raldichte an den Frakturorten vorher- zusagen.
! Eine Verbesserung der Vor- hersage des Frakturrisikos kann durch Kombination von QUS- und BMD- Meßergebnissen zunächst nicht er- reicht werden.
An der Erstellung des Diskussi- onsbeitrags waren beteiligt: em. Prof.
Dr. med. Wilhelm Börner, Prof. Dr.
med. Christoph Reiners, Universität Würzburg; Prof. Dr. med. Manfred Fi- scher, Städtische Kliniken Kassel; Prof.
Dr. med. Helmut Minne, Klink „Der Fürstenhof“, Bad Pyrmont; Priv.-Doz.
Dr. med. Dieter Felsenberg, Freie Uni- versität Berlin; Dr. med. Harald Etz- rodt, Ulm.
Literatur
1. Anonymus: Consensus development confer- ence: prophylaxis and treatment of osteo- porosis. Am J Med 1993; 94: 646.
2. Glüer CC: For the International Quantitative Ultrasound Consensus Group. Quantitative ultrasound techniques for the assess- ment of osteoporosis – expert agreement on current status. JBMR 1997; 12: 1280.
3. Schneider P, Fischer M, Allolio B, Felsenberg D, Semler J, Ittner J: Effects of oral alendro- nate on bone density and strength of the fore- arm. The FOSIT pQCT multicenter sub- study. Bone 1998; 23: 594–595.
4. Schneider P, Reiners Chr: Peripheral quanti- tative computed tomography. Eds: Genant HK, Guglielmi G, Jergas M in: Bone densito- metry and osteoporosis. Berlin, Heidelberg:
Springer, 1998; 349–363.
5. Qualitätsmanagement Osteoporose. Stel- lungnahme der Sektion Calcium Regulieren- de Hormone und Knochenstoffwechsel. En- dokrinologie Informationen 1998; 22: 141.
Federführender Autor
Priv.-Doz. Dr. med. Dipl.-Min.
Peter Schneider
Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin
Josef-Schneider-Straße 2 97080 Würzburg
Erfreulich ist, daß es die alten Mit- streiter aus 15 Jahren Osteodensitome- trie-Forschung offensichtlich geschafft haben, sich an einen Tisch zu setzen, um „Gemeinsames“ zu Papier zu brin- gen, bemerkenswert, daß zwei von ih- nen gleich zweimal geschrieben haben und dann noch Widersprüchliches.
Dies und die Fülle von positiven An- schreiben an uns aus den verschiede- nen Kreisen von Osteodensitometrie-
Anwendern zeigt, wie notwendig eine vereinheitlichende Diskussion zu die- sem Thema war. Anders als die Disku- tanten es jedoch darzustellen versu- chen, hatten die Autoren allerdings nie im Sinne, eine Methode der Osteoden- sitometrie den anderen vorzuziehen.
Die Interpretation der Diskutanten, der vorliegende Artikel sei eine „Pro- QUS“-Arbeit, spiegelt ihre historische Perzeption als Röntgenlobby wider, nicht aber den Stand der klinischen Wissenschaft 1998. Wir haben lediglich zu 30 Prozent der Textlänge über den Quantitativen Ultraschall und zu 60 Prozent über die radiologischen Ver- fahren berichtet. Beachtenswert finden wir, daß in den USA die Knochendich- temessung mittels QUS, DXQ oder QCT in Abhängigkeit des Meßortes und der Qualifikation des Diagnosti- kers seit diesem Jahr mit bis zu 200 Dollar pro Messung vergütet wird.
