Archiv "KOOPERATION: Minderung der Fallkosten" (12.02.1976)

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Abbildung 1: Das erste Kinderkrankenhaus: das Höpital des Enfants malades in Paris, gegründet 1802

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen

GESCHICHTE DER MEDIZIN

A. Historische Entwicklung von Kinderheilkunde und Kinderkrankenhäusern Jahrhundertelang teilten viele Ärz- te die Überzeugung der Bevölke- rung, daß Kinderkrankheiten auf die Einwirkung von Hexen zurück- zuführen seien. Andererseits wurden schon immer die Krankheiten der Kinder als Äquivalente der Krankheiten der Erwachsenen be- trachtet. Dies führte häufig zu gro- ben Fehlern und Fehlentscheidun- gen. Bis zum Ende des 18. Jahr- hunderts wurden kranke, anstalts- bedürftige Kinder in den Kranken- häusern stets mit Erwachsenen untergebracht. Auch als Lehrfach hat sich die besondere Stellung der Kinderheilkunde erst im Laufe des 18. Jahrhunderts entwickelt. Aller- dings gab es schon 1472 das erste gedruckte Buch über Kinderkrank- heiten. Es stammte von dem Pa- duaner Paolo Bagellardi a Flumine.

1473 gab in Augsburg Bartholome- us Metlinger das erste deutsche Buch über Kinderkrankheiten her- aus, mit dem Titel „Ein Regiment der jungen Kinder". 1545 erschien

das erste englische Lehrbuch der Pädiatrie von Thomas Phaire, dem Vater der englischen Kinder- heilkunde: „The Book of Children".

Die Bezeichnung „Pädiatrie" findet sich zum erstenmal 1722 bei Theodor Zvinger in Basel. 1750 wurde von Dr. Storch ein vierbän- diges Werk „Abhandlung von Kin- derkrankheiten" publiziert. Ihrem Wesen nach ist die Kinderheilkun- de Innere Medizin, angewandt auf das Kindesalter. Das Kind ist aber keineswegs ein „verkleinerter Er- wachsener", dessen Krankheit mit einer verkleinerten Gabe von Arz- nei zu behandeln wäre, sondern ein Wesen eigener Art. Viele Krankheiten finden sich nur bei ihm. Viele verlaufen im Kindesalter anders als später. So sind besondere Forschungen und Kenntnisse nötig, um der Eigenart des gesun- den und kranken Kindes gerecht zu werden. Diese Erkenntnis ver- mochte sich nur langsam gegen den Widerstand vieler Internisten durchzusetzen. Die 1874 von Stef- fen gestellte Forderung nach Erhe- bung der Kinderheilkunde zu einem selbständigen Lehrfach wurde BRIEFE AN DIE REDAKTION

Die unter Ziffer 2. aufgestellte Be- hauptung: „Professor A. konnte keinen Hinweis geben, der es mög- lich machen würde, den Fall nach- zuprüfen", ist einfach falsch. Der Hinweis auf das Register der Ver- kehrsabteilung der Staatsanwalt- schaft Düsseldorf ist irreführend und nichtssagend. Ich überlasse der Redaktion die Fotokopie der Akten des von mir erwähnten Fal- les eines Familienvaters. Hinzufü- gen möchte ich, daß die Explora- tionen im hiesigen Institut teils von mir, teils von ... und teils im Bei- sein der Schreibkraft des hiesigen Institutes, Frau ..., durchgeführt wurden. [Der Redaktion liegt die erwähnte Kopie vor; der Name des Patienten ist freilich unkenntlich gemacht, die Red.]

KOOPERATION

Ein Leserbrief zur Diskussion über das Ansteigen des Honorarvolumens:

Minderung der Fallkosten

Die Kooperation zwischen nieder- gelassenen Ärzten und Kranken- häusern führt zur Minderung der Fallkosten, wenn man unser Modell einer Ärzte-Kooperation auswertet, das wir in jedem Jahr anläßlich des Kongresses „Kooperation im Gesundheitswesen" hier vorstellen.

