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Zur Optimierung der Herzleistung
Novodigal
Bei Herzinsuffizienz.Denn RADIANCE- und PROVED-Studie beweisen: Digoxin ist unverzichtbar.
1-2Novodigal*, Novodigal* mite, Novodigal* Injektionslösung i.v. 0,2 mg/t ml und 0,4 mg/2 ml. Zusam
mensetzung: Novodigal: 1 TableHe enthält 0,2 mg ß-Acetyldigoxin. Novodigal mite: 1 Tablette enthält 0,1 mg ß-Acetyldigoxin. Novodigal Injektionslösung i.v. 0,2 mg/1 ml und 0,4 mg/2 ml: 1 Ampulle zu 1 ml/2 ml enthält 0,2 mg/0,4 mg Digoxin. Anwendungsgebiete: Chronische Herzinsuffizienz, Tachyarrhythmia absoluta bei Vor- hofflimmem/Vorhofflattern, Therapie und Rezidivprophylaxe von paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien.
Gegenanzeigen: Digitalisintoxikation, hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie, ventrikuläre Tachykardie, AV- Block II. und III. Grades (ausgenommen bei Schrittmachertherapie), WPW-Syndrom, Hypercaicämie, Hyperkali
ämie, Hypokaliämie, Überempflindlichkelt gegenüber Digoxin und seinen Derivaten, thorakales Aortenaneurysma, Karotissinussyndrom. Mit Vorsicht anzuwenden bei: bradykarden Erregungsbildungs- und Erregungsleitungs
störungen, falls nicht gleichzeitig eine Herzschrittmachertherapie erfolgt, einer bevorstehenden elektrischen Kar
dioversion, eingeschränkter Nierenfunktion, akutem HerzinfarM, Karditiden und schweren Lungenerkrankungen, da eine Herzglykosid-Medlkation bei diesen gehäuft zu Herzrhythmusstörungen führen kann. Keine gleichzeitigen intravenösen Calciumgaben! Eine erhöhte Glykosidempfindlichkeit besteht bei Patienten höheren Lebensalters, bei Hypothyreose, Hypoxie und Störungen des Säure-Basen- und Elektrolythaushaltes. Digoxin tritt während der Schwangerschaft In den kindlichen Kreislauf über und findet sich in geringen Konzentrationen auch in der Mutter
milch. Über nachteilige Auswirkungen bei der Anwendung von oralen Digitalispräparaten während der Schwanger
schaft und Stillzeit ist bisher nichts bekannt. Dennoch sollte insbesondere in den ersten 3 Monaten der Schwanger
schaft der therapeutische Nutzen gegen mögliche Risiken abgewogen werden. Novodigal Injektionslösung i.v. soll in der Schwangerschaft wegen möglicher Embryotoxizität von Propylenglycol nicht angewendet werden. Neben
wirkungen: Jede Form von Herzrhythmusstörungen ist möglich (Insbesondere ventrikuläre Extrasystolen, Kam
mertachykardie und AV-Block I. bis III. Grades). Häufig Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen,seltener DurchfäF le, Bauchschmerzen. In Einzelfällen Mesenterialinfarkt. Gelegentlich Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen;
selten Alpträume, Verwirrtheitszustände, Agitiertheit, Depressionen, Sehstörungen (z.B. verändertes Farbensehen im Grün-GelthBereich), Halluzinationen, Psychosen, Aphasien und Muskelschmerzen. Selten Gynäkomastie, allergi
sche Reaktionen (Hautreaktionen, z.B. Erythem; Thrombozytopenie, Lupus-erythematodes-like-Syndrom). Wech
selwirkungen: a) Wirkungsverstärkung von Novodigal: Bei Kombination mit Calcium (darf nicht intravenös in
jiziert werden), kailumausscheidenden Diuretika, Laxantien, Penicillin, Amphotericin B, ciarbenoxolon, GlucocortF coiden, ACTH, Salicylaten, Infusion größerer Mengen von Glukoselösung, Calciumantagonisten (Verapamil, Gallo
pamil, Nifedipin, Diltiazem), Chinidin, Amiodaron, Flecainid, Propafenon, Captopril, Spironolacton, Benzodiazepine, Antibiotika (Tetracycline, Erythromycin), Reserpin, Thyreostatika, Betarezeptorenblockern, Antiarrhythmika mög
lich. b) Wirkungsabschwächung von Novodigal: Bei Kombination mit Kaliumspiegel erhöhenden Medikamenten, Kaliumsalzen, Aktivkohle, Colestyramin, Colestipol, Antazida, Kaolin-Pektin, Neomycin, Paraaminosalicylsäure, Zytostatika, Sulfasalazin, Phenytoin, Metoclopramid, nichtsteroidalen Antirheumatika, Schilddrüsenhormon (z.B.
