Tabelle 1: Das Bevölkerungs- wachstum
Zeit
um Christi Geburt 1650
1750 1850 1900 1950 1960 1970 1980 1988 2000 2025 2125
Bevölkerung ca. 0,3 Mrd.
ca. 0,5 Mrd.
ca. 0,8 Mrd.
ca. 1,3 Mrd.
ca. 1,65 Mrd.
2,5 Mrd.
3,0 Mrd.
3,7 Mrd.
4,4 Mrd.
5,2 Mrd.
6,25 Mrd. (?) 8,5-10 Mrd.(?) 10-14 Mrd. (?)
Quelle: Statistisches Bundesamt
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ÄRZTEBLATT
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er dichtestbesiedelte Konti- nent ist Europa: dichtestbe- siedelte Einzelregion ist Java mit bis zu 1000 Einwohnern pro Quadratkilometer. Nach Prognosen des Weltbevölkerungsberichts des Bevölkerungsfonds der Vereinten Nationen wird die Weltbevölkerung im Jahr 2001 6,4 Milliarden betra- gen, und es ist nicht unwahrschein- lich, die 10-Milliarden-Grenze be- reits im Jahre 2050 erreicht zu ha- ben. Der zahlenmäßig größte Zu- wachs kommt auf Südasien mit dann1,5 Milliarden im Jahr 2000 zu.
Das größte relative Wachstum findet in Afrika statt, wo die Bevöl- kerung von derzeit etwas über 500 Millionen auf 900 Millionen gegen Ende dieses Jahrhunderts ansteigen wird. Die Bevölkerung Lateinameri- kas und der Karibik wird bis 2000 um weitere 100 Millionen auf 540 Millio- nen wachsen.
In den 90er Jahren beträgt somit das Wachstum weltweit täglich eine viertel Million, also jährlich 90 bis 100 Millionen, davon 90 Prozent in den heutigen Entwicklungsländern und dort vor allem in den ärmsten Ländern. Sollten sich keine bevölke- rungsdynamischen Veränderungen ergeben, wird die Weltbevölkerung gegen Ende des nächsten Jahrhun- derts 14 Milliarden betragen (Welt- bevölkerungsbericht 1991).
Trotz anzunehmender Dunkel- ziffer erscheinen die verfügbaren Daten ausreichend, um vorauszusa- gen, daß der Bevölkerungszuwachs in den heutigen Entwicklungslän- dern zu einer größeren Dimension von Verelendung führen wird.
Seit der Entstehung der Erde bevölkerten bis heute etwa 100 Milli- arden Menschen unseren Planeten.
Während sich die Menschheit über Jahrtausende hinweg langsam und unmerklich vermehrte, fällt seit etwa 150 Jahren ein noch nie dagewesenes Wachstum auf (Tabelle 1). Bei den Ursachen des raschen Wachstums scheinen viele Faktoren miteinander verknüpft. Zwar sinkt die Gesamt- sterblichkeit weltweit stark ab, was auf verbesserte Gesundheitsfürsor- ge, Hygiene, Ernährung und Bildung zurückzuführen ist. Doch blieb die Geburtenrate in den meisten Ent- wicklungsländern noch hoch oder
ging nur geringfügig zurück. Auch bedingt die Verkürzung der Genera- tionsabstände als Folge häufiger Frühschwangerschaften eine weitere Verkürzung der Bevölkerungsver- dopplungszeit.
Obwohl die Sterberaten überall sanken und die Lebenserwartung dramatisch stieg (seit 1965 um durchschnittlich 11 Jahre), schufen die Sozialstrukturen noch keinesfalls ausreichende Bedingungen, welche eine Reduzierung der Fruchtbar- keitsraten auf das Niveau der heuti- gen Industrieländer ermöglichen würde. So ist die paradoxe Situation entstanden, daß Ausbeutungsstruk- turen und Armut auch weiterhin ho- he Geburtenraten aufrecht erhalten, um mit einer Mindestzahl von Kin- dern das Fehlen sozialer Sicherungs- systeme zu kompensieren.
Aus dem Weltentwicklungsbe- richt (1990) und dem Weltbevölke- rungsbericht (1991) geht unmißver- ständlich hervor, daß am Zusam- menhang von Armut (Tabelle 2) und raschem Bevölkerungswachstum nicht zu rütteln ist. Dabei geht man von der Überlegung aus: „Wo viele sterben, werden viele geboren". Nur:
kann man bei einer vielerorts über- hohen Bevölkerungszahl die Beseiti- gung der Armut überhaupt in Gang setzen? Tatsächlich sanken überall dort die Geburtenziffern, wo sozialer Fortschritt, gekoppelt mit einem An- gebot medizinischer Grundversor- gung, vorhanden ist. Leider bedin- gen vielerorts tief verwurzelte kultu-
relle und religiöse Verhaltensweisen einen „Zeugungszwang" der Männer und einen „Gebärzwang" der Frauen.
