Archiv "Psychosomatische Aspekte der Adipositaschirurgie" (21.09.2007)

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A

dipositas ist nach Kapitel IV des ICD-10 (endo- krine, Ernährungs- und Stoffwechselkrankhei- ten) eine Krankheit (E 66). Um Übergewicht und Adi- positas voneinander abzugrenzen, greift man zumeist auf eine Klassifikation der WHO zurück, die unter- scheidet zwischen:

>Untergewicht (Body-Mass-Index [BMI] unter 18,5 kg/m²⁾

>Normalgewicht (BMI 18,5 bis unter 25)

>Übergewicht (BMI 25 bis unter 30)

>Adipositas Grad I BMI 30 bis unter 35)

>Grad II (BMI 35 bis unter 40)

>Grad III (BMI 40 und mehr).

In den USA nahm die Prävalenz der Adipositas (BMI 30 kg/m²) von 23 % im Jahr 1990 auf 31 % im Jahr 2000 zu, die der Adipositas Grad III

(BMI 40 kg/m²) stieg von 3 auf 5 % (1). Mehr als 4 Millionen Menschen leiden in den USA an einer Adipositas Grad III (BMI 40 kg/m²). In Deutsch- land liegen die Prävalenzraten etwas niedriger: 1998 und 2003 ergaben Gesundheitssurveys eine Prävalenz der Adipositas von etwa 20 %, wobei auch in Deutschland der Anteil der adipösen Personen in den letzten 20 Jahren sukzessive zugenommen hat (2).

Von einer Adipositas Grad III sind 1 bis 2 % der Be- völkerung, das heißt schätzungsweise 800 000 Deut- sche, betroffen (3, 4).

Es gibt ausreichend Hinweise darauf, dass konservative Maßnahmen zur Gewichtsreduktion, vor allem bei Patienten mit Adipositas Grad III, einen geringen bis gar keinen Langzeiterfolg zeigen (5, e1). Das Na- tional Institute of Health (NIH) hat die Adipositas- ÜBERSICHTSARBEIT

Psychosomatische Aspekte der Adipositaschirurgie

Was ist empirisch gesichert?

Martina de Zwaan, Anna Maria Wolf, Stephan Herpertz

ZUSAMMENFASSUNG

Einleitung: Die Adipositas nimmt epidemisch zu. Gleichzei- tig versagen konservative Maßnahmen zur Gewichtsreduk- tion. Diese Entwicklung erfordert chirurgische Vefahren, um das Gewicht bei Patienten mit Adipositas Grad III (BMI 40 kg/m²) zu senken. Methoden: Selektive Literaturre- cherche. Ergebnisse: Durch adipositaschirurgische Inter- ventionen können nicht nur die organische Komorbidität, sondern auch die psychische Belastung vermindert und die Lebensqualität verbessert werden. Die Bedeutung der präoperativen psychischen Begutachtung ist beschrieben.

Über psychische Prädiktoren für den postoperativen Ver- lauf ist sowohl im Hinblick auf die Gewichtsentwicklung als auch die Resultate der psychosozialen Parameter we- nig bekannt. Psychische Störungen stellen keine Kontrain- dikation für eine adipositaschirurgische Maßnahme dar.

Diskussion: Trotz Besserung der Lebensqualität und der psychosozialen Situation kann es im Langzeitverlauf zu psychischen und sozialen Problemen kommen, die eine Therapie erfordern. Eine psychische Begutachtung ist daher nicht nur vor, sondern auch nach der Operation wichtig.

Die Adipositaschirurgie sollte deshalb nur an Zentren erfolgen, an denen ein multiprofessionelles Team neben chirurgischen und internistischen Aspekten auch psychosomatische Aspekte ausreichend berücksichtigt.

Dtsch Arztebl 2007; 104(38): A 2577–83 Schlüsselwörter: Adipositaschirurgie, Lebensqualität, psychi- sche Komorbidität, Essstörungen, psychische Evaluation

SUMMARY

Psychosomatic Aspects of Bariatric Surgery:

What Do We Know Emperically?

