Pathologisch-anatomisch muß zwi- schen Zwerchfellhernie, kongenita- lem diaphragmalen Defekt und traumatischer Zwerchfellruptur un- terschieden werden. Die Zwerch- fellhernie ist immer von einem Bruchsack überzogen, der dia- phragmale Defekt nur ausnahms- weise. Die Zwerchfellruptur ist pa- thologisch-anatomisch ein Pro- laps.
Es werden folgende Formen und charakteristische Eigenschaften unterschieden:
Ösophagogastrische Hiatushernie Diese meist erworbenen Hiatusher- nien kommen am häufigsten in Form der Gleithernie mit Verlage- rung der Kardia in den Thorax und Verlust des Kardiaverschlusses vor. Sie entstehen, wenn die Mem-
brana oesophagodiaphragmatica gegenüber dem dominierenden in- traabdominalen Druck nachgibt.
Bei den ösophagogastrischen Hia- tushernien besteht eine Altersab- hängigkeit: Personen im zweiten Jahrzehnt werden von ihnen in etwa einem Prozent, im siebenten Jahrzehnt in 37,7 Prozent betroffen.
Eine Indikation zur chirurgischen Behandlung besteht bei Blutung, stenosierender und erosiver Öso- phagitis.
Paraösophagealhernie
Von paraösophagealen Hernien sind vorwiegend Frauen betroffen.
Bei subdiaphragmaler Kardialage wird ein Magenanteil durch den Hiatus oesophagei in den Thorax verlagert. Im Extremfall können Kardia und Pylorus nebeneinander poese überwiegen kann (Abbil-
dung 3).
Der beschleunigte Abbau der roten Blutkörperchen verläuft intrazellu- lär vorzugsweise in den Zellen des retikulo-histiozytären Systems, er kann aber auch intravasal in den Gefäßen ablaufen. Danach wird sich entweder ein acholurischer Ik- terus mit erhöhtem indirekten Bili- rubin und vermehrter Urobilino- genurie sowie vermehrtem fäkalen Urobilinogen einstellen oder es kommt zu Hämoglobinämie, Hämo- globinurie und Hämosiderinurie.
Aus dem Hämoglobin wird auch Ei- sen freigesetzt, so daß in der Regel eine Hypersiderämie auftritt; ein er- niedrigter Eisengehalt des Serums ist für eine hämolytische Erkran- kung ungewöhnlich. Auch die in den Erythrozyten enthaltenen Enzy- me steigen an; insbesondere läßt sich eine erhöhte Aktivität der Lak- tat-Dehydrogenase beziehungswei- se bestimmter lsoenzyme dieses Fermentes im Serum nachweisen.
Der vermehrte Abbau von Erythro- zyten im retikulohistiozytären Sy- stem führt zu einer Vergrößerung des Hauptorgans dieses Systems;
es entwickelt sich ein mehr oder minder ausgeprägter Milztumor.
Diese Symptome können nur als allgemeine Zeichen der Hämolyse gewertet werden. Ihre Ausprägung kann mehr oder minder deutlich sein, so daß zum sicheren Nach- weis der Hämolyse in manchen Fäl- len die Bestimmung der Erythrozy- ten-Lebenszeit, zur weiteren Diffe- renzierung zusätzlich diagnosti- sche Maßnahmen notwendig sind.
Das ist deswegen erforderlich, weil die sichere Diagnose bestimmter hämolytischer Erkrankungen dem Patienten weitere — sich oft über lange Zeit erstreckende — Unter- suchungen und auch nutzlose the- rapeutische Bemühungen erspart.
Anschrift der Verfasser:
Professor Dr. med. L. Nowicki Professor Dr. med. H. Martin 6 Frankfurt am Main 70 Theodor-Stern-Kai 7
Chirurgische Behandlung von Hernien, Defekten
und Rupturen des Zwerchfells
Wilhelm Harte! und Gerhard Ripper
Aus der Chirurgischen Klinik
des Krankenhauses Nordwest Frankfurt am Main-Praunheim (Direktor: Professor Dr. med. Edgar Ungeheuer)
Angeborene Zwerchfelldefekte sowie traumatische Zwerchfellruptu- ren bilden wegen der Gefahr der Inkarzeration eine absolute Ope- rationsindikation. Beide Krankheitsbilder sind mit einer hohen postoperativen Letalität zwischen zehn und 40 Prozent behaftet.
Auch die Paraösophagealhernie sollte aus dem gleichen Grund operiert werden. Bei ihr sind die Operationsergebnisse in 90 Pro- zent der Fälle als gut zu bezeichnen. Neuere Untersuchungsergeb- nisse im Zusammenhang mit der Kardiainsuffizienz, die bei der Hia- tushernie zur Refluxösophagitis und damit zur Operationsindika- tion führt, bestätigen die rationale Grundlage der von Nissen inau- gurierten Fundoplikatio.
