Reform der Krankenhausversorgung und -finanzierung

(1)

Reform der Krankenhausversorgung und -finanzierung

unter besonderer Berücksichtigung der Hochschulmedizin

Reinhard Busse, Prof. Dr. med. MPH

FG Management im Gesundheitswesen, Technische Universität Berlin (WHO Collaborating Centre for Health Systems Research and Management)

&

European Observatory on Health Systems and Policies

(2)

Ein kleines Quiz vorab …

• Wie viele Patienten mit Herzinfarkt gibt es pro Tag in Berlin?

Ca. 20, 40 oder 80?

• Und in wie vielen Krankenhäusern werden sie versorgt?

Ca. 20, 40 oder 80?

• Und wie viele neue Fälle gibt es mit Darmkrebs pro Woche?

50, 100 oder 500?

• Und jetzt übertragen auf die Uckermark (120.000 Einwohner auf 3000 qkm mit Krankenhäusern in Angermünde, Prenzlau, Schwedt und Templin):

0,75 Herzinfarkte/ Tag = 5/ Woche und

1,6 neue Darmkrebsfälle/ Woche = 80/ Jahr

 wie viele Krankenhäuser brauchen wir?

(3)

4.000.000 Arzt-Patienten-Kontakte in der ambulanten Versorgung

2.300.000 gekaufte Packungen von frei verkäuflichen (OTC) Arzneimitteln 2.000.000 abgegebene Packungen von verschreibungspflichtigen Arzneimitteln

Fast 400.000

stationäre Patienten im Krankenhaus, dav. 37.000 in Uni-Kh.

56.000 Notaufnahme-Besuche (davon 43% stationär aufgenommen) 53.000 Stationäre Krankenhausaufnahmen

16.000 CT-Scans in der ambulanten Versorgung 700 stationär aufgenommene Schlaganfallpatienten

15.000 CT-Scans in der stationären Versorgung

500 stationär aufgenommene Herzinfarkt-Patienten

56.000 53.000

16.000 15.000

An einem

durchschnittlichen Tag

in Deutschland

(4)

Damit liegen wir bei ambulanter und stationären

Nutzungszahlen weit über EU-Schnitt …

(5)

… genau wie bei den Ausgaben pro Kopf

+41% +37%

+59% +67%

(6)

6,2

2,5

7,6 _-20%

6,3

2,8

-55%

5,3

3,8

-30%

-45%

4,3

2,4

-45%

+ 45%

+ 65%

und i.V. steigende Bettendichte …

Deutschland: Die im internationalen Vergleich hohe

2,2

-50%

+ 180%

+ 50%

4,6

(7)

23,6 17,8

+33%

17,0 15,5

10,8

-30%

13,1

-23%

15,3 15,6

13,9

-17%

16,8 15% ⁺

+ 50%

… führt zu hohen und steigenden

Fallzahlen …

(8)

Eigene Darstellung nach OECD Health Statistics

250

150 0 50 200

100 300

235 103 134

156 Stationäre Krankenhausfälle (Krankenhausentlassungen) je 1.000 Einwohner

2005 2017

103 261

125 161 158

200 142 153

124

231

164

96 126 150

Österreich Belgien

Frankreich

Deutschland Niederlande

Italien Schweden

Schweiz

Großbritannien

In vielen Ländern sinken (bei gleicher Demographie

etc.) die Fallzahlen – bei uns steigen sie … warum?

(9)

Damit hat der stationäre Sektor

drei, miteinander verzahnte Probleme:

(1) unangemessen vielen Patienten, die oft gar keine stationäre Behandlung brauchen &

(2) zu einer niedrigen Personalzahl pro Patient führen;

(3) notwendige stationäre Fälle verteilen sich über zu viele personell und technisch nicht adäquat

ausgestattete Krankenhäuser  suboptimale Qualität

(10)

Und was für Diagnosen haben die stationären Patienten?

… bestimmte Diagnosen deutlich mehr als im EU12-Schnitt (hier ausgewählte Krankheitsgruppen nach ISHMT, 2016)

Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics

(11)

Und was für Diagnosen haben die stationären Patienten?

… bestimmte Diagnosen deutlich mehr als im EU12-Schnitt (hier ausgewählte Krankheitsgruppen nach ISHMT, 2016)

Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics

Bei <600 Neuerkrankungen heißt das: in DE jeder Pat.

4x stationär, in EU12 2x

(12)

Und was für Diagnosen haben die stationären Patienten?

