Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
ÜBERSICHTSAUFSATZ
Entsprechend der multikonditiona- len Entstehung des Alkoholismus sind die Behandlungsverfahren viel- fältig. Eine somatische Behandlung allein reicht in der Regel nicht aus, sie muß durch psychologische Be- handlungsmaßnahmen ergänzt wer- den.
Auch die Therapeuten kommen aus verschiedenen Fachdisziplinen, zu- mindest im stationären Behand- lungsbereich (neben Ärzten vor al- len Dingen Psychologen und Sozial- arbeiter).
Das Ziel der Therapie ist letztlich, aus dem Kranken einen körperlich und psychisch beschwerde- und symptomfreien Menschen in sozia- ler Selbständigkeit zu machen. Alko- holabstinenz ist zumindest bei süch- tigen Trinkern eine notwendige, aber nicht hinreichende Vorausset- zung für die Erreichung des genann- ten Ziels.
In den letzten Jahren wurde von manchen Seiten als Behandlungs- ziel das kontrollierte Trinken Alko- holabhängiger propagiert. Nach den bisher vorliegenden Untersu- chungsergebnissen kann man die- ses liberale, aber riskante Behand- lungsziel nicht allgemein emp- fehlen.
Grundsätzlich wäre es wünschens- wert, so früh wie möglich mit der Behandlung zu beginnen. Viele Al- koholiker sind aber am Anfang ihrer Krankheit nicht behandlungsbereit, da der Leidensdruck noch zu gering ist und andererseits die positiven Verstärkungen durch den Alkohol- konsum die negativen Konsequen- zen überwiegen. Oft ist der erfolg- reichste Zeitpunkt für das Einsetzen
der Therapie erst dann gekommen, wenn der Alkoholmißbrauch zu ei- nem Tiefpunkt in gesundheitlicher und sozialer Hinsicht geführt hat.
Behandlungsphasen
Die Behandlung des Alkoholikers läßt sich in vier Phasen einteilen, die allerdings nicht immer streng von- einander getrennt werden können:
O Kontaktphase
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Entgiftungsphase• Entwöhnungsphase
• Nachsorge- und Rehabilitations- phase.
Behandlungsinstrumente
Medikamentöse Therapie
Die Behandlung der akuten Alkohol- intoxikation erfolgt nach den Grund- sätzen der klinischen Toxikologie.
Der gewöhnliche Alkoholrausch be- darf meist keiner besonderen Be- handlung. In schwereren Fällen ist neben einer Magenentleerung die Infusion von Glukose zu empfehlen.
Beim komplizierten Rausch ist ei- ne Apomorphinbehandlung ratsam (10 mg Apomorphin + 10 mg Nova- dral i. m.).
Bei Entzugserscheinungen und Al- koholdelir steht die Behandlung mit Sedativa im Vordergrund. In der Bundesrepublik Deutschland hat sich hierzu das Chlormethiazol (—
Distraneurin) wegen seiner guten Behandlungserfolge eingebürgert.
Die Dosierung geschieht grundsätz-
Die Behandlung des Alkoho- lismus begegnet Widerstän- den von verschiedenen Sei- ten. Sie erfordert häufig ein multidisziplinäres Team. Dem praktizierenden Arzt kommen dabei entscheidende Aufga- ben zu. Die somatische Be- handlung in der Entgiftungs- und Entwöhnungsphase be- darf der Ergänzung durch psychologische Verfahren.
Die ambulante Entziehungs- behandlung gewinnt an Be- deutung. Bei günstigen Be- handlungsbedingungen kann man bei etwa jedem zweiten Alkoholiker mit einer Rehabili- tation rechnen.
lich nach der Wirkung: bei peroraler Gabe Beginn mit 1,5 g, wenn der Kranke dann nicht schläft, nach ei- ner Stunde weiterhin 1 g, danach al- le zwei Stunden je 1 g; bei großer motorischer Unruhe Infusion (100 bis 200 ml einer 0,8prozentigen Lö- sung in rascher Tropfenfolge, je nach Bewußtseinslage weitere Infu- sionen bis zu 1500-2000 ml).