Introduction: Due to the epidemic increase of severe obesity and the ineffectiveness of non-surgical approaches to weight loss, surgical interventions are increasingly being recommended for patients with class 3 obesity (BMI 40 kg/m²). Methods: Selective literature review. Results:

Bariatric surgery not only is effective in reducing weight long-term but also in reducing obesity-related somatic comorbidity and improving psychosocial functioning and quality of life. The psychosocial assessment of patients pri- or to bariatric surgery and the role of the mental health professional in a multidisciplinary team are described. Little is known about psychosocial predictors for weight loss and for improvement in mental and psychosocial status after surgery. Mental comorbidity is not necessarily a contra- indication for bariatric surgery. Discussion: Despite im- provements in quality of life and psychosocial parameters, a significant minority of patients suffer from emotional complications that may require treatment. Such complications underscore the need to assess patients’ mental health not only before but also after surgery. Bariatric surgery should only be offered in centers where a multiprofessional team is available that also takes into account psychosomatic aspects. Dtsch Arztebl 2007; 104(38): A 2577–83 Key words: bariatric surgery, quality of life, mental comor- bidity, eating disorders, psychosocial assessment

Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Universitätsklinikum Erlangen, Friedrich Alexander Universität, Erlangen-Nürnberg:

Prof. Dr. med.

de Zwaan Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Trans- plantationschirurgie, Universitätsklinik Ulm:

PD Dr. med. Wolf Abteilung für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Westfälische Klinik Dortmund, Ruhr-Universität Bochum: Prof. Dr. med.

Herpertz

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chirurgie 1991 daher als Mittel der Wahl bei Adiposi- tas Grad III anerkannt. Allein in den USA wurden 2003 rund 103 000 adipositaschirurgische Interven- tionen durchgeführt (2). In Deutschland hat man eine entsprechende repräsentative Statistik bisher nicht er- hoben. Nach den Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft (3) besteht die Indikation für einen chirurgischen Eingriff, nachdem eine konservative Thera- pie bei Patienten mit Adipositas Grad III oder bei Pa- tienten mit Adipositas Grad II (BMI 35 kg/m²) und erheblichen Komorbiditäten wie zum Beispiel Diabe- tes mellitus Typ 2 gescheitert ist. Alle größeren prospektiven Studien (n > 20 000) konnten nachweisen, dass sich die Mortalität ab einem BMI > 35 kg/m² annähernd verdoppelt (6, e2). Die Lebenserwartung durch Adipositas verkürzt sich besonders bei jungen adipösen Menschen deutlich. Bei Adipositas Grad III geht man von einer Verringerung um 20 Jahre aus (7).

Die Adipositas im Allgemeinen und die Adipositas Grad III im Besonderen werden in der deutschen Rechtssprechung nicht als behandlungspflichtige Er- krankungen angesehen. In Deutschland ist die Adipo- sitaschirurgie eine Wahlleistung, die die Krankenkas- sen auf Antrag gewähren können. Im Rahmen des An- tragsverfahrens – einschließlich der Empfehlungen des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) – werden in der Regel auch Stellungnahmen von Fachärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie beziehungsweise Psychiatrie und Psy- chotherapie oder von psychologischen Psychothera- peuten eingeholt. In einer Untersuchung aus Stuttgart lehnten die Versicherungsträger in den Jahren 2000 bis 2003 bei 68 % der Patienten trotz ärztlicher Gut- achten die Übernahme der Kosten für die Operation ab. Dabei gab es bei vielen der somatischen Parameter zwischen den Patienten mit und ohne Kostenübernah- me keine Unterschiede (8).

Vor dem Hintergrund einer multifaktoriellen Gene- se der Adipositas macht eine multiprofessionelle Ab- klärung beziehungsweise Indikationsstellung zur Adi- positaschirurgie Sinn. Dazu zählt auch die Evaluation psychosozialer beziehungsweise psychosomatischer Zusammenhänge. In der Begutachtungs- und Versor- gungspraxis kommt es jedoch immer wieder zu Emp- fehlungen, die empirisch unzureichend oder gar nicht belegt sind und den Betroffenen nicht ausreichend ge- recht werden. Dieser Umstand ist auf unterschiedliche Modellvorstellungen über den Zusammenhang von psychischen Faktoren und Adipositas beziehungsweise Adipositaschirurgie zurückzuführen. Auch Unwis- sen über die vorliegenden empirischen Befunde und die fehlende Konsensusbildung über psychosomatische Zusammenhänge der Adipositas beziehungsweise Adipositaschirurgie können Gründe für eine man- gelhafte Begutachtungs- und Versorgungspraxis sein.

