Archiv "Mammographie: Falsche Botschaft" (28.02.2003)

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A540 Deutsches ÄrzteblattJg. 100Heft 928. Februar 2003

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EBM 2000plus

Zu dem Interview mit Dr. med. An- dreas Köhler, dem stellvertreten- den Hauptgeschäftsführer der Kas- senärztlichen Bundesvereinigung,

„Was die Kassen wollen, ist absurd . . .“ in Heft 51–52/2002:

Audiatur et altera pars

Die Behauptung, Berufsver- bände, einzelne Vertragsarzt- gruppen oder gar einzelne Vertragsärzte selbst seien in allen Stadien in zahlreichen Gesprächen an der Erstel- lung des EBM beteiligt gewe- sen, entspricht für die Grup- pe der niedergelassenen Kin- derchirurgen nicht der Wahr- heit. Wahrscheinlich verhält es sich mit anderen Fach- gruppen ähnlich . . .

Auch wenn der EBM bereits beim erweiterten Bewer- tungsausschuss liegt, sollte der stellvertretende KBV- Hauptgeschäftsführer end- lich Fachgruppen das lang er- betene Gespräch ermögli- chen, um das bisherige mage- re Ergebnis des EBM in ei- ner konstruktiven, problem- orientierten Zusammenar- beit qualitativ zu verbessern und somit die Position der gesamten niedergelassenen Ärzteschaft gegenüber Poli- tik und Kassen auf ein argu- mentativ nachhaltiges Fun- dament zu stellen. Nur die reale und nicht die imaginäre Beteiligung aller ärztlichen Leistungserbringer mit ihrem Know-how kann Maßstäbe für eine patienten- und qua- litätsbezogene und somit zu- kunftssichere kostenbewuss- te vertragsärztliche Medizin setzen. Wer dies heute immer noch nicht verstanden hat, ist am falschen Platz. Wir haben

uns daran gewöhnt, als Bitt- steller bei unserer Körper- schaft nachzufragen, und er- halten nicht einmal einen Gesprächstermin bei den Fürsten. Für Arroganz ist kein Raum mehr.

Dr. med. Christian Deindl, Berufsverband der niedergelassenen Kinderchirurgen Deutschlands e.V., Laufertorgraben 6, 90489 Nürnberg

Psychotherapie

Zu dem Leserbrief „Falsches Argu- ment“ von Prof. Dr. Michael Linden in Heft 51–52/2002:

Dilemma unerwähnt

. . . Leider haben wir es bei der Psychotherapie eben nicht nur mit abstrakten

„Verfahren“ zu tun, sondern auch weiterhin mit Men- schen, die diese Verfahren anwenden. Deshalb muss man, wenn man sich genauer mit den Problemen der Ge- neralisierbarkeit von Unter- suchungsergebnissen befasst, erkennen, dass diese umso problematischer wird, je

„kontrollierter“ und „wissen- schaftlich exakter“ eine Stu- die ist. Schon die Etablierung einer nicht behandelten Kon- trollgruppe zu einer Lang- zeitpsychotherapie ist z. B.

eine kaum lösbare Aufgabe.

Wie ich selbst bei einer Eva- luationsstudie, die ich als

„Praktiker“ durchgeführt ha- be, feststellen musste, ist die Praxis eben nicht so gut quantitativ erfassbar, wie sich das Forscherherz in Institut oder Klinik das so wünschen würde. Die Realität ist „ver- waschen“ und „vermengt“ – viele Variablen (wie z. B. die berühmte „Therapeutenva-

riable“) sind großenteils mit- einander korreliert.

Im Klartext: Jede Verbesse- rung der Genauigkeit, also der internen Validität, geht letztlich fast immer auch auf Kosten der externen Vali- dität, also der Aussagekraft für die Praxis. Dieses Dilem- ma scheint dem Schreiber des Leserbriefes nicht bewusst zu sein; zumindest erwähnt er es nicht. Stattdessen entwertet er die „Praxiserfahrungen“

und erweckt gleichzeitig den Eindruck, als wären „kontrol- lierte“ Studien der Weisheit letzter Schluss. Vielmehr bräuchten wir für die Zu- kunft abgestufte, auch für Praktiker anwendbare For- schungs- und Evaluationspro- gramme – und eine Zusam- menarbeit ohne gegenseitige Entwertungen.

