäßigkeit der Mittel oft von nachge- ordneter Bedeutung. Entscheidend ist der durchschlagende Therapieerfolg. Je nach Ag­

gressivität der Krankheitsentwicklung scheint es uns müßig, sich schematisch mit »unschäd­

lichen«, dafür aber schwach wirksamen Mit­

teln aufzuhalten, bevor stärkere Waffen mit möglicherweise bedenklicheren Nebenwirkun­

gen eingesetzt werden. Wer sich mit dieser Krankheit über Jahrzehnte intensiv hat ausein­

andersetzen müssen, denkt sicher ähnlich.

Nach wie vor gilt allerdings der Grundsatz, daß der systemischen medikamentösen Behand­

lung der Vorrang vor lokalen Maßnahmen ge­

bührt und daß lokal nach Möglichkeit zunächst konservative und wenig invasive Therapiemaß­

nahmen den Operationen vorausgeschickt wer­

den sollen. Es solle nur dann operativ einge­

griffen werden, wenn die konservativen Be­

handlungsmöglichkeiten erschöpft sind oder keine Erfolgsaussichten bieten.

Synovektomie

Nach Ausschöpfung der konservativen Mög­

lichkeiten ist anzustreben, durch präventive Operationen (Gelenk- und Tenosynovektomie) die Notwendigkeit rekonstruktiver Operationen zu umgehen oder doch wenigstens zu reduzie­

ren. Dies gilt ganz besonders für junge Patien­

ten. Daß dies bei dem in der Regel multiloku- lären Befall selten in aller Konsequenz möglich ist, weiß jeder erfahrene Rheumaorthopäde.

Sicher ist jedoch, daß eine rechtzeitige und technisch einwandfrei durchgeführte Synovek­

tomie bezüglich der Ergebnisse von keinem anderen Operationsverfahren auch nur annä­

herungsweise erreicht wird und daß in jedem

Falle auch eine späte Synovektomie die bei weitem größten und besten Rückzugsmöglich­

keiten für die Zukunft bietet (35).

Halswirbelsäule

Hier soll es nur um die Fusions-Operationen im oberen Zervikalabschnitt gehen. Die Diskus­

sion um die Indikation ist auch heute noch nicht abgeschlossen. Da verläßliche prognosti­

sche Kriterien fehlen, sollten hier auch keine Postulate erhoben werden, was leider in der Literatur immer wieder der Fall ist. Obligat scheint uns im Verdachtsfalle lediglich die neu­

rologische Untersuchung. Werden hier Hin­

weise auf Störungen, insbesondere im Sinne einer Myelopathie gefunden, so würden wir heute immer eine Kernspintomographie veran-

Die Rheumaorthopädie ist eine relativ junge Subspezialität unseres Fachgebietes: je nach Interpretation erst 3 bis 4 Jahrzehnte »alt«.

Die oftmals verzweifelte Situation schwer und multipel befallener Patienten rechtfertigt gele­

gentlich den Einsatz auch wenig erprobter the­

rapeutischer Neuentwicklungen und verlangt vom Operateur Flexibilität, Kreativität und fortschrittliches Denken und Handeln. Alle diese Gründe haben zur Folge, daß die Rheu­

maorthopädie ein sehr innovatives Teilgebiet der Orthopädie geworden ist (7). Dies bezieht sich nahezu auf alle Regionen und Komponen­

ten der Haltungs- und Bewegungsorgane. Es sollen hier nur einige ganz besonders erwäh­

nenswert erscheinende Schwerpunkte der neueren Entwicklung auf dem Gebiet der Rheu­

maorthopädie hervorgehoben werden. Da viel­

fach vergleichende Wertungen konkurrieren­

der Behandlungsmöglichkeiten noch ausste­

hen, wird vorsorglich um Nachsicht für vorbe- haltliche subjektive Wertungen und spekula­

tive Ausblicke auf mögliche Entwicklungsten­

denzen gebeten.

