Zur Fortbildung Aktuelle Medizin PROGRAMMIERTE FORTBILDUNG
Umschriebene Magenerkrankungen
II. Teile)
Heribert Frotz und Volker Flörkemeier
Aus der Medizinischen Universitätsklinik Köln (Direktor: Professor Dr. Rudolf Gross) und dem Berufsförderungswerk Vallendar (Leitender Arzt: Dr. Volker Flörkemeier)
Vor-Test
(Kreuzen Sie die jeweils richtige[n] Antwort[en] an) 1. Wieviel Prozent aller Karzinome fin-
det man im Magen?
❑ A. 2 Prozent
❑ B. 5 Prozent
❑ C.
10 Prozent❑ D. 20 Prozent
❑ E. 30 Prozent
2. Welche der folgenden Magenverän- derungen weisen ein erhöhtes Karzi- nomrisiko auf?
❑ A. Atrophische Gastritis
❑ B. Chronische Magenulzera
❑ C. Der (nach Billroth II) operierte Magen
❑ D. Polypose des Magens
❑ E. Morbus Mönötrier
3. Welche der folgenden Krankheitszu- stände sollten wie eine Präkanzerose für den Magen bewertet werden?
❑ A. Perniziosa
❑ B. Aplastische Anämie
❑ C. Hämolytische Anämie
❑ D. Hämosiderose
❑ E. Hypochrome Anämie bei chroni- schem Ulcus duodeni
4. Welche „Magenschicht" ist beim Frühkarzinom noch nicht penetriert?
❑ A. Serosa
❑ B- Subserosa
❑ C. Muscularis propria
❑ D. Submucosa
111
E. Muscularis mucosae*) Teil I ist in Heft 14/1977, Seite 937 ff. veröffentlicht
5. Wie hoch sind die 5-Jahres-Überle- bensquoten beim operierten Frühkar- zinom?
❑ A. 90-100 Prozent
❑ B. 80— 90 Prozent
❑ C. 70— 80 Prozent
❑ D. 60— 70 Prozent
❑ E. 50— 60 Prozent
6. Der primäre Metastasenweg beim Magenkarzinom führt in ...
die Bauchspeicheldrüse die Leber
die Lunge
die Virchow-Drüse das Gehirn
7. Wieviel Prozent der Magenkarzino- me sind bei Diagnosestellung bereits inkurabel?
❑ A. 20 Prozent
❑ B. 30 Prozent
❑ C. 40 Prozent
❑ D. 50 Prozent
❑ E. 60 Prozent
8. Das postalimentäre Spätsyndrom wird hervorgerufen durch ...
❑ A. Umverteilung des Blutes im Splanch- nikus-Gebiet
❑ B.
❑
C. Seroton i nfreisetzu ng reaktive Hypoglykämie
❑ D. Vagusreizung
Überdehnung des Jejunums
❑ E.
❑ A.
❑ B.
[1] C.
❑ D.
❑ E.
Auflösung: 1. D.; 2. A., B., C., D., E.; 3. A.; 4. A., B., C., D., E.; 5. A.; 6. B.; 7. E.; 8. C.
Umschriebene Magenerkrankungen
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Repetitorium
Maligne Magentumoren
1. Etwa 20 Prozent aller Karzinome finden sich im Magenbereich!
Obwohl das Magenkarzinom so häufig ist, stellt es nach wie vor eines der größten klinisch-diagnostischen Probleme dar; in der Mehrzahl der Fälle wird die Diagnose in einem Stadium gestellt, in welchem therapeutische Bemühungen keinen Erfolg mehr haben.
2. Will man die Frühdiagnose fördern, so muß besonders der in der Praxis tätige Arzt diejenigen Patienten aufmerksam verfolgen, welche Magenveränderungen mit erhöhtem Karzinomrisiko auf- weisen. Dazu gehören: atrophische Gastritis (Achlorhydrie, Perni- ziosa), chronische und mehrfach rezidivierende Magenulzera, der (nach Billroth II) operierte Magen und die Polypose des Magens sowie der Morbus Menätrier.
2.1. Natürlich bedarf auch der bereits wegen eines Frühkarzinoms operierte Magen besonderer Kontrollen.
Wichtig ist jedoch die Kenntnis der „Risikomägen", bei denen nicht erst auf Beschwerden gewartet werden soll.
Dazu gehören:
2.2. Entscheidend ist die wiederholte Anamnese, die dann häufig einen Leistungsknick, Gewichtsabnahme, allgemeine Beschwer- den wie: diffuse, auf die Magenregion zu beziehende Schmerzen, Unverträglichkeit von Nahrungsmitteln, Abneigung gegen Fleisch erkennen läßt. Nur selten treten akute Blutungen auf!
