DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Aktuelle Politik
Die neue Zauberformel der Ortskranken- kassen heißt "strukturelle Budgetierung".
Verkündet wurde sie auf einem Presse- seminar des AOK-Verbandes in Maria
Laach. Gemeint ist eine verfeinerte ein- nahmeorientierte Ausgabenpolitik. Einst-
weilen handelt es sich um eine politische Wunschvorstellung der AOK-Bundesspit- ze, die jetzt in die öffentliche Diskussion eingebracht wird. Die Ortskrankenkassen sind aber immerhin ein gewichtiger Fak- tor im Spiel Kassen und Vertragspartner.
Die Ortskranke- nkassen
Prämisse der Ortskrankenkassen ist nach wie vor die Stabilität der Beitragssätze. Und damit bleibt, jedenfalls nach dem Wunsch des AOK-Bundesverbandes, der Deckel auf den Ausgaben. Selbst der medizinische Fort- schritt lasse sich mit den gege- benen Mitteln finanzieren, be- hauptete der Vorsitzende des Verbandes, Dr. Detlef Balzer, wieder einmal, diesmal auf ei- nem Presseseminar seines Ver- bandes. Die Kassenvertreter se- hen indes doch, daß es unter dem Deckel anfängt zu brodeln. Auch ihnen bereiten die Zu- wächse in den Gesundheitsbe- rufen Sorgen. Wenn es nicht ge- linge, so Balzer, den Automatis- mus der Leistungs- und Kapazi- tätsausweitung nachhaltig zu unterbrechen, dann seien bis 1990 allein aufgrund der An- gebotsausweitung Beitragssatz- erhöhungen um drei Prozent- punkte zu erwarten.- Das ist die unerfreulich schwierige Aus- gangslage. Die darauf aufbauen- de Politik des AOK-Bundesver- bandes setzt an zwei Punkten an:
~ verstärkte Angebotssteue- rung durch Änderung der vom Staat gesetzten Rahmenbedin- gungen und
~ strukturelle Budgetierung durch die Selbstverwaltung.
haben noch viel vor
Hinter der Angebotssteuerung steckt die leidige Kapazitätsfra- ge, sprich: für die Ärzteschaft die steigende ArztzahL Der AOK-Bundesverband plädiert zwar auch dafür, das Problem an der Wurzel anzupacken, näm- lich bei der Zahl der Studien- plätze, aber er hält sich nicht weiter d~.mit auf, sondern neigt eher zu Uberlegungen, die Zahl der Kassenärzte zu begrenzen. Allerdings sieht er die ver- fassungsrechtlichen Grenzen (wenn er auch im Sinne des von ihm in Auftrag gegebenen Gut- achtens Wannagat/Gitter/Biu- menwitz die Grenzen für ver- rückbar hält), vor allem aber setzt er auf neue Instrumente der kassenärztlichen Bedarfs- planung. Insoweit ist die AOK- Politik nicht neu.
Einigermaßen neu ist hingegen die Idee der strukturellen Bud- getierung. Danach soll das Aus- gabenvolumen der gesetzlichen Krankenversicherung aufgeteilt
werden in einzelne Ausgaben- blöcke - ambulante ärztliche Versorgung, Arzneimittel etc. etc_ -und für diese nach Art ei- nes staatlichen Haushaltsplans vor Beginn einer neuen Rech- nungsperiode die Budgetansät- ze festgelegt werden. Aber nicht nur das Gesamtvolumen der Ausgaben wäre zu strukturieren, sondern innerhalb der einzel- nen Blöcke soll umstrukturiert und zwischen den Blöcken soll umverteilt werden.