Thyroxin) möglich. Durch gleichzeitige Anwendung von Sympathomimetika, Reserpin, trizyklischen Antidepres
siva, Phosphodiesterasehemmem oder Suxamethoniumchlorid können Herzrhythmusstörungen begünstigt wer
den. Prednisolon und Spironolacton oder deren Metaboliten können die RIA-Bestimmung des Serumdigoxin
spiegels beeinflussen. Wamhinweis: Novodigal Injekbonslösung i.v. enthält 9,8 Vol.-% Alkohol. Dosierung: Hin
weise entnehmen Sie bitte den Dosierungsrichtlinien der Gebrauchsinformationen bzw. Fachinformationen. Han- delsformen und Preise: Novodigal SOTabletten (N2) DM 6,97; Novodigal lOOTabletten (N3) DM 12,52; Novo
digal mite 50 Tabletten (N2) DM 5,14; Novodigal mite 100 Tabletten (N3) DM 9,22; Novodigal Injektionslösung i.v. 0,2 mg/1 ml 5 AmpuF len DM 4,06; Novodigal Injektionslösung i.v. 0,4 mg/2 ml 10 AmpuF len DM 16,23; Klinikpackungen. (Stand: Juli 1994)
"Packer, M. et al., 1993 ®Uretzky, B. F., 1993 Beiersdorf-Ully GmbH Hamburg
Therapie von Knochen tumoren Forthilclung
Abbildung la: Wachstumsmodul bei distalem Femurersatz:
Die Verlängerung erfolgte durch eine kleine Inzision mit Hilfe eines Schraubenziehers von lateral. Der Extensionsweg des Wachstumsmodul schw ankt je nach Länge der Resektion zwischen 5 und 10 cm
.Abbildung 1 b: Die Oberfläche der Tibiaverankerung wurde poliert, um das Wachstum der Epiphysenfuge durch knö
cherne Konsolidierung nicht zu hemmen
Wachstumsabschluß und erreichter Beinlänge wird dann das Verlängerungsmodul ebenso wie die geglättete Stielverankerung gegen Stan- dard-KMFTR-Teile ausgewechselt. Die untere Grenze für die Versorgung mit einer Wachs
tumsprothese liegt bei etwa 6 bis 7 Jahren.
Resektions-Replantation
Die älteste Form der Resektions-Replantation stellt die Umkehrplastik nach Borggreve (1) dar.
Wie bereits erwähnt, wurde früher die Indika
tion bei Tumoreinbruch in das Kniegelenk sowie Infiltration der Arteria und Vena femoralis so
wie unabhängig von diesen Kriterien bei Kin
dern mit zu erwartendem Restwachstum gestellt (9). Voraussetzung für diese Methode ist, daß die Nervi peroneus und tibialis posterior erhalten werden können, um die Funktion der Unter- schenkelmüskulatur zu gewährleisten. Sowohl
die Arterie als auch die Vene werden nach Re
sektion End-zu-End anastomosiert.
