Archiv "Titel nicht immer vollwertig" (09.10.1985)

(1)

Klinik-Ketten verzeichnen kraftvolles Wachstum der Gewinne

Die privaten Kliniken in den Vereinigten Staaten von Amerika verzeichnen seit geraumer Zeit einen aufsehenerregenden Boom. Dies gilt insbesondere für hochspezialisierte private Klinikketten, aber auch die arztzentrierten Praxiskliniken. Im US-amerikanischen Gesundheitswesen, vor allem im Klinik- bereich, sind in den letzten Jahren einige richtungweisende Strukturänderungen und gesetzliche Reformen vorgenom- men worden, die das Krankenhaus mehr ökonomischen Im- pulsen und wettbewerblichen Bedingungen aussetzen. Vor dem Hintergrund der Neuordnung der Krankenhausfinanzie- rung und der novellierten Pflegesatzgestaltung in der Bun- desrepublik Deutschland ist ein Blick über die Grenzen auf- schlußreich. Der Bericht basiert auf einer Studienreise.

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

BLICK ÜBER DIE GRENZEN DER KOMMENTAR

Titel nicht

immer vollwertig

Mit der Anerkennung ausländi- scher Professorentitel beschäftigt sich ein eigener Ausschuß der Bundesärztekammer. Der Aus- schuß sieht sich dann zuständig, wenn keine staatlichen Stellen mit der Prüfung zweifelhafter auslän- discher Professorentitel betraut sind.

Die Prüfung soll klären, ob der Arzt den Titel bei seiner ärztlichen Berufsausübung führen darf. Der Ausschuß orientiert sich an Infor- mationen der Zentralstelle für ausländisches Bildungswesen bei der Westdeutschen Rektorenkon- ferenz, um festzustellen, ob der verliehene Titel einer bundes- deutschen Professur entspricht.

Eine maschinenschriftliche, in fehlerhaftem Latein verfaßte Er- nennungsurkunde der guatemal- tekischen „Universidad Francisco Marroquin" berechtigt beispielsweise nicht zur Titelführung. Die Universität teilt vielmehr die Er- nennung in Druckform und auf Spanisch mit; diese Original- urkunde ist auch anerkannt. Auf der offiziellen Urkunde ist der Ti- tel Professor mit einem Beiwort versehen, denn „Professor" be- deutet im Spanischen eigentlich nur „Lehrer". Auch der „Perma- nent Visiting Professor" der Eras- mus-Universität Rotterdam ist kein Professorentitel. Der Dekan der medizinischen Fakultät in Rot- terdam sieht in dessen Verleihung eher eine „Geste der Wertschät- zung".

Außer den Informationen über die Verleihung fordert der Ausschuß von dem Arzt, der einen Titel anerkannt haben möchte, eine Dar- stellung seines wissenschaftli- chen Werdeganges. Die Stellung- nahme des BÄK-Ausschusses dient anfragenden Ärztekammern als Entscheidungshilfe dafür, ob der ausländische Titel einem bun- desdeutschen als gleichwertig an- zusehen sei. aua

F

rüher war das Northridge-Hos- pital im San Fernando VaIIey, nördlich von Los Angeles, eine kleine gemeinnützige Einrichtung

— nicht mehr und nicht weniger als eine der zahlreichen Institutionen, die unter dem zunehmenden Kon- kurrenzdruck gewinnorientierter Krankenhausketten zu ersticken drohte. Doch vor dem endgültigen Aus ergriff die Krankenhauslei- tung lebensrettende Maßnahmen:

Zunächst gründete man eine Dachgesellschaft, danach wurden fünf weitere Hospitäler aufgekauft sowie einige gewinnträchtige Ge- schäftszweige hinzugefügt. Das Resultat: ein modernes Kranken- haussystem, das heute neben den Bettenhäusern u. a. über einen Notfall-Helikopter (Life Flight), eine Klinik für Potenzprobleme (Po- tency Plus) und ein nahegelege- nes Restaurant (Plaza) verfügt.

Ein Unternehmen mit Einkünften, die jährliche Steigerungsraten in Höhe von 40 Prozent aufweisen.

„Bei allem, was wir machen, haben wir ein Geschäftsziel im Au- ge", berichtet ein Manager des Hospitals dem amerikanischen Nachrichtenmagazin Newsweek.