Umverteilung
zugunsten des Hausarztes Innerhalb des Budgetansatzes
"ambulante ärztliche Leistun- gen" etwa soll der Hausarzt durch eine Umstellung der Ver- gütung aufgewertet werden, er- läuterte in Maria Laach Willi Heitzer, der stellvertretende Vorsitzende des Verbandes (er wechselt Jahr für Jahr mit Baizer im Vorstand ab. Heitzer ist der Arbeitnehmervertreter, Baizer der Arbeitgebervertreter). Bei der Vergütung solle künftig noch stärker differenziert wer- den zwischen den persönlichen
"arztspezifischen" Leistungen einerseits und jenen Leistun- gen, die von Hilfskräften und medizinisch-technischen Ein- richtungen andererseits er- bracht werden. Die persön- lic~en Leistu_ngen könnten zum ~ Be1sp1el gefordert werden, in- dem sie nicht gedeckelt würden. Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 43 vom 23. Oktober 1985 (17) 3153
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Ortskrankenkassen
Honorare für eher „technische"
Leistungen sollten hingegen nicht nur gedeckelt, sondern ab- gesenkt werden. Auf jeden Fall müßten hier Überbewertungen beseitigt werden; das könne durch Pauschalierungen ge- schehen.
Heitzer begrüßte ausdrücklich die Initiative der Kassenärzt- lichen Bundesvereinigung, „die Bewertungsrelationen der ärzt- lichen Leistungen grundlegend zu überprüfen und neue Akzen- te zu setzen" (dazu auch Heft 41: „Die zuwendungsintensiven Leistungen sollen belohnt wer- den"). Während die KBV jedoch eine kostenneutrale Umstruktu- rierung propagiert, spekuliert der AOK-Verband auf eine Ab- senkung des Ausgabenniveaus.
Das sieht danach aus, als würde vorsorglich eine Verhandlungs- position aufgebaut. In jedem Fall aber will der AOK-Bundes- verband laut Heitzer „Spiel- raum" schaffen, einmal um die befürchtete Mengenentwick- lung aufzufangen, zum anderen, um die neu hinzukommenden Ärzte zu integrieren. Spielraum für die Neuen könnte etwa ge- schaffen werden, wenn die
„überhöhten Einkommen ein- zelner Facharztgruppen" be- schnitten würden. Eine „realisti- schere Bewertung" könne zum Beispiel bei Röntgen- und La- borleistungen ein beträchtliches Honorarvolumen freisetzen, deutete Heitzer an.
Anreize für den Arzt, weniger zu verordnen Spielraum sieht der AOK-Ver- band vor allem jedoch bei der Verordnung von Arzneimitteln.
In Maria Laach wurde dazu von Dr. Eckhard Westphal (aus der Verbands-Geschäftsführung) ei- ne Reihe von Überlegungen vor- getragen. Letzten Endes laufen sie darauf hinaus, den verord- nenden Arzt dazu zu bekom- men, nicht nur weniger, sondern auch billiger zu verordnen.
Denn weitergehende Ziele des AOK-Bundesverbandes — Preis- verhandlungen mit der pharma- zeutischen Industrie oder öf- fentliche Ausschreibung nach Indikationen und Zuschlag für den Anbieter, der am preisgün- stigsten anbietet — sind fürs er- ste und vielleicht überhaupt nicht zu erreichen. Andere Vor- schläge — zum Beispiel die För- derung von Parallelimporten — treffen nur marginale Probleme.
Es bleibt der verordnende Arzt.
Dieser soll nicht nur durch Preis-
Grausliches Modell
„Bei einer marktwirtschaftlichen Be- trachtungsweise ist der Ansturm auf die medizinischen Ausbildungsplätze ein An- zeichen dafür, daß der Arzt- und Zahn- arztberuf überdurchschnittliche Einkom- menschancen eröffnet. Die Einkommens- chancen müßten demnach so lange redu- ziert werden, bis das gewünschte Gleich- gewicht erreicht ist. Das ist für uns ein ziemlich grausliches Modell." (Dr. Detlef Balzer)
„Entgegen anderslautenden Behauptun- gen wünschen wir uns nicht den einge- schüchterten, frustrierten, von der Sorge um seine Existenz gequälten Arzt." (Willi Heitzer)
vergleichslisten zu preiswertem Verordnen angeregt werden, sondern auch durch Einkom- mensanreize. Und hier kommt wieder die Umstrukturierung ins Spiel, diesmal die Umschich- tung zwischen den Budgets Arz- neimittel und ambulante ärzt- liche Leistungen. Was spräche eigentlich dagegen, fragte Heit- zer, zwischen diesen beiden Budgetansätzen umzustruktu- rieren und zugunsten einer bes- seren und umfassenderen haus- ärztlichen Versorgung der Be- völkerung den Anteil der Ärzte wachsen und den Anteil der Arz- neimittel schrumpfen zu lassen?