Dr. med. Dipl.-Psych. Roland Heinzel,Reitergässle 15, 78256 Steißlingen Leserzuschriften werden von der Redaktion sehr beachtet. Sie

geben in erster Linie die Meinung des Briefschreibers wieder und nicht die der Redaktion. Die Veröffentlichungsmöglichkeiten sind leider beschränkt; der Redaktion bleibt oft keine andere Wahl, als unter der Vielzahl der Zuschriften eine Auswahl zu treffen. Die Chance, ins Heft zu kommen, ist umso größer, je kürzer der Brief ist. Die Redaktion muss sich zudem eine – selbst- verständlich sinnwahrende – Kürzung vorbehalten.

LESERZUSCHRIFTEN

Mammographie

Zu dem Beitrag „Wenn Wissenschaft- ler Politik machen . . .“ von Dipl.- Volkswirt Norbert Butz von der Bundesärztekammer in Heft 3/2003:

„Wenn Volkswirte Politik machen“

Malur et al. (2001) berich- teten für Deutschland, dass sich von 477 operativ auf- grund verdächtiger Mammo- graphie- und/oder Sonogra- phie- und/oder Palpationsbe- funde resezierten Läsionen der Mamma nur 46,8 % hi- stologisch als In-situ- oder in- vasives Karzinom heraus- stellten. Das heißt, dass der- zeit hierzulande wahrschein- lich mehr als die Hälfte aller Frauen ohne histologisch be- stätigten malignen Befund an der Brust operiert werden.

Darauf läuft auch die Aussa- ge von Prof. Lauterbach hin- aus.

Es gilt als anerkannt, dass ein Screening-Verfahren auf Krebs eine hohe Spezifität aufweisen muss, um die Zahl unnötiger invasiver Abklä- rungen niedrig zu halten. So beträgt die Spezifität der Krebsvorsorge-Zytologie über 95 % (Wright et al., 2002; Yobs et al., 1985;

Schneider et al., 2000), die der Sputum-Zytologie 99,5 % (Böcking et al., 1992).

Es sollte nicht akzeptiert werden, mit dem Ziel einer möglichst hohen Sensitivität jede zweite Patientin ohne Tumorbefund an der Brust zu operieren. Hier muss durch Verbesserung der Güte der

„grauen“ Mammographie

bzw. häufigere Anwendung der Stanzbiopsie eine Er- höhung der Spezifität er- reicht werden. Auch das ist ein berechtigtes Anliegen von Professor Lauterbach.

Auf die Mortalität kommt es in der Diskussion um die Qualität des Mammographs- sie-Screenings gar nicht an, sondern vielmehr auf die Le- talität. Die Mortalität am Mammakarzinom ist stark von seiner Inzidenz abhän- gig, darüber macht Herr Butz aber keine Angaben. So kann bei niedriger Inzidenz, trotz hoher Letalität, die Morta- lität vergleichsweise niedrig sein. Ziel des Mammogra- phie-Screenings ist aber die Senkung der Letalität am Mammakarzinom.

Prof. Dr. med. A. Böcking, Institut für Cytopathologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Moorenstraße 5, 40225 Düsseldorf

Falsche Botschaft

In dem Beitrag wird mehr- fach eine Veröffentlichung von mir als Quelle benutzt.

Für mich ist die Gesamtten- denz des Beitrages von Be- deutung: Sie ist einfach die falsche Botschaft. Hier wird ein Zitat von mir „miss- braucht“, um Lauterbach und auch das Gutachten des Sachverständigenrates mit seinen kritischen Passagen zur Qualität der Versorgung von Brustkrebspatienten zu diskreditieren. Schon die Überschrift offenbart die Denkrichtung der Geschäfts- führung der BÄK. „Wenn Wissenschaftler Politik ma-

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chen . . .“ Ja, warum eigent- lich nicht, wenn es denn die richtige Politik ist. Die schlechte Qualität in der Ver- sorgung von Brustkrebspati- entinnen in Deutschland an- zuprangern, besonders die Folgen des „wilden Mammo- graphie-Screenings“, wie von mir beschrieben, ist doch richtig. Erst auf Druck von Frauen-Initiativen, Wissen- schaftlern, Medien usw. sind die Verantwortlichen aufge- wacht und haben in den letz- ten Jahren eine ganze Reihe von Maßnahmen angescho- ben, wie z. B. Leitlinien, die Zertifizierung von Brustzen- tren und die Einführung ei- nes qualitätsgesicherten Mammographie-Screenings.

