Archiv "Ambulante Einstellung der transdermalen Tumorschmerztherapie mit Fentanyl" (09.08.1999)

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(42) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 31–32, 9. August 1999 it transdermalem Fentanyl

wurde ein neues Therapie- konzept zur Behandlung von Karzinomschmerzen entwickelt.

Ein stark wirksames Opioid wird auf nichtinvasivem Weg unter Umge- hung des Gastrointestinaltraktes ap- pliziert. Fentanyl TTS ist seit 1995 in Deutschland zugelassen (20). Bis Anfang 1998 war eine Einstellung auf Fentanyl TTS nur im Rahmen eines Krankenhausaufenthaltes erlaubt.

Für Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen bedeutete dies einen gravierenden Einschnitt in ihr so- ziales Leben mit einer deutlichen Einschränkung der Lebensqualität.

Von Patienten und Angehörigen, aber auch von Hausärzten wurde immer wieder nach der Möglichkeit einer ambulanten Einstellung ge- fragt.

Seit einigen Monaten ist die Zu- lassungsbeschränkung aufgehoben und die Therapie mit Fentanyl TTS kann auch ambulant begonnen werden. Da sich das Therapiekonzept der

transdermalen Applikation deutlich von den bisher etablierten Verfah- ren unterscheidet und uns aus eige- nen klinischen Erfahrungen Anwen- dungsfehler bekannt sind (7), möch- ten wir dies zum Anlaß nehmen, noch einmal auf die Besonderheiten dieses Therapiekonzeptes hinzuweisen. Zu- sätzlich werden einige praktische Tips für den Umgang mit transdermalem Fentanyl im Alltag gegeben.

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Fentanyl ist ein stark wirksames Opioid (Fentanyl : Morphin = 100 : 1) mit kurzer Wirkungsdauer (15).

Es wurde in ein transdermales thera- peutisches System inkorporiert.

Nach der Applikation der Pflaster durchdringt Fentanyl die Hautober- fläche und bildet ein Depot in der obersten Hautschicht. Von dort aus wird es langsam über das Gefäßsy- stem aufgenommen, um die systemi- sche Wirkung zu entfalten.

Das Hautdepot bewirkt, daß das System pharmakokinetisch stabil ist und langsam auf Dosisänderungen reagiert. An- und Abflutungszeiten liegen bei zwölf bis 24 Stunden. Die Dosierung von transdermal appli- ziertem Fentanyl ist proportional zur Applikationsfläche (25 µg pro Stun- de pro 10 cm²).

Wirksame Fentanyldosierungen werden über drei Tage aus dem Pfla- ster abgegeben. Bei nicht ausrei- chender Schmerzlinderung am letzten Tag ist in der Regel eine Dosiser- höhung indiziert. Falls dann die Ne- benwirkungen zu ausgeprägt sind, sollte das Applikationsintervall auf zwei Tage verkürzt werden. Dosisän- KURZBERICHT

Ambulante Einstellung der transdermalen

Tumorschmerztherapie mit Fentanyl

Lukas Radbruch

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Barbara Donner

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Michael Zenz

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Rainer Sabatowski

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Stefan Grond

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Transdermales Fentanyl ist seit 1995 in Deutschland für die Behandlung starker Tumorschmerzen im Handel. Bis- her mußte die Einstellung während eines stationären Auf- enthaltes erfolgen. Dies kann jedoch mit deutlichen Nach- teilen bei Patienten mit kurzer Lebenserwartung verbun- den sein. Die transdermale Therapie kann ambulant erfol- gen, wenn der Arzt mit dem Verfahren vertraut ist und sei- ne Besonderheiten kennt. Eine effektive Langzeittherapie ist möglich. Die Nebenwirkungen entsprechen denen an- derer stark wirksamer Opioide. Es gibt Hinweise, daß die Inzidenz an Obstipation geringer ist. Transdermales Fen-

tanyl ist eine Alternative zur Thera- pie von Tumorschmerzen und hat

aufgrund seines Applikationsweges zusätzlich besondere Indikationen bei Patienten mit Schluckstörungen oder solchen, bei denen eine gastrointestinale Medikamenten- resorption nicht möglich ist. Werden die Therapieempfeh- lungen beachtet, so ist die transdermale Therapie ebenso effektiv wie eine Therapie mit anderen retardierten Opioi- den.

