Zur Fortbildung Aktuelle Medizin
KOMPENDIUM
Etwa 50Prozent aller Rötelninfektio- nen verlaufen mit schwachen, unty- pischen Erscheinungen oder ohne klinische Zeichen. Man ist daher auf diagnostische Hilfsmittel ange- wiesen.
Das Blutbild mit gleichzeitiger Leu- kopenie und lymphatischer Reak- tion mit lymphatischen Reizzellen und Plasmazellen kann zwar einen Hinweis geben, ist jedoch auch bei anderen Viruserkrankungen zu fin- den.
Eine spezifische Methode ist die Virusdiagnostik. Während der di- rekte Virusnachweis wenig Bedeu- tung besitzt, ist die Virusserologie mit Nachweis von Rötelnantikör- pern das Mittel der Wahl zur Auf- klärung von Rötelninfektionen.
Die Zahl der nötigen Blutentnah- men richtet sich nach der Frage- stellung. Für eine Vorsorgeuntersu- chung in der Schwangerschaft*) ist nur die Untersuchung einer Serum- probe erforderlich, während zur Abklärung von Erkrankungs- oder Kontaktfällen die Untersuchung
zweier oder mehrerer Blutproben notwendig ist. Auch nach Immun- globulinprophylaxe sollten mehrere Seren untersucht werden, weil die Prophylaxe einerseits nicht sicher vor einer Erkrankung schützt und andererseits durch sie eine verzö- gerte Antikörperbildung auftreten kann.
• Die Chancen für eine aussage- kräftige Diagnostik sind am gün- stigsten, wenn das Erstserum so früh wie möglich entnommen wird.
Das Blut sollte unmittelbar nach Beginn der klinischen Erkrankung oder nach Bekanntwerden eines Kontaktes abgenommen werden.
Bei Immunglobulinprophylaxe soll- te es vor der Immunglobulininjek- tion entnommen werden, da es durch die Immuntherapie zu einer leichten Erhöhung des Antikörper- spiegels im Blut kommen kann.
Ausreichend für die Untersuchung sind sechs bis acht Milliliter Nativ- blut ohne jeden Zusatz. Das Blut kann mit gewöhnlicher Post in das Laboratorium verschickt werden.
Ist ein sofortiger Versand des Blu-
tes nicht möglich, sollte das Serum vom Blutkuchen getrennt und bis zum Versand bei minus 20 Grad Celsius eingefroren werden.
• Die Grundlage für eine Interpre- tation der Befunde ist eine genaue Anamnese.
Bei klinischer Symptomatik (bei- spielsweise bei Auftreten des Exanthems) ist nach dem Krank- heitsbeginn zu fragen. Bestand Kontakt zu einem Rötelnkranken, ist es von Interesse, ob er laufend oder einmalig, direkt oder indirekt war. Bei der Berechnung des Kon- taktzeitpunktes ist zu berücksichti- gen, daß das Rötelnvirus bereits sieben Tage vor Krankheitsbeginn ausgeschieden wird.
Methodik
Die gebräuchlichsten serologi- schen Methoden in der Rötelndia- gnostik sind heute der Hämag- glutinationshemmtest (HAH-Test), die Komplementbindungsreaktion (KBR) und die Röteln-IgM-Antikör- perbestimmung. Durch die Frage- stellung wird bestimmt, welcher Test eingesetzt wird.
Zur Überprüfung der Immunitätsla- ge wird der HAH-Test verwendet, weil die HAH-Antikörper nach ab- gelaufener Infektion zeitlebens er- halten bleiben. Der HAH-Test wird daher von allen Laboratorien zur Rötelnantikörperbestimmung im Rahmen der Schwangerschaftsvor- sorge eingesetzt.