Bei uns sanken die Kosten pro Fall von 60,60 im Jahr 1971 auf 59,39 in 1975. In den Abrechnungszeiträu- men dazwischen lagen die Kosten zum Teil um 60 DM, teils aber auch erheblich darunter. Ein einziges Mal stiegen wir auf 72,91 DM, als wir mit der Gastroskopie in der Praxis begannen und dadurch zwangsläufig zunächst alle „ange- sammelten" Fälle mit Magenbe- schwerden „aufzuarbeiten" hatten.

Fazit: Nicht die ärztlichen Laborge- meinschaften, sondern große Ko- operationsformen, wie wir sie seit 1971 betreiben, haben Zukunft. Un- ser Gesamthonorar stieg allein da- durch, daß wir mehr Patienten be- handelten.

Dr. med. Wolfgang H. Kahlert Am Schliepsteiner Tor 4902 Bad Salzuflen 1

Vergangenheit und Zukunft der Kinderkrankenhäuser in Deutschland

Walter M. Teller

444 Heft 7 vom 12. Februar 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

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Abbildung 2: Saal im Kinderspital zu Wien (1856)

446 Heft 7 vom 12. Februar 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT

Kinderkrankenhäuser in Deutschland

von den Medizinischen Fakultäten Preußens abgelehnt. Erst 1894 wurde Otto Heubner zum ersten ordent- lichen Professor der Kinderheilkun- de in Deutschland ernannt. 1883 war die Gesellschaft für Kinderheil- kunde gegründet worden. Am 8.

Mai 1918 beschloß schließlich der Bundesrat, die Kinderheilkunde zum Prüfungsfach in der ärztlichen Staatsprüfung zu erheben.

Wie war es um die Unterbringung der kranken Kinder bestellt? Schon im alten Babylon (2000 v. Chr.) war das Aussetzen von Kindern erlaubt.

In Sparta und in Rom bestand die Aussetzung und der Verkauf von Kindern besonders in wirtschaftli- chen Notzeiten. Erst das Christen- tum hielt es mit der Moral für un- vereinbar, die Aussetzung und den

Kindesmord zu billigen. 787 n. Chr.

wurde in Mailand die erste Findel- anstalt von einem Erzbischof ge- gründet. Im Anschluß daran kam es in zahlreichen romanischen Ländern zur Gründung von Findel- häusern, so in Rom, Neapel und schließlich in Paris (1638).

Die Ablieferung der Kinder ge- schah teilweise unter Wahrung ab- soluter Anonymität; uneheliche Mütter wurden ausgepeitscht. Die Kinder wurden in eine Art Drehlade oder Durchreiche gelegt und innen von den Pflegerinnen entgegen- genommen. Dadurch erleichterte man den Müttern die namenlose Abgabe. Nach Hügel (1863) wurden in Mailand auf diese Weise jede Nacht fünf bis zwölf Kinder der Fin- delanstalt übergeben. In Frank- reich gab es Drehladen von 1811 bis 1869.

In allen Findelhäusern ist der größte Teil der Findlinge trotz aller Bemühungen in kürzester Zeit ge- storben, denn die Trennung von seiner Mutter setzte das Kind da- mals größten Gefahren aus.

Es kam zu Ernährungsstörungen, die Lues wurde übertragen, ebenso Pocken, Masern, Keuchhusten und andere Krankheiten. Isolierungs- möglichkeiten fehlten; eine Milch- hygiene bestand nicht; man kannte keine Ernährungslehre und keine vorbeugenden Maßnahmen.

Im Anschluß an die Entwicklung der Findelhäuser entstanden die Kinderkrankenhäuser. Das erste dieser Art in der Welt wurde 1802 in Paris gegründet. Es war das Hö- pital des Enfants malades (Abbil- dung 1), das auch heute noch — natürlich in abgewandelter Form — besteht. Auf den Beginn des 19.

Jahrhunderts gehen somit die ersten Bemühungen um eine wissen- schaftliche Kinderheilkunde zurück.

