Archiv "Epidemiologische und ökonomische Aspekte des Alkoholismus: Zur Häufigkeit des Alkoholismus in speziellen Patientengruppen" (08.11.2002)

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berbelastung, beispielsweise durch Fischkonsum, erlangt. Hier gibt es zahl- reiche internationale Studien, insbesondere an Kindern, bei denen auf die Haaranalyse zurückgegriffen wurde.

Für die Abschätzung einer Aufnahme von metallischem und anorganischem Quecksilber findet dagegen die Haar- analyse keinen Einsatz.

Schlussfolgerung

Ein umweltmedizinisch relevantes und zuverlässiges Biomonitoring ist beim derzeitigen wissenschaftlichen Kennt- nisstand durch die Analyse von Haar- proben nicht möglich. Dies gilt insbesondere für Aussagen auf Individualba- sis. Bei Querschnitts- und Längs- schnittsstudien ergeben sich keine wesentlichen Vorteile gegenüber Blut- und Harnuntersuchungen. Sinnvoll scheint nur der qualitative (beispielsweise Kokain) oder semiquantitative Nachweis einiger umweltrelevanter Metalle (wie Arsen,Thallium, Quecksil- ber nach Methylquecksilber-Aufnah- me) in den Haaren zu sein.

Der Patient ist insbesondere darüber aufzuklären, dass ein erhöhter Wert in den Haaren nicht zwangsläufig eine höhere innere Belastung nachweist.

Beim Vergleich der Ergebnisse aus Haaranalysen und Blut- oder Urinun- tersuchungen muss darauf verwiesen werden, dass letztere die höhere dia- gnostische Aussagekraft haben. Unab- hängig ob ein auffälliger Befund in der Haaranalyse durch Blut- und Urinana- lysen überprüft werden soll, ist der Arzt aufgefordert, sachkompetent die Vali- dität von Haaranalysen in Gesprächen mit dem Patienten zu beurteilen.

❚Zitierweise dieses Beitrags:

Dtsch Arztebl 2002; 99: A 3026–3029 [Heft 45]

Literatur

1. Drexler H, Göen T: Interpretation von toxikologischen Daten in der klinischen Umweltmedizin. Dtsch med Wschr 1998; 123: 807–813.

2. Kruse-Jarres JD: Interpretation von Haaranalysen.

Rückschlüsse auf den Stoffwechsel unmöglich. Dtch Arztebl 1997; 94: 2180 [Heft 34/35].

3. Paulsen F, Mai S, Zellmer U, Alsen-Hinrichs C: Unter- suchungen von Arsen, Blei und Cadmium in Blut und Haaren von Erwachsenen und Korrelationsanalysen unter besonderer Berücksichtigung von Essgewohn- heiten und anderen verhaltensbedingten Einflüssen.

Gesundheitswesen 1996; 58: 459–464.

4. Schaller KH, Arnold W, Bencze K, Schramel P: Die Be- deutung der Haaranalyse in der arbeitsmedizinischen Toxikologie zur Beurteilung exogen aufgenommener Gefahrstoffe. Arbeitsmed Sozialmed Präventivmed 1991; 26: 225–227.

5. Schaller KH, Angerer J, Lehnert G: Bio-Monitoring in der Arbeits- und Umweltmedizin. Dtsch Arztebl 1993;

90: A1 2122–2128 [Heft 31/32].

6. Wilhelm M, Idel H: Hair analysis in environmental me- dicine. Zbl Hyg 1996; 198: 485–501.

7. Wrbitzky R, Drexler H, Letzel S, Greif W, Lehnert G: Um- weltmedizin eine Standortbestimmung. Dtsch Arztebl 1996; 93: A 2456–2464 [Heft 39].

Manuskript eingereicht: 17. 7. 2002, angenommen:

28. 8. 2002

Anschrift für die Verfasser:

Prof. Dr. med. Hans Drexler

Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin der Universität Erlangen-Nürnberg

Schillerstraße 25/29, 91054 Erlangen Weiter Informationen im Internet:

www.arbeitsmedizin.uni-erlangen.de

Zur Häufigkeit des

Alkoholismus in speziellen Patientengruppen

Für die praktische ärztliche Arbeit ist es bedeutsam, wenn man nicht nur die Prävalenz des Alkoholismus in der All- gemeinbevölkerung kennt, sondern auch Anhaltswerte zu Häufigkeiten in speziellen (Sub-) Populationen.Wo epidemiologische Daten ein gehäuftes Auftreten nahe legen, sollte dies in Be- zug auf den einzelnen Patienten ein

