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hronischer Schmerz ist oftmals ein eigenständiges Krankheitsbild, das die Lebensqualität des Patienten nicht zuletzt auch durch Verlust seiner sozialen Bindungen nachhaltig beein- trächtigt. Anlässlich des 3. Europäi- schen Schmerzkongresses in Nizza wur- de die Initiative „Europe against Pain“ins Leben gerufen, die sich zum Ziel setzt, Schmerzforschung und -therapie europaweit zu einem gesundheitspoliti- schen Anliegen zu machen sowie Präventions- und Therapiekonzepte grenzüberschreitend zu harmonisieren.
Ist die Fibromyalgie kein eigenes Krankheitsbild?
Die derzeit geläufigen Diagnosekriterien der Fibromyalgie sind laut dem Ameri- can College of Rheumatology (ACR) über mehrere Körperregionen sich aus- breitender Schmerz und Schmerz- auslösung bei Palpation von mindestens elf von insgesamt 18 definierten so ge- nannten tender points. Muskelschmer- zen gehen mit Muskelschwäche einher, beide Symptome nehmen an Intensität nach körperlicher Aktivität zu.
Allerdings hätten viele Studien ge- zeigt, dass die gesteigerte Druckschmerz- empfindlichkeit sich bei Fibromyalgie- patienten weder auf tender points noch auf Muskelgewebe beschränke, beton- te Prof. Eva Kosek, (Stockholm).
Übersensibilisierung des Zentralner- vensystems und/oder eine Störung der körpereigenen Schmerzhemmung seien an der Pathogenese des Krankheitsbil- des maßgeblich beteiligt. Gestützt wird ihre These durch Liquoruntersuchun- gen, bei denen sich sowohl erhöhte Spiegel von Substanz P fanden, als auch erniedrigte Konzentrationen von Metaboliten des Schmerzinhibitors Se- rotonin.
Diese Phänomene treten nicht nur bei Fibromyalgie, sondern auch im Rah- men zahlreicher anderer chronifizierter Schmerzsyndrome auf (zum Beispiel bei Rückenschmerzen, Neuropathie, tem- poromandibulärer Dysfunktion). Daher folgerte Kosek, dass die Diagnose Fi- bromyalgie nach heutigem Kenntnis- stand nicht ein eigenständiges Krank- heitsbild definiere, sondern den kumu- lativen Endpunkt kontinuierlicher, in der Akutphase insuffizient behandelter Schmerzen unterschiedlichster Genese.
Neben Schmerzen ist das Fibromyal- giesyndrom durch eine Vielzahl weite- rer Symptome gekennzeichnet wie bei- spielsweise depressive Grundstimmung, chronische Müdigkeit bei gleichzeitig gestörtem Nachtschlaf oder auch Colo- pathie. Beziehungsprobleme im fami- liären und beruflichen Umfeld sind häufig. Die Effizienz rein pharmakolo- gischer Therapiekonzepte sei gering, machte Dr. Serge Perrot (Paris) deut- lich. Vielmehr müssten die Patienten mithilfe einer von Beginn an interdiszi- plinär angelegten Behandlung, die Psy- chotherapie, das Erlernen von Entspan- nungstechniken und individuell dosierte sportliche Betätigung einschließen, ler- nen, mit ihrer Erkrankung umzugehen.
Eine Langzeitbehandlung mit klassi- schen nichtsteroidalen Analgetika soll- te unterbleiben, allenfalls könnten sie als Bedarfsmedikation vor schmerzver- stärkender körperlicher Aktivität ein- gesetzt werden. Opioide hätten sich als nahezu wirkungslos erwiesen. Antide- pressiva und nicht sedierende Muskel- relaxanzien wie zum Beispiel Tolperi- son würden in der Dauertherapie am häufigsten eingesetzt. Erstere besserten Nachtschlaf und depressive Verstim- mung, führten aber nicht zu einer signi- fikanten Senkung des Schmerzniveaus.
Letztere linderten Muskelverspan- nungen und myalgieforme Schmerzen
und erleichterten die wichtige kran- kengymnastische Übungsbehandlung.
