steoporose ist eine Erkran- kung, die nicht nur durch den möglicherweise physiologi- schen altersbedingten Knochenmas- senverlust gekennzeichnet ist, sondern auch durch einen Knochenstrukturde- fekt (12, 25, 33, 37, 39, 40, 41). Im Rah- men verstärkter Knochenresorption können Trabekelperforationen auftre- ten, wodurch diese Trabekel nicht mehr in der Lage sind, die biomechanische Stabilität des Knochens zu gewährlei- sten. Da sie aber Mineral enthalten, werden sie bei der Knochendichtemes- sung mitgemessen, was unter anderem erklärt, warum mit diesem Verfahren nicht hundertprozentig zwischen krank und gesund unterschieden werden kann. Dies allein ist allerdings nicht der Grund, warum die Osteodensitometrie besonders in Deutschland in Mißkredit gelangte. Sie ist nämlich eine der best- evaluierten Methoden in der Medizin überhaupt. Die Verunsicherung wurde
durch Ärzte verursacht, die sich nicht genügend über mögliche Fehlerquellen der Meßmethode weitergebildet haben und ihre Interpretation nicht kannten.
Darüber hinaus gibt es Hersteller, die unzutreffende Referenzwerte den Geräten mitlieferten, und es gab und gibt keine Autorität, die vor Anwen- dung solcher Verfahren an Patienten
kontaktiert werden müßte. Es soll der Versuch unternommen werden, Klar- heit in die Endlosdiskussion über Meß- methoden, Meßstellen und Interpreta- tionen zu bringen, möglicherweise als Grundlage für eine systematische Stan- dardisierung. Knochendichtemessun- gen sind nötig, da ein Knochenmassen- verlust mittels konventioneller Radio- graphie erst nach zirka 30 Prozent Ver- lust visualisierbar ist (32). Das konven- tionelle Röntgenbild ist jedoch Metho- de der Wahl zur Abklärung von Ske- lettschmerzen. Schmerzen sind keine Indikation zur Osteodensitometrie.
Stadieneinteilung der Osteoporose
Die Tabelle 1 zeigt eine praktika- ble Stadieneinteilung der Osteoporo- se, wie sie in der Praxis von Osteolo- gen gängig ist (40, 41). Dabei werden
Meßwertinterpretation in der Osteodensitometrie
Von Frakturschwelle und Prozenten hin zu T- und Z-Werten
Christian Wüster
1Klaus Engels
2Eberhard Renner
3Rolf Dieter Hesch
4Peymann Hadji
5Jasmin Yazdan Pourfard
6Die Osteodensitometrie ist inzwischen eine international anerkannte Methode zur Beurteilung des Frakturrisikos im Rahmen der Osteoporosediagnostik. In dieser Beziehung sind die radiologischen Verfahren wie die duale Röntgen- Absorptiometrie (DXA) und quantitative Computertomo- graphie (QCT) den quantitativen Ultrasonometriemetho- den (QUS) ebenbürtig. Die Meßwerte sollten nicht mehr in Prozenten angegeben werden, da diese zwischen den ein- zelnen Verfahren nicht vergleichbar sind, sondern als T- oder Z-Werte, das heißt, die Abweichung eines Meß- wertes vom Mittelwert eines 30jährigen (T) oder altersglei- chen (Z) Referenzkollektivs. Dabei entspricht die Verwen-
dung eines T-Wertes von <-2,5 SD (WHO-Definition der Osteoporose)
der alten Frakturschwelle. Die Frage, ob T- oder Z-Werte für die Beurteilung heranzuziehen sind, hängt von der kli- nischen Fragestellung ab, deretwegen die Messung durch- geführt wurde. T-Werte machen die Diagnose, Z-Werte werden für die Therapie-Entscheidung herangezogen. Be- züglich der Sicherheit, mit der Therapien gemonitort wer- den können, ist die Datenlage und Erfahrung zur DXA un- gleich größer als zu QCT oder QUS.
