M 114/2008 GEF 6. August 2008 GEF C Motion
1246 Heuberger, Oberhofen (Grüne)
Burkhalter-Reusser, Bätterkinden (SP-JUSO) Fritschy, Rüfenacht (FDP)
Lanz, Thun (SVP)
Schnegg-Affolter, Lyss (EVP) Schneiter, Thierachern (EDU)
Weitere Unterschriften: 0 Eingereicht am: 09.04.2008
Brustkrebsvorsorge
Der Regierungsrat wird aufgefordert, ein kantonales Brustkrebsvorsorgeprogamm zu entwickeln und umzusetzen, das es ermöglicht, dass alle Frauen im Kanton Bern unter gleichen Voraussetzungen von den Vorteilen der medizinischen systematischen Vorsorge profitieren können. Das Programm soll unter Berücksichtigung der Vorgaben des Bundesamtes für Gesundheit und des Bundesamtes für Sozialversicherungen gestaltet werden, um eine Übernahme der Kosten durch die soziale Krankenversicherung zu ermöglichen.
Begründung
Bereits in mehreren Kantonen der Schweiz, insbesondere in der Romandie, sind seit einigen Jahren Vorsorgeprogramme zur Früherfassung von Brustkrebserkrankungen eingeführt worden; sie sind in der Bevölkerung gut verankert und werden regelmässig genutzt.
Die Screening-Untersuchungen auf Brustkrebs bewähren sich bei der betroffenen Altersgruppe offensichtlich, auch wenn nicht alle medizinischen Meinungen einhellig vom sicheren Nutzen überzeugt sind. Sie sind ein anerkanntes Mittel zur Früherkennung und Frühbehandlung der schicksalhaften Erkrankung und vermitteln in aller Regel den Frauen eine grosse Sicherheit und Zuversicht ihrer persönlichen Gesundheitsvorsorge.
Nachdem die Gesundheitsdirektion des Kantons Bern am 29. März 2007 beschlossen hatte, dass Frauen aus dem Berner Jura an den entsprechenden Programmen der angrenzenden Kantonen der Romandie teilnehmen können und der Kanton Bern hierfür wesentliche Mittel einstellt, ist nicht einzusehen, wieso Frauen im deutschsprachigen Kantonsteil nicht auch in den Genuss dieser Vorsorgeuntersuchung kommen sollten, nur weil kein kantonales Programm besteht. Von daher ist es unverständlich, dass es im Kanton Bern keine Gleichheit der Chancen auf eine seriöse Vorsorge für alle Bevölkerungsteile gibt.
Ein kantonales Programm nach Vorgaben des BAG und BSV wäre jedoch Voraussetzung, dass die Kosten der erwähnten Vorsorgeuntersuchungen mittels systematischem Screening in der Altersgruppe der 50 – 70-jährigen Frauen von den Krankenversicherern übernommen werden. Die Abgeltung der Kosten durch die soziale Krankenversicherung
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bietet Gewähr, dass auch möglichst alle in Frage kommenden Personen motiviert werden können, mitzumachen. Nur die möglichst breite Teilnahme an diesen Untersuchungen leistet einen wesentlichen Beitrag zur Verbesserung der Gesundheit mit Früherfassung und Frühbehandlung.
Diese Aussagen gelten ungeachtet der Problematik, dass sich der Nutzen und besonders eine gute Kosten-Nutzen-Relation bisher nicht mit Sicherheit mit einem Benefit zu Gunsten des Gesundheitszustandes der Bevölkerung nachweisen liessen. Die Kosten-Nutzen- Relation ist ohnehin zu diskutieren, aber nur in Bezug auf die wissenschaftlich-statistische Auswertung und auf die Auswirkungen auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung und die Gesundheitskosten, nicht jedoch bezogen auf die einzelne betroffene Person, der allenfalls eine lange Leidenszeit oder ein vorzeitiger Tod erspart bleibt.
Wie ein kantonales Programm ausgestaltet wird, welche Kosten für den Kanton entstehen und welche Institutionen in diese Vorsorgeuntersuchungen einzubeziehen sind, ist mit allen möglichen Leistungserbringern und mit den Kostenträgern zu definieren.
Antwort des Regierungsrates
Grundlagen zum Mammographie-Screening
Im Auftrag des Bundesamtes für Gesundheit und der Gesundheitsdirektorenkonferenz hat Oncosuisse das Nationale Krebsprogramm für die Schweiz 2005-2010 entwickelt. Eine der Zielsetzungen ist, die Krebsfrüherkennung zu verbessern. Durch Früherkennungstests soll ein Tumor vor dem Auftreten von Symptomen erkannt werden. Mammographie im Rahmen eines qualitätskontrollierten Mammographie-Screening-Programms gehört zu einer der am besten erforschten bevölkerungsbezogenen Früherkennungsuntersuchungen. Die möglichst frühe Entdeckung von bösartigen Veränderungen im Brustgewebe der Frauen erlaubt weniger belastende Behandlungen und verbessert die Chancen für eine Heilung. Brustkrebsfrüherkennung durch Mammographie kann die relative Sterblichkeit bei der Zielgruppe, d.h. Frauen zwischen 50 und 70 Jahren, um circa 20% senken. Wissenschaftlich nachgewiesen ist dies allerdings nur, wenn dies im Rahmen von durchgehend organisierten, qualitätsgesicherten Screening-Programmen stattfindet.