Darstellung Die Lage der Kardia bei a) Hiatushernie, b) paraösopha- gealer Hernie
Darstellung 2: Lokalisation der angeborenen Zwerchfelldefekte
Larrey'sche Spalte Morganiische Hernie)
Trigonum lumbocostale (Bochdalekische Hernie )
//1
Aktuelle Medizin Zwerchfellchirurgie
liegen („upside-down stomach").
Wegen Gefahr der Inkarzeration liegt eine absolute Indikation zur chirurgischen Behandlung vor.
Kongenitale Zwerchfelldefekte Hierbei handelt es sich vorwiegend um eine Krankheit des Kleinkindes- und Kindesalters. Die Häufigkeit wird mit 1 zu 12 000 Geburten an- gegeben. Die Ursache beruht auf einem unvollständigen embryologi- schen Verschluß des Diapllragmas,
besonders im posterioren (Bochda- lek) und anterioren Anteil (Lar- rey'sche Spalte, Morgagnische Hernie). Die seltenere, da früher verschlossene Larrey'sche Spalte, kann im Gegensatz zur Bochda- lek'schen Lücke einen Bruchsack bilden.
Wegen kardiorespiratorischer und intestinaler Symptome besteht eine Frühindikation zur chirurgischen Behandlung, besonders bei den großen, bruchsacklosen Bochda- lek'schen Prolapsen.
Traumatische Zwerchfellrupturen Neben der indirekten traumati- schen Zwerchfellruptur mit Einge- weideprolabs besitzt die direkte of- fene Zwerchfellverletzung geringe Bedeutung. Hauptursache der meist im Zentrum tendineum gele- genen Zerreißung ist ein stumpfes Bauchtrauma und die flächenhafte Verletzung von Thorax und Abdo- men. Die linke Seite ist etwa drei- mal häufiger betroffen als die durch die Leber geschützte rechte Seite.
Die Operationsindikation ergibt sich bei den meist polytraumati- sierten Patienten aus der Strangu- lationsgefahr und der Verletzung innerer Organe. Intrathorakale Or- gane sind selten gleichzeitig, der Schädel aber häufig betroffen (Dar- stellungen 1 bis 3).
Im Zusammenhang mit den Zwerchfellbrüchen sind in den letz- ten Jahren neuere pathophysiologi- sche Zusammenhänge veröffent- licht worden. Neue Operationsme- thoden wurden daraus abgeleitet, andere dadurch in ihrer rationalen Grundlage bestätigt.
Pathophysiologie
Die wichtigste Konsequenz der Hiatushernie ist der ösophageale Reflux. Er ergibt sich aus der Ver- lagerung der Kardia in den Thorax mit Aufhebung der Antirefluxbarrie- re. Der normalerweise zehn bis 15 mm Hg betragende gastroösopha- geale Druckgradient ist aufgeho- ben. Als Ursachen werden disku- tiert:
0 Die physiologischen Druckver- hältnisse sind verändert, weil a) der positive intraabdominale Druck auf den distalen Ösophagus durch den negativen intrathoraka- len Druck ersetzt wird und
b) der wichtige ösophagogastri- sche Winkel sich streckt (Darstel- lung 4).
Das Hochgleiten der Kardia hebt die Längsspannung des Öso-
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Darstellung 3: Pathophysiologie der Zwerchfellzerrei- ßung
Darstellung 4: Pathologische Druckverhältnisse bei Hia- tushernie
Darstellung 5: a) Fundo-tisophagopexie mit Einengung der Hiatusschlinge (Verfahren nach Lortat-Jacob, modifiziert nach Hamelmann; b) Gastro- pexie
Darstellung 6: Fundoplikatio und Gastropexie
phagus und damit den Dehnver- schluß des terminalen ösophagus auf.
Neben mechanischen Faktoren können beim gastroösophagealen
Reflux auch die intestinalen Hor- mone eine Rolle spielen: Gastrin steigert den Tonus des ösopha- gussphinkters, Sekretin vermindert ihn. Gastrinmangel oder Verlust der Gastrinsensibilität des ösopha-
gussphinkters können unabhängig von der anatomischen Lage der Kardia zur Insuffizienz führen.