Chlormethiazol ist aber kein völlig problemloses Mittel. Wegen des ho- hen Mißbrauchspotentials soll es nicht länger als 10bis höchstens 14 Tage gegeben werden. Besondere Vorsicht ist bei der ambulanten Me- dikation geboten.
Als weitere Mittel zur Behandlung von Entzugssyndromen und Alko- holdelir wird Haldol (bis zu 200 mg täglich, eventuell mehr) empfohlen.
Nachteil: mögliches Auftreten von extrapyramidalen Störungen. Kon- traindiziert sind beim Alkoholdelir und Alkoholentzugssyndrom Phe- nothiazine, trizyklische Antidepres- siva und vor allen Dingen Morphine und synthetische morphinähnliche Analgetika.
In schweren Fällen von Entzugser- scheinungen, insbesondere bei Al- koholdelir, ist die zusätzliche Be- handlung mit Infusionen von Gluko- se, Vitaminen der B-Gruppe, Elek-
Therapie des Alkoholismus
Wilhelm Feuerlein
Aus dem Max-Planck-Institut für Psychiatrie, München
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 49 vom 8. Dezember 1977 2911
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trolyten und gegebenenfalls Kreis- laufmitteln und Herzglykosiden an- gezeigt.
Entwöhnungsbehandlung
Die somatische Behandlung mit al- koholsensibilisierenden Medika- menten ist an verschiedene Voraus- setzungen geknüpft.
0 Die Patienten müssen über die Art der Behandlung und die möglichen Komplikationen genau aufgeklärt sein (schriftliche Bestätigung!).
• Die Patienten müssen kooperativ sein.
• Eine Bezugsperson soll vorhan- den sein, die die Einnahme über- wacht. Es hat sich bewährt, die Ein- nahme als ein Ritual vollziehen zu lassen, das täglich zur gleichen Zeit erfolgt (zum Beispiel beim Früh- stück), unter Überwachung, aber ohne jeglichen Kommentar des Part- ners.
O Die Therapie muß über längere Zeit (mindestens mehrere Monate) durchgeführt werden.
0 Kontraindikationen sind streng zu beachten (Leber- und Koronarschä- den, florides Ulkusleiden, Enzepha- lopathien, Epilepsie und Psychosen in der Vorgeschichte).
Bei Disulfiram ( = Antabus), dem verbreitetsten Medikament dieser Gruppe, kommt es bei einer Dosie- rung von 0,5 g pro Tag oft schon bei einem Blutalkoholspiegel von 0,1%0 nach 10 bis 30 Minuten zu erhebli- chen subjektiven und objektiven Störungen.
Das Disulfiram wirkt 3 bis 5 Tage, maximal 10 Tage nach der Einnah- me weiter. In Einzelfällen ist die Al- kohol-Disulfiram-Reaktion bei an- scheinend gesicherter Zufuhr des Medikamentes abgeschwächt oder aufgehoben. In anderen Fällen wur- den auch ohne gleichzeitige Alko- holgabe nach Disulfirammedikation erhebliche Nebenerscheinungen be- obachtet (zum Beispiel symptomati-
sche Psychosen, Polyneuropathien, in seltenen Fällen traten sogar To- desfälle auf).
Bei der Anwendung von Disulfiram ist zu berücksichtigen: gleichzeitig keine Antihistaminika. Phenothiazi- ne und Antikonvulsiva, da sie die Wirkung des Disulfiram teilweise aufheben.
Weitere alkoholsensibilisierende Präparate sind vor allen Dingen die Imidazolpräparate, zum Beispiel Me- tronidazol (= Clont). Diese Präpara- te sind aber schwächer als Disul- firam.
Die sonstigen in der Behandlung des Alkoholismus verwendeten Me- dikamente zielen im wesentlichen darauf ab, Verstimmungszustände und andere psychische Störungen zu beeinflussen, die als Grundlage für den Alkoholmißbrauch angese- hen werden. Vor allen Dingen wer- den trizyklische Antidepressiva (zum Beispiel Amitryptilin oder Opipromol ( = Insidon) verwendet.