Ziel unserer Arbeit war es, einen fachübergreifenden Konsens zur Dis- kussion zu stellen, der 1998 praktikabel durchgeführt werden kann. Völlig fern lag den Autoren, die eine oder andere Methode in Mißkredit zu bringen, wie dies die Diskussionsteilnehmer in be- zug auf die Ultraschalldensitometrie versuchen. Wir hoffen, daß die oben publizierten Diskussionsbemerkungen von den Anwendern als Einzelmei- nungen verstanden werden und nicht zu einer erneuten Verunsicherung führen. Es sollte auf keinen Fall der un- eingeschränkten klinischen Anwen- dung der Osteodensitometrie-Verfah- ren Tür und Tor geöffnet werden. Der Besuch von Trainingskursen und der Nachweis der eingeworbenen Kennt- nisse, ist unbedingte Voraussetzung vor der klinischen Anwendung aller Osteo- densitometrie-Verfahren. Weiter müs- sen für die klinische Anwendung eini- ger QUS- beziehungsweise QCT-Gerä- te noch Originaldaten publiziert wer- den, die zur Zeit nur in Abstractform für drei QUS-Geräte erhältlich sind.
Für den Achilles liegt dieser WHO-cut- off-Wert bei -2,5 SD, für den Sahara bei -1 SD und für das DBM Sonic an den Phalangen bei -3,2 SD. WHO-cut-off- Werte für die peripheren und zentralen QCT-Methoden sind dringend erfor- derlich. Zwischenzeitlich ist eine weite- re prospektive Arbeit erschienen, die auch bei jüngeren postmenopausalen Frauen gezeigt hat, daß die Ultraschall-
densitometrie am Calcaneus in der La- ge ist, prospektiv radius- und osteo- poroseassoziierte Frakturen vorherzu- sagen (5). Auf einer Fülle von interna- tionalen und nationalen Symposien be- steht Konsens zur klinischen Anwen- dung der Ultraschalldensitometrie im Vergleich zu den radiologischen Ver- fahren (1, 4). Inzwischen wurde die prospektive Arbeit von Bauer et al.
1997 im Journal of Evidence-Based Medicine kommentiert (1). Die FDA hat drei Ultraschallgeräte zur Diagno- stik bei Osteoporose zugelassen.
Die Problematik der alleinigen Diagnosestellung von Osteoporose mittels Osteodensitometrie wird von den Kollegen sehr richtig kritisiert.
Deshalb haben wir Autoren versucht, eine „osteodensitometrische“ Diagno- se zur Befundung von Osteodensito- metriebefunden anhand der WHO- Definition darzustellen und davon un- abhängig eine klinische Stadieneintei- lung vorzuschlagen, wie dies ja auch von den Kollegen Pfeiffer et al. in ihren Bemerkungen versucht wurde. Die WHO-Arbeitsgruppe hat allerdings den vorgeschlagenen Schwellenwert nicht nur auf Erkenntnisse aus der Knochendichtemessung der Wirbel- säule, sondern Wirbelsäule, Radius und Schenkelhals gezogen. In der Tat schreiben die WHO-Autoren wort- wörtlich: „Alle ,cut-off‘-Werte sind et- was arbiträr, aber ein Meßwert des Knochenminerals von mehr als 2,5 SD unterhalb des Mittelswerts von jungen gesunden Erwachsenen an jedem Meßort (Wirbelsäule, Schenkelhals oder Mid-Radius) identifiziert 30 Pro- zent aller postmenopausalen Frauen als Osteoporosepatientinnen.“ Die vier Kategorien, die zu der sogenannten WHO-Definition der Osteoporose ge- führt haben, werden dann am Radius- Knochenmineralsalzgehalt graphisch dargestellt. In der weiteren Diskussion des WHO-Reports werden viele der von uns aufgegriffenen Thesen eben- falls identisch diskutiert (6).
Die im Schaukasten dargestellten Indikationen zur quantitativen Osteo- densitometrie versuchen eine Synopsis aus den unterschiedlichen Indikatio- nen verschiedener Gesellschaften für alle Verfahren darzustellen. Dabei sind die Indikationen der Internationalen Gesellschaft für klinische Densitome- trie denen ähnlich, die wir im Schauka- A-1001
M E D I Z I N
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 15, 16. April 1999 (57) DISKUSSION
Schlußwort
sten zusammengefaßt hatten (4). Die von den Diskutanten genannten Listen beziehen sich nur auf die radiologi- schen Verfahren.
