KTUELLE POLITIK
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT
S
chon befürchten die Kranken- hausträger und die Gewerk- schaften, in vorderster Linie der Marburger Bund (MB), die Deutsche Angestellten-Gewerk- schaft (DAG) und die Gewerkschaft Öffentliche Dienste, Transport und Verkehr (ÖTV), daß sich der vor ei- nem halben Jahr öffentlich ausgeru- fene „Pflegenotstand" bei verschär- fender Kostendämpfungspolitik und geplanter Kürzung von Fördermit- teln (zum Beispiel bei der Bundes- anstalt für Arbeit, im Rahmen der Krankenhausplanung und der Ver- gabe öffentlicher Finanzierungs- mittel) dramatisch zuspitzen könnte.Bei der jüngsten Hauptversamm- lung des Marburger Bundes war we- nig davon zu verspüren, daß das Klagen über die sich verschlechtern- de Arbeitsplatzsituation in den 3080 Krankenhäusern auch ein Reflex auf
das Gesundheits-Reformgesetz und die Pflegesatzstrategie der Kranken- kassen sein könnte. Eine Fülle von Fakten, Daten, argumentativen Be- legen, Hochrechnungen und pro- gnostischen Schätzungen wurden — je nach Interessenstandpunkt — hef- tig oder halbherzig-zögerlich ausein- andergebröselt. Die aktuelle Perso- nalsituation in den Krankenhäusern und die daraus resultierenden pro- grammatischen Forderungen stellen sich so dar:
Das Krankenhaus ist der domi- nierende Leistungs- und Beschäfti- gungssektor im Gesundheitswesen.
Mehr als 800 000 Mitarbeiter haben heute ihren Arbeitsplatz im Kran- kenhaus Bereits jeder 40. Arbeits- platz wird von den Kliniken vorge- halten. Damit ist das Krankenhaus insgesamt ein größerer Arbeitgeber als beispielsweise die Deutsche Bun-
despost oder die Deutsche Bundes- bahn.
Von den 822 241 Beschäftigten der Krankenhäuser (Ende 1986) wa- ren 85 238 Ärzte, 315 090 Pflege- kräfte, 108 973 medizinisch-techni- sches Personal, Apotheker u. a. und 62 205 Verwaltungspersonal.
Die Leistungskraft und die Be- schäftigungsintensität (und damit die Personalkostenintensität) spiegelt auch die Tatsache wider, daß infolge des medizinischen Fortschritts — trotz der Produktivitätsentwicklung im Krankenhaus — vor allem die Zahl der medizinisch-technischen und nicht- ärztlichen therapeutischen Mitarbei- ter in den letzten 16 Jahren überpro- portional gestiegen ist, und zwar von rund 32 500 im Jahr 1960 auf 109 000 im Jahr 1986. Und eine andere Ver- gleichszahl, die der Hauptgeschäfts- führer der Deutschen Krankenhaus- gesellschaft (DKG), Dr. jur. Klaus Prößdorf, vor dem MB-Forum zitier- te: 1912 gab es 4617 Heilanstalten mit rund 3100 Ärzten. Heute hingegen gibt es rund 3080 selbständige Kran- kenhäuser mit mehr als 85 000 Kran- kenhausärzten!
Was auch in Zukunft den Ent- wicklungstrend bestimmen wird, ist aus den letzten zehn Jahren abzulei- ten: Von 1978 bis 1988 stieg die Zahl der im Krankenhaus Beschäftigten um etwa ein Sechstel, die Zahl der Patienten wuchs jedoch schneller:
Auf 10 000 stationär behandelte Pa- tienten kamen 1986 im Durchschnitt 653 Krankenhausbeschäftigte, dies sind sechs weniger als 1976 (damals waren es 659). Die personelle „Auf- rüstung" der Kliniken dürfe aber nicht zu dem Fehlschluß führen, das Krankenhaus habe sich in den ver- gangenen Jahren „mit Personal voll- gesogen" und sei Kostenverursacher Nummer 1.