Hinweis sein, sich besonders um eine vertrauensvolle, therapeutische Bezie- hung zu bemühen, um die Anamnese vertiefen zu können, weil Alkoholkran- ke die Tendenz zeigen, ihre Sucht zu verleugnen. Oft wurden weniger als 50 Prozent von Alkoholpatienten, die wegen medizinischer Probleme zur Be- handlung kamen, als solche erkannt, und bei weiblichen Patienten seltener als bei Männern; doch 10 bis 15 Prozent der Patienten einer Allgemeinpraxis haben Alkoholprobleme (1, 4). Trotz großer interindividueller und ethni- scher Unterschiede bei der Alkohol- verträglichkeit können die Trinkmen- gen Hinweise liefern. Daher wäre es wünschenswert, wenn Küfner und Kraus ihre Angaben kommentieren würden, wonach nur 0,7 Prozent der deutschen Bevölkerung einen Hoch- konsum betreiben, während für den gleichen Bezugszeitraum die Prävalenz für Alkoholabhängigkeit (2,4 Prozent) und -missbrauch (4 Prozent), denen die Hochkonsumgruppe im Wesentlichen entsprechen dürfte, ein Mehrfaches be- trägt.

Arbeitslosigkeit und Wohnungslosig- keit sind anerkannte Risikofaktoren für den Teufelskreis des Alkoholismus. Un- ter Obdachlosen (in Deutschland seit Anfang der 90er-Jahre rund 0,2 Prozent der Bevölkerung [5]) finden sich je nach Studie und Population bis zu 90 Prozent psychisch Erkrankter, häufig mit zusätzlichen ungenügend behandel- ten körperlichen und/oder psychischen Krankheiten. Dabei lag die Rate der Al- koholpatienten unter Obdachlosen ak- tuell bei bis zu über 70 Prozent, und man kann in Deutschland davon ausgehen, dass etwa ein Drittel der Obdach- losen an zwei oder mehr psychischen Störungen leiden (2, 3, 5). In den USA litten bis zu 40 Prozent chirurgischer und internistischer Patienten an Alko- holproblemen, wodurch hiernach (nur) 15 Prozent der Kosten des Gesund- heitssystems verursacht wurden (4). Bei bestimmten somatischen Krankheits- bildern ist allgemein bekannt, dass dies Alkoholfolgekrankheiten sein können, und dass sich zum Beispiel unter Pati- enten mit einer Leberzirrhose (etwa 50 Prozent) oder einer chronischen Pan- kreatitis (etwa 75 Prozent) sehr häufig alkoholkranke Patienten finden.

Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 458. November 2002 AA3029

zu dem Beitrag

Epidemiologische und ökonomische Aspekte des Alkoholismus

von

Dr. phil. Dipl.-Psych.

Heinrich Küfner Dr. phil. Dipl.-Psych.

Ludwig Kraus in Heft 14/2002

DISKUSSION

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Bei älteren Menschen (> 65 Jahre) ist Alkoholismus seltener als bei jüngeren, wobei er aber schon lange bestehen oder sich auch erst im Alter entwickeln kann (zum Beispiel im Zusammenhang mit eigener Berentung, Tod des Part- ners,Vereinsamung). Und so zeigten bis zu 20 Prozent der älteren Patienten in US-amerikanischen Akutkrankenhäu- sern Alkoholismussymptome (3). Es ist gerade bei Älteren daran zu denken, dass relativ unspezifische, weitverbrei- tete Symptome durch Alkohol (mit-) bedingt sein können, etwa gastrointesti- nale Beschwerden,Vergesslichkeit oder Schlafstörungen.

Literatur

1. Dilling H, Reimer Chr, Arolt V: Basiswissen Psychiatrie und Psychotherapie. Berlin, Heidelberg, New York:

Springer 3. Aufl., 2001: 75–76.

2. Fichter M, Quadflieg N, Cuntz U: Prävalenz körper- licher und seelischer Erkrankungen – Daten einer re- präsentativen Stichprobe obdachloser Männer. Dtsch Arztebl 2000; 97: A-1148–1154 [Heft 17].

3. Lidz V, Platt JJ: Substance misuse in special po- pulations. Current Opinion in Psychiatry 1995; 3:

189–195.

4. O'Connor PG, Schottenfeld RS: Patients with alcohol problems. N Eng J Med 1998; 338: 592–602.

5. Reker Th, Eikelmann B: Wohnungslosigkeit, psychische Erkrankungen und psychiatrischer Versorgungsbedarf.

Dtsch Arztebl 1997; 94: A-1439–1441 [Heft 21].