Das gleiche Prinzip kann auch im Bereich der oberen Extremität angewendet werden. Wäh
rend an der unteren Extremität die Resektions- Replantation durch moderne rekonstruktive Verfahren immer mehr in den Hintergrund ge
drängt wird, gewinnt diese im Bereich der obe
ren Extremität zunehmend an Bedeutung. In dieser Lokalisation stellt die Methode eine wertvolle Alternative zur Amputation dar, da aufgrund der anatomischen Verhältnisse ex
tremitätenerhaltende Resektionen mit Rekon
struktionen aus onkologischer Sicht oft nicht durchführbar sind. Ebenso wie die Gefäße wer
den auch die Nervenstümpfe, die durchtrennt werden mußten, End-zu-End anastomosiert.
Die Knochenrekonstruktion wird je nach Loka
lisation unterschiedlich durchgeführt: Im pro
ximalen Humerusbereich ist in der Regel keine Rekonstruktion notwendig; der verbliebene Teil des Humerus wird mit der Muskulatur an der Thoraxwand befestigt (Abb. 2a-d).
Nach Resektion des Ellbogengelenkes mit an
grenzendem Humerus bzw. proximalem Ra
dius und Ulna wird eine Arthrodese in funktio
neller Flexionsstellung zwischen Ulna und Hu
merus durchgeführt.
Beckenprothesen
Während Resektionen im Bereich des Os ilium sowie des Os pubis und ischii einfach sind und in der Regel keiner oder nur einer einfachen muskulären Rekonstruktion bedürfen, stellen Tumoren, die das Acetabulum betreffen,
so-Resektions- Replantation - vor allem an der oberen Ex
tremität von Bedeutung
Gefäße und Nervenstümpfe werden End- zu-End anasto
mosiert
Abbildung 2 a: S. A., weiblich, 52 Jahre. Rezidiv eines malignen fibrösen Histiozytoms des proximalen Oberarmes rechts
772 2aFAm.Fortbildung Therapie von Knochentumoren
Resektionen im Bereich des Os ilium sind meist einfach...
Tumoren, die das Aceta
bulum betref
fen, stellen eine größere Her
ausforderung dar!
Abbildung 2b: TI-gewichtetes Bild zeigt die Tumorausdeh
nung bis an den Thorax heran, von diesem jedoch durch eine Verschiebeschicht getrennt
Abbildung 2 c: Ansicht von oben: Nach Resektion des Tumors stellt das Gefäß-Nerven-Bündel die einzige Verbindung zwi
schen Thorax und Oberarm dar
Abbildung 2d: Klinisches Ergebnis 6 Wochen nach Resektion und Replantation: bereits geringe Abduktion möglich, volle Funktion der rechten Hand
wohl hinsichtlich der Resektion als auch der Rekonstruktion eine größere Herausforderung dar. Die am längsten praktizierte Form der Rekonstruktion war der Versuch einer iliofe- moralen oder ischiofemoralen Arthrodese. Ne
ben dem Nachteil der enormen Beinverkür
zung sowie des steifen Hüftgelenkes lag die Erfolgsrate mit einer Nachbehandlungszeit von mehr als einem Jahr nur bei 50% (2). Über die Rekonstruktion großer Beckendefekte mit ei
nem Allograft (15) liegen in der Literatur nur wenige Langzeitergebnisse vor. Allgemein ist jedoch die Komplikationsrate bei großen allo- genen Knochentransplantaten, vor allem auch durch die chemotherapiebedingte Immun
suppression, deutlich erhöht (14). Der endo- prothetische Beckenteilersatz hingegen ge
währleistet eine weitgehende Wiederherstel
lung mit beweglichem Hüftgelenk und gleicher
Abbildung 3 a: A. 1., weiblicb, 49 Jabre. Malignes Hämangio- perizytom des rechten Os ilium mit Einbruch in das rechte ilüftgelenk. Der Tumor reicht bis an das rechte lliosakral- gelenk heran
Abbildung 3b: Anhand eines dreidimensionalen Beckenmo
dells wurde nach Festlegung der Resektionslinien eine Endo
prothese konstruiert und implantiert. Postoperatives radio
logisches Ergebnis
Therapie von Knochentumoren Fortbildung
Beinlänge sowie akzeptablem kosmetischem Erscheinungsbild. Aufgrund des von Fall zu Fall unterschiedlichen Resektionsausmaßes so
wie der variablen Beckenform ist es bei diesem endoprothetischen Ersatz schwer möglich, ein modulares System anzuwenden. Die Herstel
lung der Prothese erfolgt nach einem dreidi
mensionalen Computermodell, das aus CT- Schnitten rekonstruiert wird. Durch diese ge
naue präoperative Planung mit einem 3D-Mo- dell gelingt es auch, durch exaktes Festlegen der Resektionsgrenzen die onkologische Si
cherheit deutlich zu steigern (Abb. 3 a. b). Die funktionellen Ergebnisse dieser Rekonstruktio
nen übertreffen die der Wiederherstellung mit einem Allograft oder einer Sattelprothese. Da die Prognose von Tumoren im Beckenbereich vor allem aufgrund der Tumorgröße noch deut
lich schlechter ist als bei Tumoren anderer Lokalisation, ist es für den Patienten von gro
ßer Bedeutung, eine Rekonstruktionsform zu wählen, die eine optimale Wiederherstellung bei möglichst kurzer Rehabilitationszeit ge
währleistet (22).