Die Berufspolitiker des Marbur- ger Bundes drehten die These der Krankenkassen um. „Das Kranken- haus ist nicht Kostentreiber, son- dern Arbeitsplatz Nummer 1", so der 2. Vorsitzende des Marburger Bundes (Bundesverband), Dr.
Frank Ulrich Montgomery, Ham- burg. Für die Gewerkschaft der
Krankenhausärzte ist das Kranken- haus als hoch spezialisierter, kaum rationalisierbarer und sensibler Lei-
Arbeitsplatz Krankenhaus:
Die Sorgen wachsen
„Pflegenotstand" und „Gesundheits-Reformgesetz"
„Wie sicher ist der Arbeitsplatz Krankenhaus?" - „Hat der Arbeitsplatz Krankenhaus Zukunft?" - „Folgt nach dem Bettenberg nun ein Pflegenot- stand?" - „Wirken sich die amtliche Kostendämpfungspolitik und die rigi- de Pflegesatz-/Budgetverhandlungs-Strategie der Krankenkassen-Spit- zenverbände einseitig zu Lasten der Patienten und des Krankenhausper- sonals aus?" - „ Läuft die Kostenentwicklung der Krankenkassen für die sta- tionäre Krankenpflege weiter aus dem Ruder?" - Diese Fragen und das Hickhack um die Schluß-Apotheose zum Gesundheits-Reformgesetz (GRG) sind Themen, die die Krankenhausträger, Krankenhausleitungen und die im Krankenhaus beschäftigten Fachberufe vital betreffen. Für die Sicherung der mehr als 820 000 Arbeitsplätze im Krankenhaus, für das Lei- stungsspektrum und die Leistungsqualität der stationären Versorgung wie überhaupt für die Prosperität des Gesundheits- und Krankenhauswesens in der Bundesrepublik Deutschland sind diese Fragen von existentieller Be- deutung. Kein Wunder also, daß die gesundheitspolitische Großwetterlage in Bonn und in der krankenhauspolitischen Peripherie eine Menge Zünd- stoff für das Forum „ Krankenhaus - Ein Arbeitsplatz mit Zukunft?" zum Auf- takt der 74. Hauptversammlung des Marburger Bundes (Verband der an- gestellten und beamteten Ärzte Deutschlands e. V.) und für die engagier- ten Debatten aus der Mitte der 91 MB-Delegierten in Köln bot.
Dt. Ärztebl. 85, Heft 47, 24. November 1988 (17) A-3317
stungsträger , ,die Lokomotive des Gesundheitswesens'' (Montgome- ry). Als "Feuerwehr in der Not"
und als "therapeutisch und diagno- stisch letzte Instanz'' müsse sich zwangsläufig ein immer mehr sub- spezialisiertes und ausdifferenziertes Leistungspotential in der Institution Krankenhaus konzentrieren- mit al- len positiven wie negativen Folgen.
Die Krankenhausträger und die Krankenhausbeschäftigten legengro- ßen Wert darauf, daß die internatio- nal anerkannte hohe Leistungshöhe und das Leistungsspektrum der bun- desdeutschen Hospitäler erhalten und finanziell gestärkt werden. Nicht hingenommen werden dürfe, daß am Image der Krankenhäuser gekratzt und die Attraktivität des Arbeitsplat- zes Krankenhaus gefährdet wird.