Schlüsselwörter: Osteodensitometrie, Osteoporose, Kno- chendichte, Fraktur
ZUSAMMENFASSUNG
Interpretation of Measured Values in
Osteodensitometry – From Fracture Threshold and Percentages to T- and Z-Scores
Osteodensitometry is an internationally accepted method to determine the risks of fractures within the diagnostic work-up of osteoporosis. In this field, radiological devices like dual-X-ray-absorptiometry (DXA) and quantitative computed tomography (QCT) are equivalent to quan- titative ultrasound (QUS). Measured values should not be given as percentages, as these are not comparable between the methods, but as T- and Z-scores, which stand for the deviation of the measured value from the means of the
reference ranges of 30 year old (T) or the age-matched (Z) population. A T-score of less
than -2.5 standard deviations (SD) below the mean of young normals (WHO definition of osteoporosis) reflects the principle of the former fracture threshold. Whether T- or Z-scores should be used for interpretation depends on the clinical question. T-scores lead to the diagnosis, Z-scores are needed for the decision to treat. Regarding monitoring of treatment, the amount of data using DXA is much larger than for QCT or QUS.
Key words: Osteodensitometry, osteoporosis, bone density, fractures
SUMMARY
O
1 Abteilung Innere Medizin I (Ärztl. Direktor:
Prof. Dr. med. Reinhard Ziegler), Medizinische Universitätsklinik der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
2 Gemeinschaftspraxis für Radiologie, Karlsruhe
3 Praxis für Orthopädie, Sportmedizin, Chiro- therapie, Pforzheim
4 Praxis für Endokrinologie und Rheumatologie, Konstanz
5 Medizinisches Zentrum für Frauenheilkunde und Geburtshilfe (Ärztl. Direktor: Prof. Dr. med.
Klaus-Dieter Schulz), Universität Marburg
6 Frauenklinik der Vinzentius Krankenhäuser (Ärztl. Direktor: Prof. Dr. med. Hans-Gerd Meer- pohl), Karlsruhe
in Anlehnung an die Definition der Studiengruppe der Welt-Gesundheits- Organisation (WHO) drei Stadien un- terteilt.
Erhöhtes Osteoporoserisiko:
die Knochendichte ist im unteren Normbereich oder leicht erniedrigt (T < 0 und > –2,5 SD), die Patienten sind beschwerdefrei und es reicht je nach individuellem Osteoporose-Ri- sikoprofil meist aus, knochenfreund- liche Lebensführung zu empfehlen (40, 41).
Früh-Stadium der Osteoporo- se ohne Frakturen: Synonyme sind präklinische Osteoporose oder Osteopenie, die Knochendichte ist er- niedrigt (T < – 2,5 SD), es bestehen meist ebenfalls keine Beschwerden und Knochenschmerzen oder Kno- chenbrüche. Hier gibt es die Möglich- keit der adäquaten therapeutischen Intervention bis hin zur Heilung mit Basistherapeutika plus Fluoride oder Bisphosphonate (3, 7, 23, 28).
Manifeste Osteoporose: früher auch Osteofraktose genannt, charak- terisiert durch typische osteoporose- assoziierte Knochenbrüche (Wirbel- säule, Schenkelhals, Unterarm), Pati- enten haben Schmerzen, Funktions- einschränkungen und massive Ein- bußen in ihrer Lebensqualität. Es müssen Gesamtkonzepte zur Analge- sie und Restauration der Knochen- dichte und -struktur für individuelle Patienten über Jahre bis Jahrzehnte hinweg am besten durch ein geschul- tes Ärzteteam aus Endokrinologen, Gynäkologen, Orthopäden und Ra- diologen oder weitere osteologisch versierte Kollegen erarbeitet werden.
Die Höhe der Knochendichte ist in diesem Stadium sekundär in bezug auf die Diagnosestellung, jedoch es- sentiell für die Therapieüberwachung, das heißt normale Knochendichte bei radiologisch eindeutig mit Osteopo- rose assoziierter Fraktur schließt die Diagnose „manifeste Osteoporose“
nicht aus.