Als weiteres wurden von uns die knochendichtebeeinflussenden Fakto- ren häufig diskutiert, hierzu gehört selbstverständlich auch erniedrigte Muskelmasse. Zur Diskussion der Lei- tungssportler muß gesagt werden, daß es sich hierbei um eine besondere Gruppe meist junger Menschen han- delt, und nicht um postmenopausale Frauen beziehungsweise Männer über 50 Jahre, für die die Empfehlungen der Osteodensitometrie gelten. In diesem Zusammenhang ist es uns wichtig dar- zustellen, daß wir selbstverständlich der Meinung sind, daß Sport im Alter eine wichtige Maßnahme ist, häufig Pa- tienten aber aufgrund von niedriger Knochendichte verunsichert werden.
Die Stärke der Gewichtsbelastung von an Osteoporose erkrankten Kno- chen bei verschiedenen Sportarten kann nur in Abhängigkeit der aktuellen Knochendichte empfohlen werden, das heißt im Klartext „nichts Schweres he- ben, nicht springen, wenn die Knochen- dichte erniedrigt ist“. Andererseits sind Muskelkraft und Schwerkraft der phy- siologische Stimulus für Knochenum- bau – ohne Knochenumbau kein Kno- chenanbau.
Die schwierigste Diskussion ist si- cherlich die des Alters. Der Z-Wert wurde von uns mit aufgenommen im Einvernehmen mit internationalen Pu- blikationen, da er nichts anderes dar- stellt als der T-Wert ohne Alter. Wenn aber aus einem klinischen Meßwert Therapiekonsequenzen gezogen wer- den sollen, so sollte das Alter unseres Erachtens per se nicht einfließen, da erstens das Alter nicht pathologisch ist und zweitens nicht therapierbar ist.
Unsere Argumentationen zur Wertig- keit der Osteodensitometrie beim 70jährigen basiert, wie von Jergas rich- tig diskutiert, auf dem sogenannten Lebenszeitrisiko eines Patienten. Die- ses ist nämlich bei der 70jährigen gerin- ger als bei der 50jährigen. Mit Kno- chendichte-beeinflussenden Medika- menten ist das Frakturrisiko bei der 70jährigen weniger stark zu beeinflus- sen wie bei der 50jährigen. Der Grenz- wert von -1 SD ist in der Tat arbiträr und gerade bei Therapieentscheidun- gen stark abhängig vom Vorhanden-
sein zusätzlicher Risikofaktoren, von Frakturen und klinischen Untersu- chungsmerkmalen hinsichtlich sekun- därer Osteopathien. Dies bezieht sich also auch auf die Diskussionsbemer- kung von Prof. Kruse. Hier sei ver- merkt, daß wir insbesondere vermei- den wollen, daß mit Osteodensitome- trie, wie in der Vergangenheit häufig geschehen, unter älteren Menschen Angst und Schrecken verbreitet wird, wenn sie mit der Diagnose Osteoporo- se versehen werden. Dies vor allem in Anbetracht der Tatsache, daß mehr als 50 Prozent der über 70jährigen unter- halb von einem T-Wert von -2,5 fallen und es nicht sinnvolll sein kann, die Hälfte der Bevölkerung mit einer Krankheitsdiagnose zu belegen. Dies ist unabhängig von der Richtigkeit, daß im hohen Alter häufiger Fraktu- ren auftreten, somit die Bedeutung der Schenkelhalsfraktur insbesondere bei den 70jährigen klinisch relevanter wird. Therapeutisch macht es aber da- her auch Sinn, daß bei der 70jährigen zusätzlich Maßnahmen zum Schutz vor Stürzen so effektiv wie medikamentö- se Therapieformen (Kalzium, Vitamin D) sind, andererseits mit Aminobis- phosphonaten sehr wohl der Struktur- defekt bei postmenopausaler Osteo- porose komplett gehemmt werden kann. Zum dritten diskutierten Risiko- faktor, dem Rauchen, kann gesagt wer- den, daß postmenopausale Raucherin- nen entweder mit einer Hormonsubsti- tutionstherapie prophylaktisch behan- delt oder diese osteodensitometrisch kontrolliert werden sollten.