… insbesondere ambulant behandelbare Diagnosen …

und deutlich mehr als in Dänemark oder dem EU12-Schnitt

Angina Pectroris

Bronchitis &

COPD Diabetes Gonarthrose Herzinsuffi-

zienz Hypertonie Katarakt Rückenschmer- zen

DK -68 -26 -58 -39 -74 -85 -97 -78

EU 12 -61 -37 -56 -23 -55 -78 -61 -73

-100 -80 -60 -40 -20 0

Reduktion in %

Mögliche Fallzahlreduktion in Deutschland bei Angleich an die Fallzahlen in Dänemark oder den EU 12-Mittelwert (2016)

Eigene Darstellung nach IGES 2019, basierend auf OECD Health Statistics; Gonarthrose EU 12: Basierend auf 11 Ländern

(13)

Stationäre Fälle: 220

²

Eingewiesene Patienten insgesamt:

121 (55%)

²

„Notfälle“:

84 (38% der Fälle)

²

NOT- AUFNAHME

202

^1,2

40%

KV-

NOTDIENST

Notfälle insgesamt: 335

^1,2

60% 40%

133

¹

6 0 %

Nach Hause: 250 (75%)

In anderen Ländern 22-33%

³

Datenquellen: 1 SVR (2018; S. 568) auf Basis Zi2017; 2 Statistisches Bundesamt 2016; 3 Geissler A, Quentin W, Busse R (2017): Umgestaltung der Notfallversorgung: Internationale Erfahrungen und Potenziale für Deutschland. In: Klauber J, GeraedtsM, Friedrich J, Wasem J (Hrsg.) Krankenhausreport 2017: Schwerpunkt Zukunft gestalten. Stuttgart: Schattauer, S. 41-59

(1) Woher kommen die vielen Patienten?

Immer häufiger über die Notaufnahmen (2010)

(14)

Stationäre Fälle: 236

²

Eingewiesene Patienten insgesamt:

111 (47%)

²

„Notfälle“:

106 (45% der Fälle)

²

NOT- AUFNAHME

249

^1,2

KV-

NOTDIENST

Notfälle insgesamt: 375

^1,2

2 / 3

1 / 3

127

¹

57%

Nach Hause: 270 (72%)

43%

In anderen Ländern 22-33%

³

Datenquellen: 1 SVR (2018; S. 568) auf Basis Zi2017; 2 Statistisches Bundesamt 2016; 3 Geissler A, Quentin W, Busse R (2017): Umgestaltung der Notfallversorgung: Internationale Erfahrungen und Potenziale für Deutschland. In: Klauber J, GeraedtsM, Friedrich J, Wasem J (Hrsg.) Krankenhausreport 2017: Schwerpunkt Zukunft gestalten. Stuttgart: Schattauer, S. 41-59

(1) Woher kommen die vielen Patienten?

Immer häufiger über die Notaufnahmen (2015)

(15)

(2) Trotz überdurchschnittlicher Personalzahlen pro 1.000 Einwohner: viele Fälle = zu wenig Personal am Krankenbett (2006)

AU BE

CZ

DK

EST FR

DE

HU

IRL NL

SVK

CH

AU BE*

CZ

DK

EST FR

DE

HU

IRL

NL

SVK

CH

0 10 20 30 40 50

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

P fleg ef ach kr äft e in kl . Hebam men p ro 1 0 0 0 F äl le

Ärzte pro 1000 Fälle

2006 2015

x 2,0

x 2, 2

Eigene Auswertung mit OECD Health statistics

x 1, 7

x 1,4

(16)

(2) Trotz überdurchschnittlicher Personalzahlen pro 1.000 Einwohner: viele Fälle = zu wenig Personal am Krankenbett (2015)

AU BE

CZ

DK

EST FR

DE

HU

IRL NL

SVK

CH

AU BE*

CZ

DK

EST FR

DE

HU

IRL

NL

SVK

CH

0 10 20 30 40 50

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

P fleg ef ach kr äft e in kl . Hebam men p ro 1 0 0 0 F äl le

Ärzte pro 1000 Fälle

2006 2015

x 2, 7

x 2,4

Eigene Auswertung mit OECD Health statistics

x 1, 8

x 1,7

(17)

(2) … obwohl wir überdurchschnittlich viel Personal pro 1.000 Einwohner haben –

Grund sind die hohen und steigenden Fallzahlen

OECD/European Observatory on Health Systems andPolicies(2017), Deutschland: Länderprofil Gesundheit 2017, State of Health in the EU. OECD Publishing, Paris/ European Observatory on Health Systems and Policies, Brussels