Knochendichtemessung zur Bestimmung des
prospektiven Frakturrisikos
Zahlreiche Studien haben belegt, daß sowohl mit Dualröntgen-Ab- sorptiometrie (DXA), quantitativer
Computertomographie (QCT) oder quantitativer Knochenultrasonome- trie und -graphie (QUS) das Frak- turrisiko von Wirbelkörperfrakturen, Radiusfrakturen und/oder Schenkel- halsfrakturen prospektiv vorherge- sagt werden kann (8, 9, 10, 15, 31, 36, 41). Dabei ist unerheblich, ob zentral an Wirbelsäule oder Schenkelhals be- ziehungsweise an Unterarm, Fingern oder Fersenbein oder Tibia gemessen wurde. Es gibt allerdings in selte- nen Fällen reine Wirbelsäulen-Osteo- porosen. Grob kann gesagt werden,
daß mit Abnahme der Knochendich- te um eine Standardabweichung das Risiko für zukünftige Frakturen um 50 bis 200 Prozent ansteigt (9). Die höchste Wertigkeit besteht in der Vorhersagekraft der Frakturen am Ort der Messung, das heißt Wirbel- körperfrakturen können am besten durch Messung an der Wirbelsäule vorhergesagt werden. Allerdings sind die Unterschiede zwischen verschie- denen Meßorten nicht in allen Studi- en signifikant unterschiedlich zwi- schen peripherer und zentraler Mes- sung. Werden Patienten mit vorbeste- henden Frakturen untersucht, ist das Risiko für weitere Frakturen sogar noch signifikant größer. Werden meh- rere, unterschiedliche Knochendich- teverfahren miteinander kombiniert, wird ebenfalls eine Risikoerhöhung
festgestellt, ähnlich wie wenn man anamnestische Risikofaktoren oder Knochenmarker ergänzt (21, 31).
Die Korrelation zwischen zwei oder drei Messungen ist für den indi- viduellen Patienten völlig unerheb- lich, sie erklärt lediglich, wieviel Pro- zent einer Methode durch die andere erklärbar ist (27). Wichtig ist die Do- kumentation hinsichtlich der Morbi- dität, in diesem Fall Frakturrate. Kli- nisch bedeutsam ist nicht, ob ein Pati- ent einen erniedrigten Wert in DXA, QCT oder QUS hat (dann hat er einen
positiven Risikofaktor), sondern ob zwei oder drei Meßmethoden eine Er- niedrigung zeigen, dann hätte er näm- lich zwei oder drei positive Risikofak- toren und damit ein ungleich höheres prospektives Frakturrisiko, da sich al- le drei nämlich gegenseitig potenzie- ren (21).
Risikofaktoren für Osteoporose
Die unten aufgeführten Risiko- faktoren wurden in prospektiven Stu- dien als prädiktiv für ein erhöhtes Frakturrisiko evaluiert (10). Positive Risikofaktoren stellen eine Behand- lungsindikation per se oder eine Indi- kation bei Nichtbehandlung des Risi- kofaktors zur Osteodensitometrie dar.
