Archiv "Gedeihstörungen im Kindesalter" (23.09.2011)

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ÜBERSICHTSARBEIT

Gedeihstörungen im Kindesalter

Walter Nützenadel

ZUSAMMENFASSUNG

Hintergrund: Gedeihstörungen führen zu Untergewicht und Wachstumsretardierung, und sie beeinträchtigen die Infek- tionsabwehr sowie die psychomotorische und intellektuel- le Entwicklung des Kindes.

Methoden: Die Darstellung des Themas basiert auf einer selektiven Literatursuche mit den Begriffen „failure to thrive“, „underweight“, „malnutrition“, „malabsorption“,

„maldigestion“ und „refeeding syndrome“ in den Daten- banken PubMed und Cochrane Library für den Zeitraum 1995 bis Oktober 2010.

Ergebnisse: Die Gedeihstörung im Kindesalter tritt in den entwickelten Ländern vorwiegend als Begleitsymptom einer Haupterkrankung auf. Der Grad der Unterernährung wird anhand anthropometrischer Methoden bestimmt. Um die Grunderkrankung zu behandeln und die Ernährungs- therapie auswählen zu können, muss man die Diagnose der Basiserkrankung und die Pathologie der begleitenden Gedeihstörung kennen. Optionen einer Ernährungstherapie bestehen in der Zufuhr einer erhöhten Menge an Nah- rungsmitteln und/oder in der Gabe von Nahrungsmitteln mit einer hohen Kaloriendichte. Fertignahrungen als Zu- satz zu einer normalen Ernährung oder als unbilanzierte oder bilanzierte Sondennahrungen können oral, über eine Sonde oder über eine perkutane endoskopische Gastrosto- mie (PEG) zugeführt werden. Bei schwerer Unterernährung oder gestörter oraler Aufnahme ist eine parenterale Verab- reichung notwendig. Die Symptome eines Refeeding-Syn- droms erfordern bei schwerer Unterernährung initial eine langsame Steigerung der Nahrungszufuhr und die Supple- mentation mit Phosphat, Magnesium und Kalium.

Schlussfolgerungen: Die Behandlung erfordert die Diagno- se und Therapie der Grunderkrankung sowie die Wahl einer Ernährungstherapie, die der Pathogenese der begleitenden Gedeihstörung entspricht.

►Zitierweise

Nützenadel W: Failure to thrive in childhood.

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(38): 642–9.

DOI: 10.3238/arztebl.2011.0642

D

ie Gedeihstörung ist keine Diagnose, sondern ein deskriptiver Begriff. Seine Definition umfasst Untergewicht, eine Gewichtsabnahme und/oder einen unzureichenden Gewichts- und Längenzuwachs im Kin- desalter. Ursache für eine Gedeihstörung ist ein Mangel an Nährstoffen. Eine Unterernährung von Kindern in Entwicklungsländern ist häufig. Deren klinische Symp- tome und Therapien sollen jedoch weniger Gegenstand der folgenden Betrachtungen sein als vielmehr die Diag- nostik und Behandlung der Gedeihstörung bei Kindern in den entwickelten Ländern. Bei meist ausreichender Verfügbarkeit von Nahrung ist die Gedeihstörung hier heute eher ein Begleitsymptom einer organischen Er- krankung, besonders häufig bei gastrointestinalen und neurologischen Erkrankungen sowie bei infantiler Zere- bralparese (1–3).

Die Gedeihstörung ist auch in entwickelten Ländern nicht selten. Je nach den Kriterien für Untergewicht und der Häufigkeit vorliegender Grunderkrankungen findet man bei 2–24 % der Patienten in stationärer Behandlung eine Gedeihstörung (4, 5). Dieser Zustand beeinträchtigt nicht nur die somatische Entwicklung sondern auch die psychosoziale und motorische Reifung, die späteren kognitiven Leistungen, die Immunfunktionen und die Infektionsabwehr. Die mehrfachen Einschränkungen der Entwicklung des Kindes erfordern frühzeitig Korrek - turen (6–14).

Material und Methoden

Ziel dieser Arbeit ist es, einen Überblick zu geben über die Diagnostik und Therapie von Gedeihstörungen bei Kindern in den entwickelten Ländern. Dabei werden zu- dem die Möglichkeiten aufgezeigt, die es erlauben, das Ausmaß der Unterernährung zu erfassen. Ferner wird die Diagnostik der Grunderkrankungen beschrieben. Die Li- teratursuche erfolgte in den Datenbanken PubMed und Cochrane Library. Gesucht wurde nach Publikationen für den Zeitraum 1995 bis Oktober 2010. Die benutzten Suchbegriffe waren „failure to thrive“, „malnutrition“,

„underweight“, „malabsorption“ und „maldigestion“ als Kriterien der klinischen Symptome einer Gedeihstörung und „refeeding syndrome“ als Kriterium des Gefähr- dungspotenzials infolge einer Ernährungstherapie.