Literatur
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Die Komplikati
onsrate bei großen alloge- nen Knochen
transplantaten ist allgemein deutlich erhöht
Anschrift:
Dr. Reinhard Windhager, Universitätsklinik für Ortho
pädie, Währinger Gürtel 18, A-1090 Wien.
Persönliche Daten:
Geboren am 13. September 1957 in Linz, Österreich.
Beruflicher Werdegang:
Allgemeine Chirurgie und Traumatologie-Ausbildung in Linz 1982-1984, 1984 Eintritt und Beginn der Ausbil
dung an der Universitätsklinik für Orthopädie Wien.
1988 Facharzt für Orthopädie und orthopädische Chir
urgie.
Jetzige Tätigkeit:
Leiter des Tumordepartments an der Universitätsklinik für Orthopädie Wien seit 1991.
Arbeits- und Interessenschwerpunkte:
Tumororthopädie, Tumorendoprothesen bei Kindern, Beckenrekonstruktionen, Beinverlängerung, Knochen
transport, Beckenosteotomie, Kinderorthopädie.
a
774 MAGAZIN MAGAZIN MAGAZIN MAGAZIN MAGAZIN
Diabetes
Wie gut ist die
ambuiante Betreuung von Diabetikern?
Die ambulante Betreuung von Diabetikern ist dringend ver
besserungsbedürftig. Das zeigt die Analyse der Versi
chertendaten der AOK Dort
mund von 1988. In einer 5%- Zufallsstichprobe aller Versi
cherten wurden 368 als Dia
betiker identifiziert. Von diesen hatte jeder durch
schnittlich 36,3 Praxiskon
takte (nicht zwangsläufig mit dem Praxisinhaber). In einer Kontrollgruppe mit 1104 Ver
sicherten wurden nur 24,9 Praxiskontakte pro Person er
mittelt. Die Diabetiker erhiel
ten mehr Verordnungen als die Kontrollpatienten (43,3 bzw. 26,1 Verordnungen), Auch wurden bei ihnen er
heblich mehr medizinische Leistungen erbracht (77,6
bzw. 51,3). Damit lag der Versorgungsaufwand für Dia
betiker um fast 50% über dem der Kontrollpatienten. Bei 90,5% der Diabetiker wurden Blutzuckermessungen vorge
nommen, im Mittel 6 (1-51) während des Jahres, unab
hängig von der Art der The
rapie. HbAj-Kontrollen zur Beurteilung der langfristigen Stoffwechseleinstellung wur
den bei nur 8,2% der Diabe
tiker vorgenommen. Zwei Messungen waren nur bei 9 Patienten erfolgt. Erstaunlich wenigen Diabetikern, ledig
lich 7,1%, waren Teststreifen zur Blut- oder Harnzucker
kontrolle verordnet worden.