Auf der Positivseite der Bilanz verbuchen die Klinikärzte: In den vergangeneu zehn Jahren ist die Zahl der Krankenhäuser ebenso wie die Zahl der vorgehaltenen Betten stark reduziert worden. Gleichzeitig wuchs die Zahl der Krankenhauspa- tienten ständig. Lag sie 1960 noch bei 7,35 Millionen, so ist mit 13 Mil- lionen Stationärpatienten 1988 ein neuer Rekord erreicht worden (1980: 11,6 Millionen). Die Verweil- dauer sank von 1960 bis 1986 um gut ein Drittel, nämlich von 28,7 auf 17,5 Tage (alle Krankenhäuser). Im Akutbereich ging die Liegedauer von 21,6 auf 13,5 Tage zurück. Jede Verkürzung der Verweildauer be- deutet eine Intensivierung der medi- zinischen und der pflegerischen Auf- gaben und Leistungen. Die Kran- kenhäuser verweisen auf die gestie- genen Fallzahlen, die erhöhte Ein- weisungshäufigkeit der niedergelas- senen Arzte sowie den gesteigerten und beschleunigten "Durchsatz"
der Patienten irrfolge der verkürzten Verweildauer, um die "fast schwin- delerregende'' Kapazitätsauslastung von heute 86,7 Prozent zu erklären (und zu rechtfertigen).
Fallkosten konstant
Dem viel zu hörenden Argu- ment, der stationäre Sektor sei "Ko- stentreiber Nummer 1'' und bean-
spruche bereits ein Drittel des Aus- gabenvolumens der Krankenkassen (39 Milliarden DM von 129 Milliar- den DM in 1987), hielt MB-Vize Dr.
Montgomery entgegen: Die Fallko- sten im Krankenhaus sind in den letzten Jahren nicht mehr gestiegen.
Die inflationsbereinigten Kosten je Behandlungsfall betrugen 1975 durchschnittlich 1867 DM; 1984 sind sie sogar auf 1856 DM gesunken.
Aus den gegenläufigen Trends resul- tiert: Die Produktivität im Kranken- haus ist in den letzten Jahren enorm gewachsen.
Trotz des kontinuierlichen Zu- wachses beim Krankenhauspersonal (im Bereich der Ärzte und Pflege- personen hat es sich in den letzten 15 Jahren nahezu verdoppelt) ist der
"Streß am Krankenbett" nicht we- niger geworden. Im Gegenteil! Die deutschen Krankenhäuser liegen im internationalen Vergleich in der Per- sonalausstattung am Schluß. In den bundesdeutschen Kliniken entfallen auf jedes Bett 1,15 Planstellen, in der Schweiz sind es 1 ,59, in Däne- mark 2,37, in den USA 2,71 und in Schweden sogar 2,87. Besonders im Pflegebereich sind die Kliniken un- terbesetzt, wie auch der Sachver- ständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen und Umfragen bestätigt haben.
Bei einer Umfrage gaben 80 Prozent der Pflegekräfte an, daß sie regelmäßig und zum Teil in erhebli- chem Umfang Überstunden ablei- sten müssen. Schicht-, Wochenend- und Feiertagsarbeit, Rufbereitschaft und Bereitschaftsdienst sind nach wie vor an der Tagesordnung. In vie- len Fällen werden regelmäßig wö- chentliche Arbeitszeiten bis zu 50 Stunden verlangt. Vor allem im ärzt- liehen Bereich sind bezahlte und (häufiger) nichtbezahlte Überstun- den immer noch gang und gäbe. Für die Arbeitsplatzsituation im Kran- kenhaus ist auch bezeichnend, daß fast jede zweite Pflegekraft erklärt, sie würde sich nicht mehr für den jetzigen Beruf entscheiden (1981: le- diglich 22 Prozent).
Aus all diesen Fakten schließt der Marburger Bund: Bei konstan- tem oder nur gering wachsendem Personalbestand (es gelten immer noch die , ,antiken'' Personalschlüs- A-3318 (18) Dt. Ärztebl. 85, Heft 47, 24. November 1988
sel aus anno 1969/1974) können die wachsenden Leistungsanforderun- gen im Krankenhaus nicht mehr oder nur unzureichend erfüllt wer- den. Personalstillstand bedeutet Lei- stungsabbau. Die Krankenhausaus- gaben an die Grundlohnsumme an- zubinden sei , ,phantasielos und völ- lig ungeeignet, wenn man die Lei- stungsfähigkeit der Hospitäler erhal- ten wolle".