Zweifellos erschwert es starkes Bevölkerungswachstum ganz erheb- lich, mit den wachsenden Bedürfnis- sen nach Nahrung, Gesundheit, Bil- dung und Arbeit Schritt zu halten.
Steigender Bevölkerungsdruck trägt unter anderem dazu bei, die Land- flucht und das Städtewachstum noch weiter zu verschärfen. Städte als Zentren politischer, kultureller und industrieller Aktivitäten üben seit eh und je eine Anziehungskraft aus.
Fast in allen Entwicklungsländern ist dieser Trend heute erkennbar. In 85
Bevölkerungsdynamik und und Gesundheit in den Entwicklungsländern
Derzeit leben 5,3 Milliarden Menschen auf der Erde. Allein Asien beher- bergt heute mehr als die Hälfte der Erdbevölkerung. Aus dem Weltent- wicklungsbericht (1990) und dem Weltbevölkerungsbericht (1991) geht hervor, daß ein unmittelbarer Zusammenhang von Armut und ra- schem Bevölkerungswachstum besteht. Der Autor des folgenden Arti- kels geht außerdem davon aus, daß schon heute die gesundheitlichen Fortschritte unseres Jahrhunderts in den Entwicklungsländern nicht um- gesetzt werden können. Dennoch sind im vergangenen Jahrzehnt er- freuliche Fortschritte zuverzeichnen: der prozentuelle Anteil der Armen sank, die Fruchtbarkeitsrate fiel, und die Lebenserwartung stieg.
A1-2752 (24) Dt. Ärztebl. 89, Heft 34/35, 24. August 1992
Tabelle 2: Die Armut im Jahr 2000
Region Verbreitung der Armut
Schwarzafrika Ostasien Südasien
Lateinamerika und Karibik
1985 46,8 20,4 50,9 19,1
2000 43,1
4,0 26,0 11,4 Anmerkung: Die Verbreitung der Armut ist der Prozentsatz der Bevölkerung unter- halb der Armutsgrenze von 370 US-Dollar Jahreseinkommen.
Quelle: Weltentwicklungsbericht/Weltbank, 1990 Ländern verdoppelte sich die Stadt-
bevölkerung allein in den letzten 10 Jahren (Weltbevölkerungsbericht 1991). Während es 1950 in den Ent- wicklungsländern 23 Millionenstädte gab, sind für das Ende dieses Jahr- zehnts 264 vorausgesagt, darunter 60 mit mehr als 5 Millionen Einwoh- nern.
32 Prozent aller unter 15jährigen der Dritten Welt leben bereits in ur- banisierten Regionen, mehr als die Hälfte von ihnen in menschenunwür- digen Slums: 40 bis 80 Millionen auf der Straße, rechtlos, allein gelassen, ausgebeutet, herumgeschubst und teilweise schwerkrank. Mittlerweile gibt es fast kein Entwicklungsland ohne diese „Straßenkinder".
Anfang des Jahrhunderts lebten nur 9 Prozent der Weltbevölkerung in Städten, heute sind es 30 Prozent.
Im Jahr 2000 wird mehr als 1 Milliar- de Menschen in Städten mit mehr als 1 Million Einwohner leben.
Die Auswirkung der Zuwande- rung in die Städte auf die Armut hängt entscheidend davon ab, ob die Beschäftigungsmöglichkeiten besser oder schlechter sind als auf dem Land. Vieles deutet jedoch auch in den Entwicklungsländern darauf hin, daß die Städte trotz aller Elendsvier- tel mehr Möglichkeiten für besser bezahlte Tätigkeiten bieten, und das bedeutet, daß die Verstädterung per saldo zur Verringerung der Armut beizutragen scheint.
Auffallend und für die Gesund- heit bedeutend ist ein Trend der zu- nehmenden Konzentration der Pro- duktivität auf nur wenige Ballungs- zentren. Erhebliche Luftverschmut- zung durch hohes Verkehrsaufkom- men und Industrie und nicht zuletzt die Holz- und Kohlefeuer hundert- tausender eng aufeinander lebender Familien stellen bereits Hauptrisiko- faktoren für die Gesundheit dar.
Alles in allem verstärkt weiterer Bevölkerungsdruck die ohnehin schon schwere Krise der Gesund- heitsversorgung in der Dritten Welt.
Es besteht schon heute eine beklem- mende Unfähigkeit, die gesundheitli- chen Fortschritte unseres Jahrhun- derts vor Ort umzusetzen. Somit wird die „Schulmedizin" ihrem An- spruch auf globale Gültigkeit nicht gerecht. Zwei Drittel der Menschen
haben noch keinen Zugang zu effi- zienten Gesundheitsdiensten.