Diagnostische und therapeutische Schritte Bei einer Unterernährung oder Gedeihstörung im Kindes- alter ist ein stufenweises Vorgehen sinnvoll:

●

Diagnose und Bestimmung des Ausmaßes einer Gedeihstörung

●

Abklärung der Pathogenese der Gedeihstörung

Klinikum Mannheim GmbH, Universitätsklinikum, Klinik für Kinder- und Jugendmedizin: em. Prof. Dr. med. Nützenadel

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●

Diagnostik und Differenzialdiagnosen möglicher Grunderkrankungen

●

Spezifische und unspezifische Therapie der Ge- deihstörung

●

Kontrolle eines Refeeding-Syndroms infolge der Ernährungstherapie

Diagnose und Bestimmung des Ausmaßes der Gedeihstörung Das Körpergewicht und die Körperlänge sowie die Ge- wichts-Längen-Relation sind objektive Parameter zur Beurteilung des Ernährungszustandes. Defizite lassen sich durch den Vergleich dieser Größen mit Normwerten aufdecken. Das Kopfwachstum wird durch eine unzureichende Ernährung weniger beeinträchtigt. Ein Unterge- wicht bei Mikrozephalus kann ein Hinweis auf eine ge- netische oder auch prä-/postnatal erworbene Erkrankung mit Untermaß der somatischen Parameter sein.

Bei der Beurteilung sollte beachtet werden, dass ein Abweichen von einer statistischen Größe auch der bio- logischen Variabilität, der Familiarität und/oder der Ge- netik geschuldet sein kann. Ferner muss man berück- sichtigen, dass ein vorliegendes Ödem oder ein Ascites bei Eiweißmangel die Gewichtsbestimmung verfälscht, und dass das Gewichts-Längen-Verhältnis bei chronischer Unterernährung mit fehlendem Gewichts- und Längenzuwachs normal bleiben kann. Die Abgrenzung von „normal zu bereits beunruhigend“ erfordert deshalb immer eine Interpretation der Daten – auch unter Berücksichtigung der Messgrößen von Eltern und Ge- schwistern (15).

Die Messungen sollten mit geeichten und für das Kind geeigneten Waagen und mit entsprechenden Ge- räten für die Bestimmung der Körpergröße (Stadiome- ter) erfolgen. Zur Beurteilung der Messgrößen ist der Abgleich mit der Altersnorm erforderlich. Für die Ge- deihstörung sind folgende Abweichungen von der Norm charakteristisch:

●

ein unzulässiges Verhältnis von Körperlänge zu Gewicht mit einem Längensollgewicht < 70–79 % oder einem Body-Mass-Index (BMI) < 3. Per zentile

●

ein Gewicht < 3. Perzentile

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ein fehlender Zuwachs an Länge und/oder Ge- wicht mit Abweichungen der Perzentile um > 2 Hauptperzentilen (3., 10., 25., 50., 75., 90., 97.) (Grafik 1).

Das Längensollgewicht ist das Normgewicht für eine entsprechende Körperlänge und entspricht dem Ge- wicht derjenigen Perzentile, die mit der ermittelten Längenperzentile für die Altersstufe korrespondiert.

Das Ist-Gewicht/Längensollgewicht × 100 deckt mög- liche Abweichungen auf (Angabe in %). Mit dieser Graduierung lässt sich das Ausmaß eines Unterge- wichts einschätzen (Tabelle 1). Die Nutzung des BMI erfordert bei dem Gestaltwandel in der Kindheit eine altersgemäße Normierung, die sich aus den Perzentilen für den BMI der verschiedenen Altersstufen ableiten lässt (16).

GRAFIK 1 Veränderung der somatischen Parameter bei Gedeihstörun- gen anhand der Perzentilen für Körpergröße in cm (obere Darstel- lung) und Gewicht in kg (untere Darstellung). Die eingezeichneten Perzentilenkurven entsprechen von oben nach unten der 97., 90., 75., 50., 25., 10., und 3. Perzentile.