In Deutschland wurde 1973 von Zirt- zow in Breslau eine Art pädiatri- sche Poliklinik als „Institut für arme kranke Kinder" geschaffen.

1830 entstand in der Berliner Cha- ritä als erste deutsche Kinderklinik eine Abteilung mit 30 bis 40 Betten.

Mit ihrer Leitung sind Namen wie Epstein und Henoch verbunden.

Die Sterblichkeit war erschreckend hoch. Daher ist es auch nicht ver- wunderlich, wenn Henoch seinem Nachfolger Heubner riet, „die Säug- lingsabteilung ganz eingehen zu lassen". In relativ kurzer Folge entstanden in Berlin weitere Kinder- krankenhäuser; zum Teil nahmen sie aber keine Säuglinge mehr auf.

Diese lagen meist auf den Frauen- abteilungen.

Auch in Wien bestand eine lange pädiatrische Tradition. Dort wurde 1858 die erste ordentliche Profes- sur für Kinderheilkunde geschaffen und durch Professor Mayr besetzt.

Er war der Autor des ersten Lehr- und Handbuches der Kinderheil- kunde. Die räumlichen Verhältnisse in den Kinderkrankenhäusern waren zum Teil katastrophal (Abbil- dung 2). 10 bis 20 Kinder standen auf einem Flur, ohne nach Krank- heiten getrennt oder gegeneinan- der isoliert zu sein. Die Pflege wurde von Laien übernommen.

Alle Gründer von Kinderkranken- häusern hatten erhebliche Schwie- rigkeiten zu überwinden, vor allem auch auf dem finanziellen Sektor.

Meist erfolgte über eine Stiftung die Finanzierung der Errichtung und des laufenden Betriebs eines Kinderkrankenhauses. So ist es gut verständlich, daß alle diese Häuser ärmlich waren und blieben. Heub- ner schrieb gegen Ende des 19.

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1, Farlay Building

2. Clinics and Diagrostic Building (Outpatie s) 3, Medieel Services Building

4.Building "A"

5.Basic Pediatric Sciences Building 4. Patient-Staff Accommedations Complex

Abbildung 3: Symbolisierte Struktur des modernen Kinderspitals (Annual Report 1961, CHMC Boston)

Spektrum der Woche Aufsätze • Notizen Kinderkrankenhäuser

Jahrhunderts in seinen Erinnerun- gen: „Kann es wohl einen schärfe- ren Kontrast und ein dunkleres Rätsel geben als den Umstand, daß der Staat den Menschen eben in jenem Alter und unter solchen Ver- hältnissen am wenigsten schützt, da er des Schutzes am meisten be- darf?"

Die Kinderkliniken der damaligen Zeit bestanden aus wenigen gro- ßen Sälen, in denen die Patienten ohne Einteilung nach Krankheiten, sondern eher nach Alter und Ge- schlecht getrennt lagen. Erst 1863 schlug Florence Nightingale fol- gende Gliederung vor:

1 Abteilung für Knaben

1 Abteilung für Knaben mit Haut- krankheiten

1 Abteilung für Mädchen

1 Abteilung für Mädchen mit Haut- krankheiten

Unter Berücksichtigung der sehr schwierigen räumlichen und finanziellen Verhältnisse ist es nicht ver- wunderlich, daß noch 1870 in der Charitö 70 Prozent der Kinder unter zwei Jahren und 19 Prozent der Kinder über zwei Jahren starben.

Die Säuglingspflege bereitete die größten Probleme. Am gefürchtet- sten waren die Gastroenteritiden.

In diesem Zusammenhang stellte man sehr schnell fest, daß die künstlich ernährten Säuglinge eine schlechtere Überlebenschance hatten, als diejenigen, die mit Mut- termilch ernährt wurden. Um eine konstante Muttermilchquelle in der Klinik zu haben, stellte man Am- men ein, die für ihre Milchabgabe freies Logis und Verpflegung er- hielten.