Dr. med. Nicolas Nowack Hochschule Magdeburg-Stendal (FH) Standort Stendal

Osterburger Straße 25 39576 Stendal

Schlusswort

Das Risiko beziehungsweise die Wahr- scheinlichkeit für das Vorliegen von Al- koholismus ist sicherlich in verschiedenen Krankheits- und Sozialgruppen un- terschiedlich groß. In Untersuchungen über den Zusammenhang von Arbeitslo- sigkeit und Alkoholkonsum (6, 7) hat sich gezeigt, dass Arbeitslose im Durch- schnitt nicht mehr Alkohol tranken, sondern eher weniger oder gleichviel. Aller- dings war die Anzahl der Alkoholgefähr- deten deutlich höher als in der Gruppe der Beschäftigten. Die Ergebnisse weisen nach Henkel darauf hin, dass es zwei Gruppen von arbeitslosen Alkoholtrin- kern gibt: solche, die ihren Alkoholkon- sum reduzieren und solche, die verstärkt Alkohol trinken, um besser mit ihren Problemen und Konflikten fertig zu wer-

den. Grund ist, dass jene, die vor dem Be- ginn der Arbeitslosigkeit schon Alkohol zur Problemlösung eingesetzt haben, dies nun verstärkt in der Situation der Arbeitslosigkeit tun, während die anderen zum Teil wegen reduzierter geselliger Kontakte, zum Teil wegen eines reduzier- ten frei verfügbaren Einkommens, weniger Alkohol trinken. Klinische Studien zur stationären Behandlung von Alko- holkranken zeigten, dass Arbeitslosig- keit als Risikofaktor zur erhöhten Rück- fallquote nach stationärer Behandlung beiträgt (9).

In älteren Studien ist man davon ausgegangen, dass Personen, die in Produktion, Handel und Verkauf von alkoholischen Getränken arbeiten (größere Verfügbarkeit), selbstständig oder freiberuflich tätig sind (größere Arbeitsbelastung) oder als angelernte und ungelernte Arbeiter tätig sind (größere soziale Einengung), ein er- höhtes Risiko beziehungsweise eine er- höhte Wahrscheinlichkeit für Alkoho- lismus aufweisen (5). Weitere soziale Gruppen, wie Wohnungslose und ande- re sozioökonomisch unterschiedliche Gruppen wurden zwar hinsichtlich des Alkoholismus untersucht, die Ergeb- nisse sind aber bis auf die stark erhöhte Alkoholismusrate bei Wohnungslosen nicht einheitlich (2, 13) und daher für die Praxis nicht anwendbar.

Bei der Frage nach erhöhten Alko- holismusraten kann man auch von kör- perlichen Erkrankungen ausgehen und sich fragen, wie wahrscheinlich ein Al- koholismus vorliegt, ohne dass dieser ursächlich mit der körperlichen Erkran- kung verbunden sein muss. Dass bei Fettleber, Leberzirrhose, einer Pan- kreatitis oder Polyneuropathie mit einer deutlich erhöhten ursächlichen Alko- holismusrate gerechnet werden muss, ist allerdings bekannt (14, 15), auch wenn es epidemiologisch schwierig ist, den genauen Anteil zu bestimmen, der mit Alkoholismus einhergeht. Auch bei bestimmten psychischen Störungen ist mit einer erhöhten Alkoholismusrate zu rechnen. In einer großen US-amerikanischen Repräsentativstudie (12) unter Anwendung der DSM-III, betrug die Alkoholismusrate (Missbrauch und Abhängigkeit) insgesamt 13,5 Prozent, bei affektiven Störungen waren es etwa 22 Prozent, bei Angststörungen etwa 17

Prozent, bei antisozialen Persönlich- keitsstörungen aber etwa 70 Prozent (davon 50 Prozent mit Alkoholabhän- gigkeit) und bei Schizophrenien etwa 34 Prozent mit einer zusätzlichen Alkoholismusdiagnose. Das bedeutet, dass bei verschiedenen psychischen Störungen mit einer erhöhten Alkoho- lismusrate gerechnet werden muss.