Selbst bei richtiger Deutung dieser Symptome handelt es sich jedoch meist schon um eine „Frühdiagnose" des inoperablen Magenkarzinoms, das heißt, die dann folgenden therapeutischen Bemühungen kommen oft erst im Stadium der Inoperabilität zum Tragen.
Trotz dieser wenig ermutigenden Situation sollte der Arzt beson- ders bei den obengenannten „Risikomägen" immer wieder nach Symptomen fragen wie:
2.3. Hat das Magenkarzinom die Muscularis mucosae noch nicht durchbrochen, gibt es nach operativer Behandlung des Magens
„Dauerheilungen" von 90 bis 100 Prozent. Die Tiefenpenetration ist somit für die weitere Prognose von größerer Bedeutung als die makroskopisch erkennbare Tumorgröße.
sinngemäß:
atrophische Gastritis, chronische und
rezidivierende Magenulzera, Billroth-II-resezierte Mägen, Magenpolypose,
Morbus Menetrier
Leistungsknick, Schmerzen in der
Magenregion, Nahrungsmit- telunverträglichkeit, Abnei- gung gegen Fleisch
Mucosa Muscularis
mucosae Submuscosa
Musc.propria
Subserosa Serosa Stadium
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Die Chancen für den Patienten sind am besten, wenn das Magen- karzinom in dem Stadium erkannt wird, in welchem es in die noch nicht penetriert hat.
2.4. Betrachten wir die Darstellung über die Stadieneinteilung:
Während im Stadium I (Frühkarzinom oder „early cancer") bei Dreiviertel-Resektion beziehungsweise subtotaler Resektion des Magens Dauerheilungen von
zu erwarten sind, verringert sich die Fünfjahresüberlebensrate bei den fortgeschrittenen Stadien ganz rapide:
Stadium II Stadium III Stadium IV
= 75 bis 90 Prozent
= 50 Prozent und
= weniger als 20 Prozent
Es müssen deshalb alle Anstrengungen unternommen wer- den, um möglichst viele Patienten im Stadium I, dem
oder „ 6
der Operation des Magens zuzuführen.
2.5. Die häufigste Lokalisation des Magenkarzinoms ist die An- trum- und Pylorusregion (etwa 50 Prozent). Danach folgen die kleine Kurvatur (20 Prozent), Kardia und Fundusbereich (15 Pro- zent) und zuletzt die große Kurvatur (5 Prozent).
3. Das Magenkarzinom borgt sich die Symptome von allen übri- gen Magenerkrankungen. Sofortige, gegebenenfalls wiederholte röntgenologische und — was viel wichtiger ist — die gleichzeitigen endoskopisch-bioptischen Untersuchungsverfahren können ma- ligne Prozesse frühzeitiger erkennen und umschriebene Tumor- bildungen auch in Abgrenzung zu selteneren umschriebenen Magenveränderungen diagnostizieren lassen.
Muscularis mucosae
90-100 Prozent
Frühkarzinom early cancer
Darstellung: Stadieneinteilung für Magenkarzinome. Während im Stadium I, Frühkarzinom oder ,,early cancer", Dauerheilungen von 90 bis 100 Prozent zu erwarten sind, sinkt die Fünfjahresüberlebensrate bei fortgeschrittenen Stadien rapide ab. Im Stadium II liegt sie bei 75 bis 90 Prozent, Stadium III bei 50 Prozent und im Stadium IV bei weniger als 20 Prozent
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Umschriebene Magenerkrankungen
3.1. Der Arzt darf nicht ablassen, bereits beim geringsten Ver- dacht auf ein Magenkarzinom, die Diagnostik mit Röntgendarstel- lung und
Untersuchung durchzuführen oder zu veranlassen. Die Gastro- skopie ist heute in der Hand des Geübten eine den Patienten wenig belastende und dabei hochleistungsfähige Methode in der Karzinomfrüherkennung.
4. Der klinische Verlauf des Magenkarzinoms ist wechselnd und zeigt weite Schwankungen. Der primäre Metastasenweg führt in die Leber, die tastbar vergrößerte Virchow-Drüse (hinter dem linken Schlüsselbein) ist ein Zeichen der Generalisation.
4.1. Die wirkungsvollste Therapie des Magenkarzinoms ist aus- schließlich chirurgisch. Nur sind noch immer mehr als 60 Prozent aller Magenkarzinome bereits inoperabel, wenn sie zum Chirur- gen kommen (durch Metastasierung, primär in
oder Übergreifen auf Nachbarorgane).
Sichere Prognosen der operierten Fälle sind statistisch kaum zu erfassen, da das Untersuchungsmaterial sehr inhomogen ist. An- dererseits ist eine Fünfjahresheilung in der Regel einer Dauerhei- lung gleichzusetzen.
