er Krankenhausplan und die Krankenhausbedarfsplanung der Länder sind die wich- tigsten, in vieler Hinsicht vollzugs- verbindlichen Steuerungsinstrumente auf Länderebene für eine bedarfsge- rechte und wirtschaftliche Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäu- sern. Die Länder sind zur Aufstellung von Bedarfsplänen im Kliniksektor verpflichtet. Es ist deshalb nicht in die Entscheidungsbefugnis eines Lan- des gestellt, einen Krankenhaus- bedarfsplan aufzustellen oder ihn auf- zuheben.
Das Land ist nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgeset- zes (KHG) des Bundes verpflichtet, den Landeskrankenhausbedarfsplan ständig anzupassen und fortzuschrei- ben, soweit es die Ziele des Bundesge- setzes erfordern. Dazu bedarf es kei- ner bundeseinheitlichen Vorgaben.
Voraussetzung der öffentlichen För- derung ist die Aufnahme des Kran- kenhauses in den Krankenhausplan des Landes durch Feststellungsbe- scheid an den Klinikträger. In regel- mäßigen Abständen von drei bis fünf Jahren aktualisieren die Länder denn auch ihre Krankenhausbedarfspla- nung und setzen die Pläne mit zum Teil weitreichenden Konsequenzen für die einzelnen Klinikträger um.
Gerade auf dem Hintergrund der aktuellen Diskussion um die Betten- stillegungsaktionen und staatlich diri- gierten Sparaktionen werden die Krankenhausbedarfspläne zur Aus- gabenreduktion im stationären Sek- tor aktiviert. Andererseits ist auch zu beachten, daß der Landeskranken- hausplan nach einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichtes kein
„imperativer Plan“ ist, der aus sich heraus für oder gegen ein Kranken-
haus wirkt. Darauf wies kürzlich Rechtsanwalt Dr. jur. Michael Quaas, Fachanwalt für Verwaltungsrecht, Mitglied einer Stuttgarter An- waltssozietät, die auf Kranken- hausfinanzierungsrecht spezialisiert ist, vor dem jüng-
sten Krankenhaus- manager-Seminar
„Biersdorfer Kran- kenhausgesprä- che“ in Biers- dorf/Eifel hin.
Zur Vollzugs- verbindlichkeit, zu Wirkungen zu La- sten Dritter und den Befugnissen der Länder stellte Quaas klar: „Im Rahmen der ge- setzlich geregelten Krankenhauspla-
nung kann lediglich über die Heraus- nahme eines Krankenhauses aus dem Krankenhausplan entschieden wer- den. Der Krankenhausträger allein kann über die Fortführung oder Schließung eines Hauses entscheiden und darüber befinden, mit welchem Bettenangebot und mit welchem Lei- stungsspektrum eine Klinik betrieben wird. Das Land hat keine Vollmacht, einseitig die Schließung eines Kran- kenhauses anzuordnen.“
Nur verwaltungsinterne Maßnahme
Nach Darlegungen des Experten für Krankenhausfinanzierungsrecht ist der Krankenhausplan lediglich eine
„verwaltungsinterne Maßnahme oh- ne unmittelbare Rechtswirkung nach außen“. Insbesondere stelle der Plan
keine Rechtsnorm dar. Er entfaltet re- gelmäßig lediglich eine mittelbare „In- nenwirkung“, da sich die für die Ertei- lung der Feststellungsbescheide zu- ständigen Landesbehörden (Regie- rungspräsident) verpflichtet halten, den Inhalt des Planes ihren Beschei- den zugrunde zu legen. Am ehesten sei deshalb der Landeskrankenhausplan mit einer allgemeinen Verwaltungsan- ordnung oder einer innerdienstlichen Weisung zu vergleichen. Eine den Plä- nen der Länder oftmals unterstellte umfassende Vollzugsverbindlichkeit sei der Rechtsnatur des Krankenhaus- planes zufolge nicht immanent.
Allerdings machte Quaas Ein- schränkungen: Der Krankenhausplan muß in jedem Fall nach Vorgaben des Krankenhausfinanzierungsgeset- zes eine bedarfs- gerechte und wirt- schaftliche Ver- sorgung garantie- ren und die Kran- kenhäuser instand setzen, daß sie zumindest kosten- deckend wirt- schaften können.