Herr Nowack weist in seinen Aus- führungen auf die Schwierigkeiten der Diagnostik von Alkoholpatienten in All- gemeinkrankenhäusern und bei Patien- ten mit Alkoholproblemen in Allge- meinpraxen hin. In der berechtigten Hoffnung, dass Trinkmengen Hinweise auf Alkoholprobleme liefern könnten, stellt er eine erhebliche Diskrepanz zwischen den geschätzten Anteilen von Per- sonen mit Hochkonsum (0,7 Prozent mit mehr als 80 g/120 g Reinalkohol pro Tag für Frauen/Männer) und den Prävalenz- werten für Abhängigkeit (2,4 Prozent) und Missbrauch (4,0 Prozent) fest. Selbst bei erheblich niedrigeren kritischen Konsumschätzwerten von mehr als 40 g Reinalkohol pro Tag für Frauen beziehungsweise 60 g Reinalkohol für Männer finden sich in epidemiologischen Unter- suchungen nur circa 4 bis 5 Prozent der Befragten (8), die diesen Schwellenwert überschreiten, sodass auch geringere durchschnittliche Konsummengen die Abweichungen zwischen den beiden Gruppen nicht erklären können. Unab- hängig von methodischen Schwierigkei- ten bei der Schätzung von Alkoholmen- gen in Konsumentenbefragungen (4, 10, 11), weisen neuere Studien darauf hin, dass neben der durchschnittlichen Alko- holmenge die Häufigkeit der Anlässe mit hohen Konsummengen für die Vorhersa- ge von Missbrauch und Abhängigkeit eine wesentliche Rolle spielt (3, 16). Mode- rate, als Durchschnitt pro Tag angegebe- ne, Alkoholmengen können nämlich so- wohl auf ein regelmäßiges moderates Konsumverhalten hinweisen, ermitteln sich aber ebenso aus selteneren Trinkan- lässen mit erheblichen Mengen konsu- mierten Alkohols. Trotz identischer durchschnittlicher Konsummengen sind die gesundheitlichen wie sozialen Ri- siken bei einem gleichmäßig verteilten Alkoholkonsum und bei einem seltenen exzessiven Konsum durchaus unter- schiedlich für die Beurteilung problema- tischen Trinkverhaltens.

(3)

A

A3032 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 458. November 2002

Optikusneuropathie durch Amiodaron

Im Rahmen der okulären Nebenwirkun- gen wird von den Autoren keine detail- lierte Angabe gemacht, jedoch auf die Notwendigkeit einer Spaltlampenunter- suchung bei Therapiebeginn und bei klinischer Symptomatik hingewiesen.

Die Amiodaron-Keratopathie, die bei fast allen Amiodaron-Patienten in unterschiedlichem Ausmaß zu beobachten ist, stellt die bekannteste Komplikation auf augenheilkundlichem Gebiet dar. Hier-

bei kommt es zunächst zu intrazellulären Epitheleinschlüssen vor allem im Be- reich der Basalzellschicht. Bei langfristi- ger Anwendung konnten Einlagerungen auch im komealen Stroma und im Endo- thel festgestellt werden (1). Die Horn- hauteinschlüsse (klinisch als Cornea verticillata imponierend) können zwar ver- mehrtes Blendungsempfinden hervorru- fen, führen aber zu keinen ernsten oph- thalmologischen Folgeerscheinungen.

Ich möchte auf eine viel schwerwie- gendere Komplikation am Auge hinweisen. Bei dem noch relativ wenig bekannten Krankheitsbild der Amio- daron-induzierten Optikusneuropathie handelt es sich um eine seltene, ernst- hafte Sehnervenschädigung durch dieses Antiarrhythmikum, die gekennzeichnet ist durch schleichend einset- zenden, langsam progressiven ein- oder beidseitigen Visusverlust in Kombinati- on mit einem Papillenödem (2). Monate nach Absetzen von Amiodaron kann es zu einem Stillstand des Krankheitspro- zesses kommen; ein bereits bestehender Visusverlust bessert sich jedoch nicht.

Die Gesichtsfelder der betroffenen Patienten sind in unterschiedlichem Ausmaß betroffen (3, 4). Damit unter- scheidet sich die Amiodaron-assoziierte Optikopathie im klinischen Erschei- nungsbild deutlich von der akut einset- zenden, nichtarteriitischen anterioren ischämischen Optikopathie, die bei den kardiovaskulär vorbelasteten Patienten ebenfalls vermehrt vorkommen kann.