Erst systemi­

sche Medika­

mente, dann konservative lokale Maßnah­

men, zuletzt Operation

Zum Inhalt

Z. Allg. Med. 1994; 70: 751-756. © Hippokrates Verlag GmbH, Stuttgart 1994

Fortbildung Rheumaorthopädie

Vorteil der arthroskopi- schen Synovek­

tomie ist die wenig aufwen­

dige Nachbe­

handlung

Die Diskussion um die beste Operations­

technik ist noch im Gange

Die arthroskopische Synovektomie: »keines­

wegs schonender als offene Operationen«

Leider werden in der Regel die Ergebnisse zu wenig radikaler und auch wenig gewebescho­

nender offener Eingriffe mit denjenigen der arthroskopischen Operationen verglichen. Dies ist nach meiner Meinung wenig förderlich. In­

zwischen haben wir bei einer ganzen Reihe von Patienten, bei denen arthroskopisch auch von berufener Hand synovektomiert worden ist, ge­

rade an dem am häufigsten so behandelten Kniegelenk offen revidiert. Dabei haben wir ge­

sehen, daß die arthroskopischen Eingriffe kei­

neswegs schonender gewesen sind als die offe­

nen Operationen und daß die Radikalität mit derjenigen kaum zu vergleichen ist, die bei der von uns sogenannten subtotalen Synovektomie von dorsal und ventral mit insgesamt 4 großen Kapselschnitten zu erzielen ist. Beweglichkeits­

einbußen haben wir mit unserer zwar zeitrau­

benden, aber extrem gewebeschonenden Ope­

rationstechnik nie gesehen, dafür aber deutli­

che Stabilitätsgewinne. Die Rezidivrate von 11%

(gegenüber 24% bei isoliertem, ventralem Ein­

greifen) ist sicher tolerabel, wobei zu berück­

sichtigen ist, daß wir alle Reizzustände - ob arthritisch oder sekundär degenerativ — in diese Rezidivrate einbezogen haben (4).

Damit soll nicht gesagt werden, daß wir die arthroskopische Synovektomie für wenig wert­

voll oder gar obsolet halten. Auch bei uns wird sie je nach Situation und Wunsch des Patienten durchgeführt. Ihr großer Vorteil liegt in der we­

nig aufwendigen Nachbehandlung. Wenn je­

doch der Patient ein Maximum an Erfolgssicher­

heit wünscht, so bevorzugen wir beim heutigen Stand der Technik und des Wissens eindeutig die radikale, offene Operation, bei der sich auch auf Bruchteile von Millimetern die Synovialis vom gesunden Gewebe trennen läßt. Den Ver­

such, sie abzuwerten oder gar zu kriminalisie­

ren, halten wir für völlig unwissenschaftlich und überdies aus ärztlicher Sicht für verantwor­

tungslos.

lassen. Radiologische Kriterien können - abge­

sehen von Extremfällen - nur hinweisend sein, wobei die seitlichen Funktionsaufnahmen in Inklination und Reklination den größten Aus­

sagewert besitzen.

Auch die Diskussion um die Operationstech­

nik ist noch lebhaft im Gange. Es ist umstritten, ob die frühe Fusion auch geringerer C1/C2- Instabilitäten wirklich zu empfehlen ist. Abge­

sehen davon, daß bei diesem Vorgehen der Patient zwar einen gewissen Sicherheitsgewinn erzielt, jedoch bei der überaus großen Zahl so befallener Patienten sehr viele vermeidbare Eingriffe durchgeführt werden müßten, wird die operative Behandlung bei Übergreifen der

Instabilität auf den zerviko-okzipitalen Über­

gang bei den nicht seltenen progredienten Ver­

laufsfällen im voroperierten Gebiet zweifellos erheblich problematischer. Bei uns wird z.Z.

nach wie vor die Indikation vorwiegend auf­

grund klinischer Kriterien (unbehandelbare Kopfschmerzen, progrediente, auch diskrete neurologische Störungen) gestellt. Natürlich wird der Patient über die Risiken einer beste­

henden Instabilität auch dann aufgeklärt, wenn radiologische Veränderungen ohne klinische Symptomatik vorliegen. Entscheidet er sich für die Sicherheit, kommen wir seinem Operati­

onswunsch nach.