①: Gewicht < 3. Perzentile, Länge normal; unzureichendes Längen- sollgewicht

➁: Im Verlauf ungestörtes Wachstum mit einer Gewichtsveränderung von der 50. zur 3. Perzentile = > 2 Hauptperzentilen: unzureichendes Längensollgewicht

➂: Im Verlauf normales Wachstum, Gewichtsabfall < 3. Perzentile;

unzureichendes Längensollgewicht

④: Paralleler Verlauf von Wachstums- und Gewichtsperzentilen mit einem Abfall von der 50. zur 10. Perzentile; retardierte somatische Entwicklung mit normalem Längensollgewicht

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Die Beurteilung der somatischen Entwicklung mittels Perzentilenkurven auf einer Zeitachse ist am besten ge- eignet, den dynamischen Prozess des Wachstums darzu- stellen und die biologische Variabilität und/oder geneti- sche Faktoren als Ursache abweichender anthropometrischer Daten zu erkennen (Grafik 1). Die Angaben in Per- zentilen basieren auf der prozentualen Verteilung der Messgrößen einer Altersstufe, dabei entspricht die 50.

Perzentile dem Mittelwert und die 3. und die 97. Perzen- tile etwa –/+ 2 Standardabweichungen. In Grafik 1 werden die unterschiedlichen Effekte einer Unterernährung auf die anthropometrischen Messdaten aufgezeigt.

Wichtig für die Anwendung der Perzentilen sind po- pulationsspezifische und zeitgemäße Daten (17, 18).

Ihre Anwendung auf Kinder aus Migrantenfamilien oder aus unterschiedlichen Ethnien ist deshalb nur be- dingt möglich und bedarf besonderer Interpretation.

Die bioelektrische Impedanzmessung zur Bestim- mung des Fettanteils hat wegen des Einflusses von Wasser- und Elektrolythaushalt auf die Messwerte kei- nen Stellenwert in der Beurteilung des Ernährungsstatus beim Kind. Die Messung der Hautfaltendicke mittels Kaliper, zum Beispiel subscapulär oder am Tricepsansatz, ermöglicht eine indirekte Beurteilung des subcutanen Fettes. Die mäßige Reproduzierbarkeit dieser Messung beeinträchtigt jedoch eine Routineanwendung.

Die mit der chronischen Unterernährung verbundene Retardierung der somatischen Entwicklung bedeutet auch eine verzögerte altersgemäße biologische Reifung. Diese ist erkennbar an der retardierten Handskelettentwicklung.

Eine Festlegung des Skelettalters mit einer Röntgenauf- nahme kann bei der Differenzierung zwischen einem Un- termaß infolge Unterer nährung oder anderer Ursache, insbesondere bei einer konstitutionellen Entwicklungs- verzögerung oder bei familiärem Kleinwuchs, hilfreich sein. So ist bei einer verzögerten somatischen Entwick- lung ein stark verzögertes Skelettalter typisch für eine konstitutionelle Entwicklungsverzögerung, wohingegen eine Gedeihstörung meist eine geringe Retardierung der Skelettreifung zeigt (Grafik 1 unter Punkt 4).

Zusätzlich zu den anthropometrischen Befunden sind klinische Symptome Hinweise für eine Mangel - ernährung. Diese sind oft auch richtungsweisend für die Diagnostik der Grunderkrankung (Kasten 1 und Ta- belle 2) (19, 20).

Ein die Unterernährung definierender Laborwert existiert nicht. Mäßig brauchbare Indikatoren sind er- niedrigte Werte für Albumin, Präalbumin, „insulin like growth factor“ (IGF) und „insulin like growth factor binding protein 3“ „IGF-BP3“, Hämoglobin, Eisen und Spurenelemente wie Zink und andere.

Pathogenesen der Gedeihstörung

Die Gedeihstörung ist keine eigenständige Erkran- kung sondern Begleitsymptom einer Grunderkran- kung mit den nachfolgend genannten Pathogenesen der Unterernährung. Deren Berücksichtigung kann hilfreich sein für die Differenzialdiagnostik der Grunderkrankungen und die Wahl der Ernährungsthe- rapie.

Unzureichende Nahrungsaufnahme: Diese ist bei vielen chronischen Erkrankungen (Tabelle 2 und Kas- ten 2) häufig und meist assoziiert mit den Symptomen

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Inappetenz

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chronisches Erbrechen

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Schluck- oder Kaustörungen

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Transportstörungen des Ösophagus

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Kurzatmigkeit bei Herz- und Lungenerkrankungen.

Gezielte anamnestische Fragen oder besser das Führen eines mehrtägigen Nahrungsprotokolls helfen, eine zu geringe Aufnahme aufzudecken. Eine quantitative Erfas- sung ist annähernd möglich, indem man die Nahrung und das Nichtverzehrte abwiegt. Bei Säuglingen kann die Trinkmenge einfach bestimmt werden. Bei gestillten Kindern ist die Bestimmung der Trinkmenge nur durch Wiegen vor und nach Fütterung möglich. Diese Vorge- hensweise ist bei heutiger Fütterung nach Verlangen (De- mand Fütterung) sehr aufwendig und nur zuverlässig, wenn Defäkation und Harnlassen berücksichtigt werden.