1894 berichtete Heubner über den Zustand auf der Säuglingsstation der Charitö: „Sie war in einem Sei- tenflügel des alten Charitö-Kran- kenhauses in aneinanderstoßen- den, nur auf einer Seite mit Fenstern versehenen, halbdunklen Sälen und einigen kleinen Zimmern untergebracht; die Säuglinge lagen zusammengepfercht in einem kaum lüftbaren Durchgangszimmer. Vom

ersten Stock, wo diese Räume sich befanden, führte eine innere Trep- pe nach dem Zimmer zur ebenen Erde, das das Auditorium darstellte und wo die Zuhörer bei gedrängt vollem Raum auch die genannte Treppe benutzen mußten, wo sie wie auf einer Hühnerstiege saßen.

Das Pflegepersonal bestand aus Wörther Diakonissen, guten, willi- gen, immer dienstbereiten Mäd- chen, die aber von Krankenhaushy- giene und Säuglingspflege noch wenig klare Begriffe hatten."

Verhältnismäßig spät ist die Ausbil- dung zur Säuglingsschwester als ein definierter Beruf entwickelt und anerkannt worden. Als erstes

„Säuglingsheim" begann 1897 die von A. Schlossmann in Dresden ge- leitete Klinik mit der Ausbildung von Säuglings- und Kinderschwe- stern. 1917 wurden die ersten staat- lichen Regelungen für Säuglings- schwestern eingeführt.

Heute haben fast alle Großstädte der Bundesrepublik Deutschland eine Kinderklinik. Ambulatorien sind meist nicht vorhanden, hier müssen die Praxen der niederge- lassenen Ärzte einspringen. Kran- kenhäuser nehmen nur Patienten mit Überweisungsschein auf. Ge- wisse Ausnahmen stellen die Uni- versitätskliniken dar, denen — auch aus Ausbildungsgründen — eine beschränkte Ambulanztätig- keit zugebilligt wird.

B. Wandlung

der Kinderheilkunde in der jüngsten Vergangenheit

In den letzten Jahren hat sich das Krankengut in den Kinderkliniken grundlegend geändert. Während früher Infektionen wie Tuberkulose, Diphtherie, Poliomyelitis usw. im Vordergrund standen, gewinnen heutzutage chronische Entwick- Iungs- und Stoffwechselstörungen zunehmend an Bedeutung bei der Versorgung und Behandlung von Kindern in der Klinik.

Als weitere Gründe für die grundle- gende Wandlung des Krankengutes der Kinderkliniken können genannt werden:

1. Die Tatsache, daß erkrankte Kinder heute wegen der besseren räumlichen Verhältnisse häufiger zu Hause als in der Klinik gepflegt werden;

2. Die milieubedingten Faktoren, die zur Krankheit führen können (z.B. schlechte Hygiene), sind sel- tener geworden. Es erfolgen daher Einweisungen aus sozialer Indika- tion nur noch sehr sporadisch;

3. Es werden mehr Vorsorgemaß- nahmen, wie Mütterberatungen und Impfprogramme, durchgeführt;

4. Die ambulante fachärztliche Versorgung ist besser geworden, DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 7 vom 12. Februar 1976 ⁴⁴⁷

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I PATIENT CARE PROFESSIONAL TRAINING SCIENTIFIC KNOWLEDGE J PARENT EDUCATION _I

THE CHILDREN'S HOSPITAL MEDICAL CENTER

CHILD HEALTH*

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SUPPORT:

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^IGOOD MANAGEMENT LEADERSHIP AND DIRECTION ORGANIZATION AND ACTION j PLUS ENOUGH MONEY I)

*Through creation and operation of setvices to infants, children, and adolescents.

ITS GOAL:

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MEANS:

Abbildung 4: Modell des Children's Hospital Medical Center in Boston/Massa- chusetts (USA), (Annual Report 1966, CHMC Boston)

Kinderkrankenhäuser in Deutschland

weswegen Bagatellfälle weniger häufig in die Klinik kommen.