Die Autoren haben die vorliegende Übersichtsar- beit auf der Basis ihrer wissenschaftlichen und klini- schen Erfahrung, einer selektiven Aufarbeitung der Literatur sowie von zwei eigenen systematischen Re- views (19, 20) erstellt.

Erfolgsbeurteilung

adipositaschirurgischer Verfahren

Innerhalb der adipositaschirurgischen Verfahren lassen sich 3 übergeordnete Vorgehensweisen unter- scheiden:

>die restriktiven Verfahren, dessen prominentester Vertreter das Magenband ist (e4) (Grafik 1)

>die kombinierten Verfahren (Magenbypass) (e5, e6, e7)

>die Malabsorptionstechniken (Biliopankreatische Diversion mit oder ohne Switch).

Bisher ist nicht bekannt, welche adipositaschirurgische Methode für welche Patienten besonders ge- eignet ist (9, e8). Weltweit verwendet man kombinierte Verfahren wie den Magenbypass mehr als doppelt so häufig wie restriktive Methoden. Vor allem das Magenband wird zunehmend weniger eingesetzt (10).

Auch in Deutschland hat der laparoskopisch durch- geführte Magenbypass die Magenbandimplantation inzwischen überholt (Vortrag von R. Weiner, 22. Jah- restagung der Deutschen Adipositas Gesellschaft, Köln 2006).

Nicht zuletzt die Swedish Obese Subjects(SOS)- Studie (11) konnte zeigen, dass kombinierte Techni- ken zumindest im Hinblick auf die Gewichtsab- nahme den rein restriktiven Verfahren überlegen sind.

Die 10-Jahres-Katamnese zeigt einen Gewichtsver- lust von 14 % für das Magenband, 16 % für die Ga- stroplastik und 25 % für den Magenbypass. Im Ver- gleich zur konservativ behandelten Kontrollgruppe ging die Inzidenz kardiovaskulärer Risikofaktoren – unter anderem Hypertonie, Hypertriglyzeridämie, Diabetes – in der operierten Gruppe deutlich zurück.

Die Sterblichkeitsrate konnte um 24,6 % gesenkt werden.

Mittlerweile sind erste Metaanalysen veröffentlicht worden, die die positiven Langzeiteffekte chirurgischer Therapien bezogen auf das Gewicht und auf organische Komorbiditäten bestätigen (12, 13). Den- noch, chirurgische Maßnahmen sind nicht ohne Risi- ko – so liegt heute zum Beispiel die postoperative Mortalitätsrate innerhalb der ersten 30 Tage bei 1 % (13) und, nur etwa 80 % der Patienten (e9, e10, e11) profitieren im Sinne einer signifikanten Ge- wichtsreduktion. Bei bis zu 20 % ist der Gewichtsver- lust unbefriedigend beziehungsweise die Patienten nehmen nach initialem Gewichtsverlust wieder erheblich zu.

Restriktive Operationsverfahren stellen im Ver- gleich zu den Kombinations- und Malabsorptions- techniken kleinere Eingriffe dar. Die Frage nach den Langzeitkomplikationen lässt sich allerdings nach der vorliegenden Studienlage noch nicht eindeutig beantworten. Zwar ist derzeit die Substitution von Proteinen, Vitaminen, Spurenelementen und Mineral- stoffen auch bei Patienten mit restriktiven Operations- verfahren in einigen Fällen notwendig, bei kombinierten Verfahren und Malabsorptionstechniken ist sie allerdings lebenslang zwingend erforderlich.