Bezüglich der Operationstechnik gibt es mehr oder minder anspruchsvolle oder auch mehr oder minder sichere Verfahren. Wir bevorzu­

gen nach Möglichkeit einfache Techniken, die den Patienten wenig belasten und doch eine frühe Mobilisierung ohne aufwendige Fixierun­

gen ermöglichen. Damit haben wir unsere Komplikationsrate extrem niedrig halten kön­

nen (12).

Schulter

Bei stärkeren Destruktionen konkurrieren Endoprothese und Resektions-Interpositi- ons-Arthroplastik. Wenn der Zeitpunkt der Synovektomie infolge grober Zerstörung der Gelenkflächen und fehlenden Gelenkknorpels überschritten, jedoch noch eine rekonstruier­

bare Rotatorenmanschette vorhanden ist und die Knochenverhältnisse es noch zulassen, be­

vorzugen wir - eine ausreichende Kooperati­

onsfähigkeit des Patienten vorausgesetzt - die Resektions-Interpositions-Arthroplastik (33) wegen der besseren Rückzugsmöglichkeiten.

Nachteilig ist die Notwendigkeit einer relativ aufwendigen, längerdauernden krankengym­

nastischen Nachbehandlung. Als widerlegt kann die Behauptung gelten, daß nach Resek- tions-Interpositions-Arthroplastiken zwangs­

läufig eine fibröse Einsteifung eintrete und daß die postoperative Beweglichkeit lediglich im Thorako-Scapulargelenk stattfände. Untersu­

chungen unserer Arbeitsgruppe haben erge­

ben, daß der größte Teil der Beweglichkeit im Humero-Glenoidalgelenk lokalisiert ist. Die Er­

gebnisse sind beeindruckend — insbesondere auch in bezug auf die Schmerzlinderung (16, 17, 38). Endoprothetische Versorgungen sind erforderlich, wenn ein großer Teil der Kno­

chenmasse des Oberarmkopfes durch Resorp-

%

' CARLO CHOLESTERINI, ' gefährlich-fieser Kom-

plize von H. Hochdruck

HARRY HOC Chef des Ho<

Syndikats

Streß für Harry & Co!

ANDANTE zeigt Wirkung;

r~ der selektive a^-Blocker der neuesten Generation r“ senkt schonend Bluthochdruck

r“ beeinflußt positiv Lipid- und Kohlenhydratstoffv/echsel

AMDAISITE

17/9^

(ammensetzung • Der Gehalt an Bunazosinhydrochlorid betrögt je Retardtablette 3 mg, ig. • Indikationen • Essentielle Hypertonie. • Kontraindikationen • Überempfindlicn

gegenüber dem Wirkstoff Bunazosinhydrochlorid und anderen Chinazolin-Derivaten (z.B.

’.azosin, Prazosin, Terazosin) oder gegenüber einem der anderen Bestandteile; Herzinsuffizienz, sn Ursache in einer mechanischen Funktionsbehinderung liegt; schwere Nierenfunktionsstörung (otinin-Clearance < 30 ml/min); Schwangerschaft, Stillzeit. Klinische Erfahrungen über den

■atz bei Kindern liegen nicht vor. • Nebenwirkungen • Gelegentlich, vor allem zu Beginn der andlung, orthostotische.Dysregulationen, selten mit Synkopen, Herzklopfen, Kopfschmerzen, Windel, Benommenheit, Übelkeit. Im Verlauf einer Behandlung mit Andante wurden gelegentlich hykardie sowie unspezifische gastrointestinale Beschwerden beobachtet. Selten wurden Müdig-