Ein Abgleich der Menge an aufgenommen Kalorien mit Angaben in nationalen oder internationalen Emp- fehlungen ist möglich. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass solche Referenzwerte individuelle Gewohnheiten schlecht reflektieren (Tabelle 3) (19, 20).

Erhöhter Energiebedarf: Einfache Methoden zur Bestimmung des täglichen Energiebedarfes sind nicht verfügbar. Die Ermittlung des Ruheumsatzes lässt keine zuverlässige Bestimmung des Mehrbedarfes etwa bei er- höhter Atemarbeit oder gesteigerter Bewegungsunruhe bei neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen zu. Ein erhöhter Bedarf muss deshalb geschätzt werden.

Gestörte intestinale Aufnahme (Malabsorption):

Die Malabsorption im Kindesalter ist eine häufige Ursa- che der Mangelernährung; sie ist charakterisiert durch die chronische Diarrhöe (> 4 × Stuhl/d über > 4 Wochen) und/oder Fettstühle. Über eine Stuhlfettbestimmung aus einer über 72 Stunden gesammelten Stuhlmenge kann man eine Malabsorption quantifizieren, der Normwert liegt bei < 4g/d für Säuglinge und < 6–8 g/d für ältere Kinder. Die gleichzeitige Erfassung des aufgenommenen Fettes in einem Nahrungsprotokoll erlaubt es, den Resorptionsquotienten zu berechnen (Norm für Säuglin- ge > 90 %, ältere Kinder > 94 %). Der Aufwand macht dieses Verfahren weniger praktikabel; in Einzelproben bestimmtes Stuhlfett ist wenig repräsentativ.

TABELLE 1

Einschätzung des Schweregrades einer Unterernährung Wellcome–Klassifikation (3)

normal Untergewicht Mangelernährung schwere Mangelernährung

Gewicht (% Längensollgewicht des Alters)

90–110 80–89 70–79

< 70 oder Ödeme

Länge (% Norm)

95–105 90–94 85–89

< 85

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Diagnostik und Differenzialdiagnosen der Grunderkrankung Die Vielzahl möglicher Ursachen einer Unterernährung erfordert ein gezieltes diagnostisches Vorgehen unter Berücksichtigung häufiger Krankheitsbilder und ihrer Hauptsymptome (Tabelle 2 und Kasten 2). Notwendig dafür ist eine breite klinische Untersuchung. Nachfol- gend werden einige Hinweise zur Befunderhebung bei Unterernährung gegeben.

Anamnese: In der Anamnese sind Fragen zu folgen- den Bereichen wichtig:

●

Beruf und Einkommen der Eltern

●

Arbeitssituation

●

Familienstand

●

Geschwisterreihung

●

Kindergarten- oder Schulbesuch

●

Freunde und andere Sozialkontakte.

Die Antworten auf diese Fragen ergeben wichtige In- formationen zu:

●

einer möglichen Vernachlässigung

●

Misshandlung oder Deprivation

●

der Verfügbarkeit von Nahrung

●

psychischen oder psychiatrischen Erkrankungen des Patienten oder der Eltern.

Die Familienanamnese gibt auch Hinweise bei fami- liärer oder genetischer Ursache eines Untermaßes.

Die Art und Weise der täglichen Nahrungszufuhr ist bei Unterernährung essenziell und muss genau er- fragt werden. Eine Anorexie sollte nicht zu früh einer psychiatrischen Essstörung zugeordnet werden, da auch bei organischen Erkrankungen eine ausge- prägte Inappetenz mit Verhaltensauffälligkeiten vor- liegen kann.

Die Anamnese sollte auch auf die Symptome möglicher Grunderkrankungen gerichtet sein (Ta - belle 2 und Kasten 2). Angaben zur Stuhlsymp - tomatik (Konsistenz, Frequenz des Stuhlganges, Stuhlmenge, Fettauflagerungen, blutige oder schlei- mige Stühle) geben Hinweise auf eine Mal - absorption oder auf eine chronisch-entzünd - liche Darmerkrankung. Wichtig sind abdominale Symptome, besonders ihr zeitliches Auftreten und ihr Zusammenhang mit der Art der aufgenommenen Nahrung.