Tabelle 1
Stadieneinteilung der Osteoporose (nach Wüster 1995)
Erhöhtes Osteoporose Osteoporose
Osteoporose- ohne mit
risiko Knochenbrüche Knochenbrüchen
GKnochendichte GKnochendichte GWirbelkörper
im unteren erniedrigt GUnterarm
Normbereich (T – 2,5 SD) GSchenkelhals
(T<0 & > – 2,5 SD)
GKeine Beschwerden GKeine Beschwerden GSchmerzen GKeine Knochenbrüche GKeine Knochenbrüche GBewegungsein-
schränkung GLebensqualitäts-
minderung GMortalität
GHormone GHormone GSchmerzlinderung
GKalzium GKalzium + Vitamin D GMieder
GSonne GFluoride oder GKalzium + Vitamin D
GBewegung Bisphosphonate GHormone
GFluoride oder Bisphosphonate
Im folgenden werden die wichtigsten aufgeführt, die unabhängig von der Knochendichte mit einem prospekti- vem Risiko assoziiert waren (10):
O= osteoporotische Schenkelhals- Fraktur der Mutter
P = (Poly-)Stürze
O= Östrogenexpositionszeit (späte Menarche, frühe Menopause)
R = Rauchen
I = Intestinale Malabsorption oder geringe Zufuhr von Kalzium und/oder Vitamin D
S = Schilddrüsen-Überfunktion I = Immobilität
K = Kachexie, schlechter Gesund- heitszustand
O= Osteoporoseassoziierte Frak- tur der Patientin seit dem 50. Lebens- jahr
Gängige Meßmethoden und deren Limitationen
Dualröntgen-Absorptiometrie (DXA)
Die DXA-Methode ist die welt- weit am meisten verbreitete Metho- de zur Osteodensitometrie (18, 26, 30, 38). Mit ihr kann an Wirbelsäu- le, Schenkelhals, Ganzkörper oder Spezialregionen gemessen werden.
Am häufigsten angewendet werden Wirbelsäule- und Schenkelhals-Mes- sung.
Die übliche Messung an der Wir- belsäule kann zu falsch hohen Wer- ten führen, wenn degenerative Ver- änderungen oder eine Aortenverkal- kung vorhanden sind. Andererseits ist die Messung am Schenkelhals oder die Seitmessung der Wirbelsäu- le durch geringere Präzision gekenn- zeichnet (höherer Fettanteil). Vortei- le der DXA sind exzellente, vor al- lem auch internationale Standardi- sierung, das Vorhandensein von Phantomen zur Kalibrierung von Geräten unterschiedlicher Hersteller (24), Erfahrung in Therapiestudien, geringste Strahlenbelastung, kurze Meßdauer, schmerzlose Messung, weite Verbreitung von Geräten. Die Nachteile sind die hohen Anschaf- fungskosten, die Größe der Geräte und die Planarität des Meßverfah- rens, die einen Integralwert zwischen kortikalem und spongiösem Kno-
chen messen und keine physikalische Dichte. Allerdings kommen neuer- dings auch kleine, billigere DXA- Geräte zur peripheren Messung auf den Markt (22).
Quantitative
Computertomographie (QCT) Die QCT mißt selektiv Spongio- sa und Kortikalis an der Wirbelsäule und am Unterarm sowie der Tibia.
Mit ihr wird eine physikalische Dich- te ermittelt (13). Unterhalb eines
Wertes von 100 mg/cm3 steigt das Frakturrisiko exponentiell an.
Der prospektive Stellenwert der selektiven Spongiosa-Messung mit- tels peripherer QCT am Radius ist noch umstritten (5, 19, 22).
Die Nachteile sind die höhere Strahlenbelastung, hohe Anschaf- fungskosten, geringe Verfügbarkeit der Geräte, die für andere Diagno- stik notwendig sind, Artefaktbildung durch degenerative Veränderungen, Knochenmarksfettfehler und schwie- rige Meßstellenwiederfindung im prospektiven Verlauf. Die Vorteile sind die Unterscheidungsmöglichkeit zwischen Spongiosa und Compacta, die hohe Präzision bei gesundem Meßort, die Messung einer wirkli- chen physikalischen Dichte und die langjährigen Erfahrungen.
Quantitative Knochenultraso- nometrie und -graphie (QUS) Die QUS-Verfahren (17, 42) er- möglichen die Messung der Ultra- schallgeschwindigkeit beziehungsweise der Ultraschallabschwächung oder Kombinationen aus beiden an Calcane- us (2, 4, 11, 17, 20, 21, 42), Tibia (14), (Patella und) Phalangen (6, 34, 35, 43).