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Psychische Komorbidität

Die Mehrzahl der Studien in der Allgemeinbevölke- rung (14, 15, e35) weist auf eine höhere lebenslange Prävalenz von Essstörungen, Angststörungen und vor allem affektiven Störungen bei adipösen Menschen im Vergleich zu Normalgewichtigen hin. Dieser Unter- schied findet sich insbesondere bei adipösen Men- schen, die sich in Gewichtsreduktionsprogrammen befinden, im Vergleich zu normalgewichtigen Men- schen (16, e12, e13, e14). Auch Studien zur psychischen Komorbidität von Menschen mit Adipositas Grad III (16, 17, 18, e12, e15, e16, e17, e18, e19) sprechen für eine erheblich höhere Prävalenz psychischer Störungen im Vergleich zu normalgewichtigen Perso- nen, insbesondere bei Frauen. Dabei stehen affektive Störungen, Angststörungen, Essstörungen und Per- sönlichkeitsstörungen im Vordergrund (16, e12).

Verlauf psychischer Parameter und deren Einfluss auf die Lebensqualität

Die Autoren erstellten 2 systematische Reviews aller zwischen 1980 und 2003 durchgeführten Studien zu psychischen und psychosozialen Parametern nach Adipositaschirurgie. Zu den Einschlusskriterien ge- hörte unter anderem eine Mindestkatamnesedauer von 1 Jahr (19, 20). Es wurden 29 und 40 Studien einge- bunden. Dabei wurden kontrollierte und unkontrol- lierte Studien mit mehr als 10 Patienten aufgenom-

men, die prospektiv oder retrospektiv durchgeführt worden waren. Die meisten Studien zeigten eine deut- liche Besserung der psychischen Gesundheit und psychosozialer Parameter wie soziale Beziehungen, Krankmeldungen und Erwerbsfähigkeit. Psychische Komorbidität, insbesondere depressive und Angst- störungen, waren postoperativ rückläufig.

Ebenso verbesserten sich in der Regel das Selbst- wertgefühl und das Sozialverhalten einschließlich Partnerschaft und Sexualität. Die Rückkehr in das Er- werbsleben lag je nach Studie zwischen 16 und 36 %.

Es liegt nahe, dass diese Befunde auch die Lebensqua- lität positiv beeinflussen, was nicht zuletzt durch Stu- dien mit entsprechenden Methoden zur Lebensqua- litätsmessung bestätigt wird (21).

Allerdings gibt es Hinweise darauf, dass die Besse- rungen der psychosozialen Parameter in vielen Fällen nur vorübergehend sind und einige Patienten 2 bis 3 Jahre nach der Operation wieder ihr Ausgangsniveau erreichen (17). Dies ist am ehesten damit zu begrün- den, dass die meisten erwachsenen Menschen stabile Persönlichkeitszüge aufweisen, die sowohl nach positiven als auch nach negativen Lebensereignissen lang- sam wieder in den Ausgangszustand zurückkehren (e20). Hier fehlt jedoch die empirische Evidenz und es besteht Bedarf an längeren, prospektiven Verlaufsstu- dien. Man empfiehlt daher, Katamnesen von minde- stens 5 Jahren postoperativ durchzuführen (e21). Adi-

GRAFIK 1 Gewichtsverlauf

über 10 Jahre in der Swedish Obese Subjects (SOS) Studie (11). Aus:

Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al.:

Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery.

N Engl J Med 2004;

351: 2683–93.

Mit freundlicher Genehmigung der Publishing Division of the Massachusetts Medical Society.

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positaschirurgische Maßnahmen und der Gewichts- verlust können zudem psychosoziale Probleme nicht lösen. Sexueller Missbrauch in der Anamnese kann Angst während des Gewichtsverlustes auslösen, eine instabile Partnerschaft kann durch die Veränderung des einen Partners zerbrechen.

Die Prävalenz der Binge-Eating-Störung (BES) liegt bei adipösen Patienten vor Operation bei etwa 15 bis 30 % (22). Die BES ist definiert als das regelmäßi- ge Auftreten von Essanfällen – ähnlich der Bulimia nervosa – mit dem Gefühl des Kontrollverlustes über das Essverhalten jedoch ohne kompensatorische Maß- nahmen – zum Beispiel Erbrechen. Adipöse Men- schen mit einer BES haben im Vergleich zu Adipösen ohne Essstörung häufiger Komorbiditäten mit anderen psychischen Erkrankungen, insbesondere affekti-

ve und Persönlichkeitsstörungen (23, e22, e23). Die meisten Studien zeigen postoperativ eine Abnahme von Essverhaltensstörungen und problematischen Einstellungen zu Essen, Gewicht und Figur. Vor allem Essanfälle sind in der Regel rückläufig, manche Auto- ren sprechen hier von einer zumindest vorübergehen- den „Heilung“ nach chirurgischer Adipositastherapie.