Problematisch wird es aber, wenn (Standes-)Politiker sich aufschwingen, Wissenschaft zu „bewerten“, insbesondere, wenn diese unbequem ist.

Was dabei rauskommt, wird uns anschaulich demon- striert: Ein neuer Evidenzle- vel, nennen wir ihn mal „R“, wie Referent der Geschäfts- führung. Jedenfalls einer, weit unter dem bisher nied- rigsten: Da wird die Sterbe- ziffer herangezogen als Ziel- parameter, um die Qualität verschiedener Länder zu ver- gleichen. Eine wahre Bias- Fundgrube. Woher kommen denn überhaupt belastbare Zahlen aus einem Lande, in dem es gar kein flächen- deckendes Krebsregister gibt? Der Endpunkt Sterb- lichkeit ist mit einer Latenz von 10 bis 20 Jahren zeitlich weit entfernt von den durch- geführten Maßnahmen, die ihn beeinflussen können. Wie werden die Zahlen in den Ländern gewonnen, mit de- nen Deutschland verglichen wird? Ist die Brustkrebsbe-

handlung z. B. in Griechen- land oder Portugal wirklich besser als bei uns, oder sitzt der Autor vielleicht einem Olivenöl-Bias auf? Könnten wir in der Versorgung von Brustkrebspatienten nicht trotzdem schlecht sein, viel- leicht sind die „Vergleichs- länder“ nur noch schlechter.

Was uns der Beitrag sugge- rieren will, ist doch Folgendes:

Es kann doch gar nicht so schlimm sein mit der Versor- gung von Brustkrebspatien- ten, wie dieser Sachverstän- digenrat es uns glauben ma- chen will mit seiner „Pseu- doevidenz“. Die „Schuldi- gen“ haben doch ihre Haus- aufgaben schon immer ver- antwortlich gemacht. Ände- rungen sind nicht nötig, nur weiter so, wie bisher. Nein, das darf die Botschaft nicht sein. Da ist es mir lieber, Wis- senschaftler mischen sich ein und machen auch mal Politik.

Ich habe in der genannten Arbeit auch einen inzwischen vielfach zitierten Missstand beschrieben. Ich hoffe, die Frauen werden es uns danken.

Dr. H.-J. Koubenec,Otto-Erich-Straße 9, 14109 Berlin-Wannsee

Anmerkung der Redaktion:Zu der Aussprache zu diesem Artikel zählt auch der in Heft 8 erschienene Leserbrief von Dr. Heckemann („Solche Artikel tun gut“).

Wir bitten, die falsche Zuordnung zu ent-

schuldigen. DÄ

Zu dem Leserbrief „Epidemiologi- sche Anfängerfehler“ von Prof. Dr.

med. Dr. sc. Karl W. Lauterbach, der sich auf den Beitrag Butz bezog, in Heft 5/2003:

Nicht logisch

Lauterbach . . . bezeichnet öffentlichkeitswirksam die Qualität der in Deutschland

angefertigten Mammogra- phien als schlecht. Dies mit der Begründung, ihre Spezi- fität sei im Vergleich zu den Niederlanden zu niedrig:

„Hunderttausend Brustope- rationen, obwohl kein Krebs . . .“

Gleichzeitig schreibt er aus- schließlich niederländischen Screening-Mammographien die Eigenschaft zu, das be- kannte inverse Verhältnis von Spezifität und Sensiti- vität zu besitzen. Dies mit der Begründung, ihre Qualität sei

„besser“, weil eben ihre Spe- zifität höher als die der deut-

schen sei. Dieses Qualitätsur- teil ist nirgendwoher logisch abzuleiten, es ist vielmehr ei- ne Festlegung, die man öko- nomisch und politisch so wol- len kann. Frauen, die sich ei- ner Mammographie unterzie- hen, sehen dies freilich voll- kommen anders. Jedenfalls ist Lauterbachs Ausführun- gen nicht zu entnehmen, war- um nur die hochspezifische niederländische und nicht auch die deutsche Mammo- graphie um ihre Sensitivität fürchten muss.