An den Phalangen ist außerdem eine Analyse der Ultraschallwellenform möglich, die stark von der Knochen- struktur abhängig ist (34, 35, 43). Seit neuerem gibt es außerdem noch „Multisite“-Meßge- räte, die an anderen Stel- len des Skelettsystems wie Schädel, Processus posteriores der Wirbelsäu- le, Crista iliaca, Trochan- ter major Messungen der Reflexionsgeschwin- digkeit erlauben. Die Vor- teile sind die Strahlenfrei- heit, die Tragbarkeit der Geräte, die geringe Bela- stung für die Patienten, die niedrigen Anschaffungs- kosten und die Schnellig- keit der Messung. Nach- teile sind die geringere Er- fahrung im Vergleich zu den radiologischen Ver- fahren, insbesondere hin- sichtlich Therapie-Moni- toring (1, 14, 16), die schwierige Standardisier- barkeit und das Fehlen in- ternationaler Phantome. Vergleiche mit histologischen und biomechani- schen Untersuchungen zeigen, daß die Ultraschallparameter mehr vom Kno- chenstrukturdefekt als rein vom Mine- ralsalzgehalt beeinflußt werden. Erste klinische Ergebnisse von Ultraschall- welleninterpretation an Phalangen zei- gen eine frühere Erkennung von Kno- chenstrukturverlusten als mit den her- kömmlichen Verfahren (34, 35, 42).
Meßwertinterpretation
Die Meßwerte der Knochendich- te wurden früher in Prozent Abnahme vom Mittelwert eines Referenzkol- lektivs angegeben. Hierbei entstan- den unterschiedliche Prozentwerte bei Verwendung von DXA oder QCT. Die WHO-Definition
der Osteoporose (T < -2,5 SD)
T=-3,5 SD
20 30 40 50 60 70 Alter +2+1
-10
-2 +2
+10 -1-2 Z-wert: -4 SD Lage dieser Z-Werte:
-1 SD unterhalb des altersbezogenen
Mittelwertes Lage des T-Wertes:
-2,5 SD unterhalb des Mittelwertes der peak bone mass
(~30. Lebensjahr) Knochendichte
Interpretation von Knochendichtbefunden
Grafik
Meßwertinterpretation von Osteodensitometriebefunden (T- oder Z- Werte). SD = Standardabweichung, T-Wert = Abweichung des Meßwer- tes vom Mittelwert von 30jährigen, gleichgeschlechtlichen Gesunden in SD, Z-Wert = Abweichung des Meßwertes vom Mittelwert von gleich- altrigen und gleichgeschlechtlichen Gesunden in SD.
Angabe der Knochendichte in Pro- zentwerten ist daher nicht mehr zuläs- sig und nicht sinnvoll. An Stelle dessen werden sogenannte T- oder Z-Werte angegeben (Grafik). Der Z-Wert ist die Abweichung des Meßwertes vom Mittelwert des Referenzkollektivs von alters- und geschlechtsangepaßten gesunden Personen (Z = [Meßwert mi- nus Mittelwert des altersgleichen Referenzkollektivs] / Standardabwei- chung des altersgleichen Referenzkol- lektivs). Der T-Wert ist die Abwei- chung des Meßwertes vom Mittelwert des Referenzkollektivs von jungen geschlechtsgleichen gesunden Perso- nen um die 30, das heißt zur Zeit der
„peak bone mass“. Dieser wurde für die WHO-Definition der Knochen- dichtebeurteilung zugrunde gelegt:
höher als – 1 SD = normal, – 1 bis – 2,5 SD = erniedrigte Knochenmasse (Osteopenie), T < – 2,5 SD = Osteo- porose, T < – 2,5 SD und Frakturen = schwere Osteoporose. Diese Definiti- on hat klinische Limitationen, da da- mit bei den über 70jährigen mehr als 50 Prozent osteoporotisch wären (12).