Derartige Beispiele — Symbole für die erheblichen Veränderungen des amerikanischen Gesundheits- und insbesondere Krankenhaus- wesens — finden sich zuhauf im Amerika der 80er Jahre. Titelge- schichten über das „big business of medicine" in führenden Wirt- schaftsmagazinen mit Angaben über die Wachstumschancen ein- zelner Krankenhausketten im Ak- tienmarkt gehören inzwischen zur Selbstverständlichkeit, über die sich allenfalls der Besucher aus Europa wundert. Wundern kann man sich ebenfalls über den Um- 2956 (24) Heft 41 vom 9. Oktober 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

(2)

einzel- staatliche Programme

46

bundesstaatliche Programme

103 1

Private Kranken- versicherung

110

direkte Patienten- zahlungen

85

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Krankenhaus-Markt USA

fang, den die „Health Care Indu- stry" — ein üblicherweise anzutref- fender Begriff — dort gewonnen hat, und über die Kosten, die für die medizinische Versorgung auf- gewendet werden: 1983 waren es gigantische 355 Milliarden Dollar, das sind 10,8 Prozent des Brutto- sozialprodukts. Für 1990 signali- sieren die Prognosen 700 Milliar- den Dollar — bei einer wachsen- den Bevölkerung und einem zunehmenden Anteil der über 65jäh- rigen sicher keine reine Utopie.

Angesichts derartiger Größenord- nungen ist es nicht überraschend, wenn die wesentlichen Kostenträ- ger, also staatliche und private Krankenversicherungen sowie Großunternehmen, mit allen Mit- teln versuchen, der Kostenflut Einhalt zu gebieten.

Das amerikanische Gesundheits- wesen hat sich zu einem Indu- striezweig entwickelt, der schnel- ler wächst als die Computerbran- che und nach Aussagen von Ex- perten einem solch profunden Wandel unterworfen ist, daß Medi- zin in den Vereinigten Staaten niemals mehr die gleiche sein wird wie zuvor.

Wie Dr. A. Relmann, Chefredak- teur des angesehenen „New Eng- land Journal of Medicine" be- klagt, ist zum ersten Mal die ge- sundheitliche Versorgung „zu einem Geschäft geworden", etwas, was man kaufen und verkaufen kann, wie ein Paar Schuhe oder einen Eisschrank. „Die Leute be- greifen nicht, daß dies etwas an- deres ist, daß es ein sozialer Dienst ist."

Mit dieser Meinung steht er aller- dings ziemlich isoliert da: Allge- mein scheint sich die Ansicht durchzusetzen, daß die Zauber- formel „mehr Ökonomie und mehr Management" nicht nur die Kostenflut einzudämmen, sondern auch satte Gewinne zu pro- duzieren in der Lage ist. Vorreiter dieser Einstellung sind die privaten, gewinnorientierten Kranken- hausketten, die schon frühzeitig damit begannen, Krankenhäuser

wie Industriebetriebe zu führen.

„Man braucht ein gutes Produkt sowie das Wissen, wie man dieses verkauft und die Kosten über- wacht. Das ist alles." Und der Er- folg scheint ihnen recht zu geben.

I

Krankenhäuser

verzeichnen „Gewinnboom"

Experten schätzen, daß die knapp 30 am Aktienmarkt eingeführten Krankenhausketten, die 1983 einen Gewinn von rund 11 Milliar-

Verteilung der Ausgaben für Gesund- heitssicherung in den USA im Jahr 1983 (Gesamt: 355 Milliarden US-Dollar) Quelle: Health Care Financing Administra- tion, in: Business Week, Oktober 1984

den Dollar erwirtschafteten, auch in den kommenden Jahren mit jährlichen Wachstumsraten ihrer Einkünfte um 25 Prozent rechnen können, wie sie die größte private Krankenhauskette Hospital Cor- poration of America (HCA) im Durchschnitt der letzten zehn Jah- re aufweist. Neben den 174 Akut- krankenhäusern besitzt die HCA 27 psychiatrische Kliniken und managt darüber hinaus weitere 185 Krankenhäuser im Auftrag von deren Eigentümern, in der Regel gemeinnützige Institutio- nen. Die rund 57 000 Vollzeit- und 14 000 Teilzeitbeschäftigten der Corporation erwirtschafteten 1984 einen Umsatz von 3,5 Milliarden Dollar und verhalfen den Aktionä-

ren zu einer Dividendensteige- rung von 33 Prozent. Aufgrund der angekündigten Fusion mit dem derzeit größten Hersteller von ver- schiedensten Produkten für das Gesundheitswesen entsteht der größte Konzern im Gesundheits- wesen — ein überdimensionales Wachstum auch für die Zukunft scheint damit vorprogrammiert.