Eine neue, aber teure medikamentöse Therapieoption könnte die Gabe von Wachstumshormon sein, das sich in er- sten Studien als wirksam erwiesen ha- be, schloss Perrot.
Neuropathische Schmerzen können brennend-dauerhaft (Beispiel „bur- ning-feet-syndrom“ bei der diabeti- schen Polyneuropathie) und/oder ein- schießend-attackenweise (Beispiel Zo- sterneuralgie) auftreten. Sie entstehen nach mechanischen, metabolischen, to- xischen und entzündlichen Verletzun- gen peripherer Neurone oder nach Lä- sionen zentralnervöser Strukturen. Prof.
Ralf Baron (Kiel) stellte einen The- rapiealgorithmus für diese Schmerz- syndrome vor, an dessen Beginn tri- zyklische Antidepressiva vom Typ des Amitryptilins stehen. Sie entfalten ihre Wirkung durch Hemmung der Rück- resorption körpereigener Schmerzin- hibitoren wie Serotonin oder Nor- adrenalin.
Epileptiforme Entladungsmuster
Begonnen wird mit einer abendlichen Gabe eines solchen Antidepressivums in einer niedrigen Dosierung von zehn bis 25 mg. Überwiegen unerwünschte Wirkungen wie beispielsweise Schwin- del, Orthostase und Mundtrockenheit im Vergleich zur erzielten Schmerzlin- derung, kommen Antikonvulsiva zum Einsatz. Diese hemmen die im Rahmen neuropathischer Schmerzen häufig auf- tretenden epileptiformen Entladungs- muster von Nervenmembranen.
Substanz der Wahl ist hier heute Ga- bapentin, das sich gegenüber Carbama- zepinderivaten durch ein erheblich gün- stigeres Nebenwirkungsprofil auszeich- P O L I T I K
Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 8½½½½23. Februar 2001 AA443
Schmerztherapie
Zahlreiche Dogmen fallen
Ein differenzierteres pathophysiologisches Verständnis führt in vielen Bereichen der Analgesie zum Umdenken.
Medizinreport
net, weder hepatisch metabolisiert wird, noch zu Enzyminduktion führt.
Selbst nach einschleichender Steige- rung erreichte Tagesdosen von 2 400 mg würden auch von alten Patienten gut vertragen, betonte Baron. Bei Patien- ten mit AV-Blockierungen in der Vor- geschichte solle auf die Gabe von Anti- depressiva verzichtet werden, da diese selbst Überleitungsstörungen auslösen könnten.
Verlust von Opiadrezeptoren
Der Kieler Neurologe wies nach- drücklich darauf hin, dass die früher vielfach geäußerte These, neuropathi- sche Schmerzen seien opioidrefraktär, heute nicht mehr haltbar sei. Vielmehr stellten Opioide heute einen festen Be- standteil der medikamentösen Thera- pie dar und würden in Kombination mit Antidepressiva oder Antikonvul- siva eingesetzt, wenn diese allein nicht zur gewünschten Schmerzreduktion führten. Allerdings sind nicht alle Pati- enten opioidsensibel, die unter Neuro- pathien leiden.
Pathophysiologisch lässt sich diese in- terindividuell ganz unterschiedliche Re- aktion auf Opiate durch zwei Mechanis- men erklären: Erstens kann es bei Pa- tienten mit peripheren Nervenläsionen im Hinterhorn des Rückenmarks zu einem Verlust von bis zu 70 Prozent der Opiatrezeptoren kommen, zweitens könnte die gesteigerte Ausschüttung des Antiopioids Cholecystokinin Mor- phinrezeptoren desensibilisieren.
Bei 60 bis 80 Prozent der Patienten lasse sich durch zusätzliche Gabe eines Opioids eine verbesserte Schmerzlinde- rung erzielen, erläuterte Baron. Auf- grund der bisherigen Datenlage bevor- zuge er aus der Gruppe der starken Opioide Oxycodon, wenn schwache wie zum Beispiel Tramadol nicht ausreich- ten. In jedem Fall sollten retardierte Substanzen verwendet werden, da die- se im Sinne einer Schmerzprophylaxe gleichmäßige Plasmaspiegel ohne die Gefahr einer Überdosierung mit uner- wünschten Begleiteffekten beziehungs- weise einer Unterdosierung mit Schmerzdurchbrüchen gewährleisten.