Die Verwendung von T- und Z-Werten hängt davon ab, welche Fragestellung man an die Messung beim einzelnen Patienten hatte. Dies wird in Tabelle 2 dargestellt. Hierbei stellt der T-Wert die gleiche Interpretation wie die alte
„Frakturschwelle“ dar. Die „Fraktur- schwelle“ war definiert als die Grenze, unter der 95 Prozent aller Frakturier- ten bei einer Meßmethode liegen. Der T-Wert ist also die Messung des Ist-Zu- standes und wird verwendet, wenn Pa- tienten über ihr momentanes Fraktur- risiko aufgeklärt werden wollen. Hier- mit kann die Diagnose gestellt werden.
Der T-Wert kann auch herangezogen werden, wenn beurteilt werden soll, ob eine Fraktur osteoporoseassoziiert ist oder nicht. Hier aber sind T-Werte < 0 SD bereits diagnostisch wegweisend.
Wie bereits oben ausgeführt, würde die Verwendung der T-Werte im höheren Alter jedoch dazu führen, daß bei über 70jährigen mehr als 50 Pro- zent der Bevölkerung scheinbar krank seien. Der T-Wert hat hier daher seine Limitation. Er wird für die momentane Beratung bezüglich Belastbarkeit der Knochen (zum Beispiel sportliche Ak- tivität im Alter) herangezogen, damit würde man auch die älteren Menschen nicht zu Unrecht krank machen. Aus
dem T-Wert kann aber keine Schluß- folgerung für die zukünftige Therapie gezogen werden.
Beim Z-Wert andererseits wird der altersphysiologische Knochenmas- sen-Verlust aus der Rechnung heraus- genommen. Er ist der Wert, der heran- gezogen wird, wenn wir prospektiv das Frakturrisiko eines Menschen voraus- sagen wollen und dementsprechend auch die Entscheidung treffen wollen, ob wir eine Prophylaxe- und Therapie-
maßnahme bei einer postmenopausa- len Patientin mit einer Hormonsubsti- tution oder bei älteren Menschen mit Kalzium und Vitamin D einleiten oder nicht. Als möglicher Grenzwert für ei- ne solche Entscheidung wird ein Z- Wert von – 1 SD angegeben, unter dem eine Prophylaxeempfehlung eher her- ausgegeben wird, als wenn der Wert darüber liegt (40, 41). Allerdings ist dieser Wert abhängig von der Anzahl der Risikofaktoren.
Hauptindikationen
Der Textkasten zeigt die Hauptin- dikationen für die Osteodensitometrie, wie sie vom wissenschaftlichen, fach- übergreifenden (Radiologen, Endokri- nologen, Gynäkologen, Nuklearmedi- ziner, Orthopäden) Beraterkreis der Kassenärztliche Bundesvereinigung im Jahre 1995 erarbeitet wurde und von vielen Fachgesellschaften übernom- men worden sind (12, 30, 37, 39). Auch international besteht hier im wesentli-
chen Konsens (12, 25, 26). Die Indikati- on zu einer Osteodensitometriemes- sung sollte immer abhängig von der Fragestellung sein. Messungen, die nicht direkt eine therapeutische Konse- quenz für den Patienten haben, sollten nicht durchgeführt werden. Verlaufs- messungen zur Überprüfung der Effek- tivität therapeutischer Maßnahmen sind mit allen Verfahren möglich. Die Präzision der Verfahren ist so hoch, daß Trends solcher Therapieeffekte bereits
nach einem Jahr sichtbar sein können.
Dabei sollte aber berücksichtigt wer- den, daß osteologische Therapien in der Regel erst nach mehreren Jahren in bezug auf die Senkung des Frakturrisi- kos als effektiv eingestuft werden kön- nen. Ausnahme stellt hierbei allerdings die chronische Glukokortikoid-(GC- )Therapie dar. Patienten, bei denen je nach Grundkrankheit zu erwarten ist, daß länger als ein halbes Jahr mit mehr als 7,5 mg Prednisolon-Äqualent pro Tag therapiert werden muß, sollten ei- ner Knochendichtemessung zugeführt werden. Eine je nach Z-Wert nötig wer- dende Prophylaxe oder Therapie mag dann nur während der Hochdosis-GC- Therapiephase erforderlich sein.