Heitzer: „Das wäre dann die Struktur, die wir meinen."
Einflußnahme auf
die Krankenhausstruktur Der Geschäftsführer des AOK- Bundesverbandes, Dr. Franz Jo- sef Oldiges, skizzierte auf dem Presseseminar in Maria Laach die Politik, die sein Verband für den Krankenhaussektor anpeilt, nachdem die Krankenhausfinan- zierung neu geordnet ist und die
neue Bundespflegesatzverord- nung steht. Nach der Bundes- pflegesatzverordnung sollen ab 1986 Kassen und Krankenhäu- ser die Pflegesätze aushandeln.
Bei den Verhandlungen wird, so Oldiges, jedes Krankenhaus ein Budget und eine Schätzung über die Belegung vorlegen müssen. Der AOK-Verband will jedoch, über den Gesetzesrah- men hinaus, weitere Vorhaben durchsetzen. Oldiges sprach in Maria Laach von einem dua- len Vertragssystem: den alljähr- lich auszuhandelnden Verträgen über die Budgets sollen länger- fristige Verträge über strukturel- le Fragen vorausgehen. Dabei solle zum Beispiel das „Produk- tionsprogramm" eines jeden Krankenhauses ausgehandelt werden. Die Einordnung nach Krankenhäusern der Grund-, Re- gel- und Maximalversorgung rei- che nicht.
Auch an Verhandlungen über in- terne Strukturen des Kranken- hauses denkt Oldiges. So könn- ten Vereinbarungen über die Art und Weise der Entlassungsme- dikation getroffen werden. Auch die Chefarzterlöse ließen sich in einen solchen längerfristigen Strukturvertrag einbinden. Es müsse doch möglich sein, diese mehr als bisher an das Betriebs- ergebnis der Krankenhäuser zu koppeln, meinte Oldiges. Es sei nicht einsehbar, „warum die Spitzenmanager der Kranken- häuser, die durch ihre Entschei- dungen einen Großteil der Gesamtkosten bestimmen, ihre Privatliquidation ausgerechnet dann maximieren, wenn sie dem Krankenhaus möglichst hohe Kosten bescheren".
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DER KOMMENTAR Ortskrankenkassen
Zu den weiteren, über das ge- schriebene Pflegesatzrecht hin- ausgehenden Vorstellungen des AOK-Verbandes gehört auch ei- ne Festschreibung der Liste der Sonderentgelte. Laut Bundes- pflegesatzverordnung können Krankenhäuser außerhalb des Budgets und unter Anwendung des reinen Gewinn-Verlust-Prin- zips besonders teure diagnosti- sche Verfahren gesondert be- rechnen — vorausgesetzt, sie werden sich mit den Kassen über die Bezahlung einig. Unter den 16 vom Gesetzgeber bei- spielhaft aufgeführten Positio- nen sind zum Beispiel Herzope- rationen, Nierentransplantatio- nen, Bluterbehandlung, Litho- tripter zu finden. Laut Oldiges will man fürs erste nur über die- se 16 Positionen verhandeln.
Was davon ist aktuell?
Oldiges gestand zu, daß die von ihm vorgetragenen Vorstellun- gen bisher mit den Kranken- hausträgern nicht abgestimmt sind. Ja, nicht einmal die einzel- nen Ortskrankenkassen wollten sich bei den anstehenden Pfle- gesatzverhandlungen „ins kalte Wasser" stürzen; sie wollten vielmehr die Übergangsrege- lung nutzen, um die Pflegesätze noch einmal nach altem Recht festzulegen.