Die Angebotspla- nung dürfe kein niedrigeres, aber auch kein höheres Angebot an Kran- kenhauskapazitä- ten ausweisen, als dies den Analysen und realistischen Prognosen entspricht.
Zielvorgaben maßgebend
Ob Klinikbetten stillgelegt, Ab- teilungen geschlossen oder komplette Krankenhäuser aus dem Plan gestri- chen werden, richtet sich rechtlich nach den Zielvorgaben des KHG – un- ter Rückgriff auf die Zwecke des Krankenhausplanes. Ob das Kranken- haus aufgenommen wird oder im Plan bleibt, hängt den Interpretationen zu- folge ausschließlich davon ab, ob das Krankenhaus leistungsfähig ist, eigen- verantwortlich wirtschaftet und einen Beitrag zur bedarfsgerechten Versor- gung der Bevölkerung gewährleistet.
Formal ist ein Fachkrankenhaus dann leistungsfähig, wenn es nach Zahl, Umfang und Bedeutung der Fachab- A-388 (16) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 8, 20. Februar 1998
P O L I T I K AKTUELL
Krankenhäuser
Keine Generalvollmacht für die Länder
Krankenhauspläne der Länder haben kein imperatives Mandat.
D
Grafik
Kapazitätsabbau 1990–1995*
Krankenhausbetten
1990 1995
* Quelle: Statistisches Bundesamt (Hrsg.); Fachserie 12: Gesund- heitswesen, Reihe 6.1: Grunddaten der Krankenhäuser und Vor- sorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, Jahrgang 1990–1995
685 976
609 123 Krankenhäuser
2 447
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teilungen eine ausreichende Zahl von hauptberuflich oder anderweitig täti- gen Fachärzten und Fachkräften be- schäftigt. Die Relation von Betten und Fachabteilungen müsse gewährlei- sten, daß eine Versorgung nach medi- zinischen Erkenntnissen und nach ei- nem bestimmten Qualitätsstandard gesichert ist. Bei der Prüfung der Bedarfsgerechtigkeit müsse eine Be- darfsanalyse erfolgen, bei der die tatsächlichen Versorgungsbedingun- gen in den vorhandenen Kliniken überprüft werden, so Quaas. Dies gel- te insbesondere im Hinblick auf den Standort, die Klinikbettenkapazität und die Fachrichtungen. Hierbei sei die Planaufstellungsbehörde an die tatsächliche Verteilung der Betten und die Fachabteilungen gebunden. Irrele- vant hingegen sei eine andere, ledig- lich für wünschenswert gehaltene Ver- teilung der stationären Kapazitäten.
Falls die Zahl der versorgungsnotwen- digen Klinikbetten geringer ist als die Zahl der in den geeigneten Kranken- häusern vorhandenen Klinikbetten, müsse eine Auswahl zwischen den Krankenhäusern getroffen werden, die am Markt agieren.
Pflichtgemäßes Ermessen
In diesem Rahmen hat die Lan- desbehörde unter Berücksichtigung der öffentlichen Interessen und der Vielfalt der Krankenhausträger nach pflichtgemäßem Ermessen zu ent- scheiden, welches der vorhandenen Krankenhäuser den Zielen der Kran- kenhausbedarfsplanung des Landes am besten gerecht wird. Dabei ist ins- besondere die räumliche Lage zu berücksichtigen, allerdings auch der regionale Bettenbedarf und die Mög- lichkeit, den Bedarf tatsächlich zu decken. In jedem Fall müsse dabei die in § 1 Abs. 2 KHG geforderte Plura- lität der Krankenhäuser berücksich- tigt werden.
In der Rangfolge der Auswahl unter mehreren Klinikträgern müß- ten die freigemeinnützigen und priva- ten Klinikträger angemessen berück- sichtigt werden und Vorrang vor öf- fentlichen, staatlichen und kommuna- len Krankenhäusern haben. So das Credo von Quaas. Dr. Harald Clade
A-389
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Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 8, 20. Februar 1998 (17) in kleines Team von Ärz-
ten und Pflegern versorgt in der Justizvollzugsanstalt I in Frankfurt-Preungesheim 875 Gefan- gene (Stand: August 1997). Zu den medizinischen Aufgaben zählen unter anderem der Drogenentzug sowie die Therapie HIV-infizierter Patienten.
Voraussetzung für die Tätigkeit im Strafvollzug ist nach Ansicht von Udo Künzel, der im Gefängniskranken- haus famuliert hat, die Fähigkeit, von den Straftaten der Patienten abstra- hieren zu können.