Über die Pathogenese dieser seltenen, ernsthaften Augenkomplikation durch antiarrhythmische Medikation mit Amiodaron ist nichts bekannt. Der schleichende, irreversible Verlauf kann nur durch einen sofortigen Therapie- stopp aufgehalten werden. Bei Visusver- schlechterung von mit Amiodaron the- rapierten Patienten ist daher eine un- verzügliche augenärztliche Untersu- chung unter Einbeziehung von Visus, Spaltlampenbefund, Perimetrie und Pa- pillenbeurteilung sinnvoll. Wegen der Unumkehrbarkeit des Verlaufs und der sozialen und gesundheitsökonomischen Bedeutung eines gravierenden Visus- verlustes sollte diese fatale, wenn auch seltene, unerwünschte Wirkung von Amiodaron verordnenden Ärzten bekannt sein.Therapeutische Alternativen sind bei betroffenen Patienten notwen- dig, um eine Erblindung zu verhindern.

Literatur

1. Ciancaglini M, Carpineto P, Zuppardi E, Nubile M, Doronzo E, Mastropasqua L: In vivo confocal microscopy of patients with amiodarone-induced keratopathy. Cornea 2001; 20: 368–373.

2. Macaluso DC, Shults WT, Fraunfelder FT: Features of amiodarone-induced optic neuropathy. Am J Ophthalmol 1999; 127: 610–612.

3. Eryilmaz T, Atilla H, Batioglu F, Gunalp I: Amiodaro- ne-related optic neuropathy. Jpn J Ophthalmol 2000; 44: 565–568.

4. Krieg P, Schipper I: Bilaterale Optikoneuropathie nach Amiodarontherapie. Klin Monatsbl Augen- heilkd 1992; 200: 128–132.

Dr. Thomas Theelen Department of Ophthalmology University Medical Centre Nijmegen P.O. Box 9101

6500 HB Nijmegen/NL

Risiko einer

Optikusneuropathie

Wie die Autoren korrekt beschreiben, gibt es eine Reihe von okulären Neben- wirkungen von Amiodaron. Die im Text erwähnte Einlagerung in die Hornhaut (Cornea verticillata) stellt eine relativ harmlose unerwünschte Nebenwirkung dar. Eine relevante Herabsetzung der Sehschärfe oder Zunahme des Blen- dungsempfindens sind eher die Ausnah- me. Zudem sind diese nach Absetzen des Medikamentes reversibel. Eine wesent- lich gravierendere Nebenwirkung ist die zu dem Beitrag

Kardiale Effekte von Amiodaron

Unter besonderer

Berücksichtigung der QT- Verlängerung und des Torsade-de-pointes-Risikos von

Priv.-Doz. Dr. med. Thorsten Lewalter

Jan Schrickel

Dr. med. Nikolai Shlevkov Prof. Dr. med. Dr. h. c. Berndt Lüderitz

in Heft 30/2002

DISKUSSION

Die Diagnose Alkoholabhängigkeit setzt zwar eine mehr oder weniger lange Phase eines erhöhten Alkoholkonsums voraus, ist aber keineswegs mit dieser gleichzusetzen. Die Trinkmuster von Al- koholabhängigen können sich im Ver- lauf erheblich ändern. Das Eintreten des so genannten Toleranzverlustes bei einem Teil der Abhängigen führt beispielsweise dazu, dass ein Alkohol- kranker bereits mit relativ kleinen Al- koholmengen die gleiche Wirkung er- reicht, wofür er früher sehr viel größere Alkoholmengen zu sich nehmen musste.

Viele Abhängige reduzieren zumindest teilweise oder phasenweise ihren Alko- holkonsum und trinken damit keineswegs konstant über einen langen Zeit-

raum die gleichen Mengen. Schließlich gibt es auch eine beträchtliche Anzahl von Alkoholkranken, denen es mithilfe einer Therapie oder als Selbstaussteiger (Spontanremission) gelingt, ihren Alko- holkonsum auf Null oder zumindest drastisch zu reduzieren. Aus der durchschnittlichen Trinkmenge kann also im Einzelfall nicht mit ausreichender Si- cherheit auf das Vorliegen einer Sucht- diagnose geschlossen werden.