Auch die negative Bewertung des Gewichts und der Figur reduziert sich deutlich, und das bereits zu einem frühen postoperativen Zeitpunkt, wenn die Patienten noch immer deutlich übergewichtig sind (24). Einige Patienten sind jedoch wegen der häufig durch den Ge- wichtsverlust auftretenden extremen Hautfaltenbil- dung unzufrieden mit ihrer Figur (e24).

Ein kleiner Teil der Patienten entwickelt postoperativ jedoch erneut Essanfälle. Die Nahrungsmittelmen-

KASTEN 1

>PPssyycchhiisscchheerr SSttaattuuss

– Psychopathologischer Befund

– Psychische Erkrankungen einschließlich Essstörungen – Stationäre psychiatrische/psychosomatische Vorbehandlungen – Ambulante Behandlungen, Psychotherapie, Psychopharmaka – Aktuell in Behandlung?

>EEssss-- uunndd TTrriinnkkvveerrhhaalltteenn

– Objektive und/oder subjektive Essanfälle – Kontrollverlust beim Essen

– „grazing“ (kontinuierliche ungeplante Nahrungsaufnahme über den Tag verteilt)

– Nächtliches Essen („night eating“) – Trinkmengen, bevorzugte Getränke

– Kompensatorische Maßnahmen (Erbrechen, Laxanzien, Diuretika) – „Gezügeltes“ Essverhalten (ständiger Versuch, Diät zu halten) – Einstellung zu und Bewertungen von Gewicht und Figur – Portionsgrößen, Nahrungsmittelauswahl

– Bei Unklarheit eventuell Selbstbeobachtung des Essverhaltens über 1–2 Wochen

>GGeewwiicchhttssaannaammnneessee

– Selbstauskunft über die Entwicklung der Adipositas („Gewichts-Autobiografie“)

– Übergewicht/Adipositas als Kind

– Familiäre Belastung (Übergewicht/Adipositas in der mütterlichen beziehungsweise väterlichen Linie)

– Lebensereignisse in Zusammenhang mit Gewichtszunahme – Bisherige Gewichtsreduktionsversuche und deren Erfolge

>SSttrreessss,, FFäähhiiggkkeeiitt zzuurr PPrroobblleemmllöössuunngg ((„„ccooppiinngg““)) – Psychosoziale Stressoren

– Zu erwartende Lebensveränderungen in den 12 Monaten nach der Operation

– Essen als alleinige Stressbewältigung („coping“)

– Mögliche positive Aspekte der Adipositas (zum Beispiel Schutz) – Sexuelle oder physische Missbrauchserfahrung

>IInntteelllliiggeennzznniivveeaauu,, kkooggnniittiivvee FFuunnkkttiioonneenn – Bei Bedarf neuropsychologische Testung

>SSoozziiaallee UUnntteerrssttüüttzzuunngg

– Akzeptanz und Hilfe in Partnerschaft, Familie und Freundeskreis – Mögliche negative Konsequenzen? (zum Beispiel Attraktivität als

Problem für den Ehepartner) – Praktische Hilfen

– „Moralische“ Unterstützung

– Offenheit gegenüber anderen, Verheimlichen (zum Beispiel aus Angst vor Diskriminierung oder aus Angst zu versagen)

>MMoottiivvaattiioonn,, CCoommpplliiaannccee

– Ausmaß der Motivation (zum Beispiel von 0 bis 10) – Vorrangige Gründe für die Operation

(Gesundheit, Mobilität, Aussehen,....)