Nur acht Diabetiker erhielten genügend Teststreifen für eine tägliche Kontrolle. Blut
fette und Kreatinin wurden bei rund der Hälfte der Dia
betiker wenigstens einmal be
stimmt. Bei nur 18,5% wurde der Augenhintergrund kon
trolliert. Für besonders unbe
friedigend und den Empfeh
lungen von Fachgremien nicht entsprechend halten die Autoren die Betreuung in
be-»Mit wirksamer Diabetiker-Betreuung ist kein Geld zu verdienen!«
Ein erschreckendes Ergebnis hat die Untersuchung von Hauner über die Qualität der ambulanten Versorgung von Diabetikern 1988 erbracht. Sie bestätigt die unter Diabe
tologen vorherrschende Meinung.
Ohne regelmäßige Selbstkontrolle mit Hilfe von Teststrei
fen durch den Diabetiker ist eine befriedigende Stoffwech
selführung in den meisten Fällen nicht möglich. Ohne vierteljährliche HbA^-Kontrollen können wir keine ver
läßlichen Aussagen über die Stoffwechselqualität der Dia
betiker machen. Diese ist aber entscheidend für die Häu
figkeit und Schwere der Folgeerkrankungen des Diabetes.
Ohne jährliche Kontrolle der Retina haben wir keine Aus
sagen über die so häufige Retinopathie und verpassen möglicherweise den Zeitpunkt einer rechtzeitigen Inter
vention zur Vermeidung schwerwiegender Schäden des Visus. Bei wie vielen dieser Patienten wohl die Füße und die Mikroalbuminausscheidung untersucht wurden?
Ob das Untersuchungsergebnis 1994 wohl wesentlich besser ausfällt? Ich bezweifle dies trotz Schulungspro
gramm für Typ-IIb-Diabetikern, das inzwischen angeb
lich über 10000 Ärzte durchführen können.
Wirksame Diabetikerbetreuung erfordert vom Arzt viel Zeit, denn sie ist Hilfe zur Selbsthilfe - Schulung, Beratung und Überzeugungsarbeit. Sie erfordert wenig apparativen Aufwand, und es ist damit kein Geld zu verdienen.
Aber es ist längst vielfältig bewiesen, daß sie Folgeschä
den vermindern oder gar vermeiden kann.
Das hier sichtbar gewordene eklatante Versagen unserer ambulanten Versorgung von Diabetikern zeigt, wie dring
lich eine radikale Umstrukturierung dieser Versorgung geworden ist.
Dr. med. Gustav Meincke Feldstraße 125
24105 Kiel
»Überhaupt kein Wunder...«
Es ist überhaupt kein Wunder, daß Kollege Hauner über die ambulante Versorgung von Diabetikern zumal noch aus dem Jahr 1988 ein eher trauriges Bild zeichnen mußte. Die sachgerechte und qualitativ anspruchsvolle Versorgung von Diabetikern in Deutschland ist keines
wegs sichergestellt, wie immer wieder behauptet wird.
Typ-II-Diabetiker, ca. 4 Millionen in Deutschland, werden zunächst einmal kontrolliert, aber nicht behandelt, da Schulungsmöglichkeiten nicht oder nur unvollständig wahrgenommen werden. Hier versagt die präventive Me
dizin ganz gewaltig. Dafür steigen zwangsläufig die Ko
sten im kurativen Sektor beim diabetischen Spätsyndrom gewaltig an. Der Hauptgrund für die miserable Versor
gungsstruktur der Diabetiker liegt an der zeitaufwendi
gen, mühsamen und sehr anspruchsvollen Diabetiker
schulung, die in der Praxis zwar Programme kennt, aber nur wenig Erfolg. In den 22 Diabeteskliniken (ADDK), zusammengeschlossen im Arbeitskreis Deutscher Diabe
teskliniken, wird nur ein Bruchteil der Diabetiker sachge
recht geschult, wer das Glück dazu hat...