Möglich sind derartige Erfolge vor allem durch den Einsatz effizien- ter Management-, Marketing- und interner Kostenkontrollmethoden.

Kosten werden gesenkt durch eine ausgeklügelte computerge- steuerte Arzneimittelversorgung, durch Einsparungen im Laborbe- reich, aber auch im Bereich der Pflegekräfte durch flexiblen Per- sonaleinsatz entsprechend dem tatsächlichen Bedarf. Gespart wird auch in der Verwaltung: So überwacht ein Computer den Zah- lungseingang von Patientenrech- nungen, stellt nicht nur Mahn- schreiben aus, sondern wählt auch nach einiger Wartezeit automatisch die Telefonnummer des Schuldners und verbindet dann ebenso automatisch mit dem zu- ständigen Verwaltungsangestell- ten.

Im Gegensatz dazu stehen sowohl die in der Regel üppige medizi- nisch-technische Ausstattung als auch die komfortable Einrichtung der Krankenzimmer sowie die ho- telmäßige Verpflegung. Faktoren, die in entscheidendem Maße das Image privater Krankenhaussyste- me bei den Patienten determinie- ren.

Wachstum und Gewinne werden aber nicht nur sichergestellt durch Aufkauf bzw. Zusammen- schluß von Krankenhäusern in ho- rizontaler Form, sondern auch vertikal erfolgt eine Ausdifferen- zierung, die — amerikanisch-krea- tiv — zum Teil merkwürdige Blüten treibt. Dabei entstehen ganze Sy- steme mit vor- und nachgelager- ten Einrichtungen wie freistehen- de Notfallzentren, Alters- und Pflegeheime, Kurheime, Alkohol- und Drogenberatungsstellen u. ä.

Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 41 vom 9. Oktober 1985 (29) 2957

(3)

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Nicht ohne Auswirkungen bleiben derartige Systemveränderungen zwangsläufig auf die ärztliche Tä- tigkeit. Zum einen suchen die Krankenhäuser engere, ge- schäftsmäßigere Verbindungen zu ihrem medizinischen Personal, das für den größten Teil der Ko- sten ursächlich verantwortlich ist, zum anderen führen sowohl die betriebsinternen als auch die staatlich verordneten Kosten- dämpfungsprogramme zu einer stärkeren Überwachung der ärzt- lichen Tätigkeit. „Im Krankenhaus der Zukunft werden die Ärzte weniger Einfluß auf die Art und Wei- se, wie Medizin betrieben wird, haben als je zuvor" — so die ein- hellige Expertenmeinung. Dies vor allem aufgrund der tiefgreifen- den Änderung im Finanzierungs- system der Krankenhäuser, die seit Einführung des „prospektiven Entgeltverfahrens" für Medicare- Patienten (medicare prospective payment system — MPS — ) seit September 1983 anstelle der bis dato üblichen nachträglichen Ko- stenerstattung nunmehr einen fe- sten Preis pro Fall erhalten. Als Grundlage dienen bestimmte Dia- gnose-Gruppen („Diagnosis rela- ted groups" — DRG).

Die Krankenhäuser müssen nunmehr ein erhebliches ökonomi- sches Risiko tragen, sofern es nicht gelingt, die angebotenen Leistungen und deren Kosten mit den Erlösen der DRG in Einklang zu bringen. Kenner der Szene sehen hier einen weiteren Vorteil für die privaten gewinnorientierten Ketten, denen es bereits jetzt ge- lungen ist, die Festsätze zum Teil erheblich zu unterbieten und ein neues Ertragspotential aufzu- bauen.

Sicher ist, daß dies nur mit Hilfe umfassender Kostenkontrollsyste- me ermöglicht wird, die im wesentlichen bei den Ärzten anset- zen. Krankenhausärzte sind ge- zwungen, detaillierte, komplette Dokumentationen ihrer diagnosti- schen und therapeutischen Pro- zesse pro Fall abzuliefern, um die Krankenhäuser nicht nur in die

Lage zu versetzen, genaue Ab- rechnungen vornehmen zu kön- nen, sondern gleichermaßen Ärz- te zu selektieren, die nicht in der Lage sind, auf Dauer zumindest Durchschnittswerte hinsichtlich der Kosten von Diagnostik und Therapie zu erreichen. „Even- tuell müssen wir unser medizini- sches Personal durchforsten.