– Intrinsische (selbst) oder extrinsische (zum Beispiel Angehörige) Motivation

– Früherer Umgang mit medizinischen Empfehlungen

>WWiisssseenn üübbeerr ddeenn EEiinnggrriiffff – Art des Eingriffs – Funktionsweise – Grenzen – Komplikationen

– Information und Verständnis über postoperative Änderungen der Nahrungsaufnahme

– Kontakt mit bereits operierten Personen, Selbsthilfegruppen

>EErrwwaarrttuunnggeenn

– Gewichtsreduktion als alleiniger „Problemlöser“ („quick fix“) – Realistische Erwartungen an das Ausmaß der Gewichtsreduktion

(selten wird Normalgewicht erreicht)

Empfehlungen für die psychische Evaluation

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gen, die während eines solchen Anfalls aufgenommen werden, sind aus nachvollziehbaren Gründen in der Regel geringer als vor der Operation. Welche Patien- ten rückfällig werden und bei welchen Patienten die Essanfälle dauerhaft ausbleiben, ist allerdings unklar.

Die adäquate Unterscheidung von normalem und pathologischem Essverhalten nach chirurgischer Adi- positastherapie ist problematisch. Viele Patienten zeigen häufiges Erbrechen beziehungsweise Regurgita- tionen, was jedoch bei den meisten eher mit der an- fänglich schwierigen Umstellung auf andere Nah- rungsmittel, der Aufnahme von kleinen Nahrungs- mengen und dem erforderlichen, intensiven Kauen zu tun haben dürfte, als mit dem bewussten Versuch der Gewichtsreduktion (24). Einige Patienten nehmen kontinuierlich ungeplant kleine Nahrungsmengen auf, im englischen Sprachraum auch als „grazing“, „nibbl- ing“ oder „frequent snacking“ bezeichnet. Auch wie- derholtes Kauen und Ausspucken von Nahrungsmit- teln wird beschrieben. Eine einheitliche Definition dieser Begriffe fehlt aber und es bleibt fraglich, ab wann dieses Verhalten als pathologisch anzusehen ist.

Nicht selten entwickeln Patienten nach Erreichen des Gewichtsplateaus eine intensive Angst davor, wieder zuzunehmen. Die Folge ist häufig ein bewusstes restriktives Essverhalten, das bei entsprechender Vul- nerabilität erneut Essanfälle auslösen kann. Einzel- fallberichte beschreiben sogar über die Entwicklung einer Anorexia nervosa. Auf organische Komplikatio- nen, zum Beispiel eine späte Dehnung des Vormagens (Pouchdilatation) durch Essanfälle und häufiges Er- brechen, ist zu achten. Das chirurgische Team sollte den Wunsch des Patienten nach wiederholter Adjus- tierung eines Magenbandes kritisch hinterfragen und eventuell einen Psychosomatiker, Psychiater oder Psychologen hinzuziehen.

Psychische Prädiktoren für den Gewichtsverlauf

Eine psychische Begutachtung ist nicht zuletzt deshalb bedeutend, weil die psychische Komorbidität, wie dargestellt, in dieser Patientengruppe hoch ist. Im Hinblick auf die Prognoseeinschätzung sowohl des postoperativen Gewichtsverlaufs wie auch des psychischen Wohlbefindens wird immer wieder die Frage nach psychischen Prädiktorvariablen gestellt. Dabei ist zunächst festzuhalten, dass die Datenlage sehr in- konsistent ist und sich nur wenige psychische Varia- blen als robuste Prädiktoren erwiesen haben. Eher die Schwere und weniger das Vorliegen einer präoperati- ven psychischen Erkrankung scheint von prädiktivem Wert zu sein. So beobachtet man bei Patienten mit Persönlichkeitsstörungen vom emotional-instabilen Typ, wie beispielsweise eine Borderline Persönlich- keitsstörung, und bei Patienten mit anderen schweren psychischen Störungen, die bereits mehrfach in sta- tionärer psychiatrischer Behandlung waren, häufig nicht nur einen unzureichenden Gewichtsverlust, sondern auch eine ungenügende Besserung des psychischen Befindens (20). Diese Patientengruppen müs-

sen im Vorfeld der Operation erkannt und entsprechend therapiert werden. Auch im postoperativen Ver- lauf bedarf es einer weiterführenden intensiven psycho- und/oder pharmakotherapeutischen Behandlung.