Aus der Änderung des Krankengu- tes hat sich eine Verschiebung der pädiatrischen Aufgabenbereiche ergeben:

Es werden heute Krankheitszustän- de behandelt, die sich früher der Diagnose und Therapie entzogen (z.B. in der Neonatologie);

die neurologischen Krankheitsbil- der einschließlich der Probleme psychomotorischer Retardierung nehmen immer mehr zu;

ebenso werden genetisch bedingte Enzymdefekte, wie angeborene Stoffwechselstörungen, in steigen- dem Maße sowohl erkannt als auch einer Therapie zugeführt.

Die frühere Gleichförmigkeit des pädiatrischen Krankengutes, be- dingt durch Massenerkrankungen an Gastroenteritiden, Pneumonien usw., weicht einer schillernden Viel- fältigkeit. Diese Entwicklung bedingte die Forderung nach einer organgebundenen Spezialisierung im Bereiche der Pädiatrie.

C. Das allgemeine

Kinderkrankenhaus der Zukunft Das moderne Kinderkrankenhaus ist eine auf das Kindesalter bezo- gene Gemeinschaftspraxis von pädiatrisch orientierten Fachärzten, wie Kinderchirurg, Kinderradiologe, Kinderkardiologe, Kinderurologe usw. (Abbildung 3). Die Spe- zialbetreuung wird auch seitens des einweisenden Kollegen ge- fordert. Er möchte den Patienten mit Methoden behandelt wissen, die über die allgemeinen Pflege- möglichkeiten, wie sie auch zu Hause vorhanden sind, hinausge- hen. Mancherorts hilft man sich derart, daß man Kinder auf Spe- zialstationen zu Erwachsenen auf- nimmt. So waren in Hamburg an drei Stichtagen im Mai und Juni 1969 53,3 Prozent der stationär be- handelten Kinder nicht in Kinder- kliniken, sondern auf Erwachse- nenstationen untergebracht. Daß unter solchen Bedingungen eine kinderärztliche Betreuung unmög- lich ist, kann man sich ohne Schwierigkeiten vorstellen. Mit Recht ist in einer Denkschrift von Ham- burger Pädiatern (Sinois, 1969) die Forderung erhoben worden, alle

Kinder ihrem Alter entsprechend in Kinderkrankenhäusern unterzubrin- gen. Kleine, unwirtschaftliche und hinsichtlich der erforderlichen fachlichen und apparativen Spezia- lisierung insuffiziente Kinderabtei- lungen sollten aufgegeben werden.

Sie wären durch Zusammenlegung in „Allgemeine Krankenhäuser für Kinder" umzuwandeln. So kämen für den Großraum Hamburg drei allgemeine Kinderkrankenhäuser mit je 400 bis 500 Betten in Frage, die mit folgenden Abteilungen aus- zustatten sind:

Intensivpflege; Frühgeborenenab- teilung und Neonatologie; Abtei- lung für kranke Säuglinge und Säuglingsinfektion; interne Kinder- abteilung; Infektionsabteilung; kar- diologische Abteilung; kinderchir- urgische Abteilung; neurologische Abteilung; orthopädische Abtei- lung; otologische Abteilung; oph- thalmologische Abteilung und Zen- trallabor.

Als Beispiel für ein Universi- täts-Kinderkrankenhaus der Neu- zeit kann das Children's Hospital Medical Center der Harvard Univer- sity in Boston dienen (Abbildung 4). Hier sind Krankenversorgung, Forschung und Lehre, die drei For- derungen eines akademischen Krankenhauses, in vorzüglicher Weise sowohl räumlich wie funktio- nell gelöst.

Neben dem mehrstöckigen Ambu- latorium und dem Bettenhaus steht ein ebenso großes Forschungsge- bäude, in dem die Wissenschaftler in unmittelbarer Nähe des Patien- ten ihren Untersuchungen nachge- hen können. Wir können nur hof- fen, daß uns in der Zukunft auch in Deutschland ein derartiges Mekka für kranke Kinder zur Verfügung stehen wird.

Literatur beim Verfasser Anschrift des Verfassers:

Prof. Dr. med. Walter M. Teller Department für Kinderheilkunde der Universität

Prittwitzstraße 43 7900 Ulm/Donau

448 Heft 7 vom 12. Februar 1976 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT