DEUTSCHES
ÄRZTEBLATT
1411;111M 1101111TIT IM
Der Laser hat in alle Fachgebiete Eingang gefunden. Das Spektrum der Behand- lungsmöglichkeiten endoskopisch-chir- urgischer Verfahren hat sich in den letz- ten Jahren durch den Einsatz des Lasers enorm erweitert. Trotz seines guten blut- stillenden Effektes ist die Blutstillung bei starken Ulkus- oder Ösophagusvarizen- blutungen umstritten. Zur Resektion be- stimmter Tumore der Atemwege oder des Gastrointestinaltraktes, vor allem aber in- operabler Tumoren in diesen Bereichen, stellt sein Einsatz einen Fortschritt dar.
Hannes Wachs
Laser-Chirurgie:
Vorzüge, Grenzen
Abbildung 1: Verschluß des rechten Hauptbronchus durch ein zentrales Bronchialkarzinom
M
it der Einführungneuer chirurgi- scher Techniken, wie der Endosko- pie, Operations- mikroskopie, dringt die Chirurgie immer weiter in den mikroskopi- schen Bereich vor. Es werden Tech- niken notwendig, die gezielt an ei- nem bestimmten Ort, optimal steu- erbar, das Operieren ermöglichen.
Es ist daher nicht verwunderlich, daß der Laser gerade in der Chirur- gie breite Anwendung findet, vor al- lem in Kombination mit endo- skopischen Verfahren. Einige An- wendungsgebiete sind noch nicht ausgereift oder können aus techni- schen Gründen nicht an allen Zen- tren oder in allen Fachgebieten praktiziert werden.
Laserchirurgie der Luftwege
Trachea
Die Trachea ist durch die starre und flexible Tracheobronchoskopie gut zu erreichen. Nach nasotrachea- ler Langzeitintubation, nach Tra- cheotomien kommt es gelegentlich
zu Stenosen. Die laserchirurgische Beseitigung dieser Narbenstenosen wird kritisch bewertet. Sie birgt die Gefahr eines unvollständigen Erfol- ges, es kann zu Schäden wie Knor- pelverletzungen kommen, insbeson- dere bei Kindern wird vor der An- wendung des Lasers gewarnt und eher die chirurgische Resektion der Stenose mit End-zu-End-Anastomi- sierung empfohlen (5). Die Behand- lung hoher Trachealstenosen, zum Beispiel kehlkopfnaher Verände- rungen nach Koniotomien, ist chir- urgisch außerordentlich diffizil. Hier sind die laserchirurgischen Eingriffe als Palliativmaßnahmen in Abhän- gigkeit von der Ursache der Stenose und der Gewebebeschaffenheit er- wähnenswert.
Bronchien
Besonderheit des Nd:YAG-La- sers ist seine Wirkung bis 5 mm Tie- fe. Damit ist seine Anwendbarkeit gerade zusammen mit dem flexiblen Bronchoskop bei der Behandlung von Bronchialtumoren im engen Bronchialsystem von großem Wert (2, 3). Durch Schrumpfungen des Gewebes je nach Lichtintensität und
Tumordichte kommt es zu einem blutstillenden Effekt bei Gefäßen bis zu 1 mm Durchmesser.
Das Vorgehen im Bronchialsy- stem wird durch technische Fakto- ren erschwert. Rauchentwicklung, Anfall von reseziertem Tumormate- rial, Überflutung mit poststenoti- schem Schleim und Eiter oder eine massive Blutung können das Operie- ren im Bronchialsystem erschweren oder unmöglich machen. Bei Blu- tungen aus größeren Gefäßen wird die Energie durch das Blutkoagel schnell aufgebraucht, der Laser- strahl wird wirkungslos. Großlumige Geräte sind erforderlich, um Tu- mormaterial zu entfernen, zähen poststenotischen Eiter abzusaugen und eventuell andere Maßnahmen zur Blutstillung wie vorübergehende Tamponade und Spülungen sowie Elektrokoagulation zu ermöglichen.
Aus diesem Grunde bevorzugen manche Autoren die starre Bron- choskopie in Narkose (1, 5, 9). Die Belästigung durch den oft auftreten- den Rauch entfällt, die Anzahl der Chirurgische Klinik, Krankenhaus Nord- west (Direktor: Professor Dr. Edgar Unge- heuer), Frankfurt am Main
A-3532 (44) Dt. Ärztebl. 84, Heft 51/52, 19. Dezember 1987
Eingriffe kann durch das sofortige Ausräumen von Tumormassen mit großen Instrumenten verringern werden. Der palliative Effekt der la- serchirurgischen Maßnahme ist oft frappierend: In wenigstens 50 bis 75 Prozent der Fälle ist eine objekti- vierbare Rekanalisierung möglich.