Literatur im Internet (www.aerzteblatt.de) und bei den Verfassern

Dr. phil. Dipl.-Psych. Heinrich Küfner Dr. phil. Dipl.-Psych. Ludwig Kraus IFT – Institut für Therapieforschung Parzivalstraße 25, 80804 München

(4)

in Zusammenhang mit Amiodaron-Ein- nahme beschriebene Optikusneuropa- thie. Obwohl es sich insgesamt um einen seltenen Befund handeln dürfte (in der Literatur sind etwa zwei Dutzend Fälle beschrieben), kann man doch davon ausgehen, dass er in aller Regel mit einer gravierenden Einbuße visueller Funk- tionen (Visus und Gesichtsfeld) einhergeht. Obwohl zum gegenwärtigen Zeit- punkt nicht zweifelsfrei entschieden ist, ob die beobachteten Optikusneuropathi- en lediglich auf die Toxizität des Amio- darons und nicht etwa auf die in aller Re- gel bei diesen Patienten zusätzlichen erheblichen kardiovaskulären Allgemein- erkrankungen bestehenden Risikofak- toren zurückzuführen sind, halten wir es für unverzichtbar, dass spätestens im Fal- le einer subjektiven Visusminderung der Patient unbedingt augenärztlich mit dieser Fragestellung vorgestellt wird.

Sicherlich wiegt die Schwere der kardialen Erkrankung das Risiko dieser eher seltenen Komplikation auf, trotz- dem sollte vor diesem Hintergrund eine Medikation mit Amiodaron bei relati- ver Indikation (zum Beispiel zur Thera- pie von supraventrikulären Tachykardi- en) sehr restriktiv gestellt werden.

Prof. Dr. med. Norbert Pfeiffer Dr. med. Susanne Pitz Augenklinik und Poliklinik 55101 Mainz

Schlusswort

Die Diskussionsbeiträge der Kollegen weisen zu Recht darauf hin, dass neben der häufig beobachteten Amiodaron- Keratopathie als „eher harmlose“ Be- gleiterscheinung einer Amiodaron-Be- handlung auch eine mit Erblindungs- gefahr einhergehende wahrscheinlich Amiodaron-assoziierte Optikusneuro- pathie beschrieben wurde (1, 2). Diese Ergänzungen werden daher von uns dankbar aufgenommen. Für die Anwen- der von Amiodaron ist es wichtig, diese zwar seltene, aber gravierende Neben- wirkung zu kennen und, wie von uns in der Tabelle 1 aufgeführt, bei Visus- verschlechterung unter Amiodaron-Ga- be eine augenärztliche Untersuchung durchführen zu lassen, auch um nach einer Optikusneuropathie zu fahnden.

Beim Nachweis einer derartigen Verän-

derung muss unter Berücksichtigung der alternativen Therapiemöglichkeiten und der ursprünglichen Indikation für die Amiodaron-Behandlung das Medi- kament in aller Regel abgesetzt werden.

Literatur

1. Sreih AF, Schönfeld MH, Marieb MA: Optic neuropathy following amiodarone therapy. Pacing Clin Electro- physiol 1999; 22: 1108–1110.

2. Polak BC, Tutein Nolthenius PA, Rietveld E: Visual im- pairment due to optic neuropathy in 2 patients on amiodarone therapy. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;

145: 922–926.

Priv.-Doz. Dr. med. Thorsten Lewalter Medizinische Klinik und Poliklinik II Universitätsklinikum Bonn Sigmund-Freud-Straße 25 53195 Bonn

Ergänzung sinnvoll?

Den Autoren ist für die Publikation ih- rer Arbeit über maligne Nervenschei- dentumoren (MPNST) zu danken, weil sie eine Thematik aufgreifen, die durch Aufklärungsbedarf gekennzeichnet ist, und rasches und adäquates ärztliches Handeln für den Patienten lebensret- tend sein kann. Weil das Problem der MPNST insbesondere für Neurofibro- matose Typ 1 (NF1)-Betroffene beson- dere Relevanz besitzt, wurde kürzlich von einer internationalen Arbeitsgrup- pe eine entsprechende Stellungnahme erarbeitet (1). Daher sollen einige Er- gänzungen der Publikation hinzugefügt werden. MPNST sind der Hauptfaktor

für die reduzierte Lebenserwartung von NF1-Betroffenen, wobei das Risiko, ein MPNST bei NF1 zu entwickeln, neue- ren Arbeiten zu Folge lebenslang bei etwa 10 Prozent liegt.

Klinisch sollte die Diagnose eines MPNST in Betracht gezogen werden, wenn ein Patient Schmerzen entwickelt, die nicht erklärt werden können, die Größe eines Neurofibroms schnell zu- nimmt und/oder sich dessen Beschaf- fenheit ändert. In einem eigenen Kollek- tiv von 38 NF1-Patienten mit einem MPNST steht konstanter Tumorschmerz (71 Prozent) als klinisches Merkmal im Vordergrund. Dem Neurofibrom, das als einzelne, abgrenzbare Läsion lokal auf die Nervenscheide begrenzt auftritt, steht das plexiforme Neurofibrom ge- genüber, das im Ausbreitungsgebiet eines peripheren Nerven auftritt und zahl- reiche Faszikel und Nervenäste involvie- ren kann. Es respektiert keine Wachs- tumsgrenzen und breitet sich netzartig aus. Plexiforme Neurofibrome (PNF) treten bei mehr als 30 Prozent der NF1- Patienten auf und sind damit keineswegs äußerst selten. Der von den Autoren als lokaler Gigantismus beschriebene Wachstumstyp von Tumoren entspricht ebenfalls dem so genannten PNF.