Schlüsselwörter: Transdermales Fentanyl, Tumorschmerz, ambulante Einstellung

ZUSAMMENFASSUNG

The Treatment of Cancer Pain With Transdermal Fentanyl

Transdermal fentanyl is one of the new alternatives in the treatment of cancer pain. In Germany, legal regulations re- quired that transdermal therapy had to be started during a hospital stay. This was a disadvantage for cancer pain pa- tients, especially in advanced cancer. Since march 1998 initi-

ation of transdermal therapy in outpatients is allowed. Analysis of studies of clinical trials de-

monstrate that conversion to transdermal fentanyl is safe under respect of the special properties of the transdermal drug application and that long-term therapy is effective.

Key words: Transdermal fentanyl, cancer pain, outpatient- treatment

SUMMARY

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1 Schmerzambulanz der Klinik für Anästhe- siologie und Operative Intensivmedizin (Di- rektor: Prof. Dr. med. Walter Buzello) Univer- sität zu Köln

2 Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie (Direktor: Prof. Dr. med.

Michael Zenz), BG-Kliniken Bergmannsheil - Universitätsklinik, Bochum

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derungen des transdermalen Fen- tanyl können frühestens nach zwölf Stunden, in der Regel aber erst nach zwei bis drei Tagen bewertet werden (7,8,13,20).

Aufgrund der trägen Pharmako- kinetik und damit der schlechten Steuerbarkeit kann transdermales Fentanyl zur Akutschmerztherapie nicht empfohlen werden (4, 16) und ist in Deutschland für diese Indikati- on auch nicht zugelassen.

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Die Wirksamkeit von transdermalem Fentanyl wurde in zahlrei- chen klinischen Studien belegt. So- wohl bei Patienten, die bereits nach Stufe III des WHO-Stufenschemas mit stark wirksamen Opioiden be- handelt wurden, als auch bei Patien- ten, die mit Fentanyl TTS primär auf ein stark wirksames Opioid eingestellt wurden, konnte eine zufrieden- stellende Schmerzreduktion erreicht werden (Übersicht in 5, 9, 12).

Bei der Umstellung auf transdermales Fentanyl hat sich eine Umrechnung der Tagesdosierungen von 100 : 1 (mg Morphin oral zu mg Fentanyl transdermal) bewährt. Ei- ne Tagesdosis von 60 mg oralem re- tardiertem Morphin entspricht dem- nach einer Fentanyldosis von 0,6 mg pro Tag (25 µg pro Stunde) (6). Die Fentanyldosis wird auf die nächstge- legene Pflastergröße auf- bezie- hungsweise abgerundet. Eine ent- sprechende Umrechnungstabelle ist in der Fachinformation enthalten.

Auch bei höheren Morphindosierun- gen traten mit diesem Schema keine Komplikationen während der Um- stellung auf transdermales Fentanyl auf (14).

Umrechnungsfaktoren zur Um- stellung von anderen hochpotenten Opioiden wie zum Beispiel Metha- don oder Buprenorphin oder von parenteralen Opioidapplikationen wurden bis jetzt leider nicht über- prüft. In solchen Fällen wird empfohlen, die Opioiddosis zunächst nach den gängigen Umrechnungsfaktoren auf eine orale Morphindosis umzu- rechnen, und dann im zweiten Schritt diese orale Morphindosis nach der

Umrechnungstabelle auf die transdermale Fentanyldosis umzulegen.

Dies ist zweifelsfrei ein komplizierter Vorgang, der durch eine veränderte Packungsbeilage vereinfacht werden kann. Bei der direkten Umstellung von niederpotenten Opioiden (ent- sprechend der WHO-Stufe 2) auf transdermales Fentanyl wurde in der Regel die transdermale Therapie mit der kleinsten Pflastergröße (0,6 mg Fentanyl pro Tag = 25 µg pro Stunde) begonnen. Es resultierte eine zufrie- denstellende Schmerzreduktion (10, 13). Leider wird bei TTS Fentanyl im Gegensatz zu allen anderen Opioi- den eine Dosisangabe in µg pro Stun- de gewählt.