Im Vordergrund steht häufig die Frage, ob eine Ess- störung wie etwa die Binge-Eating-Störung oder das sogenannte „sweet eating“ eine Kontraindikation für eine chirurgische Adipositastherapie darstellen, beziehungsweise vor der Operation zwingend behandelt werden sollten. Die Datenlage ist hier recht eindeutig:

Essanfälle vor der Operation sind kein stabiler Prädik- tor für den Gewichtsverlust, unabhängig von der Ope- rationstechnik (24, 25). Patienten, die nach der Opera- tion jedoch erneut Essanfälle entwickeln, scheinen tatsächlich weniger an Gewicht zu verlieren – beziehungsweise nach der „honeymoon“-Phase von 1 bis 2 Jahren mehr zuzunehmen – als Patienten, die nie Essanfälle hatten oder postoperativ keine mehr entwickeln. Es gibt auch Hinweise darauf, dass bei diesen Patienten mit einer erhöhten medizinischen Kom- plikationsrate zu rechnen ist (e25).

„Sweet eating“ wird immer wieder als negativer Prädiktor für eine rein restriktive Operationsform angesehen – eine Annahme, die auf 2 Studien von Sugerman et al. aus den Jahren 1987 und 1992 (e26, e27) zurückgeht. Spätere Untersuchungen konnten das jedoch nicht bestätigen (e28, e29). So fand die Studie von Kim et al. (9) keinen Unterschied im Ge- wichtsverlust nach Magenband oder Magenbypass zwischen „sweet eatern“ und „nicht sweet eatern“. Im Gegensatz zur erneuten Entwicklung von Essanfällen scheint auch die Bevorzugung süßer Speisen postoperativ kein verlässlicher Prädiktor für den Gewichts- verlauf zu sein.

Fazit für die Praxis

Psychische Störungen scheinen einen geringeren negativen Einfluss auf den postoperativen Verlauf zu haben als ursprünglich vermutet – sowohl in Bezug auf das Gewicht als auch die psychische Störung selbst betreffend. Ein leichtfertiger Ausschluss von Patien- ten aufgrund psychischer Störungen sollte man daher vermeiden. Empirische Untersuchungen lassen jedoch den Schluss zu, dass schwere und instabile psy-

KASTEN 2

Schriftliche Information und

Empfehlung an das chirurgische Team

>Ohne Einschränkung

>Schriftliche Empfehlung der behandelnden Therapeuten und Ärzte einholen (falls gegeben)

>Empfehlung einer Psychotherapie oder medikamentösen Behandlung vor beziehungsweise begleitend nach Adipositaschirurgie

>Regelmäßige Nachbetreuung

>Ablehnung (selten) oder Aufschub

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chische Störungen präoperativ identifiziert und behandelt werden sollten, bevor eine Operation empfoh- len werden kann.

Um hohe Qualitätsstandards in der prä- und postoperativen Betreuung von Patienten, die sich einer adipositaschirurgischen Behandlung unterziehen, zu ge- währleisten, bedarf es daher eines multidisziplinären Teams und einer langfristigen Datenerhebung über die Zeit der initialen Gewichtsabnahme hinaus.

Psychische Begutachtung

Die Rolle von Psychosomatischer Medizin, Psychia- trie oder Klinischer Psychologie liegt sicherlich in der Evaluation vor und in der Begleitung nach der Opera- tion, jedoch nicht alleine in einer „Gatekeeper“-Funk- tion. Für viele Patienten bedeutet die psychische Eva- luation den ersten Kontakt mit diesen Fachrichtungen und stellt einen oft gefürchteten Teil der präoperativen Begutachtung dar. Es ist daher zu erwarten, dass die Patienten das Ausmaß einer psychischen Beeinträchti- gung eher als geringer darstellen, um die Operation nicht zu gefährden. Umso wichtiger ist es, eine ver- trauensvolle Beziehung aufzubauen und falsche Er- wartungen beziehungsweise Ängste zu relativieren.

Dies ist wichtig, um die Patienten zu ermutigen, bei Bedarf postoperativ therapeutische Hilfe in Anspruch zu nehmen. Gerade bei adipösen Patienten mit ausge- prägter psychischer Komorbidität sollte die Psychoso- matische Medizin, Psychiatrie oder Klinische Psycho- logie als Teil eines multiprofessionellen Teams die be- deutende Aufgabe der fokussierten Mitbehandlung übernehmen.