Dr. med. Kristian Hermann Bergis Diabetes Klinik Bad Mergentheim 97962 Bad Mergentheim
Diabetiker-Versorgungs-Pyramide Deutschiand 1994 rn
-— Schwerpunlch^rsorguno In Fachkrankenhäusem
(S4) (FKH) oder Reho-l«niken der Arbeitsgemeinschaft . gu **
^' Deutscher DkabetesWiniken
1
(S) Maximalvoraofaung/tJrtvwsltäts-n -30 KIhken ur^
Ihre Lehrkrankerv häuser n —100
Fach\^rsorgung AKH mit DTSP n -250
Giundveraorgung Allgemeine Krankenhöusef AKH
Dlabetes.Qualll*(atlon n — looo
Fochvenorgung / .... ■
AND-Schwerpunkt-Praxen ” * * N* i«
Grundversorgung Aratproxen mit KBV-Zlffer-15 -‘Quollllkatton’ n —10.000 ambulante
(AI) Eistvor-
— sorgung Arztproxen ohne Dtabetes-Quollflkatlon n — soooo
Alle Dlobellker In Deutschland: n ~ 4 Mio.
Dlobetlkef mit Insulin: n ~ 800.000 Insuln.£istelnstelungen/Jahr n ~ 80.000
*■ Artjeltsgemelnschcift Doutschef-Dlabetos-Kllnlken
• StCTid FiotiM» 1 Bergis. 1994 SG
zug auf die HbAj-Kontrollen, die Retinopathiediagnostik und die Selbstkontrollen. Ge
rade diese scheinen der beste Prädiktor einer guten Diabe
teseinstellung und Ausdruck einer hohen Compliance zu
sein. (Ch. R.)
Hauner. H., et al: Ambulante Versorgung von Diabetikern.
DMW1994; 119: 129-134.
Buchtip
Umweltschutz in Klinik und Praxis
Das Buch »Umweltschutz in Klinik und Praxis«, herausge
geben von Prof Dr. med.
Franz Daschner, Freiburg, ist soeben im Springer-Verlag erschienen. Es soll helfen, Umweltprobleme zu lösen, ohne den Hygienestandard zu senken. Das Buch enthält z. B.
die folgende Checkliste.
Was gehört nicht in eine ökologisch orientierte Arzt
praxis?
• Einwegmaterialien, die ökologisch sinnvoll und ko
stengünstiger durch Mehr
weg-Produkte ersetzt wer
den können (z. B. Patien
tenunterlagen)
• Ein »General-Mülleimer«
für alle Abfallsorten (Abfall trennen!)
• Spezialbehälter von Ent- sorgungsfirmen für infek
tiösen Abfall und
Entsor-gungsverträge mit solchen Firmen
Plastiksäcke in (Büro-)Pa- pierkörben
Chlor- oder phenolhaltige Desinfektionsmittel: Fuß
bodendesinfektionsmittel (mit Ausnahme beim am
bulanten Operieren oder Endoskopieren)
Quecksilberthermometer (Digitalthermometer be
schaffen)
Untersuchungshandschu
he aus PVC (durch Latex
oder PE-Produkte ersetzen) Batterien für Kleinelektro
geräte (in der Regel Akkus verwenden)
Spraydosen (insbesondere solche mit FCKW-Treib- mitteln)
Herkömmliche Glühbir
nen zur Dauerbeleuchtung (durch elektronische Ener
giesparlampen ersetzen) Fenster mit Einscheiben
verglasung (Wärmeschutz
verglasung einsetzen) Toilettenspülbecken ohne Wasserspartaste; Toilet
tensteine
Wasserhähne ohne Perla
toren, Duschen ohne Durchflußregler
Werbegeschenke in auf
wendiger Verpackung und aus umweltschädlichen Materialien
Hochglanzprospekte und -Zeitschriften
Briefumschläge und Notiz
blöcke aus weißem Papier (wo immer möglich Recyc
lingpapier verwenden) Einweg-Kugel- und Faser
schreiber.
Forschung
Struktur des Enzyms Cyclooxygenase aufgeklärt!
Wissenschaftler an der Uni
versity of Chicago haben mit
tels Röntgenkristallographie die Struktur des Enzyms Cy
clooxygenase-1 (COX-1) auf
geklärt. Damit gelang es erst
mals, die dreidimensionale Struktur eines Enzympro
teins der Zellmembran dar
zustellen. Cyclooxygenase ist