4.2. Kehren wir noch einmal zu den „Risikomägen" zurück. Die Perniziosa ist wie eine Präkanzerose zu betrachten. Bei Pernizio- sakranken ist das Karzinomrisiko um das Zehnfache erhöht. Jähr- liche Kontrollgastroskopien sind hier obligat. Das gilt auch für die übrigen Risikomägen, das heißt bei Vorliegen von:
4.3. Für die Früherfassung des Magenkarzinoms ist der kombi- nierte Einsatz von
und
entscheidend.
4.4. Jedes Magenkarzinom muß radikal operiert werden, sofern nicht schon Inoperabilität durch
oder
erwiesen ist. Bei Magenkarzinom mit Stenosezeichen wird gege- benenfalls auch bei Inoperabilität operiert. Die Resektion des karzinomatösen Magenbereiches wird auch bei Vorliegen von Lymphdrüsenmetastasen als die beste palliative Maßnahme ange- sehen.
4.5. Zur Erzielung günstiger Resultate bezüglich der Dauerhei- lung können die Magenresektionen nicht ausgedehnt genug durchgeführt werden.
Die totale Gastrektomie ist die Regel; beim Frühkarzinom, wel- ches noch nicht die
durchbrochen hat, wird auch bereits eine subtotale Magenresek- tion notwendig!
endoskopisch-bioptischer
die Leber
sinngemäß:
chronischen und rezidivierenden Magenulzera,
einem Billroth-Il-resezierten Magen,
Magenpolypose, Morbus Mönetrier Röntgen
Gastroskopie (mit Biopsie)
Metastasierung
Übergreifen auf Nachbarorgane
Muscularis muscosae
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5. Gutartige Magentumoren sind selten, sie werden immer opera- tiv angegangen. Isolierte und auch multiple Polypenbildungen sollten, soweit sie einen Stiel haben, heute auf endoskopischem Wege mit der Diathermieschlinge in toto entfernt werden.
Eventuell submukös gelegene „polypoide Läsionen" können mit Hilfe der Schlingenbiopsie (Abschnüren einer Schleimhautfalte mit der Diathermieschlinge und elektrische Abtragung) der histo- logischen Untersuchung zugeführt werden.
6. Fassen wir nochmals die letzten Abschnitte zusammen:
Als Zeichen der Generalisation eines metastasierenden Magen-
karzinoms tastet man oft die Virchow-Drüse
Zum Operationszeitpunkt sind heute immer noch ca Pro- 60 zent der Magenkarzinome bereits inkurabel.
Beim Magenkarzinom ist die Gastrektomie die Regel. totale
Eine subtotale Magenresektion wird beim durch- Frühkarzinom geführt.
7. Postoperative Störungen bei Magenresektionen wegen Ulkus oder Karzinom.
7.1. Das Rezidivulkus mit noch erhöhter Säuresekretion macht häufig eine erneute operative Intervention — gegebenenfalls mit Vagotomie — erforderlich.
7.2. Das Dumping-Syndrom (englisch: to dump = hineinfallen) umfaßt den mit der Nahrungsaufnahme verbundenen Sympto- menkomplex, der durch gastrointestinale Beschwerden und Kreislaufregulationsstörungen gekennzeichnet ist. Beim
-Syndrom unterscheidet man das postalimentäre Dumping Frühsyndrom vom postalimentären Spätsyndrom.
7.3. Das postalimentäre Frühsyndrom wird durch eine ungesteu- erte Entleerung des Restmagens in die abführendeJejunalschlin- ge hervorgerufen, was zu einer Umverteilung des Blutes im Splanchnikus-Gebiet und einer Freisetzung vasoaktiver Stoffe (zum Beispiel Serotonin) führt.
Das Frühsyndrom tritt bereits wenige Mi- postalimentäre nuten nach der Nahrungsaufnahme auf (besonders nach Genuß
von Milch). Typisch sind Symptome wie: Herzklopfen, Schwindel, Schwitzen und Völlegefühl.
7.4. Das postalimentäre Spätsyndrom ist die zweite Form des als
zusammengefaßten Beschwerdekom- Dumping-Syndrom plexes.
Es tritt eineinhalb bis drei Stunden nach einer Mahlzeit auf und wird mit einer reaktiven Hypoglykämie erklärt: Durch beschleu- nigte und vermehrte Kohlehydratresorption mit relativ gesteiger- ter Insulinsekretion kommt es zur Hypoglykämie. Entsprechend
sind Tachykardie, Schweißausbruch, Heißhunger und Schwäche- postalimentären
gefühl typische Beschwerden des Spätsyndroms
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7.5 Beide Formen des Dumping-Syndroms werden diätetisch be- handelt: Beim postalimentären Frühsyndrom steht das Umstel- len auf kleine Mahlzeiten sowie das Meiden von Milch im Vorder- grund, beim postalimentären Spätsyndrom können die Beschwer- den schnell durch eine kleine Zuckermenge beseitigt werden.