Osteodensitometrie zur Therapie-Verlaufskontrolle
Eine der Hauptindikationen der Osteodensitometrie ist die Überwa- chung und Dokumentation der Wirk- samkeit von osteotropen Medikamen- Tabelle 2
Interpretation von Osteodensitometriebefunden entsprechend der klinischen Fragestellung
T-Wert-Fragen Z-Wert Fragen
GDiagnose-Stellung GFraktur – Risiko – Beurteilung (Osteopenie/Osteoporose?)
GFließende Übergänge
Gsogenannte Frakturschwelle (Mit Abnahme des Z-Wertes um 1 SD steigt das Fraktur-Risiko um G„Wie fest sind meine Knochen heute?“ 50 bis 200%)
G„Muß ich mich besonders vor zu G„Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, hoher mechanischer Belastung daß ich mir in den nächsten zehn meiner Knochen schützen?“ Jahren einen Knochen breche?“
G„Ist eine Fraktur mit Osteoporose G„Brauche ich eine Osteoporose-
assoziiert?“ Prophylaxe (HRT oder Ca/VitD)?“
HRT: Östrogen-/Gestagen-Substitutionstherapie
ten (3, 7, 16, 23, 28). Die Wahl der Meß- methode hängt zum einen vom ge- wünschten Meßort ab. So sind zum Beispiel Therapieeffekte am Radius wesentlich geringer als an gewichts- tragenden Skelettanteilen wie Schen- kelhals, Calcaneus oder Wirbelsäule.
DXA ist die weitaus am häufigsten in Therapiestudien verwendete Metho- de, so daß hiermit die Sicherheit hin- sichtlich Effektivität eines Therapie- prinzips am größten ist (3, 7, 23, 28).
Die Meßhäufigkeit hängt vom zu er- wartenden Therapieeffekt und der Präzision der Methode ab. In der Re- gel ist ein Abstand von einem Jahr aus- reichend. Bei fulminanten Osteopathi- en (zum Beispiel Transplantations- osteopathie) sind kürzere Meßabstän- de sinnvoll, bei Frühstadien mit nied- rig-normalen Knochendichtewerten kann bei negativer Risikofaktoranaly- se und schwach wirksamer Therapie ein Meßabstand von mehr als zwei Jahren gewählt werden. Wichtig ist, daß man sich darüber im klaren ist, daß die prozentualen Steigerungsraten aus Therapiestudien Mittelwerte darstel- len und die individuelle Schwankungs- breite sehr groß sein kann. Dies wurde eindrucksvoll in einer plazebokontrol- lierten Therapiestudie bei Frauen mit niedriger Knochendichte unter Östro- gen/Gestagen- beziehungsweise Alen- dronattherapie gezeigt (23).
Schlußfolgerungen
Durch die Vereinheitlichung der Interpretation verschiedener Kno- chendichtemeßverfahren ist man be- züglich der Versorgung von Patienten ein großes Stück weitergekommen.