Auf das noch ungelöste Problem der „Armutskrankheiten" pfropfen sich bereits die Zivilisationskrank- heiten, bedingt durch den Fort- schritt, der immerhin schon viele hundert Millionen in den Entwick- lungsländern erreichte. So nehmen die alkohol-, nikotin- und ernäh- rungsbedingten Gesundheitsschäden schon bedenkliche Ausmaße an.
Die Bewohner der Industrie- staaten müssen im Grunde eine er- hebliche Veränderung ihrer Lebens- und Produktionsweise anstreben, wenn sie das Schlimmste von den Menschen der Entwicklungsländer noch abwenden wollen. Unsere Überflußgesellschaft ist hochgradig verschwenderisch, unser Konsum- verhalten zu Lasten der Dritten Welt mehr als bedenklich• die reichsten 23 Prozent der Menschen verbrauchen heute 85 Prozent der verfügbaren Ressourcen. Somit sind wir für die weltweite Umweltgefährdung nach wie vor hauptverantwortlich. Nie- mand wagt jedoch, die großen Ver- änderungen in Angriff zu nehmen.
Über Familienplanung als ent- wicklungspolitische Notwendigkeit ist sich die internationale Gemein- schaft mittlerweile formell einig. Die Gegner sehen darin allerdings eine Maßnahme, die nur darauf abzielt,
„das Wenige der Dritten Welt unter weniger Menschen aufzuteilen", und deuten dies als typische Methode der reichen Nationen, die um den eige- nen, verschwenderischen Lebensstil bangen.
Familienplanung bedeutet je- doch keinesfalls bloße Bereitstellung
von Verhütungsmitteln, um Gebur- tenzahlen zu reduzieren. Ziel ist viel- mehr die Geburt von Wunschkin- dem. Familienplanung eröffnet das Recht, Kinderzahl und Geburtenab- stände selbst bestimmen zu können.
Dadurch wird Leben und Gesund- heit von Mutter und Kind geschont und verbessert. Familienplanungs- dienste spielen auch bei der Präven- tion von AIDS heute eine wichtige Rolle.
Die Bundesrepublik unterstützt bevölkerungspolitische Maßnahmen mit Hilfe einer Doppelstrategie:
Verbesserung der Familienplanungs- angebote bei gleichzeitiger Verbes- serung der wirtschaftlichen und so- zialen Lage, wobei zwischen beiden Bereichen positive Interdependen- zen bestehen.
In der Tat bietet sich heute die realistische Chance, die Wachstums- raten weltweit entscheidend zu ver- ringern. Es gibt Belege dafür, daß die meisten Frauen in den Entwick- lungsländern weniger Kinder haben möchten. In den letzten 20 Jahren haben sich bereits 380 Millionen Frauen und Männer in den Entwick- lungsländern für Familienplanung entschieden. Um die Zielvorgabe zu erreichen, die Fruchtbarkeitsrate von derzeit 3,8 auf 3,3 bis zum Jahre 2000 zu senken, müssen allerdings weitere 190 Millionen „Verhütungs- mittelbenutzer" hinzukommen (Welt- bevölkerungsbericht 1991).
Der Bildung kommt eine Schlüs- selrolle bei der Familienplanung zu.
In Pakistan, wo die Alphabetisie- rungsrate für Frauen bei nur 21 Pro- zent liegt, wird bis zum Jahr 2000 von einem jährlichen Bevölkerungs- Dt. Ärztebl. 89, Heft 34/35, 24. August 1992 (25) A1-2753
Die verdrängte Schwangerschaft
Auch Arzte entdecken die ••
Gravidität nicht immer
Der Begriff der „verdrängten Schwangerschaft" bezeichnet das Phänomen einer von der schwangeren Frau nicht wahrgenom- menen Gravidität, welche häufig erst durch die Geburtsbestre- bungen) offenbar wird. Ein solches Ereignis ist sicherlich eher selten, immerhin konnte aber mit 20 eigenen Fällen aus einem gut 5jährigen Zeitraum (August 1986 bis Dezember 1991) an der Universitäts-Frauenklinik Charlottenburg ein erstaunlich um- fangreiches Kollektiv zusammengestellt werden. Im nachfol- genden Artikel wird eine spezielle Besonderheit dargestellt:
Acht Frauen berichteten während der routinemäßig vorgenom- menen Exploration im frühen Wochenbett über mehrfache Arzt- besuche in der Zeit der nicht entdeckten Schwangerschaft, überwiegend wegen durchaus schwangerschaftstypischer Be- schwerden; die bestehende Gravidität wurde dabei in keinem Fall diagnostiziert.