Für den Nachweis akuter Infektio- nen oder die Aufklärung von Rö- teln-Kontaktfällen müssen unter Umständen HAH-Test, KBR und Röteln-IgM-Antikörperbestimmung herangezogen werden. Vom Ent- nahmezeitpunkt der ersten Blutpro- be hängt es ab, welche Methoden eingesetzt werden müssen. Wurde das Erstserum rechtzeitig nach Er- krankungsbeginn (bis fünf Tage)
*) Siehe auch Beitrag von Weidinger und Schlayer „Röteln und Schwangerschaft"
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 30/1974, Seite 2271
Laboratoriumsdiagnostik der Röteln
Ingrid Koch
Aus dem Institut für Medizinische Mikrobiologie und Virologie
(Direktor: Professor Dr. med. Peter Naumann) der Universität Düsseldorf
Die serologische Virusdiagnostik ist das Mittel der Wahl zur Aufklä- rung von Rötelnerkrankungs- und Kontaktfällen und zur Überprü- fung der Immunitätslage im Rahmen der Schwangerschaftsvorsor- geuntersuchungen. Die Zahl der nötigen Blutentnahmen und der Einsatz von Hämagglutinationshemmtest, Komplementbindungs- reaktion oder IgM-Antikörperbestimmung hängen vom Anlaß der Untersuchung ab. Voraussetzung für die Interpretation der Ergeb- nisse ist eine genaue Anamnese.
DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Heft 19 vom 8. Mai 1975 1353
Serologischer Nachweis von Rötelninfektionen
2 4 6 Erkrankung Tage Nachweis von HAH
Darstellung 1: Serologischer Nachweis von Rötelninfektionen
1354 Heft 19 vom 8. Mai 1975 DEUTSCHES ÄRZTEBLATT Zur Fortbildung
Aktuelle Medizin Rötelndiagnostik
oder nach Kontaktbeginn (bis elf Tage) entnommen, genügt der HAH-Test. Ist auf Grund verzöger- ter Erstblutentnahme mit einem Ti- teranstieg im HAH-Test nicht mehr zu rechnen, wird der KBR herange- zogen. Ist auch mit ihr kein Anti- körperanstieg mehr festzustellen, kann der Nachweis von rötelnspe- zifischen IgM-Antikörpern versucht werden. Nach Abbau der IgM-Anti-
körper und deren Ersatz durch IgG- Antikörper (etwa sechs Wochen nach Erkrankungsbeginn) kann eine frische Infektion nicht mehr diagnostiziert werden.
Labortechnische Schwierigkeiten Bei den einzelnen Tests können labortechnische Schwierigkeiten auftreten.
Beispielsweise enthalten menschli- che Seren Inhibitoren, die die Ag- glutination von Erythrozyten durch Rötelnvirus verhindern. Dadurch kann es auch ohne spezifische An- tikörper im Serum zur Hemmung der Agglutination, also zu einem falsch-positiven Ergebnis im HAH- Test, kommen; die Inhibitoren müs- sen deshalb vor Testbeginn aus den Seren entfernt werden. Dafür wurden zwar verschiedene Verfah-
ren entwickelt, eine einfache Nach- weismethode über die Entfernung der Inhibitoren fehlt aber. Es muß
daher ab und an mit falsch-positi- ven Ergebnissen gerechnet wer- den. In kritischen Fällen empfiehlt es sich daher immer, ein Zweitse- rum zu untersuchen.
Die Röteln-IgM-Antikörperbestim- mung ist nur mit der isolierten IgM- Fraktion des Serums möglich und daher sehr aufwendig.
Interpretation der Ergebnisse Die Interpretation der Ergebnisse hängt vom Anlaß der Untersuchung und dem Entnahmezeitpunkt der ersten Blutprobe ab. Als Beweis für eine frische Infektion gilt ein min- destens vierfacher Titeranstieg im HAH-Test oder in der KBR oder der Nachweis rötelnspezifischer IgM-Antikörper. Bei verzögerter Erstblutentnahme kann trotz Ein- satz aller Methoden oft der Infek- tionszeitpunkt nicht mehr ermittelt werden!
Nachstehend werden die häufig- sten Fragestellungen und einige mögliche Untersuchungsergebnis- se besprochen (Darstellung 1).
I. Überprüfung der Immunitätslage bei der Schwangerschaftsvorsorgeuntersu- chung
Die Patientin ist nicht immun, wenn ihr HAH-Titer 1 zu 8 oder noch niedriger ist.