Körperliche Befunderhebung: In Kasten 1 sind klinische Symptome aufgelistet, die auf eine Unter- ernährung hinweisen. Bei der Suche nach zusätzli- chen Symptomen einer Grunderkrankung sollte deren Häufigkeit und das Auftreten in verschiedenen Altersstufen berücksichtigt werden (Tabelle 2 und Kasten 2).

TABELLE 2

Typische Symptome bei häufigen pädiatrischen Erkrankungen mit Gedeihstörung

GÖR, gastroösophagealer Reflux Erkrankung

Intestinale Zöliakie

zystische Fibrose

Morbus Crohn GÖR-Erkrankung kongenitale Defekte Intestinale Kuhmilchallergie Psychosoziale

Psychiatrische Anorexia nervosa neurologische, kardiale, nephrologische, rheuma- tologische, onkologische, pulmologische, immunolo- gische Erkrankung, chronische Infektionen

Typische Symptome zur Gedeihstörung

Diarrhö, Anämie, psychische Auffälligkeit, Inappetenz, Alter > 8 Monate, positive Gliadin- und/oder Transglutaminase-Antikörper

Fettstühle, chronischer Husten, Salzverlust, erhöhter NaCl-Gehalt im Schweiß

(blutige) Diarrhö, Bauchschmerz, Inappetenz, Schulalter keine Diarrhö, Erbrechen, Säuglingsalter, ph-Metrie pos.

sekretorische/osmotische Diarrhö, Neugeborenes/

Säugling

Diarrhö, oft blutige Stühle, Kolitis, vorwiegend Säuglinge

keine Diarrhö, reduzierte Verfügbarkeit von Nahrung, Vernachlässigung, Deprivation, alle Altersstufen

(Prä-)Pubertät, Mädchen > Jungen, keine Diarrhö, Obstipation, psychiatrische Symptome

zahlreiche organspezifische Symptome, alle Altersstufen KASTEN 1

Symptome der Gedeihstörung

●

Klinik Hauptsymptom:

– Gewicht < 3. Perzentile und/oder Gewichtsverlust mit Abfall > 2 Hauptperzentilen

– Wachstumsretardierung > 2 Hauptperzentilen, Län- gensollgewicht für Alter < 89 %

hinweisende Symptome:

– Hautblässe – trockene, rissige Haut – spärlicher Haarwuchs – schlecht entwickelte Muskulatur – fehlendes Unterhautfettgewebe – großer Bauch bei Malabsorption

– klinische Hinweise auf Vitaminmangel, z. B. Rachitis

●

^Labor

– Anämie – Eisenmangel

– erniedrigtes Vitamin B12 – Elektrolytstörung – erniedrigtes Albumin

– „insulin like growth factor“ (IGF) und „insulin like growth factor binding protein 3“ (IGF-BP3) erniedrigt

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Labor und weitere Diagnostik: Laboruntersu- chungen und die weitere Diagnostik sollten auf der Verdachtsdiagnose basieren, die sich aus dem Alter des Kindes, der Anamnese und dem klinischen Be- fund ergeben. Hinweise dazu sind in Grafik 2 sowie Tabelle 2 und Kasten 2 aufgeführt.

Spezifische und unspezifische Therapie der Gedeihstörung

Die Therapie der Grunderkrankung ist bei sympto- matischer Unterernährung vorrangig. Die Ernäh- rungstherapie kann aber als Ergänzung bei unzureichender Behandlungsmöglichkeit der Grunderkran- kung oder bei einer nicht organisch bedingten Unter- ernährung erforderlich werden (1–3, 21, 22).

Für die Wahl der Ernährungstherapie wären Er- gebnisse randomisierter, vergleichender Studien zur Beurteilung der Effektivität und Evidenz wünschens- wert. Unterschiedliche Grunderkrankungen, die Un- möglichkeit Ernährungstherapien verblindet durch- zuführen, sowie das Problem der Aufklärung und Er- langung des Einverständnisses von Kindern machen Vergleichsstudien schwierig. So existieren Ver- gleichsstudien mit unterschiedlichen Therapieansät- zen bei unterernährten Kindern in industriell unter- entwickelten Ländern und für spezielle Fragestellun- gen, nicht jedoch für das Vorgehen bei symptomati- scher Unterernährung infolge diverser Grunderkran- kungen.

Für die Therapien stehen die nachfolgend aufge- führten Vorgehensweise zur Verfügung. Wichtige Vo- raussetzungen sind:

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eine gute Kooperation mit den Eltern und Be- treuern

●

die Berücksichtigung der gegebenen häuslichen Möglichkeiten

●

die Beachtung der Grenzen der Durchführbar- keit sowie

●

eine realistische Einschätzung des Erfolgs.

