Bei sehr großen Steinen und vor allem bei multiplen Steinen ist der Zerkleinerungsgrad durch eine ein- malige Behandlung zu gering. Dage- gen beträgt bei Patienten mit rönt- gennegativen solitären Steinen, die eine gleichzeitige Behandlung mit Cheno- und Ursodesoxycholsäure er- halten, die Wahrscheinlichkeit, in- nerhalb eines Jahres steinfrei zu wer- den, etwa 80 Prozent (9). Diese Pa- tienten sind daher am besten für ei- ne Lithotripsie der Gallenblasenstei- ne geeignet.
Perkutane transhepa- tische Steinextraktion
In der interventionellen Radio- logie wurde in den vergangenen Jah- ren die Technik der perkutanen Gal- lenblasenpunktion etabliert. Neben der Instillation von Lösungsmitteln ermöglicht dieses Verfahren nach Dilatation des Punktionskanals auch die direkte Lithotripsie von Gallen- steinen mit anschließender Extrak- tion der Fragmente. Die bisher vor- liegenden Erfolgsberichte sind je- doch zu spärlich, um die perkutane Cholezystostomie in die Behand- lungsstrategie von Gallenblasenstei- nen einzuordnen.
Rezidivsteine
Jedwedes Therapieprinzip, das die Gallenblase beläßt, muß sich mit dem Problem der Rezidivsteinbil- dung auseinandersetzen, da das Or- gan, in dem die Steinbildung stattge- funden hat, erhalten bleibt. Bisheri- ge Studien zur Rezidivsteinbildung bei Patienten, deren Steine erfolg- reich durch Gallensalze aufgelöst wurden, gehen von einer maximalen kumulativen Rezidivsteinrate von et- wa 50 Prozent aus, die nach fünf Jah- ren erreicht ist. Die meisten Rezidiv- steine entstehen innerhalb der er- sten zwei Jahre nach Absetzen der Gallensalze. Erste Studien (10) wei- sen auf eine Rezidivsteinrate von 10 bis 15 Prozent innerhalb der ersten zwei Jahre nach ESWL. Die schnel- le Zunahme an Erkenntnissen über die Pathogenese von Gallensteinen könnte es in Zukunft jedoch erlau-
ben, die Rezidivsteinbildung voraus- zusagen und präventive Schritte ein- zuleiten.
Cholezystektomie
Die operative Entfernung der Gallenblase hat den Test eines Jahr- hunderts bestanden. Sie ist immer indiziert, wenn Gallenblasensteine zu Komplikationen führten (zum Beispiel Hydrops oder akute Chole- zystitis). Die Operation hat eine niedrige Letalität (um 0,2 bis 0,5 Prozent elektiv, ein bis zwei Prozent als Notfalloperation).
Da die nichtoperativen Verfah- ren nur bei gut ausgesuchten Patien- ten erfolgreich eingesetzt werden können, ist weiterhin die Cholezyst- ektomie die Standardtherapie der symptomatischen Cholezystolithia- sis. Alternative, nichtoperative Prin- zipien werden vor allem bei Risiko- patienten angestrebt, und weil Pa- tienten eine Intubationsnarkose, La- paratomie, Wundschmerzen, Kran- kenhausaufenthalt oder auch kosme- tische Folgen umgehen möchten.
Hinzu kommt, daß selbst bei guter Indikationsstellung noch 20 Prozent der Patienten nach Cholezystekto- mie abdominelle Beschwerden ha- ben. Der Therapievergleich zwischen Cholezystektomie und nichtoperati- ven Verfahren (13) ist in der Tabelle zusammengefaßt. Abbildung 3 zeigt ein mögliches Entscheidungsdia- gramm für die Indikation zu den verschiedenen Behandlungsmöglich- keiten.
Gallengangssteine
Während die Situation für die Behandlung von Gallenblasenstei- nen durch nichtoperative Techniken uneinheitlich beurteilt wird und die Cholezystektomie weiterhin die vor- rangige Therapie darstellt, wurde das chirurgische Vorgehen bei Gal- lengangssteinen weitgehend durch nichtoperative Behandlungsmöglich- keiten ersetzt. Nur der kleine Pro- zentsatz gut operabler junger Patien- ten mit gleichzeitigen Gallenblasen- steinen wird in den meisten Zentren noch primär operativ versorgt (Cho-
lezystektomie und Choledochusrevi- sion).
Mißlingt nach Papillotomie die endoskopische Steinextraktion, so wird zunächst der Versuch einer me- chanischen Steinzerkleinerung vor- genommen (11). Die wenigen ver- bleibenden Patienten (unter zehn Prozent, 12), die auf diese Weise nicht erfolgreich behandelt werden können, sind Kandidaten für zusätz- liche Verfahren wie direkte elektro- hydraulische, laserinduzierte Litho- tripsie oder extrakorporale Stoßwel- lenlithotripsie. Von diesen Techni- ken hat die extrakorporale Stoßwel- lenlithotripsie mit Hilfe eines Nie- renlithotripters (12), der die Rönt- genortung der Steine ermöglicht, weltweit die größte Verbreitung ge- funden.
Ich danke Herrn Prof. Dr. G. Paumgartner für eine hilfreiche Diskussion des Manu- skriptes und Frau M. Bäurer für Sekreta- riatsarbeit.
Die Zahlen in Klammem beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonder- druck, anzufordern über den Verfasser.
Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. med. Tilman Sauerbruch Medizinische Klinik II
Klinikum Großhadern der Universität München Marchioninistraße 15 8000 München 70
BERICHT GUN0
Laser in der Kardiologie
In dem Editorial der Professo- ren Jobst Nitsch und Berndt Lüde- ritz in Heft 45/1989 ist zweimal eine Maßeinheit vom Manuskript falsch übertragen worden, was bei sämt- lichen Korrekturläufen nicht be- merkt wurde:
Unter der Zwischenüberschrift
„Excimer-Laser" muß es in der ach- ten und neunten Zeile richtig hei- ßen: „. . bei Wellenlängen im ultra- violetten Bereich (193 bis 351 nm)"
und in der 23. und 24. Zeile
„.7.
ei- ner Wellenlänge von 308 bis 351 nm". In beiden Fällen hat irrtümlich„mm" gestanden. MWR A-3882 (52) Dt. Ärztebl. 86, Heft 50, 14. Dezember 1989