(18)

Die

Fallzahlsteigerung

konterkariert alle

Effizienzgewinne

durch DRGs

(19)

„Primäre“ Krebsfälle bundesweit in % (2015)

Busse R, Berger E (2018): Weniger (Standorte, Betten und Fälle) ist mehr (Zugang, Qualität und Ergebnisse) –Standpunkte der Gesundheitsökonomie. In: JANSSEND, AUGURSKYB(Hrsg.): Krankenhauslandschaft in Deutsch-land: Zukunftsperspektive – Entwicklungstendenzen –Handlungsstrategien. Stuttgart: Kohlhammer, S. 99-114

(3) Trotz Zentren & Stroke Units: Viele „echte“ Patienten werden

in X-beliebigen Krankenhäusern behandelt (und oft auch nicht verlegt)

(20)

In NRW insgesamt 335 Kh mit Schlaganfall-Behandlung, davon nur (bis zu) 92 mit Stroke Unit;

diese behandelten nur 81% der Patienten

 19% (12.000/ Jahr) im falschen Kh.

(21)

… obwohl das für die Erreichbar- keit fast

überall

unnötig ist

(22)

25% der 325 NRW-Kh. behandeln

< 28 Herzinfarkt-Pat./ Jahr, 50% < 61;

notwendig für die Erreichbarkeit eines Kh. mit Linksherzkatheter sind diese nicht

Noch ein Beispiel …

(23)

Auch bei sehr

komplexen Eingriffen

sieht es nicht gravierend

anders aus …

(24)

150 Jahr = 3 / Woche

… d.h. die allermeisten Kh. haben extrem wenig Fälle und befinden

sich in unmittelbarer Nachbarschaft von Häusern mit deutlich mehr Fällen

(25)

(26)

Einzugsgebiet laut DGU = 0,65 Mio. Einw. (wären in NRW 28), in USA = 1,4 Mio. (NRW 13), in England = 2,5 Mio. (NRW 7)

n = 7

n = 13

n = 28

(27)

Rheumatologie …

25 Krankenhäuser in NRW

(28)

Trotz nur 8 Krankenhäusern mit größeren Fallzahlen in der Nähe,

wäre eine Konzentration, auch zur Sicherstellung der Weiterbildung, sinnvoll!

(29)

Woran liegt das?

• Mangelnde Steuerung, welche Leistungen von Krankenhäusern angeboten werden dürfen (Planung legt nur Fachgebiete fest)

• Abrechenbarkeit von Leistungen ist nur in wenigen Bereichen (etwa durch Mindestmengen) – und mit vielen Ausnahmen – eingeschränkt

• Neben der zunehmenden „Attraktivität“ von Notfallaufnahmen

bieten immer mehr Krankenhäuser auch spezialisierte Leistungen an, ohne dass dafür Bedarf besteht

 notwendig wäre eine Planung, wie viele und welche Krankenhäuser

welche Leistungen erbringen und abrechnen dürfen (  Kh.-Plan NRW)

(30)

Nimptsch U, Mansky T (2017): Hospital volume and mortality for 25 types of inpatient treatment in German hospitals: observational study using complete national data from 2009 to 2014 BMJ Open 2017;7:e016184. doi: 10.1136/bmjopen-2017-016184

-27% -31%

763 KHs. mit durchschnittlich

<50 Pat./ Jahr

54 KHs. mit durchschnittlich

~ 600 Pat./ Jahr

492 KHs. mit durchschnittlich

~ 20Pat./ Jahr

71 KHs. mit durchschnittlich

~ 140Pat./ Jahr -20% -26%

RESULTAT: Auch bei unumstrittenen Fällen gibt es große Qualitätsunterschiede im Abhängigkeit von den Fallzahlen

Sterblichkeit

Bundesweit 500 Patienten/

Tag (1 / 160.000 Einwohner)

Bundesweit 55.000 Patienten/

Jahr (1 / 1.500 Einwohner) oder

1.000 Pat./ Woche

(31)

Das dürfte auch unsere schlechte Position im internationalen Vergleich

erklären!

Platz

24 /34

-50%

Ggü. etwa Dänemark hängen wir 10 Jahre hinterher

(und beim STEMI mit 4%

vs. 11,7% noch mehr)

DK 2006

(32)

Platz

9/32 Dänemark hat

uns seit 2010/11 deutlich

überholt!