Die paraösophageale Hernie mit intakter Refluxbarriere birgt die üb-
Tabelle 1: Die häufigsten klinischen Symptome unter 154 Zwerchfell- hernien und -rupturen (Chirurgische Klinik Krankenhaus Nordwest Frankfurt am Main-Praunheim, 1964 bis 1. 7. 1973)
Schmerzen im Epigastrium Aufstoßen und Sodbrennen Erbrechen
Anämie
Übelkeit und Erbrechen Dysphagie
Herzschmerzen
Tabelle 2: Operatives Vorgehen bei 154 Zwerchfellhernien und -rup- turen (Chirurgische Klinik Krankenhaus Nordwest Frankfurt am Main-Praunheim 1964 bis 1. 7. 1973)
O Thorakotomie bei angeborenen Zwerchfellhernien und
traumatischen Zwerchfellrupturen 7,7 0/o a) Verschluß der Zwerchfellücke
• Laparotomie bei Gleithernien, paraösophageale Hernien und Mischformen
a) Ventropexie 5,340/0
b) Fundoplikatio 3,1 °/o 92,3°/o
c) Fundoplikatio mit Ventropexie und
Einengung des Hiatus 83,8°/o
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DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Medizin Zwerchfellchirurgie
lichen Gefahren einer Hernie: Ein- klemmung und Gangrän.
Ein Komplex thorakoabdominaler Symptome ergibt sich dagegen aus angeborenen Zwerchfelldefekten und traumatischen Zwerchfellrup- turen.
Unter den angeborenen Zwerch- felldefekten führt vor allem der vo- luminöse Prolaps von Abdominal- organen schon beim Neugebore- nen zu respiratorischen, kardiovas- kulären und intestinalen Sympto- men. Das trifft besonders für die Bochdalek'sche Lücke zu. Die sich stetig verstärkende Kompression einer oft konatal hypoplastischen Lunge behindert die Atmung und die Verschiebung des Mediasti- nums vermindert den venösen Rückfluß.
Die intestinalen Symptome werden besonders durch häufiges Erbre- chen bestimmt.
Die in etwa 90 Prozent linksseiti- gen traumatischen Zwerchfellrup- turen sind zu etwa 69 Prozent Fol- ge von Verkehrsunfällen. Sie wei- sen die gleichen pulmonalen Symptome auf wie die angebore- nen Zwerchfelldefekte. Spezifische Eigenschaften bestehen aber bei den begleitenden intestinalen Kom- plikationen:
0 Sie können bei Verletzung von Milz und Leber oder bei Perfora- tion eines Hohlorgans als Schock oder Peritonitis so im Vordergrund stehen, daß der Zwerchfellriß mas- kiert wird;
I) andererseits können sie sich allmählich entwickeln, da der Pro-
laps durch den abdominothoraka- len Druckgradienten oft nur lang- sam größer wird.
Bei kleinen Einrissen können in 85 Prozent der Fälle mitunter drei Jahre vergehen, bis sich ein Pro- laps entwickelt. Wiederholte Rönt- genaufnahmen des Thorax sind da- her erforderlich. Die primäre Dia- gnose eines traumatischen Zwerchfellrisses wird nur in 30 bis 50 Prozent gestellt, und zwar meist bei großen Zwerchfellrissen mit schweren thorakalen Symptomen.
Die häufigsten Symptome unter 154 Patienten mit Zwerchfellhernien und -rupturen aus unserem Kran- kengut (1963 bis 1973) sind in Ta- belle 1 aufgeführt.
Chirurgische
Behandlungsmethoden
Angeborene und traumatische Zwerchfellhernien beziehungswei- se Prolapse bilden auch ohne Zei- chen der Inkarzeration eine abso- lute Indikation zur Operation.
Beim frischen traumatischen Zwerchfellriß mit abdominalen Be- gleitverletzungen ist zu entschei- den, welche Verletzung zuerst ver- sorgt werden muß. Eine schwere intraabdominale Blutung kann pri- mär zur Laparotomie und sekundär zur Thorakotomie zwingen. Wurde zunächst thorakotomiert, am be- sten im siebten oder achten Inter- kostalraum, lassen sich blutende oder perforierte Abdominalorgane durch Erweiterung der Ruptur ver- sorgen. Spätoperationen sollten zur besseren Versorgung intratho- rakaler Verwachsungen als Thora- kotomie ausgeführt werden. Der primäre Verschluß ist meist pro- blemlos.
Die Hiatushernie ist chirurgisch zu behandeln, wenn sich durch Reflux peptischen Magensaftes Komplika- tionen eingestellt haben. Die Kau- salkette wird aus Refluxösophagi- tis, peptischem Ulkus und Narben- stenose gebildet. Die Hauptforde- rung an das zu wählende chirurgi-
sche Verfahren ist die Vermeidung der Refluxösophagitis. Dazu ist er- forderlich:
O Intraabdomineller Druck auf den terminalen Ösophagus,
e Streckung des Ösophagus (Dehnverschluß!),
• verstärkte Gastrineinwirkung im Kardiabereich.