Peter Rapp,Schillerstraße 3, 79576 Weil am Rhein

Sektionen

Zu der öffentlich durchgeführten Sektion in London durch Prof.

Gunther von Hagens:

Nein, danke!

Ich möchte gerne ein paar Worte zu diesem Prof. von Hagens und seinen Vor- führungen mit den unerträg- lichen, unwürdigen, dazu auch allen Menschen zugäng- lichen öffentlichen Sezierun- gen sagen. Ich wollte es be- reits vor zwei Jahren tun, als ich’s zum ersten Mal gesehen habe, sogar Freieintrittskar- ten für diese „Vorstellung“ – ich glaube in Basel – bekam.

Nein, danke! Ein Mediziner, der nicht mal so viel Ethik und Würde vor denen hat, die sich der Wissenschaft vielleicht noch zu Lebzeiten geopfert haben, dass diese dann von einem Mann mit

„dem Hut auf dem Kopf“

„zerlegt“ und den Neugieri- gen vorgeführt werden, der hat wirklich keine Scham, und der Titel Professor passt nicht zu ihm, den hat er ge- nau so entwürdigt wie den Menschen auf dem Obdukti- onstisch. Schon mal was von medizinischer Ethik gehört, Herr Professor?

Ich erinnere mich an eine sehr perfekte und bei Medi- zinstudenten sehr gefürchte- te Dozentin in unserer Ko- menius-Universität in Brati- slava. Sie hat alles so würdig getan und uns allen beige-

bracht, wehe, wenn sich ein Student erlaubt hat, in den Saal mit Hut oder Zigarette einzutreten. Den hat sie sich so lange gemerkt, dass er Jah- re brauchte, um bei ihr die Anatomie-Prüfung zu absol- vieren, oder er hat es gleich aufgegeben. So was hat die- ser Herr Professor sicher nie erlebt, denn was da produ- ziert wird, ist nicht mit nor- malem Verstand zu akzeptie- ren . . .

Wenn wir zu allen Perversitä- ten, die sich um uns herum ereignen, schweigen, dann nehmen sie nur zu, am Ende sind sie Zeugnis einer total dekadenten Gesellschaft oder rücken die Mediziner und die Medizin in ein ganz falsches Licht . . .

Dr. med. Stefanie Greve, Ostpreußenstraße 4, 79761 Waldshut-Tiengen

Fallpauschalen

Zu dem Leserbrief „Wahrhaftigkeit tut Not“ von Dr. med. Johannes- Martin Kasper in Heft 4/2003:

Am Schlafittchen packen

Freuen Sie sich ein wenig, Herr Kasper, dass die Mitar- beiter des MDK auf die rich- tige Bezeichnung großen Wert legen. Recht haben sie.

Wir alle sprechen meist von Krankenkassen statt von Krankenversicherungen. Ei- ne Krankenversicherung ist

E-Mail

Briefe, die die Redaktion per E-Mail erreichen, werden aufmerksam gelesen. Sie können jedoch nur veröffentlicht werden, wenn sie ausdrücklich als „Leserbrief“ bezeichnet sind. Voraussetzung ist ferner die vollständige Anschrift des Verfassers (nicht die bloße E-Mail-Adresse). Die Re- daktion behält sich ohne weitere Mitteilung vor, E-Mail- Nachrichten, die als Leserbrief erscheinen sollen, zu

kürzen. DÄ

für kranke Menschen da. Sie sollten die Mitarbeiter des MDK am Schlafittchen packen. Dann werden wir se- hen, ob sie weiter Wert auf die richtige Bezeichnung le- gen.