Wenn sie sich nicht ändern wol- len, dann werden sie hier keine Medizin mehr betreiben können."

So der Manager einer Kranken- hauskette.

I

^StändigeQualitätsprüfung

Gestützt wird diese Meinung durch die gesetzliche Verpflich- tung jedes an dem System betei- ligten Krankenhauses, einen Kon- trakt mit einer „Peer Review Orga- nization" abzuschließen, die für die Aufrechterhaltung der medizinischen und pflegerischen Quali- tät verantwortlich ist. Danach wird neben der Qualität der tatsächlich erbrachten Leistungen auch die Notwendigkeit einer Kranken- hauseinweisung, die Verweil- dauer sowie die Treffsicherheit von Diagnose und Therapie regel- mäßig kontrolliert und überprüft.

Experten lassen keinen Zweifel daran, daß die medizinische Ent- scheidungsgewalt des Arztes in Zukunft stark eingeschränkt wird und die Entwicklung einheitlicher Diagnose- und Behandlungsprofi- le bzw. umfassender Leistungska- taloge für bestimmte Krankheiten zwangsläufige Folgen dieses Sy- stems sein werden.

Aus gesamtwirtschaftlich-ökono- mischer Sicht sind inzwischen erste Erfolge zu verzeichnen: In weniger als einem Jahr ist die — ge- messen an Verhältnissen in der Bundesrepublik ohnehin geringe—

Verweildauer erneut um 7,4 Pro- zent — von 9,4 auf 8,7 Tage — ge- sunken. Die geschätzten Medica- re-Ausgaben für Krankenhausauf- enthalte sanken in dieser Zeit von 41,7 Milliarden auf 39,6 Milliarden Dollar für das Jahr 1984.

Beschränkt der Kostenträger

„Staat" seine Kostendämpfungs- bemühungen zunächst auf den Krankenhaussektor, so haben die privaten Zahler — insbesondere die Großunternehmen — eine Viel- zahl neuer Verwaltungs- und Fi- nanzierungsmethoden für statio- näre wie ambulante Versorgung entwickelt. Diese reichen vom Zu- sammenschluß großer Firmen einer Region zum Zwecke der Infor- mationsgewinnung über das me- dizinisch-kostenträchtige Verhal- ten der Anbieter von Gesundheits- leistungen sowie über den Bau eigener Hospitäler auf werks- eigenem Gelände bis zur Entwick- lung neuer Vertragsformen zwi- schen Anbietern und Nachfragern.

Wichtigstes und erfolgverspre- chendstes Experiment sind die sogenannten PPO — „Preferred Provider Organizations": Kran- kenhäuser oder Ärzte (und Grup- pen), die den Unternehmen quali- tativ hochwertige, kosteneffizien- te medizinische Versorgung (ein- schließlich Gewährung bestimm- ter Rabatte) anbieten. Im Gegen- zug dazu veranlassen die Arbeit- geber ihre Arbeiter und Angestell- ten, die PPO zu frequentieren, in- dem sie einen höheren Prozent- satz der entstehenden Kosten übernehmen, als dies bei anderen ärztlichen Versorgungssystemen der Fall ist. Erfahrungen in einem Gebiet von Florida, wo Schulan- gestellte eine PPO benutzen, zei- gen, daß 1984 der Kostenanstieg nur noch halb so groß war wie in dem davorliegenden Jahr.

I

Rationierung

medizinischer Leistungen Erste Erfolge auf einem langen Weg, der zu einer nie gekannten Okonomisierung der Medizin ge- führt hat und an dessen Ende — wie warnende Kritiker meinen — eine nicht zu vermeidende Dis- kussion über Rationierung und Zuteilung medizinischer Leistun- gen als einziger wahrer Möglich- keit, die Kostenflut einzudämmen, stehen wird.

2958 (30) Heft 41 vom 9. Oktober 1985 82. Jahrgang Ausgabe A

(4)

---

~ Es geht um nicht mehr und nicht weniger als um die Entschei- dung, ob alles, was technisch machbar und möglich ist, auch jedem Patienten zu jedem Zeit- punkt zur Verfügung stehen soll.

Gefördert wird diese Diskussion durch den weiterhin enormen technischen Fortschritt in der Me- dizin. Experten schätzen, daß die neuen Technologien mehr als die Hälfte der jährlichen Kostenstei- gerungen im Krankenhaus verur- sachen. Immer noch ist kein Ende abzusehen.