Die Schwangere muß sich vor Rö- telnkontakt hüten. Alle rötelnver- dächtigen Erkrankungen und Kon- takte sollten durch serologische Untersuchungen abgeklärt werden.
Nach abgelaufener Schwanger- schaft sollte eine Rötelnschutz- impfung vorgenommen werden.
Die Patientin ist dann immun, wenn ihr HAH-Titer 1 zu 16 oder höher ist.
In den seltenen Fällen einer Rein- fektion kommt es nach dem heuti- gen Wissensstand nicht zur Vir- ämie mit der Möglichkeit der Virus- übertragung auf den Embryo.
II. Überprüfung
einer fraglichen Rötelnerkrankung Im Gegensatz zur Überprüfung der, Immunitätslage ist hier die Unter- suchung von wenigstens zwei Se- ren erforderlich.
0 Günstige Blutentnahmetermine vorausgesetzt (Erstserum null bis - vier Tage, Zweitserum acht bis 20 Tage nach Krankheitsbeginn), lautet die Interpretation wie folgt:
a) keine frische Rötelninfektion bei gleichbleibenden Titern im Erst- und Zweitserum,
b) frische Rötelninfektion bei min- destens vierfachem Titeranstieg in HAH-Test oder KBR.
0 Ist bei der Erstblutentnahme die Zeit des Antikörperanstieges be- reits verstrichen, so kann bis etwa vier oder sechs Wochen nach Krankheitsbeginn noch der Röteln- IgM-Nachweis den frischen Infekt bestätigen.
0 Bei einer Blutentnahme später als vier bis sechs Wochen nach Krank- heitsbeginn bleibt der Infektions- zeitpunkt unklar.
III. Überprüfung eines Rötelnkontaktes
Ist ein Rötelnkontakt zu überprü- fen, sind zwei oder mehrere Seren erforderlich.
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Kropfprophylaxe
O Erstblutentnahme null bis elf Tq- ge nach Kontaktbeginn. In der Re- gel ist in diesen Fällen der HAH- Test aufschlußreich.
a) HAH-Test negativ (=kleiner als 1 zu 8) bedeutet: Die Patientin war beim Kontakt nicht immun.
Durch die Untersuchung mehrerer Seren muß geprüft werden, ob der Kontakt zu einer Infektion geführt hat. Der letzte Blutentnahmetermin sollte etwa sechs Wochen nach Kontaktende sein (maximal 21 Tage Inkubationszeit, maximaler Antikörperspiegel weitere zehn bis 20 Tage später). Wurde Rötelnim- munglobulin gegeben, sollte die
letzte Blutentnahme weitere zwei bis vier Wochen später erfolgen, weil mit verzögerter Antikörperbil- dung gerechnet werden muß.
Kommt es in dieser Zeit zu einem Antikörperanstieg um mindestens das Vierfache, so hat der Kontakt zu einer Infektion der Patientin ge- führt.
b) HAH-Test positiv (1 zu 16 und höher) bedeutet: Die Patientin war beim Kontakt immun.
Wegen der Möglichkeit falsch-posi- tiver Ergebnisse im HAH-Test ist die Untersuchung einer zweiten Blutprobe empfehlenswert.
0 Erstblutentnahme später als elf Tage nach Kontaktbeginn.
a) HAH-Test negativ bedeutet: Die Patientin war beim Kontakt nicht immun.
Die sich ergebenden Folgen dek- ken sich mit den unter III. 1. a) an- gegebenen.
b) HAH-Test positiv bedeutet: Es ist fraglich, ob die Patientin beim Kontakt bereits immun war, oder ob es sich um eine beginnende An- tikörperbildung handelt. Durch die Untersuchung weiterer Seren kann versucht werden, Rückschlüsse auf den Infektionszeitpunkt zu ziehen.
Ist mit dem HAH-Test kein Titeran- stieg mehr nachzuweisen, besteht die Chance, ihn noch mit der KBR
zu ermitteln. Zeigt auch sie keinen Titeranstieg an, kann man noch versuchen, den Nachweis von rö- telnspezifischen WM-Antikörpern zu führen. Werden KBR und keine IgM-Antikörper gefunden, so bleibt der Infektionszeitpunkt unklar.