Engpässe vor allem im Pflegebereich
Auch beim Kölner Experten- symposium gab es zum Teil unter- schiedliche Einschätzungen der Zu- kunftsperspektiven. Bei der Diagno- se des Fehlstandes gab es allerdings nur in Nuancen Abweichungen. Von einem dramatischen "Pflegenot- stand" zu reden, sei verfrüht, mein- te Dr. Prößdorf von der Kranken- hausgesellschaft. Zu unterschiedlich seien die Situationen "vor Ort", die Sorgen und Nöte des einzelnen Krankenhauses.
Im Pflegebereich werde es be- reits in naher Zukunft einen großen Engpaß geben; einzelne Abteilun- gen mußten wegen Personalmangel bereits geschlossen werden. Im ärzt- lichen Dienst dürfte es noch einige Jahre dauern, bis auch hier die im Pflegebereich zutage getretene Ent- wicklung durchschlägt.
Vor einer "Dramatisierung"
warnte auch Dr. med. Eckart Fied- ler, neu berufener Geschäftsführer des Verbandes der Angestellten- Krankenkassen, Siegburg. Sie müß- te zwangsläufig zu einer V erunsiche- rung sowohl der Patienten als auch des Berufsnachwuchses führen. Eine überzogene Personaldiskussion kön- ne sich letztlich gegen das Kranken- haus selbst richten und das ohnehin gestreßte Personal zusätzlich verun- sichern.
~ Dr. Jörg D. Hoppe, Vorsit- zender des Marburger Bundes, Dü- ren, bezifferte den Mehrbedarf al- lein irrfolge der tarifvertraglich fest- gelegten Arbeitszeitverkürzung auf etwa 20 000 ausgebildete Kranken- schwestern und -pfleger. Das Perso- nalstellendefizit vor dieser Arbeits-
Zeitverkürzung (die am 1. April1989 wirksam wird) veranschlagt der Marburger Bund auf mindestens 40 000 Pflegekräfte, davon allein 10 000 qualifizierte Operations- und Anästhesieschwestern, Pflegeperso- nal für intensivmedizinische Abtei- lungen sowie chronisch und geria- trisch Kranke.
.... Einschließlich der Arztfehl- stellen addiert sich der Fehlbedarf auf insgesamt 60 000 Fachkräfte.
Würde im Zuge der angepeil- ten Bettenstillegung auch das Perso- nal , ,heckenschnittartig zurückge- stutzt", droht eine mittlere Kata- strophe, so Christian Zahn von der Tarifgemeinschaft der Angestellten im öffentlichen Dienst, Hamburg.
Eine pauschale zehnprozentige Ein- sparung bedeute den Wegfall von 80 000 Arbeitsplätzen und damit 80 000 Arbeitslose mehr - und für die Krankenversorgung wäre insge- samt nichts gewonnen. Denn die Kranken und Pflegebedürftigen müßten außerhalb der Stationärver- sorgung in (nicht oder nicht ausrei- chend vorhandenen) Heimen, Pfle- gestationen und semi-stationären Einrichtungen versorgt werden. Die gesamtwirtschaftlichen Einsparun- gen wären minimal.
Die Krankenkassen und Politi- ker halten den Krankenhäusern oft- mals vor, sie sollten doch die relativ hohe , ,Fehlbelegungsquote'' ( chro- nisch Kranke, ältere, mehr pflegebe- dürftige Patienten) reduzieren oder völlig beseitigen, dann würden schlagartig 35 000 Akutbetten und Pflegepersonal für andere Zwecke
frei. Der Haken ist nur: Solange die
Strukturen nicht geändert werden und krankenhausentlastende Ein- richtungen fehlen, solange keine günstigen Arbeits- und U mfeldbe- dingungen - wie etwa Kindergärten mit spezifischen Öffnungszeiten, So- zialstationen u. a. - geschaffen wer- den, sind solche Forderungen irreal, so eine dezidierte Meinung.