Die Reduktion der Sterblichkeitsrate darf aber nicht als alleiniges Kriterium zur Beurteilung der Wirksamkeit von Mammographie-Screening-Programmen herangezogen werden.
Ebenso sind die Effekte solcher Programme auf die Reduktion der Krankheitslast zu beachten und zu evaluieren. Die Reduktion des Anteils fortgeschrittener Tumore und damit Verhinderung von ausgedehnteren Operationen, intensiveren Chemotherapien und ausgedehnteren Bestrahlungen sind ebenfalls erwünschte Effekte und müssen bei den Überlegungen mit einbezogen werden.
Ergänzend müssen auch einige wesentliche Grenzen und unerwünschte Effekte des Mam- mographie-Screenings erwähnt werden. Erstens führen falsch positive Screening- Resultate zu unnötigen zusätzlichen Abklärungen und invasiven Untersuchungen sowie zu psychischer Belastung der betroffenen Frau. Die internationale Erfahrung zeigt, dass sich 1 bis 1,5 Prozent der Teilnehmerinnen einer invasiven Untersuchung mit Gewebeentnahme unterziehen, die sich schliesslich als gutartig erweist. Zweitens die so genannte Überdiagnose: dieser Begriff bezieht sich auf bösartige Brustveränderungen, die durch die Screening-Mammographie entdeckt worden sind, bei der betroffenen Frau aber nie zu Symptomen oder zum Tode führen, weil die Frau bereits an einer anderen Ursache stirbt, bevor die Krebserkrankung symptomatisch geworden ist. Verschiedene Studien zeigen ein Risiko von 0,2 bis 0,4 Promille für Überdiagnosen.
Situation in der Schweiz
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Screening-Mammographien alle zwei Jahre bei Frauen ab dem 50. Altersjahr ohne spezielle Risiken werden durch die obligatorische Krankenpflegeversicherung vergütet, wenn sie im Rahmen von qualitätskontrollierten Programmen stattfinden. Seit der Aufnahme des Mammographie-Screenings in den Leistungskatalog der Grundversicherung wurden bisher nur in den Kantonen der Romandie systematische Mammographie-Screening-Programme eingerichtet. Zurzeit haben Frauen in der Deutschschweiz keinen Zugang zu solchen Programmen. Der Kanton St. Gallen soll jedoch mit einem Mammographie-Screeening-Programm im Jahr 2009 starten. Das St.
Galler Parlament hat im April 2008 die entsprechende Vorlage der Regierung beschlossen.
In den Kantonen ohne Screening-Programm werden Frauen auf Nachfrage oder Empfehlung von ihrer Hausärztin, ihrem Hausarzt oder ihrer Gynäkologin oder ihrem Gynäkologen zu einer Früherkennungs-Mammographie an ein radiologisches Institut überwiesen. Dieses so genannte opportunistische Screening muss nicht von den Krankenkassen vergütet werden. Aber es wird oft als diagnostische Untersuchung deklariert, damit die Kosten dennoch von der obligatorischen Krankenversicherung rückerstattet werden.
Situation im Kanton Bern
Im Kanton Bern hat der Grosse Rat hat am 11. Juni 2007 die Motion Loosli-Amstutz „Mehr Spielraum in der Durchführung der Mammographievorsorge“ (M 046/2007), wie vom Regierungsrat vorgeschlagen, ohne Gegenstimme als Motion überwiesen. Damit wurde der Regierungsrat beauftragt, sich beim Bundesrat für die Sicherstellung der Vergütung der auf den 31. Dezember 2007 befristeten Mammographie im Rahmen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) sowie für die Überarbeitung der eidgenössischen Verordnung über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie (SR 832.102.4) einzusetzen.
Die Motionärin sowie der Regierungsrat waren der Auffassung, dass bei einer allfälligen Weiterführung der Screening-Mammographien als OKP-Leistungen die Kantone mehr Spielraum für die konkrete Umsetzung dieser vorsorglichen Massnahme bekommen. Die Verordnung über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie sei zu eng verfasst und erlaube somit kaum einen anderen Weg als denjenigen des Programms wie in den Kantonen der Westschweiz.
In seinem Schreiben vom 5. September 2007 an Bundesrat P. Couchepin betreffend organisierte oder opportunistische Screening-Mammographie hielt der Regierungsrat fest, die Qualitätssicherung aller durchgeführten Mammographien sei ebenso wichtig wie die Chancengleichheit aller 50- bis 70-jährigen Frauen beim Zugang zur Mammographie.