Einfachere Verfahren sind weniger invasiv aber auch weniger erfolgversprechend. Bei der Wahl sollten die Vorstellungen der Eltern und die Pathogenese der Unterernährung berücksichtigt werden.Die zu- geführten Nahrungsmengen sollten etwa 110–120 % der empfohlenen Zufuhr (Tabelle 3) betragen. In Ab- hängigkeit von der Gewichtsentwicklung sind Verän- derungen und Anpassungen der Zufuhr in Abständen von 1–2 Wochen erforderlich.

Erhöhte Nahrungszufuhr: Diese einfache und auch physiologische Methode ist erfolgreich bei unzureichender Verfügbarkeit von Nahrungsmitteln, nicht optimalem Nahrungsangebot, bei Unterernäh- rung aufgrund psycho-sozialer Ursachen und bei De- privation. Eine Normalisierung des Körpergewichtes bestätigt das Therapiekonzept und die Richtigkeit einer unterstellten Pathogenese. Bei ausgesprochener Inappetenz und bei einer Malabsorption sinkt die Wahrscheinlichkeit eines Erfolges.

KASTEN 2

●

Neugeborene:

– Kurzdarm nach nekrotisierender Enterokolitis – Volvulus und Darmresektionen

– kongenitale Resorptionsdefekte und Defekte der Dünndarmstruktur

– unzureichende Nahrungszufuhr

●

Säuglinge (2 bis 8 Monate):

– unzureichende Nahrungszufuhr – Vernachlässigung

– intestinale Kuhmilchprotein-Allergie – Ösophagitis bei gastro-ösophagealem Reflux – zystische Fibrose

– Essstörungen und/oder erhöhter Bedarf bei kardiologischer, neurologischer, onkologischer oder renaler Grunderkrankung

– Zöliakie

– chronische Diarrhö bei Immundefekten – Autoimmunenteropathie

– Postenteritis-Syndrom und Malabsorptions-Syndrome – Münchhausen Syndrom by Proxy

●

Kleinkinder (9 bis 36 Monate):

– Zöliakie – zystische Fibrose

– Essstörungen und/oder erhöhter Bedarf bei kardiologischer, neurologischer, onkologischer oder renaler Grunderkrankung

– chronische Diarrhö bei Immundefekten – Münchhausen Synrdrom by Proxy

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Kinder (3 bis 16 Jahre):

– psychiatrische Erkrankungen insbesondere Anorexia nervosa – chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

– Zöliakie – zystische Fibrose

– Essstörungen und/oder erhöhter Bedarf bei kardiologischer, neurologischer, onkologischer oder renaler Grunderkrankung

– chronische Diarrhö bei Immundefekten

– Lambliasis und andere chronische Darminfektionen

Häufige Grunderkrankungen, die mit Gedeihstörungen einhergehen

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Nahrungsanreicherung: Hierbei wird das Ziel einer gesteigerten Energiezufuhr durch eine erhöhte Kaloriendichte meist durch Zugabe von Kohlenhy- draten und/oder von Fetten erreicht. Die erhöhte Ka- loriendichte führt aber auch zu einer veränderten und nicht optimalen Relation der Zufuhr von Kalorien, Eiweiß, Wasser und auch der Mikronährstoffe.

Bei Säuglingen kann als einfache Methode die Konzentration der Nahrungspulvermenge pro Volu- men erhöht werden (zum Beispiel von 13 % auf 15 %, das entspricht einer Steigerung der Energiezufuhr um circa 15 %). Alternativen sind der Zusatz von komplexen Kohlenhydraten (1–3 Gramm/100 mL) und/

oder von Öl (Raps-/Sonnenblumenöl 0,5–1,0 mL/100 mL). Bei Malabsorption, insbesondere gestörter Fett - assimilation, können auch mittelkettige Triglyceride (MCT-Fette) als Zusatz vorteilhaft sein. Zahlreiche Supplemente auf der Basis von komplexen Kohlenhy- draten und Fetten werden angeboten.

Bei Klein- und Schulkindern kann eine höhere Ener- giezufuhr auch mit Sahnezusatz in Soßen, Puddings, Jo- ghurts, Kartoffel- oder Gemüsegerichten sowie mit Ge- bäck mit hohem Fettanteil erreicht werden. Effektiv sind auch häufige Zwischenmahlzeiten mit Milchshakes, Sahneeis, Nüssen, Chips, Schoko- und Müsliriegeln.

Im Allgemeinen ist die Wahl energiereicher Mahl- zeiten, die auch den Vorstellungen des Kindes entsprechen, nicht schwer. Allerdings verhindert häufig ein sich früher einstellendes Sättigungsgefühl eine erhöhte Kalorienaufnahme.