' '‘,5cf

verkehr oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigt werden. Dies gilt im verstärkten Maße bei Behandlungsbeginn und Präparatewechsel sowie im Zusammenwirken mit Alkohol. • Wechsel­

wirkungen • Der blutdrucksenkende Effekt von Andante kann durch andere Antihypertensiva ver­

stärktwerden. Bei gleichzeitiger Gabe von Rifampicin wird die Wirkung von Bunazosinhydrochlorid stark vermindert. • Dosierungs- und Anwendungshinweise • Andante wird 1 mal täglich verabreicht. Regeldosierung: 1 mal täglich Andante 6 mg. Initialdosierung für Patienten im höheren Lebensalter sowie Patienten mit Leber- und/oder Nierenfunktionsstärungen (Kreatinin-Clearance 30-60 ml/min): 1 mal täglich Andante 3 mg. Falls erforderlich, Verdoppelung der jeweiligen Dosis auf 6 bzw. 1 2 mg Andante. Die Ersteinnahme von Andante sollte am Abend vor dem Zubettgehen , Schwächegefühl, Schwitzen, Ohrensausen, Sehstärungen, Mundtrockenheit, Rhinitis, periphere

sme, Depression, Parästhesien, Dyspnoe, Schmerzen im Bereich der Brust, Hautreaktionen wie jng, Urtikaria oder Juckreiz sowie Blasenentleerungsstärungen beobachtet. In einem Fall wurde angioneurotisches Odem unter Andante beschrieben. Besondere Hinweise: Die Behandlung Bluthochdrucks mit Andante bedarf der regelmäßigen ärztlichen Kontrolle. Durch individuell Tetende unterschiedliche Reaktionen kann die Fähigkeit zur aktiven Teilnahme am Straßen­

erfolgen. • Packungen • (Stand April 1994); A.V.P. Andante 3 mg 20 Retardtobletten (NI)

““ ... ... 12) DM 66,52;

DM 29,60; 50 Retardtobletten (NI

100 Retardtobletten (N3) DM 122,74; Andante 6 mg

--- -- -

20 Retardtobletten (NI) DM 37,65; 50 Retard- tabletten (N2) DM 84,65; 100 Retardtobletten (N3) DM 156,19; Klinikpackungen.

Boehringer Ingelheim KG, 55216 Ingelheim am Rhein

Boehringer

Ingelheim

53 Z£2

... Rheumaorthopädie

Wechselopera­

tionen am Ellenbogen:

komplikations- trächtige Ein­

griffe!

Verdächtig:

Anspannungs­

schmerz und eng umschrie­

bener Druck­

schmerz hei Sehnenanspan­

nung

Bei massiven Instabilitäten im Ellenbogen­

gelenk werden endoprotheti- sche Versor­

gungen bevor­

zugt

tion oder Zystenbildung verlorengegangen ist.

Hier werden bevorzugt unverblockte Gelenke eingesetzt. Wir haben in früheren Jahren viele Lockerungen der zementierten glenoidalen Po­

lyäthylen-Komponente gesehen. Die Verstär­

kung des Fixierungsteiles der künstlichen Schulterpfanne durch Metallarmierung scheint sich diesbezüglich vorteilhaft auszuwirken (20).

Von Hemiarthroplastiken, bei denen lediglich der Humeruskopf durch eine Metallkompo­

nente ersetzt wird, haben wir selbst weniger gute Ergebnisse gesehen-wahrscheinlich, weil die zerstörte Oberfläche des Glenoid als Gegen­

lager für den Metallkopf zu Beschwerden führt.

Ellenbogen

Da es für dieses Gelenk keine funktionell be­

friedigende Fusionsstellung gibt, muß auch im Falle fortgeschrittener Gelenkdestruktionen eine bewegliche Lösung gefunden werden.

Auch hier bevorzugen wir besonders bei jün­

geren Patienten mit höherem Funktionsbedarf die Resektions-Interpositions-Arthroplastik, deren Technik wir ebenso wie für das Schul­

tergelenk neu überdacht und verändert haben.