Dr. M. Wriede,

Garstedter Weg 53 c, 22453 Hamburg

Fachärzte

Zu dem Beitrag „Fachärztliche Ver- sorgung vor neuen Belastungen“

von Dr. rer. pol. Harald Clade in Heft 5/2003:

Zynisches Konzept

Mit Schaudern habe ich den Artikel von Herrn Dr. Clade gelesen. Da soll wohl um- strukturiert werden auf Teu- fel komm raus. Einerseits soll ein Drittel der 580 000 Kran- kenhausbetten in Deutsch- land via DRG abgebaut, d. h.

im Klartext ein Drittel der Krankenhäuser geschlossen, andererseits die fachärztliche ambulante Betreuung den Niedergelassenen entwunden und an Krankenhäuser ange- bunden werden. Über die notwendigen Investitionen in Struktur und Personal, um diese erhebliche Mehrbela- stung im Ambulanzbetrieb der Krankenhäuser darzu- stellen, wird kein Wort verlo- ren, als ob diese Institutionen derzeit nicht weitgehend am Rande ihrer Kapazitäten ar- beiten, sondern mit der Nase an die Fensterscheibe ge- presst auf Kundschaft warten würden. Auch wird man wohl davon ausgehen dürfen, dass die Effizienz der Arbeit in privatwirtschaftlich organi- sierten Praxen höher liegt als in Krankenhausambulanzen, wo demnächst das Arbeits- zeitschutzgesetz in vollem Maße umgesetzt werden muss. Auch der Blick über den Tellerrand lässt nicht hof- fen, dass mit dem neuen Kon- zept viel gewonnen ist. In Schweden z. B., wo die fach- ärztliche Versorgung ja schon an die Krankenhäuser gebun- den ist, ist die Wahrheit für die Patienten bitter: Die fachärztliche Versorgung ist

dort einfach grottenschlecht.

Die Politik hat das Gesund- heitswesen zum Experimen- tierfeld für fachfremde Dritte erklärt, wo man, ganz köpe- nickianisch, ein bisschen her- umprobieren darf und jeden Mehraufwand, der bisher stets bürokratischer Natur war, budgetneutral auf die immer gleichen Schultern, an Ärzte und Pflegepersonal, weiterreicht. DRG, EuGH- Urteil, TÜV für Ärzte, ein

„neu einzurichtendes Zen- tralinstitut“ für die Zusatzbe- wertung von Arzneimitteln, alles muss durch Umvertei- lung aus der primären Versor- gung von Patienten finanziert werden. Unsere lieben Refor- mer sind wie Wünschelruten- gänger, die erfreut aufjohlen, wenn die Rute ausschlägt, den Brunnen sollen dann an- dere graben: Ärzte und Pfle- gepersonal, mit unbezahlten Überstunden. Ein zutiefst zy- nisches Konzept, das bereits ausgereizt ist. Am besten, sie verstaatlichen das gesamte Gesundheitssystem, dann können sie herumprobieren, wie sie wollen, dann ver- schlüssele ich von mir aus auch den ganzen Tag, und um fünf Uhr nachmittags gebe ich meinen Funk an der Pfor- te ab und geh nach Hause.

Priv.-Doz. Dr. med. A. Klauser, Ascheringerstraße 1a, 82340 Feldafing

Börsebius

Zum Börsebius-Beitrag in Heft 5/2003:

Neue ZNS-Erkrankung:

Anlageberater-Amnesie

Jetzt hat er sie also auch, Ihr Börsebius: Die neuerdings weit verbreitete Anlagebera- ter-Amnesie. Mit Staunen liest der geneigte Leser in Heft 5: „Gehören Sie auch zur Spezies der schlauen An- leger, die bei der Allianz-Ak- tie zugegriffen haben, als der Kurs . . . bei 160 Euro notier- te?“ Noch ist es kein Jahr her, da empfahl ebenderselbe die Aktie bei 200 Euro zum Kauf und bekräftigte ein paar Mo- nate später bei 140 Euro,

langfristig sei ein Geschäft zu machen. Vor Wandelanleihen dagegen warnte er. Und nun?