Die Justizvollzugsanstalt I in Frankfurt-Preungesheim verfügt über eine Krankenstation mit 22 Betten.
Auf der Station, die von einer Fach- ärztin für Innere Medizin geleitet wird, arbeiten ein Arzt und vier Ärz- tinnen. Eine Ärztin arbeitet aus- schließlich für den Zugangsbereich, das heißt, sie ist für die Erstuntersu- chung der neu eintreffenden Gefan- genen (täglich zwischen 20 und 30) zuständig. Im Pflegedienst arbeiten neun Mitarbeiter, außer einer Kran- kenschwester alles Männer. Die auf Stationen sonst häufig anzutreffende Verteilung der Geschlechter zwischen ärztlichem und Pflegepersonal verhält sich in Preungesheim genau umge- kehrt.
Ferner gibt es eine medizinisch- technische Assistentin für das Labor, eine Röntgenassistentin, die auch für die weiblichen Gefangenen der be- nachbarten JVA III (Untersuchungs- und Strafhaft für Frauen) zuständig ist, sowie zwei neurologisch-psychia- trische Consiliarii, die zu festen Zei- ten in die Anstalt kommen. Zweimal pro Woche hält ein niedergelassener Zahnarzt in der JVA seine Sprech- stunde ab. Ihm steht ein entsprechend
ausgestatteter Raum zur Verfügung.
Insgesamt sind 24 Personen in der di- rekten medizinischen Betreuung der Gefangenen tätig.
Ein für Desinfektion und Hygie- ne zuständiger Beamter arbeitet eng mit der Krankenstation zusammen.
Eine weitere Zusammenarbeit be- steht mit dem Psychologischen und dem Sozialdienst der Haftanstalt, ei- nem externen medizinischen Labor und einer niedergelassenen, als Be- triebsärztin tätigen Kollegin. Erstellte Röntgenbilder werden zusätzlich von einem externen Radiologen begut- achtet.
Allgemeinzustand der Patienten häufig schlecht
Bei 875 Gefangenen jeden Al- ters, aller sozialen Schichten und vie- ler Nationalitäten fallen sämtliche all- gemeinmedizinischen und internisti- schen Tätigkeiten an, dazu Kleinchir- urgie (Unfälle, Schlägereien) und häufig psychische Erkrankungen.
Wichtige Arbeitsgebiete sind der Alkohol- und vor allem der Drogen- entzug. Diese Patienten werden häu- fig in einem katastrophalen körperli- chen und seelischen Zustand auf der Krankenstation eingeliefert. Bei vie- len Drogenpatienten wird eine Über- brückungssubstitution mit Methadon fortgeführt, wobei getestet wird, ob die Patienten frei von Beigebrauch sind. Die Kooperation dieser Gefan- genen ist in der Regel gut. Sie werden einmal wöchentlich von den Ärzten untersucht, bei Problemen und Be- schwerden sofort. Der Anteil der po- lytoxikomanen Drogenpatienten ist hoch: Zu Heroin, Kokain und Ha-
Famulatur im Gefängniskrankenhaus
„Knast-Medizin“ ist besser als ihr Ruf
Voraussetzung für eine optimale medizinische Versorgung der Gefangenen ist, daß die Ärzte
von den Straftaten ihrer Patienten abstrahieren können.
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schisch werden vielfach Codein und Rohypnol konsumiert. Vor allem in- folge der Drogensucht sind etliche Gefangene HIV-infiziert. Diese wer- den unter anderem mit Retrovir be- handelt. Viele Gefangene sind mit Hepatitis A, B und C infiziert. Bei die- ser Ausgangslage, aber auch bedingt durch die Herkunftsländer der Gefan- genen, überrascht es kaum, daß die
Tuberkulose-Inzidenz in der Untersu- chungshaftanstalt stetig zunimmt.
Neben den Drogenpatienten, die regelmäßig etwa ein Drittel der Bet- ten der Krankenstation belegen, ähneln die Patienten denen eines durchschnittlichen Allgemein-Kran- kenhauses: Herz-Kreislauf-Patienten, maligne Neoplasien, Knochenbrüche, Augenverletzungen, dermatologische Patienten, Diabetiker, psychiatrische Patienten, Neuropathien – nur hier al- le versammelt auf einer Station.