Trink- und Sondennahrungen: Trinknahrungen werden als Supplemente in Tetrapaks oder in kleinen Glasflaschen angeboten. Sie sind auch als Sondennah- rungen verwendbar. Die effektivste Möglichkeit einer gesteigerten Energiezufuhr ist die Applikation durch eine Sonde, entweder über eine nasogastrische Sonde oder über eine PEG-Anlage (PEG, perkutane-endoskopische Gastrostomie). Abzuwägen sind immer die da- mit verbundene Invasivität und die Komplikationen.

Vorteilhaft ist es, den berechneten Bedarf und auch Nahrungsmittel mit spezifischen therapeuti- schen Effekten, aber schlechter geschmacklicher Ak- zeptanz, applizieren zu können.

Zu unterscheiden sind bei industriell gefertigten Präparaten unbilanzierte Nahrungsmittel mit meist hochmolekularen Nährstoffen und vollbilanzierte Nahrungsmittel mit niedermolekularen Nährstoffen auf der Basis von Eiweißhydrolysaten oder freien Aminosäuren. Die aufgeführte Rangfolge repräsentiert auch eine erhebliche Preisstaffel, jedoch sind Sonden- nahrungen bei entsprechender Indikation häufig zu Lasten der Krankenkassen verordnungsfähig.

Die meisten industriell gefertigten Sondennahrun- gen basieren auf Milcheiweiß, enthalten einen Anteil an mittelkettigen Fetten, sind cholesterinarm, gluten- und fruktosefrei sowie lactosearm. Häufig oder wählbar ist der Zusatz von Ballaststoffen (10–15 g/1 000 kcal). Die Energiedichte beträgt meist 1,0 kcal/ml, jedoch sind auch Sondennahrungen mit hö- herer Kaloriendichte (1,5 kcal/mL) verfügbar.

GRAFIK 2 Diagnose von

Gedeihstörungen;

AK, Antikörper;

pulmonale S., pulmonale Symptome

TABELLE 3

Empfehlungen der Nährstoffzufuhr für gesunde Kinder nach der Deutschen Ge- sellschaft für Ernährung (3, 24)

*Protein Gramm/kg Körpergewicht. Der individuelle Bedarf kann von den Referenzwerten abweichen.

Alter

0–1 Monate 1–2 Monate 2–4 Monate 4–6 Monate 6–12 Monate 1–4 Jahre 4–7 Jahre 7–10 Jahre 10–13 Jahre 13–15 Jahre 15–19 Jahre

kcal/d weiblich

450 450 450 700 700 1 000 1 400 1 700 2 000 2 200 2 500

männlich 500 500 500 700 700 1 100 1 500 1 900 2 300 2 700 3 100

g Protein/kg/d*

2,7 2,0 1,5 2,0 1,1 1,0 0,9 0,9 0,9 0,9 0,8

weiblich 0,9

männlich

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Ein Selbstzubereiten von Sondennahrungen mit pürierten Mahlzeiten ist möglich. Das ist allerdings nicht unproblematisch, weil die hohe Viskosität der pürierten Speise es meist erfordert, dass man sie ver- dünnt, was mit dem Risiko einer Unterversorgung an Nährstoffen und der Gefahr einer bakteriellen Kon- tamination einhergeht. Vorteilhaft sind ein niedriger Preis der Nahrungsmittel und die Teilnahme des Kin- des an der Zubereitung der Mahlzeiten und dem ge- meinsamen Essen in der Familie.

Mehrere tägliche Sondierungen imitieren die re- gelmäßige Einnahme von Mahlzeiten, eine kontinu- ierliche Zufuhr mit einer Nahrungspumpe reduziert das Risiko für Erbrechen und Völlegefühl. Als Son- den sollten nur Polyurethan- oder Silikonsonden ver- wendet werden, diese muss man nicht regelmäßig wechseln.

Eine PEG-Anlage vermeidet das kosmetische Handicap der sichtbaren Nasensonde, den Fremdkör- per mit der Sonde im Nasen-Rachen-Raum und die Beeinträchtigungen bei wiederholtem Sondenwech- sel. Trotz der invasiven Anlage und der möglichen Komplikationen, wie lokale Entzündung, Dislokati- on, Aspiration, Defekte und Obstruktion der Sonde, bevorzugen Eltern bei langfristiger Sondenernäh- rung meist eine PEG-Anlage gegenüber der Nasen- sonde (3, 21, 22).