Die Entlastung der poststenoti- schen Pneumonie macht den Ein- griff zu einer wertvollen palliativen Maßnahme bei malignen und semi- malignen Tumoren. Die meisten Pa- tienten kommen mit akuter Atem- not. Eine Notfall-Endoskopie ohne Detaildiagnostik ist erforderlich.
Häufig werden sofort subjektiv faß- bare und objektivierbar gute Ergeb- nisse erzielt.
Trotz der genannten Vorteile und Erfolge in der Laserchirurgie bestehen erhebliche Gefahren, die bei spontanem Auftreten kaum be- herrschbar sind, etwa die Perfora- tion in Nachbarorgane und die mas- sive unstillbare Blutung (9). Die Massivblutung ist zwar selten, führt aber unmittelbar zum Tode (2).
Bei der Perforation kommt es aufgrund der oft schwer abzuschät- zenden Tiefenwirkung (unterschied- liches Tumorgewebe im Bereich der Trachea- und Bronchialhinterwand) nach einigen Tagen aufgrund von Tumorzerfall zum Einbruch in ne- krotisches Tumorgewebe und damit ins Mediastinum und angrenzende Organe. Ausgangspunkt solch aus- gedehnter bronchusstenosierender Tumore ist nicht selten das Ösopha- guskarzinom (Abb. 2).
Kombinationstherapie Laser/Afterloading
Ergänzend zu den endosko- pisch-chirurgischen Maßnahmen mit dem Laser wird in letzter Zeit das Afterloading-System propagiert.
Dabei kommt es zu einer dosierten Tiefenwirkung lokal aplizierter Strahlenquellen. Ihre Anwendung ist bei komprimierendem Tumor- wachstum um den Bronchus ange- zeigt. Laserungen bei intakter Bron- chialwand sind kontraindiziert. Sie führen zu Blutungen und Knorpel- nekrosen. Bei endbronchialem Tu- morwachstum kann zunächst mit dem Laser ein Kanal für den Appli-
Abbildung 2: Wie- dereröffnung durch einmalige endobron- chiale Tumorresek- tion mit dem Laser durch das starre Bronchoskop
kator geschaffen werden. Dann wird der Applikator unter Röntgenkon- trolle eingebracht. Erfahrungen mit dem Afterloading-System haben nur wenige, dafür eingerichtete Zen- tren. Dort wird eine Verlängerung der Überlebenszeit und eine Verrin- gerung der Reverschlußrate auf sei- nen Einsatz zurückgeführt.
Auch bei gutartigen Bronchial- tumoren (Granulome, Polypen, Adenome und anderen) ist der La- ser einsatzbereit. Konventionelle chirurgische Maßnahmen (Man- schettenresektion des Bronchus) bieten jedoch mehr Sicherheit. Lo- kale Rezidive sind seltener zu erwar- ten, besonders bei Adenosen. Star- ke Blutungen können darüber hin- aus jeden Eingriff erschweren und unübersichtlich machen (5).
Thorax
Der Laser in der Thorakoskopie vermag Blutungen nach Probeexzi- sionen sicherer zu stillen. Sogar der Verschluß von bronchopleuralen und H-Fisteln beim Kind konnte vereinzelt durch Laserbehandlung erreicht werden. Beim Spontan- pneumothorax, dessen Ursache oft das Platzen einer Emphysemblase ist, sei es möglich gewesen, durch die Laserkoagulation das Leck zu verschließen. Von erfahrenen Chir- urgen wird das Verfahren jedoch mit
Skepsis betrachtet, da auch bei offe- nem Thorax eine Leckage oft schwierig zu finden und zu verschlie- ßen ist. Eine Lobektomie oder Seg- mentresektion wird dann gelegent- lich erforderlich Immerhin ist das Verfahren als Alternative zur sofor- tigen Thorakotomie zu sehen, die außerdem bei entsprechender Vor- bereitung des Patienten sofort ange- schossen werden könnte.
Otorhinolaryngologie
Der Laser bereichert hier beste- hende neuere Verfahren wie die Operationsmikroskopie und die la- ryngeale Mikrochirurgie. Die Vor- teile sollen in der geringen postope- rativen Ödembildung und dem ge- ringen Wundschmerz (6) liegen. So- mit können auch ausgedehntere endo-laryngeale Eingriffe ohne grö- ßere Risiken ambulant durchgeführt werden. Auf eine Tracheotomie kann häufig verzichtet werden, was bei engen anatomischen Verhältnis- sen (Frauen- und Kinderkehlköpfe) von Bedeutung ist.