Die Ausstattung der Krankensta- tion macht es möglich, neben der Röntgendiagnostik auch EKG und EEG zu schreiben sowie Ultraschall- untersuchungen vorzunehmen. In Frankfurt-Preungesheim bemüht man sich, den oft problematischen Ruf der
„Knast-Medizin“ zu entkräften. Dies führt jedoch häufig zu Organisations- problemen mit dem allgemeinen Voll- zugsdienst. Dieser verfügt zwar in et- wa über seine Plansollstärke; werden aber gleichzeitig mehrere Transporte
zu Fachärzten, in die Universitätskli- nik Frankfurt oder Verlegungen ins Justizkrankenhaus nach Kassel not- wendig, kann es beim Vollzugsdienst zu personellen Engpässen kommen.
Neben der Betreuung der Kran- ken auf der Station, der Untersuchung der neu eintreffenden Gefangenen, der Methadon-Ausgabe, der Versor- gung der Diabetiker, den röntgenolo-
gischen Aufgaben, der Kontrolle der Qualität des Essens und der Hygiene in der Anstalt halten die Ärzte täglich eine umfangreiche Sprechstunde ab.
Ein Arzt ist jeweils für bestimmte Stockwerke zuständig. Da sich in Preungesheim sehr viele Ausländer in Untersuchungshaft befinden, ist es von Vorteil, daß durch das Ärzte- Team mehrere Sprachen abgedeckt werden.
Das medizinische Team braucht starke Nerven
Ein besonderes Problem auf der Station sind häufig querulatorische Patienten. Ihr forderndes Verhalten, gepaart mit Non-Compliance, strapa- ziert nicht nur die Nerven des Teams, sondern kann sie selber vital gefähr- den. Beispielsweise gelang es einem älteren Diabetiker immer wieder, Süßigkeiten auf sein Zimmer zu schmuggeln, um sich anschließend
lautstark über seinen Diabetes-Status zu beschweren. Unter Umständen war dies auch eine Strategie, um eine Haftunfähigkeit zu erreichen.
Häufig ist eine Zusammenarbeit mit Richtern notwendig. Bei laufen- den Verhandlungen müssen diese zum Beispiel vom Medizinischen Dienst überzeugt werden, daß ein Gefange- ner nicht transportfähig ist oder daß ausgedehnte Zeiten zwischen Hin- und Rücktransport unzumutbar sind.
Zumutbare Transportzeiten können wiederum den Vollzugsdienst vor or- ganisatorische Probleme stellen.
In die gemeinsame Verantwor- tung von Medizinischem Dienst, Voll- zugs- und Psychologischem Dienst fallen die „besonders gesicherten Hafträume“. In diesen video-über- wachten Räumen, deren Ausstattung keine Selbstverletzungen zuläßt, wer- den seelisch und verhaltensauffällige Gefangene untergebracht.
Ärzte und Pfleger leisten viel
Für einen Famulanten ist die Ar- beit in einem Gefängniskrankenhaus sehr vielfältig. Sie gewährt Einblick in zahlreiche Bereiche ärztlicher Tätig- keit sowie in deren soziales Umfeld.
Die Arbeit macht Freude, die Begleit- umstände sind jedoch häufig depri- mierend: In der medizinischen Basis- versorgung körperlich und seelisch extrem verwahrloster Patienten wird sehr viel geleistet. Das heißt aber oft nur: bis zum nächsten Mal.
Die Arbeit kann jedoch nur auf einem akzeptablen emotionalen Be- ziehungsniveau verrichtet werden, wenn von den Straftaten abstrahiert wird, die dem Gefangenen angelastet werden. Das ist vor allem bei „promi- nenten“ Gefangenen, deren Strafvor- wurf aus den Medien bekannt ist, oft nicht ganz einfach. In der Regel inter- essiert sich das medizinische Personal deshalb bewußt nicht für die Strafta- ten, um die sachliche, am Patienten ausgerichtete ärztliche und pflegeri- sche Tätigkeit nicht zu gefährden.
Anschrift des Verfassers Udo Künzel Am Schieferberg 2 65779 Kelkheim/Taunus A-390
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(18) Deutsches Ärzteblatt 95,Heft 8, 20. Februar 1998
Die Justizvollzugsanstalt in Frankfurt-Preungesheim verfügt über eine kleine, jedoch gut ausgestattete Krankenstation. Die JVA wird nach Weiterstadt umziehen. Foto: Udo Künzel