Die neuartige Erkrankung, früher vor allem bei Politi- kern diagnostiziert (Was geht mich mein Mist von gestern an . . .), wäre als epidemiear- tig auftretende Anlagebera- ter-Amnesie sicherlich eine ICD-Ziffer, vielleicht sogar eine DRG-Einstufung wert.

O tempora – o mores!

Priv.-Doz. Dr. med. A. Schwarz- kopf,Labor L+S AG, Mangelsfeld 4, 97708 Bad Bocklet

Krankenhaus

Zu dem Status-Beitrag „Verwal- tungsaufwand im Krankenhaus“

von Dr. med. Karlheinz Westermann in Heft 6/2003:

Erschütternd

Der Artikel ist sicherlich ge- nauso wahr wie erschütternd.

Wenn es tatsächlich wahr ist, dass jetzt bereits Klinikärz- ten ein Zwangs- oder Straf- geld von 61,40 Euro ange- droht wird für den Fall des Nichtausfüllens eines Erfas- sungsbogens, so ist dies gera- dezu ein Quantensprung in Richtung eines gewissen To- talitarismus. Es ist eine schlimme Entwicklung, wenn der junge Mediziner, der viel- leicht noch mit Enthusiasmus sein Studium absolviert hat, immer mehr als Verschlüsse- lungs- und Dokumentati- onsdepp missbraucht wird.

Wie bei jeder totalitären Ent- wicklung, bedarf es wohl auch hier allerdings der Mit- arbeit von willfährigen Führungskräften. Was würde eigentlich passieren, wenn sich Chefärzte, leitende Me- dizinalbeamte und Verwal- tungsleiter, vielleicht auch KV-Führungen, dem Ver- schlüsselungs- und Doku- mentationswahnsinn verwei- gern würden? Würde man deswegen die Kliniken aus- hungern oder schließen? Be- quemer ist es natürlich, den Bürokratiewahn auf die ge- wissenhaften, belastbaren und unterwürfigen Jungme- diziner (oder Kassenärzte!)

nach unten durchzureichen.

Interessant wäre auch die Frage, wem der ganze Daten- erhebungswahn überhaupt nützt. Wissenschaftlich wer- den wahrscheinlich nur lange bekannte Banalitäten her- auskommen, z. B. die Er- kenntnis, dass Diabetes lang- fristig ungesund sein kann oder, um am Beispiel zu blei- ben, dass ältere Hypertoni- ker eher einen Schlaganfall bekommen als junge Gesun- de. Den Nutzen hat vielleicht allenfalls ein gesundheits- ökonomischer Professor, der sich mit dem Destillat von billig beschafften Daten für höhere Aufgaben empfehlen kann. Bleibt abzuwarten, ob unter den geschilderten Be- dingungen überhaupt noch die Weiterbildungsinhalte er- füllt werden können. Es ist ja zu fürchten, dass der junge Arzt am Ende alles über den ICD-10 und über alle Daten- erhebungs- und Untersu- chungsanforderungsformula- re weiß, aber wenig über den Umgang mit Patienten.

Dr. med. Hanns Dubischar, Gartenstraße 23, 88212 Ravensburg

Mehr Transparenz

Herr Westermann hat Recht, die Bürokratie im Kranken- haus hat in den letzten Jah- ren deutlich zugenommen und wird wohl weiter zuneh- men. Dies trifft derzeit insbe- sondere die (Assistenz-)Ärz- te. Ein Grund ist sicher das beschriebene Abhängigkeits- verhältnis zum Arbeitgeber, ein anderer die Problematik der (unbezahlten) Überstun- den. Leider nennt der Autor aber keine Alternative zu den Ärzten bzgl. der Codie- rung und anderer Aufgaben.

Wer kennt die Patienten bes- ser und kann somit korrekter codieren als die behandeln- den Ärzte? Niemand. Ein Aspekt der Zahlenflut bleibt unerwähnt: Ärzte und ihr Handeln werden transparent.

Davor haben offensichtlich viele Angst.

Dr. med. Dirk Knüppel,Frankfurter Rotkreuz-Krankenhäuser e.V., Scheffelstraße 2–14, 60318 Frankfurt

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