Parenterale Ernährung: Bei schwerer Unterer- nährung ist initial oft eine parenterale Ernährung erforderlich. Wegen der erheblichen Komplikationen sollte man einen frühen Übergang zu einer oralen Er- nährung anstreben. Langfristig sollte sie nur bei Pa- tienten mit intestinaler Insuffizienz infolge chronischer Diarrhö, bei kongenitalen Defekten der Darm- mukosa oder bei Kurzdarmsyndromen angewendet werden. Eine ausreichende Darstellung der parente- ralen Ernährung im Kindesalter sprengt den Rahmen dieser Übersicht (23).

Kontrolle eines Refeeding-Syndroms infolge der Ernährungstherapie

Die invasiven Verfahren einer nutritiven Rehabilita- tion ermöglichen einerseits eine rasche Normalisie- rung der Nahrungszufuhr, andererseits bergen sie Gefahren eines lebensbedrohlichen Refeeding-Syn- droms (e1, e2).

Die Pathogenese dieser Komplikation ist nicht vollständig aufgeklärt. Wesentlich sind Elektrolyt- verschiebungen (Hypophosphat-, Hypomagnes- und Hypokaliämie), Störungen des Wasserhaushaltes mit Ödemen, eine reduzierte Herzfunktion und Hypogly- kämie bei gestörter intrazellulärer Energiegewin- nung. Die Rehabilitation bei schwerer Unterernäh- rung erfordert deshalb initial eine erhöhte Kalium-, Magnesium- und Phosphat- sowie eine Kalorienzu- fuhr, die erst nach 10–14 Tagen die Altersnorm errei- chen soll. Ein sorgfältiges Monitoring von Blutzu- cker, Serumelektrolyten und Blutgasen sowie des Gewichtes und der Urinausscheidung sollte gewähr- leistet sein.

Interessenkonflikt

Der Autor erklärt, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Manuskriptdaten

eingereicht: 31. 3. 2010, revidierte Fassung angenommen: 28. 12. 2010

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KERNAUSSAGEN

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In pädiatrischen Kliniken der entwickelten Länder liegt die Häufigkeit von Unterernährung bei 2 bis 25 % der Patienten.

●

Die Gedeihstörung im Kindesalter in entwickelten Län- dern ist meist ein Begleitsymptom einer Grunderkran- kung.

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Voraussetzung einer erfolgreichen Behandlung der Ge- deihstörung sind die Diagnose und Therapie der Grund- erkrankung.

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Die nutritive Rehabilitation kann bei ausgeprägter Unternährung oder unzureichender Behandlung der Grunderkrankung mit bilanzierten Sondennahrungen supportiv oder ausschließlich oral und/oder über eine Sonde erfolgen.

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Wegen der somatischen und psycho-intellektuellen Ent- wicklungsverzögerung durch die Unterernährung ist es wichtig, frühzeitig zu intervenieren.

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Anschrift für die Verfasser em. Prof. Dr. med. Walter Nützenadel Blumenthalstraße 18

69120 Heidelberg w.nuetzenadel@web.de

SUMMARY

Failure to Thrive in Childhood

Background: Failure to thrive impairs children’s weight gain and growth, their defenses against infection, and their psychomotor and intellectual development.

Methods: This paper is a review of pertinent articles that were published from 1995 to October 2010 and contained the terms “failure to thrive”,

“underweight”, “malnutrition”, “malabsorption”, “maldigestion” and “refeeding syndrome”. The articles were retrieved by a search in the PubMed and Cochrane Library databases.

Results: In developed countries, failure to thrive is usually due to an underlying disease. The degree of malnutrition is assessed with anthropo- metric techniques. For each patient, the underlying disease must be identified and the mechanism of failure to thrive understood, so that proper medical and nutritional treatment can be provided. Nutritional treatment involves either giving more food, or else raising the caloric density of the patient’s food. Liquid formulas can be given as a supple- ment to normal meals or as balanced or unbalanced tube feeds; they can be given orally, through a nasogastric tube, or through a gastrosto- my tube. Severely malnourished children with poor oral intake should be treated with parenteral nutrition. To avoid refeeding syndrome in severely malnourished children, food intake should be increased slowly at first, and phosphate, magnesium, and potassium supplements should be given.

Conclusion: The proper treatment of failure to thrive in childhood con- sists of treatment of the underlying illness, combined with nutritional treatment that addresses the mechanism of the accompanying failure to thrive.

Zitierweise

Nützenadel W: Failure to thrive in childhood.

Dtsch Arztebl Int 2011; 108(38): 642–9. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0642

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Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:

www.aerzteblatt.de/lit3811

The English version of this article is available online:

www.aerzteblatt-international.dehriften

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Gedeihstörungen im Kindesalter

Walter Nützenadel

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