Voraussetzung ist aber, daß alle Gerätehersteller ihre Meßwerte in Schemata einzeichnen, die das Refe- renzkollektiv mit Mittelwert ± 2 Stan- dardabweichungen angeben. Darüber hinaus sollten auf dem Befundbogen die T- und Z-Werte sowie der Gerä- tetyp und die verwendete Software so- wie das Kreuzkalibrierungsphantom angegeben werden. Werte, die mittels des Phantoms (zum Beispiel ESP oder EFP) umgerechnet wurden, müssen entsprechend gekennzeichnet werden, um auch eine internationale Vergleich- barkeit zu ermöglichen (24). Allergröß- ter Sorgfalt bei der Verwendung von T-
und Z-Werten bedarf es bei der Auf- stellung von Referenzwerten. Hier kam es in der Vergangenheit zu größten Problemen: Bei einem Gerät wurde der Mittelwert vom Hersteller um 30 Pro- zent zu hoch angesetzt und somit ein Drittel der Bevölkerung falsch krank eingestuft. Bei einem anderen Gerät gab der Hersteller die Standardabwei- chung um 4 Prozent zu klein an, wo- durch die Zahl der Risikopatienten um 30 Prozent scheinbar anstieg. Beide
Probleme wurden durch international aktive, klinisch forschende Ärzte her- ausgefunden, sollten aber ebenfalls vor Einführung von Geräten in die Patien- tenversorgung von unabhängigen Ex- pertengremien überprüft und testiert werden. Größte Sorgfalt muß ebenfalls der Schulung der Kollegen beziehungs- weise Assistenten gewidmet werden, da diese durch falsche Lagerung des Patienten, Bewegungen des Patienten während der Messung oder sonstige die Messung beeinträchtigende äußere Umstände wie Raumtemperatur, Klei- dung und anderes die Meßergebnisse
stark verfälschen können. Die Schu- lung sollte unter standardisierten Be- dingungen an Zentren durchgeführt werden. Dies gilt auch für die Kollegin- nen und Kollegen, die bereits seit Jah- ren messen und auf neuen Geräten nie wieder neu geschult wurden.
Letzteres trifft natürlich auch für die Interpreteure, das heißt die Ärzte zu, die die Indikation und Meßwert- interpretation vornehmen. Hier sind seit einigen Jahren entsprechende Kolloquien bei den Kassenärztlichen Vereinigungen erforderlich. Dennoch werden die meisten Fehlinterpretatio- nen durch Kollegen erbracht, die diese Fehler bereits seit Jahren mit sich tra- gen, ohne darauf aufmerksam gemacht worden zu sein. Hier gilt es, Kontroll- organe einzuführen, und wünschens- wert wäre die neuerliche Durch- führung von Kolloquien für alle Kolle- gen, das heißt auch die älteren, nach ei- ner gewissen Übergangszeit.
Zusammenfassend läßt sich sa- gen, daß die drei Verfahren zur Kno- chendichtemessung wie DXA, QCT und QUS gleichwertig die Diagnose der Osteoporose mittels T-Werten stellen können und das Frakturrisiko mittels Z-Werten voraussagen kön- nen. Die Geräte sind hochpräzise und können zum Therapie-Monitoring mit unterschiedlicher Wertigkeit herange- zogen werden. Voraussetzung sind aber genügend lange Zeiten, da anson- sten eine Wirksamkeit der zu überwa- chenden Therapien bei Osteoporose nicht zu erwarten ist. Hauptproblem bei der Knochendichtemessung sind nicht die Geräte selber, sondern die Messenden und Interpretierenden.
Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1998; 95: A-2547–2551 [Heft 41]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Son- derdruck beim Verfasser und über die Inter- netseiten (unter http://www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser
Priv.-Doz. Dr. med. Christian Wüster Abteilung Innere Medizin I
Medizinische Universitätsklinik Internistische Ambulanz Kopfklinik Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg Indikationen zur quantitativen
Osteodensitometrie G Frakturen ohne adäquates Trau-
ma oder Wirbeldeformierungen G Östrogenmangel mit folgenden
Risikofaktoren:
– Familiäre Belastung – Nutritiver Kalzium-Mangel – Rauchen
– Niedriges Körpergewicht (< 15% Broka-Index) – Nichtknochenprotektive
HRT-Dosis
GChronische Glukokortikoid- Therapie (> 7,5 mg Prednison- äquivalent/Tag > 6 Monate) GGeriatrische Patienten mit Risi-
kofaktoren für Oberschenkel- halsfraktur
GAsymptomatischer primärer Hyperparathyreoidismus GHypogonadismus des Mannes GAnorexia nervosa
HRT = Östrogen/Gestagen- Substitutionstherapie