Obwohl keine Standards für die psychische Evalua- tion vorliegen, sind Empfehlungen in Übereinstim- mung mit der Literatur möglich (Kasten 1) (17, e24, e30, e31, e32, e33). Ein wesentliches Ziel der präope- rativen psychischen Evaluation ist neben einer aus-

führlichen psychischen und biografischen Anamnese die Abklärung der Motivation, des Wissens über den geplanten Eingriff sowie der Erwartungen an diesen, beispielsweise „Problemlöser“, „quick fix“, Erreichen von Normalgewicht.

Bei der Evaluation sollte die mögliche soziale Un- terstützung angesprochen, die Angst vor der Operati- on reduziert und ein Grundstein für die postoperative Compliance gelegt werden. Die Bewertung kann in Abstimmung mit dem chirurgischen Team auch der Information und Edukation dienen, wenn Wissensde- fizite vorliegen. Kasten 1 stellt exemplarisch das Vor- gehen in den Psychosomatischen Abteilungen der Universitätskliniken Erlangen und Bochum dar. Nach dem ersten Termin an der chirurgischen Klinik werden alle Patienten in der psychosomatischen Abteilung be- gutachtet.

Die psychische Evaluation wird schriftlich für das chirurgische Team zusammengefasst und enthält In- formationen und Empfehlungen.

In Kasten 2 werden die möglichen Vorschläge zusammengefasst. Die Diagnose einer psychischen Störung bedeutet keinesfalls per se den Ausschluss einer Adipositaschirurgie, vielmehr sollte man – zum Beispiel bei der Diagnose einer Bulimia nervosa oder einer Impulskontrollstörung – die Indikation einer präoperativen Psycho- und/oder Pharmakotherapie erwägen. Probleme im psychosozialen Bereich, die möglicherweise ein therapeutisches Vorgehen noch vor der Operation erfordern, sind in Kasten 3 darge- stellt.

Empfehlungen können letztlich nur auf einer indi- viduellen Basis erstellt werden. Nicht zu unterschät- zen ist die Bedeutung der psychischen Evaluation und postoperativen Betreuung, um Patienten, die psychische Probleme nach der Operation entwickeln, früh- zeitig zu erkennen und ihnen Hilfe anzubieten (e34).

Dies kann nur durch eine enge Kooperation mit dem chirurgischen Team erfolgen und sollte daher speziali- sierten Kompetenzzentren vorbehalten sein. Die Adi- positaschirurgie sollte nur an Zentren durchgeführt werden, die neben einer entsprechend hohen Operati- onsfrequenz und chirurgischen sowie internistischen Vorbehandlung und Nachsorge auch eine intensive prä- und vor allem postoperative psychosomatische Behandlung anbieten können.

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 2. 1. 2007, revidierte Fassung angenommen: 30. 4. 2007

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3. Steinbrook R: Surgery for severe obesity. N Engl J Med 2004;

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KASTEN 3

Empfehlung einer Therapie vor

Operation beziehungsweise Kontraindikation

>SScchhwweerree uunnbbeehhaannddeellttee uunndd iinnssttaabbiillee ppssyycchhiisscchhee SSttöörruunngg – Substanzabhängigkeit

– Schizophrene Störung – Schwere depressive Störung – Suizidalität

– Borderline Persönlichkeitsstörung – Posttraumatische Belastungsstörung – Bulimia nervosa

– Mehrere stationäre psychiatrische Voraufenthalte

>NNiieeddrriiggeess IInntteelllliiggeennzznniivveeaauu oohhnnee ssoozziiaallee UUnntteerrssttüüttzzuunngg

>IInnssttaabbiillee ssoozziiaallee SSiittuuaattiioonn – Keine soziale Unterstützung – Obdachlosigkeit

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Anschrift für die Verfasser Prof. Dr. med. Martina de Zwaan

Psychosomatische und Psychotherapeutische Abteilung Universitätsklinikum Erlangen

Schwabachanlage 6 91054 Erlangen

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ÜBERSICHTSARBEIT

Psychosomatische Aspekte der Adipositaschirurgie

Was ist empirisch gesichert?

Martina de Zwaan, Anna Maria Wolf, Stephan Herpertz