Psychotherapie
Ziel jeder Psychotherapie ist es, bei dem Patienten einen Lernprozeß in Gang zu setzen, der zu einer Einstel- lungs- und Verhaltensänderung führt.
Einzelgespräche sind der Beginn und die Basis jeglicher sonstigen Therapieform des Alkoholismus. In Formen der Gesprächstherapie (nach Rogers und Tausch) haben sie zusätzliche therapeutische Bedeu- tung.
Im Vordergrund steht dabei das Be- mühen um Selbstexploration des Patienten und Darstellung von emo- tionaler Wärme, positiver Wertschät- zung, von Echtheit und Selbstkon- gruenz durch den Therapeuten. Auf direkte Ratschläge und analytische Deutungen wird verzichtet.
Die Gesprächstherapie kann in gün- stigen Fällen bei kooperativen Pa- tienten, eventuell zusammen mit ei- ner Disulfiramanwendung ausrei-
chen, um eine dauernde Symptom- freiheit, das heißt Abstinenz, zu erzielen.
Das autogene Training (nach J. H. Schulz) und ähnliche Verfahren (zum Beispiel nach Jacobsen) sind durch ihre entspannende Wirkung auf die Muskulatur und durch die Affektdämpfung wesentliche Hilfs-
mittel zur Behandlung. Sie werden oft auch in Gruppensitzungen ange- wandt.
Auf dem autogenen Training baut die gestufte Aktivhypnose auf, die zu einer vertieften Entspannung und Lockerung führt. Bei ihr sind formel- hafte Vorsatzbildungen möglich, die gegen den Alkoholkonsum gerichtet sind (zum Beispiel „Alkohol völlig gleichgültig").
Ähnliche Formulierungen können bei fremdhypnotischen Sitzungen gegeben werden. Autogenes Trai- ning und Hypnosebehandlung kön- nen in einzelnen Fällen sehr gute Ergebnisse bringen, in der Regel sind sie aber nur als unterstützende Maßnahmen anzusehen,
Die psychoanalytische Einzelthera- pie hat in den letzten Jahrzehnten bei der Behandlung von Suchtkran- ken an Bedeutung verloren. Dage- gen ist die Gruppentherapie bei der ambulanten wie bei der stationären Behandlung in den Vordergrund ge- treten. Die Patienten sprechen in der Regel besonders gut auf sie an, wenngleich sie nicht für alle Alkoho- liker geeignet ist. Sie führt bei den Ich-schwachen Alkoholkranken zu einer Ich-Entlastung und Ich-Stär- kung.
Die Gruppe bildet das Über-Ich, das Anerkennung findet und einen
„Spiegel", in dem der Patient seine Äußerungen und sein Verhalten, be- sonders im Umgang mit anderen, dargestellt und kritisiert sieht. Dar- über hinaus kommt die Gruppe dem Bedürfnis vieler Alkoholiker nach ei- ner Gemeinschaft entgegen.
Die therapeutische Gemeinschaft ist in der stationären Behandlung von Alkoholikern in größerem Umfang
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eingeführt worden. Die Patienten sollen so aus ihrer Isolierung und Passivität herausgeführt und zu Ak- tivität und Verantwortungsgefühl für die Gemeinschaft gebracht werden.
Beim Psychodrama verlaufen die Gruppenprozesse aktiv und darstel- lend. Die Therapie vollzieht sich in einer „semirealen Welt", die eine Auseinandersetzung mit der trauma- tisierenden Vergangenheit und mit den für den Alkoholiker problemati- schen Bezugspersonen ermöglicht.
Im Soziodrama wie im Rollenspiel erlernt der Patient Interaktionen mit Partnern besonders bei problemati- schen Situationen zu bewältigen.
Die Familientherapie geht von der Tatsache aus, daß das Fehlverhalten von Familienmitgliedern eine we- sentliche Bedingung für die Entste- hung und Aufrechterhaltung des Al- koholismus sein kann. Es gehört in- zwischen zur Routine der Alkoholi- kerbehandlung mit den Ehepartnern ausführlich zur Erhebung der Fremdanamnese und zur Klärung von Aktualkonflikten zu sprechen.