Natürlich gibt es auch Nach- teile:
1. Verzögerung der Wundheilung.
2. Ausbildung postoperativer Fibrin- beläge.
3. Schwer abschätzbare gewebeab- hängige Tiefenwirkung (dies trifft besonders beim Knorpelgewebe zu. >
Dt. Ärztebl. 84, Heft 51/52, 19. Dezember 1987 (45) A-3533
Hier kann es zum Beispiel im Be- reich des Kehlkopfes und der Tra- chea zu irreversiblen Schädigungen kommen).
4. Die Erschwerung der Beurteilung histologischer Präparate nach Vor- schädigung durch das Laserskalpell.
Der CO2-Laser ist daher nur bei gutartigen Erkrankungen indiziert (6) (Resektion von Stimmlippen- knötchen, Zysten, Granulomen, Po- lypen, Varixknoten und kleineren Hämangiomen). Die zytotoxische Wirkung des Lasers ermöglicht theoretisch, zumindest kleine Karzi- nome zu resezieren oder gar zu sa- nieren. Hier jedoch wird von den meisten HNO-Ärzten die ausge- dehnte herkömmliche Entfernung eines Tumors nach krebschirurgi- schen Regeln auch mit dem Mikro- skop und mikrochirurgischen Tech- niken vorgezogen (6). Sein blutstil- lender Effekt und die Verringerung der Rezidivhäufigkeit veranlaßten einige Autoren, den Laser bei Ton- sillektomien einzusetzen.
Palliativmaßnahmen sind die Dolmäne des Lasers. So ist zum Bei- spiel bei älteren Patienten mit redu- ziertem Allgemeinzustand bei einer doppelseitigen Rekurrensparese mit einer Glottisstenose eine einseitige Arytenoidektomie oder eine einsei- tige Stimmlippenausdünnung mit dem Laser als Palliativmaßnahme durchgeführt worden.
In wenigen Kliniken wird der Argonlaser bei Nasenblutungen, Hämangiomen und blutungsreichen Geschwülsten an den kavernösen Räumen der Nasenmuscheln ange- wandt. Er bietet keine besseren Er- gebnisse als herkömmliche Verfah- ren.
Abdominalchirurgie parenchymatöser Organe mit dem Laser
Vorwiegend in experimentellen Untersuchungen wird über die La- serwirkung an parenchymatösen Or- ganen berichtet. Trotz der günstigen Erfahrungen im Tierexperiment (ge- ringer Blutverlust, kürzere Opera- tionszeiten und anderes) ist der La- ser in chirurgischen Kliniken nur sel- ten eingesetzt worden. Experimen-
Abbildung 3: Trachea mit Hauptbronchien
— Zerfall eines Tumors des rechten Haupt- bronchus ins Mediastinum. (Das Bild ver- danke ich Herrn Professor Hoer vom Pa- thologischen Institut des Nordwest-Kran- kenhauses).
teile Untersuchungen haben theore- tische Vorteile der Laserwirkung auf Leber und Milz gezeigt:
1. Wegen der Tiefenwirkung kann bei Tumorresektion ein großer Si- cherheitsabstand erzielt werden.
2. Das Verschließen der Venen in der Umgebung von Tumoren könnte theoretisch der Tumorversprengung während der Operation entgegen- wirken.
3. Schließlich ist die postoperative Entzündungsphase nach histologi- schen Untersuchungen am Tier deutlich kürzer.
4. Die Eindringtiefe des Lasers wird bei Abklemmung des Ligamentum hepatis erhöht und so die arteriove- nöse Versorgung der Leber gedros- selt, da der kühlende Effekt des flie- ßenden Blutes fehlt.
5. Die überschießende neue Vasku- larisierung der Umgebung nach La- serresektion könnte, so spekuliert man, die Wirkung der lokalen anti- humoralen Chemotherapie erhöhen.
6. Eine besonders schnelle Regene- ration der Leberschnittfläche nach Laserresektionen ist ebenfalls histo- logisch bestätigt worden.
Dennoch sind die klinischen Er- fahrungen (3) noch gering. Offen- sichtlich sind die konventionellen Techniken bei anatomischen Resek- tionen weiterhin im Vorteil. Der im Experiment gefundene geringere Blutverlust und die kürzeren Opera- tionszeiten haben sich in der Klinik nicht bestätigen lassen (9).