Mittels dieser abgestuften, individu- ell zu titrierenden medikamentösen Be-
handlung sei bei der überwiegenden Mehrzahl der Patienten mit neuropa- thischen Schmerzen eine zufriedenstel- lende Schmerzlinderung zu erzielen.
Nur selten müsse auf invasive Verfah- ren wie intrathekale Opioidapplikation oder spinal cord stimulation zurückge- griffen werden. Allerdings seien in Er- gänzung zu den genannten medika- mentösen Ansätzen Nervenblockaden als invasive Techniken bereits in der Frühphase einiger neuropathischer Syndrome wichtig, um Schmerzchroni- fizierung zu verhindern, schloss Baron.
Als Beispiele nannte Baron die akute Zosterneuralgie und das komplexe re- gionale Schmerzsyndrom (früher Mor- bus Sudeck).
Propacetamol ist ein klassisches
„Prodrug“, das im Blut zum pharmako- logisch wirksamen Paracetamol hydro- lysiert wird. Nach den vorliegenden Stu- dien stellt die Substanz in der Behand- lung akuter postoperativer Schmerzen eine wesentliche Bereicherung dar, ihre Zulassung in Deutschland steht noch aus. Die Arbeitsgruppe um Dr. Al- brecht Wiebalck (Bochum) untersuchte
Wirksamkeit und Nebenwirkungen bei moderaten und starken Schmerzen nach mammachirurgischen Eingriffen und konnte sowohl rasch einsetzende als auch ausreichende Analgesie nach intravenöser Injektion von 2 g Propace- tamol nachweisen.
Hinsichtlich Wirkungseintritt und analgetischem Effekt fanden sich keine relevanten Unterschiede zwischen in- travenöser Bolusinjektion über 30 Se- kunden und Infusion über 15 Minuten.
Allerdings erwies sich die langsame Infusion als besser verträglich: Uner- wünschte Wirkungen wie Übelkeit, Er- brechen, Hitzewallungen, Blutdruckab- fall und Tachykardien waren seltener und lagen im Bereich der Placebokon- tollgruppe. Lediglich leichte Schmer- zen an der Injektionsstelle wurden häu- figer angegeben.
Dr. Isabelle Murat (Paris) berichtete über ihre Erfahrungen mit Propaceta- mol in der postoperativen Analgesie bei Kindern und Jugendlichen im Alter von drei bis 14 Jahren. Sie erhielten nach Appendektomien, Tonsillektomi- en oder orthopädischen Eingriffen 30 mg Propacetamol pro kg Körpergewicht, dabei wurde die gesamte Dosis entwe- der als einmalige Infusion über 15 Mi- nuten oder auf vier Infusionen verteilt appliziert. Murats Ergebnisse deckten sich mit denen der deutschen Untersu- cher bei erwachsenen Probanden: ef- fektive Analgesie und außer Injektions- schmerzen keine klinisch relevanten Ne- benwirkungen. Veränderungen von La- borparametern, insbesondere der Trans- aminasen, seien nicht aufgetreten, be- tonte Murat.
Da Paracetamol hauptsächlich renal in Form seiner beiden Konjugationsme- tabolite eliminiert wird, überpüfte Dr.
Albert Gendron (Paris) die Verträg- lichkeit von Propacetamol bei älteren Patienten mit vorbestehender Nieren- funktionsstörung. Er kam zu dem Er- gebnis, dass weder Alter, noch eine ein- geschränkte Nierenfunktion die Phar- makokinetik der Substanz wesentlich beeinflussten. Erst beim Abfall der Kreatininclearance unter 10 ml pro Mi- nute träten signifikant höhere Parace- tamolspiegel auf, die eine Dosisreduk- tion erforderlich machten.
Dr. med. Uwe Junker cand. med. Stephanie Eckey P O L I T I K
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A444 Deutsches Ärzteblatt½½½½Jg. 98½½½½Heft 8½½½½23. Februar 2001
Nervenzellen, deren Ausläufer sogar einen Me- ter lang werden können, sind Schnittstellen der
Schmerzleitung. Foto: Archiv