Fast . alle Chirurgen bevorzugen den risikoärmeren abdominalen Zugang. Über die Art des abdomi- nalen Eingriffs besteht jedoch noch keine endgültige Einigkeit. Die ge- forderten Kriterien zur Vermeidung der Refluxösophagitis werden durch die beiden in Darstellung 5 gezeigten Verfahren nur teilweise erfüllt. Bei der nach Hamelmann modifizierten Methode von Lor- tat-Jacob wird die Hiatusschlinge eingeengt und eine Fundo-Öso- phagopexie ausgeführt (Darstel- lung 5 a).
Zur Wiederherstellung des „Dehn- verschlusses" wird von einigen Au- toren die einfache Gastropexie für ausreichend (Darstellung 5 b) ge- halten. Beide Verfahren basieren auf einer vorzüglich mechanischen Vorstellung über die Kardiainsuffi- zienz.
Allen Forderungen für die Beseiti- gung der Kardiainsuffizienz wird, auch nach den aktuellen funktio- nellen Ergebnissen über den Ein- fluß von Gastrin auf die Kardia, am besten das Verfahren von Nissen unter Einschluß der Gastropexie gerecht (Darstellung 6).
Bei der Fundoplikatio und Gastro- pexie wirkt die Magenmanschette in zwei Punkten günstig:
a) sie überträgt den intraabdomi- nellen Druck auf den terminalen Ösophagus,
b) sie verstärkt die Gastrineinwir- kung auf den Ösophagussphinkter.
Das eigene Vorgehen bei 154 Zwerchfellhernien und -rupturen
geht aus Tabelle 2 hervor. Vom Nissen'schen Verfahren wurde nur in Fällen abgegangen, bei denen durch kürzere Methoden eine Ver- minderung des Operationsrisikos empfehlenswert erschien.
Ergebnisse
Die Letalität nach Operation ange- borener Zwerchfelldefekte ist hoch.
Sie wird mit zehn bis 40 Prozent angegeben; besonders hoch ist die Todesquote bei Prolaps durch die Bochdalek'sche Lücke.
Etwa die gleiche Letalität mit 20 bis 40 Prozent besteht bei Zwerch- fellruptur. Begleitende Verletzun- gen geben den Ausschlag.
Bei der Paraösophageal- und Hia- tushernie sind in 70 bis 90 Prozent der Fälle gute Ergebnisse zu erzie- len; Rezidivrate und postoperative Letalität liegen jeweils bei etwa fünf Prozent. Auch in unserem Krankengut betrug die Letalitäts- quote fünf Prozent. Nach Fundopli- katio (Nissen-Verfahren) sollen so- gar in über 90 Prozent der Fälle gute Ergebnisse zu erzielen sein.
Literatur bei den Verfassern
Anschriften der Verfasser:
Oberfeldarzt Privatdozent Dr. med. Wilhelm Hartel Zentralkrankenhaus der Bundeswehr
54 Koblenz-Metternich
Dr. med. Gerhard Ripper
6 Frankfurt am Main-Praunheim Steinbacher Hohl 2-26
Diagnostik
Die Röhrenstenose des Choledo- chus gilt als charakteristische Komplikation chronischer bezie- hungsweise chronisch-rezidivieren- der Pankreatitiden. Bei Kranken, die keinen Ikterus haben, wird eine Röhrenstenose im Gefolge einer chronischen Pankreatitis häufig nicht erkannt. Die wichtigste dia- gnostische Maßnahme besteht in der intraoperativen Cholangiogra- phie. Bei engem unteren Choledo- chus ist jede Erweiterung des obe- ren Choledochus und des Hepati- kus auf eine pankreatitische Röh- renstenose verdächtig. Differen- tialdiagnostisch sind die pankreati- tischen Röhrenstenosen des Chole- dochus vom primären diffusen Choledochuskarzinom abzugren- zen, außerdem auch von der primär sklerosierenden Cholangitis. cb (Zühlke, V. et al.: Chirurg 45 [1974] 168-172)
Die Lungenszintigraphie besitzt für die Diagnostik des Bronchialkarzi- noms einen hervorragenden Stel- lenwert. Die Patienten werden durch dieses Verfahren nur wenig belastet; mit Komplikationen ist bei einwandfreiem Vorgehen kaum zu rechnen. Noch nicht stark ausge- dehnte, zentral sitzende Lungen- krebse können, sofern Hilusverän- derungen noch nicht sicher nach- zuweisen sind, im Thoraxröntgen- bild leicht übersehen werden. Szin- tigraphisch kann man solche Bron- chialkarzinome mitunter jedoch frühzeitig erfassen, wenn sie zu re- gionalem Perfusionsausfall bezie- hungsweise gestörter Ventilation geführt haben. Mit dieser Me- thode können ferner embolisch be- dingte von tumor-provozierten Per- fusionsstörungen unterschieden werden. Außerdem lassen sich vor einem geplanten Eingriff die pul- monalen Verhältnisse szintigra- phisch gut beurteilen. cb (Winkler, C.: Röntgen-BI. 27 [1974]
173-180)