Bei nicht anatomischen Resek- tionen oder palliativer Entfernung von Metastasen bringt der Laser si- cherlich einen gewissen Effekt.
In der Kinderchirurgie — die Or- ganerhaltung parenchymatöser Or- gane steht im Vordergrund — wird ein großer Indikationsbereich gese- hen. Anatomische Resektionen tre- ten in den Hintergrund. Hinzu kommt ein weiterer Vorteil: Gallefi- steln scheinen nach Laserresektio- nen seltener aufzutreten.
Sogar Milzteilresektionen sind möglich, was besonders zur Milzer- haltung bei Kindern wichtig ist.
Neben anderen neuen Techni- ken wie Fibrinkleber, Kollagenvlies, mikrochirurgischen Techniken, Blutstillung mit Infrarotkoagulation hat der Laser die Chirurgie der pa- renchymatösen Organe erweitert.
Gastrointestinaltrakt
Hauptindikatoren sind die endoskopische Blutstillung, Abtra- gung von intestinalen Tumoren und palliative Tumorresektionen bei in- operablen stenosierenden Tumoren im gesamten Gastrointestinaltrakt vom Osophagus bis zum Anus.
Blutstillung
Grundsätzlich ist der Laser zur Blutstillung gut geeignet (3), bei stärkeren Blutungen unter Steige- rung der Leistung auf 80 bis 90 Watt und Verkürzung der Impulszeit, da eine gewisse Eindringtiefe erreicht werden muß. Bei starker Blutung wird ein Teil der Energie durch das frische Blut verbraucht.
Die hohe Letalität bei gastroin- testinalen Blutungen macht einer- seits eine konservative Methode der Blutstillung wünschenswert, um das Risiko für den Patienten zu senken, obwohl auch hier das Perforations- und Rezidivblutungsrisiko besteht. D A-3534 (46) Dt. Ärztebl. 84, Heft 51/52, 19. Dezember 1987
Andererseits sistieren etwa 80 Pro- zent der Blutungen spontan. Es lie- gen Studien vor, die signifikante Re- duktionen der Rezidivblutungen für die Lasergruppe bewiesen haben.
Allerdings sind diese Studien nur be- grenzt aussagekräftig, da gerade die gefährdetsten Patienten aus ethi- schen Gründen nicht ohne Therapie in die Studie eingehen durften. Hier sind weitere Erfahrungen erforder- lich.
Zahlreiche Erfolge wurden schon früh in zunächst unkontrol- lierten Studien gemeldet. Größere Serien mit einer Erfolgsrate der Blutstillung von 94 bis 95 Prozent folgten. Sogar Ösophagusvarizen- blutungen wurden erfolgreich ge- stillt, allerdings mit einer bis zu 30prozentigen Rezidivblutungsrate.
Die kontrollierten Studien ha- ben einen Vorteil der Laserwirkung bei der Akutblutung im Gastrointe- stinaltrakt gezeigt. Oft wurde jedoch eine Kombination aus Injektions- und Laserbehandlung angewandt.
Ösophagusvarizen werden auf die gleiche Weise verödet, wobei zu- nächst die blutzuführende Varizen- stelle aboral, oral und lateral koagu- liert werden muß. Hier besteht die große Gefahr, daß bei der hohen Energie, die nötig ist, der Varizen- wanddefekt und damit die Blutung größer wird.
Tumore und Stenosen
Es wurden verschiedene Ver- fahren zur Behandlung von Steno- sen und Verschlüssen entwickelt.
Maligne Ösophagusstenosen werden zunächst sondiert, dann aufbougiert und als Lumen schließlich mit dem Laser erweitert. Diese Technik ist eine palliative Maßnahme und eine Erweiterung der bisherigen Maß- nahmen bei malignen Speiseröhren- stenosen (Endoprothesen und ande- res). Auch erreichbare Tumorsteno- sen im Rektum und Sigma bei kli- nisch inoperablen Patienten sind in dieser Weise angegangen worden.
Narbige Stenosen (meist Ana- stomosenstenosen) wurden durch radiäre Inzisionen zunächst auf einer Seite und dann auf der gegenüberlie- genden Seite erweitert. Kleinere Po- lypen, die familiäre Polyposis, villö-
se und adenomatöse Polypen wur- den mit Erfolg abgetragen. Aber auch hier muß bedacht werden; daß der Beweis der Radikalität und das wirkliche histologische Ergebnis bei dieser Abtragungsmethode nicht si- cher sind.