7.6. Fassen wir noch einmal zusammen. Beim Dumping-Syndrom unterscheidet man zwei Formen:
postalimentäres
0 Frühsyndrom
0 postalimentäres
Das erstere kommt durch eine ungesteuerte Entleerung des Rest- Spätsyndrom
magens in die zustande, wo- abführende
durch eine Umverteilung des Blutes im Splanchnikus-Gebiet Jenunalschlinge
sowie eine hervorgerufen wird. Freisetzung .
Das postalimentäre Spätsyndrom wird dagegen durch eine vasoaktiver Stoffe erklärt. Die Behandlung beider For- reaktive Hypoglykämie
men des ist rein Dumping-Syndroms
diätetisch 7.7. Von den Mangelerscheinungen nach Magenoperationen ist
die Anämie hervorzuheben, die besonders nach totaler Gastrekto- mie mit einer Latenz von zwei bis drei Jahren auftritt und durch das Fehlen des Intrinsic-Faktors erklärt ist. Therapeutisch sind dann Vitamin-B 12 - und ggf. Eisensubstitution erforderlich.
7.8. Seltenere Formen postoperativer Störungen nach Magenre- sektion sind das Syndrom der zuführenden Schlinge, die zum Teil auf mangelhafter Operationstechnik beruhen und gegebenenfalls chirurgisch korrigiert werden müssen.
8. Magenfremdkörper: Eine Anzahl verschluckter Fremdkörper verlassen spontan und auf natürlichem Weg den Magen-Darm- Kanal. Ansonsten können heute in fast allen Fällen durch Einsatz entsprechender Instrumente endoskopisch Münzen, Löffelstiele, Haarnadeln und vieles andere mehr wieder entfernt werden.
Nachtest
• Der Anteil der Magenkarzinome an der Gesamtheit aller Mali-
gnome beträgt etwa Prozent. 20
• Nennen Sie die wichtigsten Magenveränderungen mit erhöh-
tem Karzinomrisiko („Risikomägen"). sinngemäß:
Perniziosa, Achlorhydrie, chronische und rezi- divierende Magenulzera, der resezierte Magen, Magenpoiypose, Morbus henätrier O Das Magenkarzinom borgt sich die Symptome aller übrigen
Magenerkrankungen. Wichtigste — und einfachste — ärztliche
Maßnahme ist die wiederholte Anamnese
Diese Spalte zunächst abdecken!
(r) Nach welchen Symptomen sollen die Patienten mit Risikomä- sinngemäß:
gen gefragt werden? Leistungsknick,
Schmerzen in der Magenregion, Nahrungsmittel- unverträglichkeit,
Abneigung gegen Fleisch O Was versteht man pathologisch-anatomisch unter einem Früh-
karzinom („early cancer") des Magens? sinngemäß:
das Stadium, in welchem das Karzinom die Muscularis mu- cosae noch nicht durchbro- chen hat
• Bei subtotaler Resektion des Magens erzielt man beim Früh-
karzinom Prozent Dauerheilungen. 90 bis 100
O Die besten Ergebnisse in der Magenkarzinomdiagnostik las-
sen sich durch kombinierte und röntgenologische
Untersuchungsverfahren er- endoskopisch-bioptische zielen.
O Der Nachweis der Virchow-Drüse ist ein Zeichen der generalisierten Metastasierung O Der primäre Metastasenweg beim Magenkarzinom führt in
die Leber 0 Wieviel Prozent aller Magenkarzinome sind bereits inoperabel,
wenn sie zum Chirurgen kommen'? etwa 60 Prozent
• Unter dem Dumping-Syndrom beim resezierten Magen ver-
steht man den mit der Nahrungsaufnahme verbundenen Sympto- gastrointestinalen
menkomplex von und Beschwerden
Kreislaufregulationsstörungen
• Das postalimentäre Spätsyndrom wird erklärt durch eine
reaktive Hypoglykämie
• Von den Mangelerscheinungen bei totaler Gastrektomie ist die
besonders wichtig. Sie wird durch Anämie erklärt. Therapeutisch ist die das Fehlen des Substitution mit erforderlich. Intrinsions-Faktors
Vitamin F3 12
Anschrift der Verfasser:
Privatdozent Dr. med. Heribert Frotz Medizinische Universitätsklinik Köln 5000 Köln 41
Dr. Volker Flörkemeier
Berufsförderungswerk Vallendar Sebastian-Kneipp-Straße
5414 Vallendar
Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