Auch die von Balzer und Heitzer erläuterte „strukturelle Budge- tierung" dürfte so schnell nicht kommen. Denn sie dürfte ohne Gesetzgeber nicht zu machen sein. Politische Widerstände ge- gen solche, im Grunde sehr star- ren Verfahren sind zu erwarten;
Budgetierung verführt allzu leicht dazu, die einmal festge- legten Strukturen zu konservie- ren. In die nächste Runde der Honorarverhandlungen mit den Kassenärzten ginge man wohl am liebsten mit der Forderung, die für 1985 getroffenen Verein- barungen zunächst mal fortzu- schreiben. NJ
E
ine bekannte, aber neu aufge- machte Parole hat in der ge- sundheitspolitischen Reform- diskussion wieder einmal Hoch- konjunktur: Die amtliche Kosten- dämpfungspolitik im Gesund- heitswesen, die staatsdirigierte Globalsteuerung müsse durch ei- ne wie auch immer geartete Bud- getierung sämtlicher Ausgaben- kategorien der gesetzlichen Kran- kenversicherung (GKV) ergänzt werden. Einige „Musterländer"eines verstaatlichten Gesund- heitsdienstes, Großbritannien und Kanada, haben einen solchen
Holzweg
Weg beschritten, ohne daß bereits jetzt absehbar wäre, ob die Bud- getierung tatsächlich zur Kosten- dämpfung führt oder ob sie nur palliativ hilft.
Die gesetzlichen Krankenkassen propagieren dennoch die Budge- tierung — sei es durch gesetzliche Vorgaben, sei es durch Beschlüs- se der Selbstverwaltung (dazu auch Seite 3153 ff.). Dabei sind die Vorstellungen, die um das facet- tenreiche Modewort ranken, noch nicht fest gefügt. Soll unter der Budgetierung etwa eine Quotie- rung in Form vorgegebener Aus- gabenhöchstbeträge, eine Fest- schreibung von Beitragssätzen per ordre du mufti, eine strikte Orientierung der GKV-Ausgaben an der Grundlohnsumme oder gar eine feste Quotierung sämtlicher Ausgabenblöcke innerhalb der GKV bedeuten? Oder sollen etwa limitierte Jahres- oder Mehrjah- resbudgets auf bestimmte, nach einer Prioritätenskala ausgerich- tete Verwendungszwecke vorge- geben und mit Hilfe einer zentra- len Investitionsplanung und -len- kung gesteuert werden? Ist eine Budgetierung und Ausgabendek- kelung überhaupt gleichmäßig in allen Sektoren erzielbar? All diese
Spekulationen stehen im Raum, hat doch der AOK-Bundesverband soeben in Maria Laach ein „flexi- bles, zielorientiertes" Budgetie- rungssystem öffentlich vorge- schlagen. Als der Geschäftsführer des Verbandes, Dr. Franz Josef Oldiges anläßlich einer Experten- tagung über Gesundheitsökono- mie und Strukturreform anläßlich der Jahrestagung 1985 des Ver- eins für Socialpolitik in Saarbrük- ken gleichsam „vorab" von die- sem Instrument sprach, stand er unter den Ökonomen freilich noch ziemlich allein da. Mit Recht wurde ihm vorgehalten, daß die Budgetierung in seiner letzten Konsequenz genau das Gegenteil dessen bedeuten würde, was in Bonn unter Stärkung der Selbst- verwaltung, Liberalisierung der Märkte für Krankenversicherun- gen und einer marktwirtschaft- lichen Steuerung der Angebots- vielfalt für die für 1987 angesagte Strukturreform in der Krankenver- sicherung propagiert wird. Zudem müßte eine — auch flexible — Quo- tierung oder Budgetierung ziem- lich im luftleeren Raum operieren.
Eine Gesundheitsberichterstat- tung und eine operationalisierbare Bedarfsforschung, wie sie zu den Aufgaben der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen und der dar- in engagierten Spitzenverbände zählen, gibt es in der Bundesrepu- blik erst in ersten Ansätzen.
Vorschnelle Reformalternative Auch mit wissenschaftlichem Sachverstand und einem noch zu etablierenden Sachverständigen- rat will man in einem Kraftakt das empirische Vakuum der Gesund- heitspolitik auffüllen: Prioritäre Gesundheitsziele sollen mit Hilfe von Experten formuliert werden;
die erst in den Ansätzen stecken- den Morbiditäts- und Mortalitäts- statistiken sollen verbessert und erst als Orientierungsgröße für Grundsatzentscheidungen dienst- bar gemacht werden.
Die bisherigen Aktivitäten litten doch daran, daß ausschließlich fi- Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 43 vom 23. Oktober 1985 (19) 3155