Ausblick
Der Laser hat nicht nur schnei- dende und blutstillende Wirkung, sondern auch zytotoxische und wachstumsanregende Effekte. Die Wirkung hängt von der Intensität des Laserstrahles ab. Bei bestimm- ter Intensität kann das Gewebe le- diglich zu Entzündungsreaktionen angeregt oder sogar Wachstum indu- ziert werden. Diese Effekte müssen in der Zukunft noch mehr nutzbar gemacht werden.
Ständige Beobachtung der tech- nischen Verbesserungen der Instru- mente ist zu fordern. Eine dieser Verbesserungen stellt die Photosen- sibilisierung dar (3). Dabei werden lokal begrenzte Tumore etwa durch Hämatoporphyrinderivate systema- tisch sensibilisiert. Durch Bestrah- lung mit UV-Licht einer bestimmten Wellenlänge entsteht ein zytotoxi- scher Effekt. Kleinere Tumore und oberflächliche Läsionen wurden so bei Patienten mit Magenfrühkarzi- nomen erfolgreich behandelt.
Ein anderer Effekt ist die Ver- schmelzung von Gewebe und der Wachstumsreiz. Letzterer wurde zur Behandlung von arterioskleroti- schen Gefäßen und bei experimen- tellen Mikroanastomosen ange- wandt.
Der Laser ist vom chirurgischen Standpunkt aus besonders bei mi- krochirurgischen Techniken von großem Interesse. Im makrochirur- gischen Bereich, bei der Behandlung parenchymatöser Organe ist er zwar durch seine Nebeneffekte nicht un- interessant, konventionelle chirurgi- sche Techniken sind aber zumindest noch als gleichwertige Verfahren an- zusehen.
Das Spektrum der Laseranwen- dung ist noch nicht erschöpft. Neue Techniken in der Laparoskopie, neue endoskopische Verfahren (über liegende Drainagen und ande-
re) machen die Zerstörung von Gal- lensteinen möglich. Sind es konkur- rierende Verfahren zur Stoßwellen- therapie oder zur Chirurgie? Bisher haben aber alle Verfahren die chir- urgische Behandlung der Gallenstei- ne nicht ersetzen können.
Die Zukunft wird weisen, was das „Wunderlicht" noch kann!
Literatur
1. Dierkesmann, R.: The Rigid Bronchoscope in Nd-YAG Laser Therapy under General Anesthesia. Tumor Diagnostik Therapie 7 (1986) 10-12
2. Einslander, H. P.: Nd-YAG Laser Appli- cations via Flexible Endoscopes. Tumor Diagnostik & Therapie 6 (1986) 29-32 3. Joffe, S. N., T. Schröder: Lasen in general
Surgery. Adv. Surg. 20 (1987) 125-154 4. Krumhaar, D., S. Liebig, H. N. Macha, K.
Koch, W. Schumacher: The Therapeutic Possibilities of the Combined Use of Laser Irradiation and Afterloading Technique.
The Point of View of the Surgeon. Tumor Diagnostik & Therapie 7 (1986) 42-46 5. Maaßen, W., P. C. Bauer: Operative En-
doskopie im Bereich des Thorax und der Bronchien. Fortschr. u. Fortbild. in der Medizin Bd. X: 141-146; Deutsch. *Ärzte- verlag Köln 1986
6. Martin, F.: Einsatzmöglichkeit des Lasen — CO2 Argon, Neodym-YAG. Fortschr. und Fortbildung in der Medizin Bd. X: 147-149;
Deutsch. Arzteverlag Köln 1986
7. Sander, R., H. Rösl, M. Strobel, F. Un- söld, F. Frank, A. Spuhler: Nd-YAG Laser in der Gastroenterologie — Erste Ergebnisse experimenteller und klinischer Studien mit der 1.32 mikro-m. Wellenlänge. Laser 2 (1986) 167-171
8. Unger, M., G. V. S. Parr: The Benefits of Nd-YAG Laser Applications for End Stage Patients. Tumor Diagnostik & Therapie 7 (1986) 13-16
9. Wacha, H., M. Heinemann: Die Blutung bei der bronchoskopischen Laserchirurgie.
Behandlungskonzept und Beherrschung spezieller Komplikationen. 75. Tagung d.
ver. Mittelrhein. Chir. 1986
Ausführliches Literaturverzeichnis beim Verfasser
Anschrift des Verfassers:
Professor Dr. med. Hannes Wacha Chirurgische Klinik,
Krankenhaus Nordwest Steinbacher Hohl 2-26 6000 Frankfurt/Main 90 A-3536 (48) Dt. Ärztebl. 84, Heft 51/52, 19. Dezember 1987