So wird z. B. in den USA berichtet, daß für die Erforschung künst- licher Herzen bislang rund 200

Millionen US-Dollar ausgegeben

werden -eine Summe, die jedoch durch die jährlichen Kosten der Anwendungen dieses Verfahrens weit überschritten wird. Geht man davon aus, daß pro Jahr rund 32 000 Patienten ein künstliches Herz benötigen, würde die Rech- nung für Operationen und Nach- sorgebehandlungen allein für die- sen Bereich drei Milliarden Dollar jährlich ausmachen.

Ansätze zu dieser Diskussion lassen sich bereits erkennen. So zeigt sich z. B. der Direktor des Hastings-Center, einer Institution, die mit Fragen der Ethik in der Medizin beschäftigt ist, davon überzeugt, daß der einzige Weg, Kosten einzudämmen, in einer

Limitierung der Verfügbarkeit

medizinischer Behandlung be- steht, so wie es in Ansätzen bereits im staatlichen Gesundheits- wesen Großbritanniens prakti- ziert werde. Angeblich soll dort zwei Dritteln aller Nierenpatien- ten eine Dialyse vorenthalten, d. h. eine Auswahl nach Kosten- gesichtspunkten getroffen werden, die insbesondere Arme und Ältere diskriminiert. Unterstüt- zung findet der Hastings-Direktor in William R. Schwarz, Professor für Medizin an der Tuft Universi- ty, Boston, der kürzlich für das sogenannte "silent rationing"

plädierte, wonach die Ärzte die Versorgung stillschweigend so einschränken sollten, daß es

DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

••• SO MORE OF THEM ARE FORCED TO BAND TOGETHER

1969 .6 THOUSANDS

0 TOTAL NONFEOERAL HOSPITALS

1971 1973 1975

0 HOSPITALS IN MULTIHOSPITAL CHAINS.

1977 1979 1981 1982

DATA AMERICAN HOSPITAL ASSN '1 DR MORE HOSPITALS

., ... immer mehr (Krankenhäuser) müssen sich zusammenschließen" (nämlich we- gen ihrer hohen Verschuldung)- so die Überschrift dieser amerikanischen Grafik.

nicht zur Unruhe unter der Be- völkerung komme. Nach noch zu entwickelnden Verfahren soll "silent rationing" medizinische Ver- fahren begrenzen auf die Patien- ten, für die sie den größten Nut- zen bringen würden. Nicht pri- mär, aber auch unter Kostenge- sichtspunkten ist eine Gesetzes-

initiative des Staates New York

zu sehen, die Krankenhäusern und Ärzten das Legat geben wür- de, in bestimmten Fällen lebensrettende Sofortmaßnahmen bei Sterbenden und im Endstadium einer Krankheit sich befindenden Patienten zu unterlassen. Zu- grunde liegen hier Berechnun- gen, wonach ein erheblicher Teil der Kosten im Krankenhaus im Rahmen der Intensivversorgung Sterbender bzw. unheilbar kran- ker Patienten entsteht.

Während noch vor kurzer Zeit Stürme der Empörung losbra- chen, als der Gouverneur des Staates Colorade erklärte, daß die im Endstadium erkrankten alten

Menschen "die Pflicht zu ster-

ben" hätten, sind beispielsweise

einige Unternehmen, die medizinische Versorgung für ihre Ange- stellten zu Gruppentarifen anbieten, ohne großes Aufsehen bereits dazu übergegangen, bestimmte Eingriffe nicht generell in die Erstattung einzubeziehen, sondern eine Fall-zu-Fall-Ent-

scheidung zu treffen. Das

"Schwarze-Peter-Spiel" darüber,

wer letztendlich eine derartig schwerwiegende Entscheidung zu treffen hat - Ärzte oder Politi- ker -, ist jedoch bereits in Gang gekommen. Bislang ist die Front der Ärzte, die zu Recht an ärzt- liche Ethik und Aufgabenstellung erinnern, fest geschlossen. Doch beiden Gruppen ist klar, daß schmerzliche Eingriffe in das Sy- stem bevorstehen.

Anschrift der Verfasserin: Dr. rer. pol. Magdalena Heuwing Marburger Bund

Wissenschaftliches Referat Riehler Straße 6, 5000 Köln 1 Ausgabe A 82. Jahrgang Heft 41 vom 9. Oktober 1985 (33) 2959