Mit herkömmlichen Techniken haben wir bis­

her allerdings auch schon in der Langzeitbeob­

achtung durchaus befriedigende Resultate er­

zielen können. Ohne unbedingt nachteiligen Einfluß auf das klinische Ergebnis ist es aller­

dings in der Langzeitbeobachtung doch häufi­

ger zu mutilierenden Veränderungen gekom­

men - erstaunlicherweise meist ohne Stabili­

tätseinbuße (21). Bei massiven Instabilitäten bevorzugen wir allerdings endoprothetische Versorgungen — je nach Art und Ausmaß mit unverblockten (26) oder auch verblockten (8) Konstruktionen. Die in der Frühzeit der Ellen­

bogen-Endoprothetik gefürchteten Auslocke­

rungen speziell der Humeruskomponente sind durch die neueren technischen Entwicklungen zumindest erheblich reduziert worden. Da die nicht seltenen mutilierenden Veränderungen nach Resektions-Arthroplastiken den Rückzug zur Endoprothese sicherlich nicht abschnei­

den, aber doch deutlich erschweren können, ist die Diskussion um den Stellenwert der Resek- tions-Interpositions-Arthroplastik verständlich und berechtigt. Dennoch stellen wir die Indi­

kation weiterhin bei geringem Lebensalter und höherem Funktionsanspruch, solange nicht die Lebensdauer der Endoprothesen nachgewie­

senermaßen das Lebensalter der zu operieren­

den Patienten übersteigt. Gerade am Ellenbo­

gen gehören für uns Wechseloperationen zu den gefürchtetsten und komplikationsträchtig­

sten Eingriffen in der Rheumaorthopädie über­

haupt.

Handgelenk

In der Region des Handgelenkes treten streck- und beugeseitig die häufigsten rheumatischen Sehnenrupturen auf. Radiologisch ist das soge­

nannte »Muschelzeichen« hinweisend: eine konkave Ausmuldung und Sklerosierung der radiusseitigen Gelenkfläche des distalen Ra­

dioulnargelenkes (5). Klinisch ist ein Anspan­

nungsschmerz sowie ein eng umschriebener Druckschmerz bei Sehnenanspannung im Be­

reich der zu erwartenden Ruptur (insbeson­

dere am distalen Rand des Retinaculum exten- sorum) verdächtig (34). Tenosynovitis und Ge- lenksynovitis kommen fast immer kombiniert vor, so daß sich die Kombination der Tenosyn-

Endoprothetische Versorgung der Handgelenke - viele ungelöste Probleme Viele ungelöste Probleme gibt es mit der endo- prothetischen Versorgung der Handgelenke, die trotz positiver bis enthusiatischer Beurteilung durch die jeweiligen Autoren bisher einengrö- ßeren Verbreitung entgegengestanden haben.

Bei den gestielt implantierten sogenannten Silikon-Platzhaltern (29) scheint es trotz der heute meist verwendeten Titanarmierungen zum Schutz von Knochen und Prothese weiter­

hin häufiger zu einem Einsinken der Prothesen in Radius und Carpus zu kommen, was aller­

dings den Ergebnissen nicht unbedingt Abbruch tun muß, außerdem das Auswandern der ela­

stischen, aber doch relativ festen Stiele durch das porotische Knochenlager.

Bei den zementierten Prothesen (18, 39) gibt es das Problem der Ausbalancierung der Sehnen und der Prothesenlockerung. Wieweit dies mit neueren, zementfreien Konstruktionen (19) ver­

meidbar ist, bleibt abzuwarten.

Das meist schon initial befallene und oft früh­

zeitig destruierte Ulnaköpfchen, welches meist überdies durch entzündliche Zerstörungen des Diskus und seiner Bandstrukturen gegenüber dem Radius instabil ist, muß fast regelhaft bei allen rekonstruktiven Operationen und auch bei Spätsynovektomien entfernt werden - zugun­

sten der Unterarmdrehung. Inzwischen sind viele Techniken der Weichteilstabilisierung des distalen Ulnaendes entwickelt worden, um ein

»Schnappen« zu vermeiden oder gegebenen­

falls zu beheben. Der Ersatz des resezierten Köpfchens durch Silikon-Platzhalter (27) hat an­

gesichts häufiger Prothesenschäden und -dislo- kationen wenig Anhänger gefunden.