Zu den Korrelationen zwischen Meßmethoden diskutieren Schneider et al. die Konsensusarbeit von Glüer et al. 1997, die korrekt übersetzt hätte werden müssen. Und zwar heißt es richtig: „QUS kann nicht benutzt wer- den, um die BMD an den Hauptfrak- turstellen vorherzusagen.“ Dies gilt aber für die anderen Verfahren in iden- tischer Weise und hat nichts mit der Ri- sikobeurteilung von Frakturen zu tun.
Die Korrelation zwischen zwei Meß- methoden ist für den einzelnen Patien- ten unerheblich, wichtig ist nur der Nachweis der statisch signifikanten Vorhersage in prospektiven Studien, wie sie im Gegensatz zur pQCT inzwi- schen von drei Arbeitsgruppen publi- ziert worden sind (5). Bleibt die Frage der Interpretation von diskonkordan-
ten Ergebnissen mit zwei verschiede- nen Meßmethoden und die Frage der additiven oder parallelen Wertigkeit.
Hier zeigt die Arbeit von Bauer et al.
1997 keine additive Wertigkeit von QUS und DXA und die Arbeit von Hans et al., 1996 eine Steigerung der Frakturvorhersage. Bei Hans et al.
zeigt sich dieses erhöhte Frakturrisiko aus der Kombination von QUS und DXA bei niedriger Sensitivität durch das Vorhandensein anderer Faktoren (besonders Gebrechlichkeit, Stürze), die das Schenkelhalsfrakturrisiko in diesem Alter beeinflussen. Die Lang- zeitpräzision, wie von Schneider et al.
diskutiert, findet sich in der Arbeit von Glüer et al. nicht, die inzwischen zehn- jährigen Erfahrungen mit den Was- serbad verwendeten Ultraschallgerä- ten zeigen andererseits eine höchst sta- bile Präzision der Verfahren. Korrekt ist die Anmerkung, daß weniger Daten für die Wertigkeit der QCT und QUS zum Monitoring einer medikamentö- sen Therapie publiziert wurden, als über die DXA-Methode.
Wir möchten enden mit einem Zi- tat aus (3), „Offensichtlich ist hier noch viel zu lernen. Dennoch [. . .] Ultra- schallmessungen sollten uns nicht von ihrer Anwendung abhalten, da sie nun als solide etablierte Verfahren gelten können.“
Literatur
1. Cumming RG: Commentary to Bauer DC et al. Evidence-Based Medicine Sept./Oct.
1997: 154.
2. Gambacciani M, Benussi C, Cappagli B et al.:
Quantitative bone ultrasonometry in climac- teric women. J Clin Densitometry 1998; 1:
303–308.
3. Heaney RR, Kanis JA: The interpretation and utility of ultrasound measurements of bone. Bone 1996; 18: 491–492.
4. Miller PD, Bonnick SL, Johnston CC et al.:
The challanges of peripheral bone density testing – Which patients need additional cen- tral density skeletal measurements? J Clin Densitometry 1998; 1: 211–218.
5. Thompson PW, Taylor S, Oliver R et al.:
Quantitative Ultrasound (QUS) of the heel predicts wrist and osteoporosis-related frac- tures in women aged 45–75 years. J Clin Den- sitometry 1998; 1: 219–225.
6. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. Geneva:
WHO; 1994.
Priv.-Doz. Dr. med. Christian Wüster Abteilung Innere Medizin I
Medizinische Universitätsklinik Internistische Ambulanz Kopfklinik Im Neuenheimer Feld 400
69120 Heidelberg A-1002
M E D I Z I N
(58) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 15, 16. April 1999
DISKUSSION