Es gibt bisher keinen Beweis, dass Hautneurofibrome oder oberflächlich lokalisierte plexiforme Neurofibrome malignisieren. PNF im Bereich des Kör- perstamms beziehungsweise invasiv und verdrängend wachsende Tumoren malignisieren häufig. Patienten mit NF1, die in früher Kindheit kutane Neurofibrome aufweisen oder eine diffuse Beteiligung spinaler Nervenwurzeln aufweisen, haben ein erhöhtes Risiko, ein MPNST zu entwickeln. Patienten mit einer Deleti- on des NF1-Genlokus erfüllen nach bisherigen Beobachtungen diese Eigen- schaften, sodass diese eine Risikogruppe darstellen dürften. In der Tat sind maligne Nervenscheidentumoren schwer aufzudecken, insbesondere weil klinische Hinweise auf eine Entartung gleich- zeitig auch Zeichen für aktive gutartige PNF sind. Die Magnetresonanztomogra- phie stützt unseren Erfahrungen nach bei klinischer Verdachtsdiagnose auf- grund der häufig imponierenden inho- mogenen Strukturierung der Raumfor- derungen die Diagnose. Die Positronen- emissionstomographie (FDG-PET) ist zu dem Beitrag

Tumoren peripherer Nerven

von

Dr. med. Andreas M. Stark Dr. med. Heinz-Hermann Hugo Dr. med. Ralf Buhl

Prof. Dr. med. H.

Maximilian Mehdorn

in Heft 14/2002

DISKUSSION

(5)

nach bisherigen Erfahrungen eine Un- tersuchungsmethode, mit der sich die malignen Transformationen in PNF durch verstärkte Traceranreicherung sehr gut nachweisen lassen. In einer eng- lischen Studie war allerdings die Unter- scheidung zwischen histologisch weniger bösartigen MPNST und gutartigen PNF nicht immer deutlich.

Es ist immer noch nicht geklärt, ob Patienten mit NF1 oder MPNST einen anderen klinischen Verlauf oder ein an- deres Ansprechen auf die Behandlung zeigen als Patienten ohne NF1. Das ak- tuelle Vorgehen bei MPNST sollte wie bei anderen Weichteiltumoren gehand- habt werden. Für den behandelnden Chirurgen und den Patienten muss be- wusst sein, dass nur eine komplette chir- urgische Entfernung mit Sicherheitsab- stand kurativ sein kann. Die Strah- lentherapie führt zu einer lokalen Kon- trolle des Tumors und verzögert das Auftreten eines Rezidivs, hat aber kaum Einfluss auf die Überlebenszeit.

Eine zusätzliche Strahlentherapie sollte bei MPNST nach randscharfer Tumor- entfernung erfolgen. MPNST sprechen schlecht auf eine Chemotherapie an, sehr viel schlechter als beispielsweise ein Synovialsarkom; sie sind aber che- mosensibler als alveoläre Weichteiltu- moren. Das Ansprechen bei Chemothe- rapie liegt bei etwa 25 bis 30 Prozent. Es bestehen gegenteilige Meinungen über den Einsatz der ergänzenden Chemo- therapie. Eine Metaanalyse hat einen deutlichen Vorteil nach 10 Jahren pro- gressionsfreiem Überleben für lokale und sekundäre Rezidive ergeben. Der Gesamtanteil aller Überlebenden ist klein (etwa 4 Prozent und statistisch nicht signifikant). Die Chemotherapie kann dazu benutzt werden, den lokalen Prozess unter Kontrolle zu halten.