Bei den meisten stationären Be- handlungen wird darüber hinaus versucht, den Partnern in eigenen, mehrtägigen Eheseminaren Einsicht in die wichtigsten Formen ihres Fehlverhaltens zu geben.
Die Verhaltenstherapie basiert auf den Ergebnissen der experimentel- len Psychologie, insbesondere den Lehren über bedingte Reflexe und auf den Theorien des instrumentel- len Lernens und des Lernens am Erfolg.
Am Beginn der Verhaltenstherapie muß eine Verhaltensanalyse stehen, in der die Muster und Sequenzen des Trinkens und die vorangehen- den Verhaltensweisen genau darge- stellt werden. Bei der Aversionsthe- rapie werden elektrische „Schocks"
gegeben, wenn der Patient sein Lieblings-Alkoholgetränk zum Mund führt. Die Aversionstherapie hat in der Regel sehr gute Anfangserfolge.
Dagegen sind die Langzeiterfolge nicht sehr günstig, da allmählich ei- ne Löschung der konditionierten Aversion erfolgt. Unter diesen Uni-
ständen ist man inzwischen von die- ser Behandlungsform wieder abge- kommen.
Mit positiven und negativen Verstär- kern arbeitet das sogenannte „Mar- kensystem" (operant conditioning).
Hier bekommt der Patient für sozial erwünschte Verhaltensweisen, ins- besondere Vermeiden von Alkohol, Teilnahme an Gruppenaktivitäten usw., Marken, die ihm nach einem vorher festgelegten System be- stimmte Präferenzen auf der Station vermitteln. Dieses Verfahren ist be- sonders bei stationärer Behandlung von chronischen Alkoholikern mit Abbauerscheinungen angewandt worden. In neueren verhaltensthera- peutischen Ansätzen werden ver- schiedene verhaltenstherapeutische Maßnahmen kombiniert, vor allen Dingen die Technik des „Gedanken- stops" und des Aufbaus von Alterna- tivverhaltensweisen.
Behandlungsinstitutionen und ihre Aufgaben
Der größte Teil der in Phasen ablau- fenden Alkoholikerbehandlung kann ambulant durchgeführt werden. Die ambulante Behandlung hat seit eini- gen Jahren sogar zunehmend an Bedeutung gewonnen. Dennoch ist die wesentlich intensivere stationäre Behandlung keineswegs überflüssig geworden, wenn sie auch nur einen relativ kurzen Zeitraum der Gesamt- behandlungsdauer ausmacht. Am- bulante und stationäre Behandlung sind nicht unabhängig voneinander, sie müssen vielmehr aufeinander bezogen sein, am besten im Sinne eines integrierten Versorgungssy- stems.
Dem niedergelassenen Arzt obliegt im Rahmen der ambulanten Be- handlung eine wichtige Aufgabe: die Diagnosestellung, in vielen Fällen auch die Einleitung der Therapie, was einen mühseligen Prozeß der Weckung und Aufrechterhaltung der Motivation zur Behandlung darstellt.
Auch bei der Nachsorge kommt dem praktizierenden Arzt wesentliche Bedeutung zu. Weitere wichtige In- stitutionen zur Erfassung von Alko-
holikern sind ambulante Beratungs- stellen, die von Selbsthilfegruppen, Gesundheitsämtern, Polikliniken usw. getragen werden. Sie sind per- sonell unterschiedlich besetzt, im optimalen Fall sollen sie einen Arzt, einen Psychologen und einen So- zialarbeiter beschäftigen. In diesen ambulanten Beratungsstellen wird vielfach auch Gruppentherapie betrieben.