Werden gleichbleibend positive Ti- ter im HAH-Test, keine IgM-Anti- körper und gleichbleibend negative Ergebnisse in der KBR nachgewie- sen, kann damit gerechnet werden, daß der Infektionszeitpunkt länger als zwei Jahre zurückliegt.
Anschrift der Verfasserin:
Dr. med. Ingrid Koch 4 Düsseldorf 1 Moorenstraße 5
Notizen
Kropfprophylaxe
Stellungnahme
der Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
Die Zahl der Kropfträger in der Bundesrepublik ist nach jüngsten Untersuchungen unerwartet hoch.
Die Schilddrüsenvergrößerung (Struma) kann zu folgenden Kom- plikationen führen: lokale, mecha- nische Behinderung, Neigung zu Schilddrüsenhormonmangel mit seinen Folgen, Ausbildung isoliert überfunktionierender Knoten (auto- nome Adenome) oder kalter Kno- ten. Daraus resultiert auch eine hohe Operationsrate mit ihren möglichen Komplikationen. Die Lö- sung dieses Problems ist eine wichtige Aufgabe der Vorsorgeme- dizin. Durch Jodprophylaxe kann die Kropfhäufigkeit entscheidend gesenkt werden, wie die jahrzehn- telangen Erfahrungen, zum Beispiel in der Schweiz, gezeigt haben.
Nach ausführlichen Untersuchun- gen in der gesamten Bundesrepu- blik kommt die Sektion Schilddrüse der Deutschen Gesellschaft für En-
dokrinologie zu folgenden Fest- stellungen und nachstehender Empfehlung.
O In der Bundesrepublik ist die Struma endemisch, das heißt, im Mittel haben mehr als 10 Prozent der Bevölkerung eine Schilddrü- senvergrößerung. Ihre Häufigkeit bei 5,4 Millionen Gemusterten nimmt von Schleswig-Holstein, Hamburg (4 Prozent) und Nieder- sachsen, Bremen (8 Prozent) über
Nordrhein-Westfalen (15 Prozent) und Hessen, Rheinland-Pfalz, Saar- land (19 Prozent) nach Baden-Würt- temberg (21 Prozent) und Bayern hin (32 Prozent) zu. Von den Be- troffenen haben ca. 83 Prozent eine Struma WHO Grad 1 (tastbar), ca.
14 Prozent eine tast- und sichtbare Struma (Grad II) und ca. 3 Prozent eine große Struma Grad III (Dtsch.
med. Wschr. 100 [1975] 8).
e In der Bundesrepublik liegt die tägliche Urin-Jodausscheidung von Schulkindern zwischen 15 und 42 Mikrogramm und zeigt damit ei- nen eindeutigen Jodmangel an.
O In der Bundesrepublik wurde für Erwachsene aus normalen Ra- diojodspeicherungswerten eine tägliche Jodaufnahme mit der Nah- rung von nur 30 bis 70 Mikrogramm berechnet. Dieser Wert liegt weit unter dem von der Weltgesund- heitsorganisation empfohlenen Op- timum der Jodzufuhr von 150 bis 200 ,ug/d.
Die Sektion Schilddrüse der Deut- schen Gesellschaft für Endokrino- logie hält daher die Einführung der gesetzlichen Prophylaxe mit jodier- tem Kochsalz in der Bundesrepu- blik für erforderlich. Die Dring- lichkeit der Jodsalzprophylaxe nimmt von Norden nach Sü- den zu. Diese vorbeugende Maßnahme sollte in der gan- zen Bundesrepublik mit einem Kochsalz erfolgen, welches, wie zum Beispiel in der Schweiz, pro Kilogramm jeweils mindestens 10 Milligramm Jod enthält, so daß bei einem mittleren Kochsalzkonsum von 10 g pro Tag täglich maximal 100 Mikrogramm Jod zusätzlich aufgenommen würden. Sc