Fortschritte in der molekulargeneti- schen und biologischen Forschung haben neue Perspektiven ergeben. Die ge- wonnenen chirurgischen Proben und Zelllinien von NF1-Betroffenen verlie- ren ihre NF1-Genexpression (Neurofi- bromin) und besitzen eine hohe RAS- Aktivität. Studien an gutartigen Neuro- fibromen bei NF1-Patienten haben ebenfalls gezeigt, dass der Verlust der NF1-Genexpression und erhöhte RAS- Aktivität allein nicht ausreichend für eine MPNST-Entwicklung ist und eher zu-

sätzliche genetische Alterationen (p27- Kip 1, p 53 und p 16) verantwortlich für die Entartung sind. Bei der genetisch konditionierten NF1-Maus scheint der Verlust der NF1-Expression zu genü- gen, um plexiforme Neurofibrome aus- zubilden. Aus diesen entwickeln sich später MPNST, wenn p53 inaktiviert ist.

Unsere Fähigkeit, das Tumorver- halten und dessen therapeutisches An- sprechen genauer vorherzusagen, ist von Studien abhängig, die molekulare Veränderungen in Tumoren nachweisen. Eine Vielzahl von verschiedenen genetischen Veränderungen wurde für MPNST berichtet. Unklar ist allerdings bisher, welche genetischen Verände- rungen zur Tumorgenese und zur Ma- lignisierung führen.

Literatur

1. Ferner E and Gutmann DH. International Consensus Statement on Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumors in Neurofibromatosis 1. Cancer Research 62, 1573–1577, March 1, 2002.

Priv.-Doz. Victor-Felix Mautner Für die Interdisziplinäre MPNST-Arbeitsgruppe Klinikum Nord Hamburg und

Universitätskrankenhaus Hamburg-Eppendorf 22419 Hamburg

Schlusswort

Wir danken Herrn Mautner für seine Ergänzungen zu unserer Publikation.

Dabei werden weitere Details zu der in unserem Artikel erwähnten Subgruppe von Patienten mit malignem peripheren Nervenscheidentumor und bekannter Neurofibromatose Typ I angefügt. In dem von Herrn Mautner zitierten Meeting-Report der internationalen Arbeitsgruppe zum Vorkommen von MPNST bei Neurofibromatosis Typ I wird aufgeführt, dass MPNST in etwa 2 bis 5 Prozent dieser Patientensubgrup- pe auftreten. Bei möglichen Differen- zen in statistischen Querschnitts- und Längsschnitterhebungen kann das Le- benszeitrisiko für einen Neurofibroma- tose-I-Kranken, an einem MPNST zu erkranken, bei bis zu 10 Prozent liegen.

Literatur beim Verfasser

Für die Verfasser:

Dr. med. Andreas M. Stark Klinik für Neurochirurgie Universitätsklinikum Kiel Weimarer Straße 8 24106 Kiel

A

A3034 Deutsches ÄrzteblattJg. 99Heft 458. November 2002

In dem Kriminalroman von Sir Arthur Conan Doyle „Der Hund von Basker- ville“ erleidet Charles Baskerville unter extremem psychologischen Stress einen tödlichen Herzinfarkt. Die Autoren gin- gen der Frage nach, ob kardiale Todes- fälle bei Chinesen und Japanern an Un- glückstagen häufiger vorkommen als bei Weißen.

Analysiert wurde die Todesstatistik von 209 908 in den USA lebenden Chi- nesen und Japanern. Deren Daten wurden mit denen von 47 328 762 weißen Amerikanern verglichen. In dem asiati- schen Kulturkreis werden die Worte Tod und die Zahl vier fast identisch aus- gesprochen. Die vier gilt als Unglücks- zahl; entsprechend gibt es in den Kran- kenhäusern kein 4. Stockwerk oder ein Zimmer 4, auch bei Militärflugzeugen wird diese Zahl bei der Nummerierung ausgelassen. Einige Japaner verreisen

nicht am 4. eines Monats, chinesische und japanische Restaurants vermeiden ebenfalls diese Zahl.

In der Tat fand sich bei der Analyse eine Zunahme kardialer Todesfälle am 4. eines Monats: Tod an chronischem Herzversagen trat um 27 Prozent häufi- ger auf, unter stationären Bedingungen war eine Zunahme um 45 Prozent an diesem Tag zu registrieren.

Die Autoren glauben, dass die er- höhte Todesrate an Unglückstagen die Hypothese stützt, dass psychischer Stress die Rate an kardialen Todesfäl-

len erhöht. w

Phillips DP, Liu GC, Kwok K et al.: The hound of the baskervilles effect: natural experiment of the influence of psychological stress on timing of death. BMJ 2001;

323: 22–29.

Dr. D. P. Phillips, Sociology Department, University of California at San Diego, Ja Jolla, CA, 92093-0533, USA, E-Mail: dphillip@weber.ucsd.edu.

Kardiale Todesfälle durch psychologischen Stress

Referiert