Entsprechend sollten die Grundsätze der Qualitätsanforderungen für Screening- Mammographien in der KLV festgehalten werden und den Kantonen mehr Freiheit bei der Umsetzung (mit oder ohne Programme zur Früherkennung von Brustkrebs) lassen. Er stellte folgende zwei Anträge:
1. Die opportunistische und organisierte Screening-Mammographie sei ohne zeitliche Einschränkung in den Leistungskatalog der obligatorischen Krankenversicherung aufzunehmen.
2. In der KLV seien für alle durchgeführten Mammographien (diagnostische, opportunistische und organisierte Screening-Mammographie) dieselben Qualitätskriterien zu verankern und bei der Überarbeitung der geltenden
Verordnung über die Qualitätssicherung bei Programmen zur Früherkennung von Brustkrebs durch Mammographie sei den Kantonen bei der Umsetzung mehr Freiheit zu lassen.
In seiner Antwort vom 4. Oktober 2007 hat Herr Bundesrat Couchepin mitgeteilt, dass die Überlegungen des Regierungsrates des Kantons Bern in die Entscheidfindung des EDI einfliessen werden.
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Mit Änderung vom 21. November 2007 der Verordnung des EDI über Leistungen in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wurde die Regelung der Leistungspflicht der Krankenversicherung für die im Rahmen von Programmen durchgeführte Screening- Mammographie um zwei Jahre verlängert, d.h. bis zum 31. Dezember 2009. Während dieser Zeit beabsichtigt das EDI, die Qualitätsvorgaben anzupassen. Das EDI hat zudem die Kantone aufgerufen, solche qualitätskontrollierte Programme einzuführen.
Für ein Programm zur Früherkennung von Brustkrebs im Berner Jura im Rahmen eines Pilot-Projekts hat der Regierungsrat am 2. April 2008 für die Jahre 2008 bis 2011 einen Kredit von insgesamt maximal 550'000 Franken bewilligt. Das Pilotprojekt wird im Rahmen eines gemeinsamen Programms mit den Kantonen Jura und Neuenburg, die bereits seit dem 1. Juli 2006 zusammen ein entsprechendes Programm eingeführt haben, durchgeführt. Voraussetzung für den Kredit ab dem 1. Januar 2010 ist, dass die Mammographien zur Früherkennung von Brustkrebs weiterhin von der Grundversicherung übernommen werden. Das Programm setzt verschiedene Vorstösse um: Die Motion Zuber (M 205/2002), die als Postulat im Grossen Rat im Jahre 2003 angenommen wurde, eine von rund 5'200 Personen unterschriebene Petition, die 2005 bei der interjurassischen Versammlung eingereicht wurde, sowie die Resolution der interjurassischen Versammlung No 66 „Dépistage du cancer du sein“ aus dem gleichen Jahr.
Weiteres Vorgehen
Ziel des Regierungsrates ist klar, die Chancengleichheit aller 50- bis 70-jährigen Frauen im Kanton Bern beim Zugang zur Mammographie sicherzustellen. Aus diesem Grund wird die Erweiterung des Mammographie-Screening-Programms für den ganzen Kanton Bern in einer zweiten Phase ins Auge gefasst, unter Berücksichtigung folgender Aspekte.
Einerseits werden die Erfahrungen aus dem Pilotprojekt einbezogen, und andererseits die vom Regierungsrat beantragten Änderungen der Bundesbestimmungen. Somit teilt der Regierungsrat die Meinung des Motionärs, aufgrund des Entscheids des EDI betreffend die Sicherstellung der Finanzierung der Screening-Mammographie ab 2010 und die angekündigten Anpassungen der Qualitätsvorgaben solcher Programme ab 2010 ein flächendeckendes Mammographie-Screening-Programm im Kanton Bern zu realisieren.
Somit wird die Erweiterung des Mammographie-Screening-Programms für den ganzen Kanton Bern erst im Jahre 2010 in Angriff genommen, unter der Voraussetzung, dass die Mammographien zur Früherkennung von Brustkrebs weiterhin von der Grundversicherung übernommen werden. Die Betriebskosten der bestehenden Programme zu Lasten der öffentlichen Hand belaufen sich auf durchschnittlich ca. 1,5 Franken pro Einwohner und geschätzten einmaligen Investitionskosten von ca. 500'000 Franken. Somit ergeben sich für die Durchführung eines Mammographieprogramms für den deutschsprachigen Teil des Kantons Bern geschätzte Kosten von etwa 2 Millionen Franken im ersten Jahr und von ca.
1,5 Millionen Franken in den folgenden Jahren. Die Bernische Krebsliga beteiligt sich finanziell am Pilot-Projekt im Berner Jura. Es ist möglich, dass die finanzielle Belastung der öffentlichen Hand für das Mammographie-Screening-Programm für den ganzen Kanton Bern auch mit Sponsorenbeiträgen in der Anfangsphase vermindert werden kann.
Antrag: Annahme der Motion
An den Grossen Rat