Platz 4/32

-25%

0 2 4 6 8 10

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2013 2015

30- Tage Sterblichkeit nach Aufnahme bei ischämischem Schlaganfall (je 100 Patienten, verfügbare Datenjahre)

Dänemark Deutschland

Quelle: eigene Darstellung, basierend auf OECD Health Statistics 2018, Dataset: Health Care Quality Indicators; Anmerkungen: alters- und geschlechtsstandardisierte Rate, ab 45 Jahre

Sterblichkeit an ischämischem Schlaganfall im Krankenhaus

DK 2006

(33)

Platz 9/22

Dänemark war vor 10 Jahren schon besser als

wir heute!

Platz 2/22

Initiierung der Op nach Oberschenkelhalsfraktur

DK 2006

(34)

Wir haben die Wahl

(hier am Beispiel der Herzinfarktversorgung):

Kleine, schlechte Krankenhäuser „um die Ecke“ oder größere mit höherer Qualität ein paar Minuten weiter weg!

Grundlage: ca. 500 Patienten mit Herzinfarkt in Deutschland

(davon 100 Verlegungen  600 Fälle) = 1 Patient/ 160.000 Einwohner Wir haben fast 1200 Krankenhäuser, in denen Patienten mit Herzinfarkt

behandelt werden, d.h. im Schnitt 0,4/ Tag (= 3/ Woche = 150/ Jahr)

 dafür lohnt sich keine Kardiologie oder keine Koronarangiographie Grundüberlegung: je mehr Patienten in technisch und personell gut

ausgestatteten Krankenhäuser, desto besser!

(35)

Das Erreichbarkeits„argument“ ist in vielen Gebieten Unsinn …

(36)

… wie ein Blick auf andere Regionen zeigt (gleicher Maßstab!)

(37)

Ca. 2/3 der Kh.

>20% der Patienten Keine geeignete

technische und personelle Ausstattung

Fast immer < 15min. Typischerweise < 20 min. Ggf. länger (bis 45 min.)

Ca. 30% der Kh.

Ca. 60% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, aber

Fachärzte nur in Bereitschaft

<5% der Kh. in DE/ 100% in DK

<20%/ 100% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, Fachärzte 24/7

<10 min.

Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt (Rufbereitschaft)

Entscheidung zur Verlegung

Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spät für adäquate Therapie) Qualitativ

schlechte Therapie

<10 min.

Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt (Rufbereitschaft)

Adäquate Therapie

<10 min.

Facharzt Adäquate

Therapie

Eigene Darstellung

(38)

Sterblichkeit nachts/ am

Wochenende + 60% + 40% + 90%

Warum ist – neben adäquater Ausstattung –

die 24/7-Anwesenheit von Personal so wichtig?

(hier Daten des Berliner Herzinfarkt-Registers 2004-2007)

Maier B, Behrens S, Graf-Bothe C et al. (2010) Time of admission, quality of PCI care, and outcome of patients with ST-elevation myocardial infarction. Clin Res Cardiol 99: 565–72

<5% der Kh.

<20% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, Fachärzte 24/7

<10 min.

Facharzt Adäquate

Therapie

(39)

Ca. 2/3 der Kh.

>20% der Patienten Keine geeignete

technische und personelle Ausstattung

Ca. 30% der Kh.

Ca. 60% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, aber

Fachärzte nur in Bereitschaft

<5% der Kh.

<20% der Patienten Geeignete technische

Ausstattung, Fachärzte 24/7

<10 min.

Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt (Rufbereitschaft)

Entscheidung zur Verlegung

Ca. 30 min. Verlegung (aber ggf. zu spät für adäquate Therapie) Qualitativ

schlechte Therapie

10 min.

Assistenzarzt

<30 min. Oberarzt (Rufbereitschaft)

Adäquate Therapie

<10 min.

Facharzt Adäquate

Therapie

Eigene Darstellung

Fast immer < 15min. Typischerweise < 20 min. Ggf. länger (bis 45 min.)

(40)

Bertelsmann-Stiftung (2019): Neuordnung der Krankenhauslandschaft. Daten, Analysen, Perspektiven Nr. 2, S. 2

(41)

Davon 118.000 in Kh. > 800 Betten Davon 45.000 in Uni-Kh. (9,1%)

Davon 1,9 Mio. in Uni-Kh. (9,7%)

(Uni-Kh. 9,6%) (Uni-Kh. 7,2)

Davon 45.000 in Uni-Kh. (15,8%)

Davon 2,2 Mio. in Uni-Kh. (15,8%)

(mit Daten für Universitäts-Krankenhäuser)

(42)

(43)

Reform der Krankenhausversorgung und -finanzierung