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Die ambulante Umstellung von niederpotenten Opioiden gemäß WHO-Stufe 2 auf transdermales Fentanyl konnte bei Patienten mit Tumorschmerzen ohne schwerwie- gende Komplikationen durchgeführt werden (10, 13, 18). Effektivität und

Verträglichkeit der ambulanten Ein- stellung mit transdermalem Fentanyl waren vergleichbar mit der Thera- pieeinstellung mit oralem retardier- tem Morphin (2).

Umfangreiche Daten liegen von einer bundesweiten Anwendungsbe- obachtung in 172 Klinikabteilungen an insgesamt 591 Patienten im Alter von 20 bis 92 Jahren vor (3). 148 Pa-

tienten wurden bereits vor Aufnah- me in die Anwendungsbeobachtung mit transdermalem Fentanyl in Dosierungen von 25 bis 500 µg pro Stunde (0,6 bis zwölf mg pro Tag) be- handelt.

Die übrigen 436 Patienten wurden auf initiale Dosierungen von 25 bis 100 µg pro Stunde (entspricht 0,6 bis 2,4 mg pro Tag) eingestellt. Von diesen neu eingestellten Patienten hatten 19,1 Prozent vorher keine re- gelmäßige Opioidtherapie erhalten.

Auch bei diesen „opioid-naiven“ Pa- tienten traten keine Komplikationen während der Umstellung auf. Die transdermale Behandlung wurde durchschnittlich 39 Tage (Bereich ein bis 225 Tage) dokumentiert. Die Dosierungen betrugen 25 bis 800 µg pro Stunde (entspricht 0,6 bis 19,6 mg pro Tag).

Die überwiegende Zahl der Pa- tienten mit Tumorschmerzen berich- ten zusätzlich zu den Dauerschmer- zen über Durchbruchschmerzen oder Schmerzattacken. Transderma- les Fentanyl ist ein träges System, mit dem nicht auf kurzfristige Schwankungen der Schmerzstärke reagiert werden kann. Deshalb sollte dem Patienten eine angemessene schnell wirksame Zusatzmedikation für Schmerzspitzen zur Verfügung stehen. Hier hat sich in den letzten Jahren schnell freisetzendes Mor- phin bewährt. Benötigt der Patient diese Zusatzmedikation häufig, sollte dies als Indikation zur Dosiser- höhung des transdermalen Fentanyls gesehen werden.

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In einigen klinischen Studien wurde die Häufigkeit opioidtypi- scher Nebenwirkungen für das transdermale System untersucht. Gegen- über der Vormedikation mit oralem Morphin nahmen unter der The- rapie mit Fentanylpflastern vor al- lem die Häufigkeit der Obstipation und der Laxantienbedarf deutlich ab (1, 6, 8, 14).

Aufgrund des Applikationsweg- es muß noch ein besonderes Augen- merk auf die Haut gelegt werden.

Kutane Reaktionen auf das Pflaster werden bei 4 bis 49 Prozent der

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Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 31–32, 9. August 1999 (43) KURZBERICHT

Indikationen zur transdermalen Therapie Tumorschmerz

• Stabiles Schmerzsyndrom

• Tumoren im Kopf-/Halsbereich oder Tumoren des Gastroin- testinaltraktes

• Therapieresistente gastrointestinale Symptome wie zum Beispiel: Übelkeit, Erbrechen, Schluckstörungen

• Ausgeprägte Obstipation unter der oralen Therapie mit hochpotenten Opioiden

• (Eventuell Patientenkomfort durch reduzierte Tablettenzahl)

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Patienten beschrieben. Meist handelt es sich jedoch nur um ein Erythem, das aufgrund der Okklusi- on entsteht und sich nach Entfer- nung des Pflasters rasch zurückbil- det. Erscheinungen wie Papeln oder Pusteln sind selten (8). Da das Stra- tum corneum eine wichtige Rolle in der Resorption von transdermalem Fentanyl spielt, dürfen die Pflaster nur auf die intakte Haut aufgeklebt werden.

Bei Verletzung des Stratum corneum kommt es zu einer deutlich ge- steigerten Resorption des Opioids.

Beim Pflasterwechsel sollte jeweils die Applikationsstelle gewechselt werden, um Hautschäden durch eine anhaltende Okklusion zu vermei- den (7).

Vereinzelt wurden in den ersten zwei Tagen nach der Umstellung von Morphin auf das Fentanylpflaster Entzugerscheinungen beschrieben, deren Mechanismus jedoch unbe- kannt ist (1, 6, 11).