Stationäre Behandlung
Viele Alkoholiker werden wegen al- koholischer Folgekrankheiten in All- gemeinkrankenhäuser eingeliefert, häufig unter Diagnosen, die nicht auf die wahren Entstehungsbedin- gungen dieser Folgekrankheit hin- weisen. In den Allgemeinkranken- häusern wird vielfach nur eine Ent- giftung durchgeführt. Dies ist aber, will man den Alkoholismus wirksam behandeln, völlig unzureichend, wenn nicht eine Entwöhnungs- und Nachsorgebehandlung angeschlos- sen werden kann.
Zahlreiche Alkoholiker werden in psychiatrische Krankenhäuser ein- gewiesen. Etwa 20 bis 30 Prozent derer, die in diese Kliniken aufge- nommen werden, sind Alkoholiker.
Anlaß der Überweisungen sind viel- fach Alkoholpsychosen und andere psychiatrische und neurologische Alkoholfolgekrankheiten. Die Be- handlung des chronischen Alkoho- lismus kann dort je nach personeller Ausstattung und den sonstigen Ver- hältnissen mehr oder weniger inten- siv erfolgen. Meistens sind die Alko- holiker zusammen mit anderen Suchtkranken auf Spezialstationen untergebracht.
Die Fachkrankenhäuser für Sucht- kranke haben im optimalen Fall ein umfassendes Programm für die Be- handlung beziehungsweise Umer- ziehung der Patienten anzubieten.
Das Wesentliche ist dort die „totale therapeutische Atmosphäre". Die Kurdauer beträgt in vielen Kliniken in der Regel sechs Monate, in man- chen Häusern ist aber eine wesent- lich kürzere Kurdauer üblich. Die Frage nach der optimalen Behand-
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
Heft 49 vom 8. Dezember 1977 2913Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
Riesenzell-Angiitis
des Zentralnervensystems
Drei Männer und zwei Frauen im Al- ter von 42-71 Jahren waren an zere- bralen Angiitiden erkrankt, zweimal im Rahmen einer generalisierten, dreimal bei ausschließlich zerebra- ler Lokalisation. Der klinische Be- fund wies auf unterschiedliche Lo- kalisation der Hirnherderkrankung hin, der Liquor war durch leichte lymphozytäre Pleozytose und Erhö- hung des Gesamteiweiß, insbeson- dere aber der Gamma-Globuline ge- kennzeichnet. Während bei der Arte- riitis cranialis (Syn. Arteriitis tempo- ralis) vornehmlich die großen Gefä- ße befallen sind, werden von aus- schließlich zerebralen Angiitiden die kleinen hirn- und rückenmarkseige- nen Arterien betroffen. Bei patholo- gisch anatomischer Untersuchung fanden sich multiple Erweichungen oder ältere Infarkte bzw. Narben. Der Autor erörtert eine gemeinsame no- sologische Grundlage zwischen ge- nereller und lokalisierter Arteriitis und reiht die zerebrale Form als Standortvariante ein. Ehl
Jellinger, K.: Giant cell granulomatous Angiitis of the central nervous system,
J. Neurol. 215 (1977), 175-190
Partieller Verschluß der Arteria cerebri media
Bei 18 an einem Teilverschluß der Arteria cerebri media Erkrankten waren Unterschiede in globaler und regionaler Hirndurchblutung nicht festzustellen, wenn die Meßergeb- nisse — gewonnen am ersten bis drit- ten Tag und drei Wochen nach dem Ereignis — verglichen wurden. Der Befund wies immer einen ischämi- schen Herd mit oder ohne gleichzei- tige Verminderung der. Durchblu- tung in der ganzen Hemisphäre aus.
Nur wenn die Hirndurchblutung in- itial global herabgesetzt war, konnte drei Wochen nach dem Ereignis ein Anstieg um zehn bis 15 Prozent nachgewiesen werden. Obwohl die Hirndurchblutung sich während der
Beobachtungszeit nicht änderte, war eine signifikante Besserung des klinischen Befundes nachweisbar.