wachstum von 2,9 Prozent ausgegan- gen. In Thailand dagegen, wo die Al- phabetisierungsrate der Frauen bei 96 Prozent liegt, hat sich die Frucht- barkeit massiv verringert, und das Bevölkerungswachstum ist inzwi- schen auf jährlich 1,4 Prozent gesun- ken. In Simbabwe bringen Frauen ohne Schulbildung durchschnittlich sieben Kinder zur Welt, während Frauen mit höherer Schulbildung weniger als vier Kinder bekommen
Erschwerende Rahmenbedin- gungen erfahren Familienplanungs- dienste durch traditionelle, oft über- holte Gesellschaftsstrukturen und durch ein Desinteresse vieler Indu- strieländer an der Mitfinanzierung der Bevölkerungspolitik der Ent- wicklungsländer. Die Gesamtkosten für die gewünschte Familienplanung werden sich gegen Ende dieses Jahr- hunderts zwar auf 9 Milliarden US- Dollar jährlich belaufen, aber gelän- ge es nur, das Bevölkerungswachs- tum auf ein einigermaßen erträgli- ches Maß zu reduzieren, hätte dies schon weitreichende Folgen: allein in Indien erbrachte die Vermeidung von 106 Millionen Geburten durch Familienplanung seit 1979 eine Er- sparnis von 742 Milliarden US-Dol- lar (Weltbevölkerungsbericht 1991).
Trotz aller Visionen und Beden- ken signalisiert das Bevölkerungs- wachstum doch eine eindeutig positi- ve Entwicklung der Menschheitsge- schichte, nämlich bessere Überle- benschancen für viele.
Es kann doch gar kein Zweifel bestehen, daß ein Absinken der Frühsterblichkeit und die Erhöhung der Lebenserwartung größte Fort- schritte bedeuten, auf die wir alle stolz sein müßten. Wer würde das für sich selbst nicht anerkennen?
Und dennoch — oder gerade des- halb — bleibt die Kernfrage, ob ra- sches Bevölkerungswachstum nicht dort zu drosseln ist, wo es bedenkli- che gesundheitliche Bedingungen und weitere Verelendung zu verewi- gen scheint.
Anschrift des Verfassers:
Priv.-Doz. Dr. med. habil.
Peter Stingl
Tropenmedizin (D. T. M. H., Eng.) Lechbrucker Straße 10
W-8924 Steingaden
O Eine 16jährige Patientin (I Para/I Gravida) gab an, etwa zur Zeit mens II — IV wegen Bauch- schmerzen bei verschiedenen Ärzten gewesen zu sein, darunter auch bei einem Gynäkologen, der eine „Hor- montherapie" verordnete (Geburt:
etwa 40. Schwangerschaftswoche).
410
Bei einer 41jährigen Frau (I Para/H Gravida) wurde etwa wäh- rend mens VII/VIII wegen Sodbren- nens der Hausarzt konsultiert, der — angeblich ohne eingehendere Unter- suchung — ein Medikament rezep- tierte (Geburt: etwa 41. Schwanger- schaftswoche).• Während mens III/IV suchte eine 22jährige (I Para/I Gravida) we- gen Müdigkeit, Abgeschlagenheit und allgemeiner Erschöpfung den praktischen Arzt auf, der die Befind- lichkeitsstörungen in Zusammen- hang mit einer extremen Hitzeperi- ode interpretierte (Geburt etwa 40.
Schwangerschaftswoche).
CO
Wegen Erbrechens und Schwierigkeiten beim Stuhlgang suchte die 24jährige I Para/H Gravi- da etwa während mens V ihren prak- tischen Arzt auf. Er veranlaßte eine röntgenologische Magen-Darm-Pas- sage, dabei wurden weder ein patho-logischer Befund noch die Gravidität entdeckt; es erfolgte eine Antacida- gabe (Geburt: etwa 32. Schwanger- schaftswoche).
• Eine 37jährige Patientin (I Para/I Gravida) wurde etwa während mens V/VI von ihrem Internisten wegen Erbrechens und Übelkeit mit Rollkuren und ähnlichen konservati- ven Maßnahmen sowie mit Medika- menten behandelt; wegen Erfolglo- sigkeit wurde der Arzt gewechselt, welcher Medikamente verschrieb (Geburt: etwa 39. Schwangerschafts- woche).
Wegen einer vorbestehenden familiären Hypertonie konsultierte eine 40jährige I Para/II Gravida drei- mal ihren Hausarzt (ohne besondere subjektive Symptome), die medika- mentöse antihypertensive Therapie wurde fortgeführt (Geburt: etwa 39./40. Schwangerschaftswoche.