Eine "Umbuchung" der Fehl- belegungsquote auf andere Einrich- tungen außerhalb des Krankenhau- ses wäre mithin nur eine Umvertei- lung des Mangels, falls nicht im am- bulanten Sektor personalmäßig
, ,aufgerüstet'' wird. Zudem: Die für die ambulante Krankenpflege not-
Personalmangel - und kein Ende?, so die Frage, die die 91 Delegierten während der 74. Hauptversammlung des Marburger Bundesam 4./5. November in Köln beschäftigte
wendigen Pflegekräfte müssen im Krankenhaus ausgebildet werden (so Oberin Annemarie Klütz, Ar- beitsgemeinschaft Deutscher Schwe- sternverbände, Bonn).
Für den MB ist es daher wesent- lich, die Strukturen innerhalb und außerhalb des Krankenhauses zu än- dern, zu einer intensitätsmäßigen Verteilung der Patienten auf die Ein- richtungen des Gesundheitswesens überzugehen, statt die Mängel und Fehlversorgung zu zementieren und die strukturbedingten Pannen und Lücken den Krankenhausmitarbei- tern anzulasten (so Dr. Hoppe).
Der Marburger Bund stellt nicht in Abrede, daß die Forderungen zur Personalsituation auch auf dem Hin- tergrund der zunehmenden Arbeits- losigkeit von Ärztinnen und Ärzten und der einseitigen bürokratischen Kostendämpfungspolitik zu sehen sind. Dr. Hoppe schätzte die Zahl der zur Zeit dauerhaft oder latent arbeitslosen Ärzte und Ärztinnen auf 20 000 bis 25 000, mithin doppelt so hoch, als in der offiziellen Stati- stik angegeben wird (11 700 Ärztin- nen und Ärzte). Für Anfang der 90er Jahre werden bereits bis zu 50 000 (!)arbeitslose Mediziner pro- gnostiziert. Die MB-Forderungen:
Dringliche Forderungen .... Die Pflegesatzverhandlun- gen sollten den Tarifabschlüssen im öffentlichen Dienst voll Rechnung tragen.
.... Die Anhaltszahlen für die Personalbedarfsberechnung aus dem
Jahr 1969 sollten den heutigen Ver- hältnissen nach neuen methodischen Berechnungsverfahren augepaßt werden. Die Anhaltszahlen nach
§ 19 Krankenhausfinanzierungsge- setz (KHG) sollten leistungsorien- tiert ermittelt werden.
.... Die Arbeitszeitverkürzung soll durch Mehreinstellungen auch im ärztlichen Bereich ausgeglichen werden. Der Personalmehrbedarf werde allerdings nicht , ,kostenneu- tral'' einzusetzen sein.
.... Die Verkürzung der tarifli- chen Arbeitszeit von 40 auf 39 Wo- chenstunden soll im ärztlichen Dienst durch Kumulation in Form freier Tage verwirklicht werden (nicht in Form verlängerter Pausen).
..,.. Die Forderungen des Kran- kenkassen-Strategiepapieres zur Budgetrunde 1989, Arbeitszeitver- kürzungen sollten durch kranken- hausinterne Rationalisierungen auf- gefangen werden, akzeptiert der MB nicht. Unzulässig sei es, in die Ge- staltungsrechte der Tarifparteien mit Kassenstrategien einzugreifen.
..,.. Krankenhausträger und Krankenkassen werden aufgefor- dert, zusätzliche Stellen für "Ärzte im Praktikum" (AiP) zu schaffen und es zu unterlassen, Assistenz- arztstelleu in AiP-Stellen umzuwan- deln.
..,.. Für die Weiterbildung sollen frauen- und familienfreundliche Teilzeitmodelle erarbeitet werden.
Die Operations- und Untersu- chungszahlen in den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung sollen reduziert werden, wenn dies ohne Qualitätseinbuße möglich ist.
Dr. Harald Clade
Dt. Ärztebl. 85, Heft 47, 24. November 1988 (19) A-3319