Die Erklärung sehen die Autoren darin, daß Durchblutungsmessun- gen Summationsergebnisse darstel- len und Änderungen der Durchblu- tungsgröße in kleinen Arealen zwar zu klinischer Besserung führen, dem Nachweis mit 133 Xenon (Clearance- Methode mit Detektoren) aber ent- gehen können. Ehl
Herrschaft, H., Kunze, U.: Correlation between the Clinical Picture, the EEG and cerebral blood flow after partial occlusion of the middle cerebral artery in man,
J. Neurol. 215 (1977), 191-201
Szintigraphie-Befunde nach Hirninfarkten
Pathologische Befunde im Hirnszin- tigramm sind im allgemeinen zwei bis drei Monate nach Hirninfarkten nicht mehr nachweisbar. Bei zwei Kranken jedoch waren elf und 17 Monate nach dem Infarkt wesentli- che Änderungen im Hirnszinti- gramm nicht festzustellen. Die In- farkte wurden indirekt durch Com- puter-Tomographie und Angiogra- phie bestätigt. Im einen Fall handelt es sich um einen Kranken mit Caro- tis-interna-Verschluß, dessen Allge- meinbefund seit der plötzlichen Er- krankung eine weitere Verschlech- terung erfahren hatte. Im anderen waren einem parieto-occipitalen Hirninfarkt wiederholt Zustände von Bewußtlosigkeit und schließlich eine konstante homonyme Hemianopie gefolgt. Als Erklärung für die blei- benden hirnszintigraphischen Be- funde werden von den Autoren Stö- rungen der Schrankenfunktion, un- terschiedliche Ausmaße der Infarkt- bezirke diskutiert und — hier wohl am wahrscheinlichsten — erneute Ischämien im Infarktgebiet ange- nommen, die zu erneuter Speiche- rung des Nukleids bei zwischenzeit- lich unauffälligem Hirnszintigramm geführt haben könnten. Ehl
Faden, A., Rollo, F. D.: Persistently Abnormal Brain Scintigraphy after cerebral infarction, J. Neurol. 215 (1977), 169-174
lungsdauer ist noch nicht geklärt.
Wahrscheinlich ist sie falsch ge- stellt; man wird differenzieren müs- sen. Zur Nachbehandlung von Alko- holikern nach stationärer Behand- lung kommen in Einzelfällen Über- gangsheime und therapeutische
Wohngemeinschaften in Frage. Sie stehen meist unter der Betreuung von Sozialarbeitern.
Nachsorge und Rehabilitation
Grundsätzlich kann man formulie- ren: kein Alkoholiker sollte aus der ärztlichen Behandlung entlassen werden, der nicht einen festen Ar- beitsplatz, eine Wohnung und einen engen persönlichen Kontakt zu ei- ner Nachsorgeorganisation hat (zum Beispiel Kreuzbund, Blaues Kreuz, Guttempler-Orden). Die Anonymen Alkoholiker (AA), die weltweit ver- breitet sind, zeichnen sich durch be- sondere Organisations- und Verfah- rensmethoden aus.Prognose
Die Prognose der Alkoholtherapie hängt von mehreren Faktoren ab.
Katamnesen nach mehreren Jahren haben ergeben, daß bei guter Moti- vation des Patienten, intensiver The- rapie und genügend langer Nach- sorge etwa 50 Prozent der Patienten dauernd abstinent oder zumindest gut in Beruf und Familie (bei gele- gentlichen Alkohol-Rückfällen) ein- gegliedert geblieben sind.
Literatur
Antons, K.: Therapie des Alkoholismus, Metho- den und Probleme, Nicol-Verlag Kassel (1976)
— Feuerlein, W.: Alkoholismus — Mißbrauch und Abhängigkeit, Thieme-Verlag Stuttgart 1975
—Huhn, A. (Hrsg.): Die Behandlung des Alkoho- lismus und der Arzneimittelabhängigkeit, Sym- posion Wien/Kalksburg 1973, Deutsche Haupt- stelle gegen die Suchtgefahren, Hamm, 1975
—Steinbrecher, W., Solms, H. (Hrsg.): Sucht und Mißbrauch, 2. Auflage, Thieme-Verlag Stutt- gart 1975
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. W. Feuerlein Max-Planck-Institut f. Psychiatrie Kraepelinstraße 10
8000 München 40 Tel.: 0 89/38 10 21