In Deutschland ist Fentanyl TTS zur Therapie von Tumorschmerzen zugelassen. Über erste Erfahrungen bei Nichttumorschmerzen wird be- richtet. Bei diesen Patienten scheint die transdermale Therapie mit ähnli- cher Effektivität möglich zu sein wie mit oral applizierten langwirksamen

Opioiden (12, 17). Eine Zulassung für diese Indikation besteht in Deutschland jedoch erst seit weni- gen Wochen.

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Fentanyl TTS ist zur Therapie als hochpotentes Opioid auf Stufe III der WHO-Stufenleiter zur Thera- pie von Karzinomschmerzen (19) eine Alternative zu den langwirksamen oral applizierten Medikamen- ten. Die Indikationen zur transdermalen Therapie sind im Textkasten Indikation zusammengefaßt. Zuge- lassen war transdermales Fentanyl bisher nur zur Therapie von Tumor-

schmerzen. Die transdermale Thera- pie sollte den gleichen Richtlinien folgen, die in der Therapie mit lang- wirkenden hochpotenten Opioiden etabliert sind. Hinzu kommen einige Hinweise, die durch die transdermale Therapie mit anderer Pharmako- kinetik bedingt sind (Textkasten The- rapieempfehlungen).

Die ambulante Einstellung auf transdermales Fentanyl sollte von einem schmerztherapeutisch versier- ten Arzt vorgenommen werden, der in der Therapie mit hochpotenten

Opioiden ausreichend Erfahrung be- sitzt. In der Einstellungsphase sollten täglich Angaben zur Rest- schmerzintensität und zu den Ne- benwirkungen erfaßt und dokumentiert werden. Die erste Pflasterappli- kation und möglichst auch der erste Pflasterwechsel sollten unter Auf- sicht eines Arztes erfolgen.

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Transdermales Fentanyl ist als nichtinvasives Therapieverfahren mit einem stark wirksamen Opioid eine Alternative zur oralen Opioidappli- kation.

Besondere Vorteile bietet es bei Patienten mit gastrointestinalen Re- sorptionstörungen (zum Beispiel re- zidivierendes Erbrechen, Obstruk- tionen des Gastrointestinaltraktes) oder Schluckstörungen. Gegenüber einer invasiven Opioidtherapie, zum Beispiel mit kontinuierlicher intra- venöser oder rückenmarksnaher Ap- plikation, bietet die transdermale Fentanyltherapie deutliche Vorteile, da die Komplikationen der invasiven Verfahren wie Dislokationen oder Infektionen vermieden werden und der Patient unabhängig von Kathe- tern und Pumpen bleibt.

Bei sachgerechtem Vorgehen ist die Einstellung und die Langzeit- therapie von Tumorschmerzen mit transdermalen Fentanyl ebenso si- cher und effektiv wie mit anderen retardierten hochpotenten Opioiden.

Zitierweise dieses Beitrags:

Dt Ärztebl 1999; 96: A-2026–2028 [Heft 31-32]

Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.

Anschrift für die Verfasser Dr. med. Lukas Radbruch Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Universität zu Köln Joseph-Stelzmann-Straße 9 50924 Köln

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Therapieempfehlungen zur ambulanten Einstellung mit transdermalem Fentanyl

• Aufkleben des Fentanyl TTS morgens

• Letzte Einnahme des langwirksamen oralen Opioids mit der ersten Pflasterapplikation

• Umstellung Fentanyl TTS: Morphin : = 100 : 1 (siehe Fachinformation)

• Bei Vorbehandlung mit niederpotenten Opioiden (WHO-Stufe 2) Beginn der transdermalen Therapie mit der kleinsten Pflastergröße (25 µg pro Stunde)

• Erste Applikation und erster Pflasterwechsel unter ärztlicher Anleitung

• Pflasterwechsel alle drei Tage (höchstens alle zwei Tage)

• Regelmäßiger Wechsel der Applikationsstelle

• Zusatzmedikation mit einem schnell wirksamen Opioid für die Therapie- einstellung und für Schmerzspitzen

• Kombination mit einem Nichtopioid-Analgetikum (Richtlinien der WHO)

• Kombination mit Koanalgetika und Adjuvantien (Richtlinien der WHO)

• Bei Überdosierung Entfernung des Pflasters und Überwachung des Patienten für 24 Stunden