Zuzahlung
Zu dem Beitrag „Unsozial, diskrimi- nierend und ineffektiv“ von Dr. med.
Jens Holst und Prof. Dr. med. Ulrich Laaser in Heft 51–52/2003:
Verbesserung der Ressourcenallokation
In ihrem Artikel bezweifeln die Autoren den steuernden Effekt direkter Zuzahlungen von Patienten und bezeichnen sie als unsozial, diskriminie- rend und ineffektiv. Als Kron- zeugen werden zwei britische Gesundheitsökonomen mit wörtlichen Zitaten angeführt.
Einer so verengten Sichtweise muss widersprochen werden.
Es ist in der internationalen Literatur allgemein akzeptiert, dass eine spürbare direkte Ko- stenbeteiligung der Patienten die Nachfrage von medizini- schen Leistungen reduziert.
Gesundheitsökonomen aus dem angelsächsischen Raum sehen dies jedoch skeptisch, wenn auch deutlich differen- zierter, als der Artikel glauben macht. Dazu stützen sie sich im Wesentlichen auf empiri- sche Studien aus den USA:
• Reduziert wird die Nachfra- ge sowohl sinnvoller als auch weniger sinnvoller Maßnah- men; es erfolgt keine Verbes- serung der Ressourcenalloka- tion. Werden sinnvolle Maß- nahmen unterlassen, kann dies zu insgesamt erhöhten Auf- wendungen zu einem späteren Zeitpunkt führen.
• Die Anbieter von Gesund- heitsleistungen könnten redu- zierten Nachfragen auswei- chen und auf anderen Sekto- ren Leistungen anbieten und so den Gesamteffekt konter- karieren.
• Direkte Zuzahlungen betref- fen besonders Risikogruppen und Personen mit niedrigem Haushaltseinkommen.
• Ausnahmeregelungen sind daher erforderlich. Diese ver- ursachen Kosten und sind komplex in der Handhabung.
Aus diesen Gründen halten sie eine direkte Kostenbeteili- gung für ein schwaches Instru- ment, das unter gewissen Vor- aussetzungen jedoch einge- setzt werden kann, und halten
sorgfältige Evaluationen neu- er Strategien für erforderlich.
In der Literatur finden sich empirische Untersuchungen, die zeigen, dass auch bei nied- rigem Haushaltseinkommen oder schlechtem Gesundheits- zustand nicht jede direkte Ko- stenbeteiligung zu einer höhe- ren wirtschaftlichen Belastung oder zu einer geringeren Inan- spruchnahme wichtiger medi- zinischer Maßnahmen führen muss. Daneben gibt es auch theoretische ökonomische Modelle, die zeigen, dass eine differenzierte Zuzahlung für verschiedene Einkommens- gruppen und Gesundheitszu- stände so optimiert werden kann, dass insgesamt Ressour- cen geschont werden und je- der Einzelne einen wirtschaft- lichen Benefit erfährt.
Die von den Autoren zitierten Statements der britischen Ge- sundheitsökonomen lassen sich am ehesten vor dem Hin- tergrund des dortigen Ge- sundheitssystems verstehen.
Es ist charakterisiert durch ein konsequentes Hausarztsystem und durch lange Wartelisten für spezialärztliche Diagnostik und Therapie. Vor diesem Hin- tergrund erscheint eine über- mäßige Inanspruchnahme des Gesundheitssystems kaum möglich. Dann sind steuernde Effekte durch Zuzahlungen nicht zu erwarten. Unter sol- chen Voraussetzungen wirken Zuzahlungen jedoch unge- recht, weil sie nur Kranke be- lasten.
Ganz anders die Situation bei uns: Die bisherigen Regelun- gen zur Zuzahlung hatten da- zu geführt, dass z. B. in der KV Nordrhein etwa 50 % aller Pa- tienten befreit waren. Es ist kaum anzunehmen, dass diese Patienten alle ernsthaft chro- nisch krank waren oder ein niedriges Haushaltseinkom- men hatten. Bei einer solchen Befreiungsquote kann ein steuernder Effekt nicht mehr unterstellt werden. Die unge- zielte Mehrfachinanspruch- nahme ambulanter medizini- scher Leistungen (doctor hop- ping) ist bekannt, allerdings fehlen konkrete empirische Daten. Die dazu vorgelegten Studien vonseiten der Kassen
oder der KV müssen eher un- ter den Vorzeichen der eige- nen Interessenwahrung gese- hen werden. So kann zum Bei- spiel ein ansonsten gesunder junger Mann mit thorakalen Palpitationen bei uns beliebig viele Kardiologen aufsuchen, während er in England oder in Skandinavien erst gar keinen Termin bekäme.
Die jetzt in Kraft getretene Regelung ist durchaus in der Lage, diese ungezielte Nach- frage von Gesundheitsdienst- leistungen zu bremsen. Unter der bestehenden sektoralen Budgetierung ist zwar kaum eine große Ausgabensenkung zu erwarten, jedoch eine Ver- besserung der Ressourcenallo- kation, was letztlich doch Ko- stendruck aus dem System nimmt. Bei der Intensität, mit der das Thema Zuzahlung in der Gesundheitsökonomie diskutiert wird, muss man sich allerdings wundern, dass aus- gerechnet eine rot-grüne Re- gierung eine Regelung in Kraft treten lässt, die keine eindeutigen Ausnahmetatbe- stände für Randgruppen, wie behinderte Heimbewohner mit minimalem Taschengeld, beinhaltet.
Literatur beim Verfasser
Prof. Dr. med. Benno Neukirch, Gesundheitswesen – Technische Medizin- wirtschaft, Hochschule Niederrhein, Reinarzstraße 49, 47805 Krefeld
Ärzteversorgung
Zu Änderungen durch das GMG:
Neue Gegensätze
. . . Als Altersrentner im Ärz- teversorgungswerk wird man – so ganz nebenbei und ohne jegliche vorherige Information – vor die Tatsache gestellt, dass plötzlich ab 1. Januar 2004 bei dieser Altersrente aus dem Ärzteversorgungswerk der volle Krankenkassenbei- trag abgezogen wird, bei mir z. B. nochmals 50 Euro pro Monat! Rechtsmittelhinweise, außer pauschal GMG, hat es bis heute nicht gegeben.
Der volle Anteil zur Pflege- versicherung wurde schon im- mer gezahlt und mit der
Ankündigung, dass ab 1. April 2004 auch die Rentner von BfA und LVA den vollen Bei- trag zur Pflegeversicherung zu zahlen haben, wäre eigentlich endlich eine Gleichstellung eingetreten, aber nein, man schafft neue Gegensätze. Frau Schmidt als Gesundheitsmini- sterin sollte sich schämen, die ihr fachlich zugeordneten Ärz- te derartig hinterhältig zusätz- lich zur Kasse zu bitten.
Hier unten gärt es jedenfalls gewaltig, aber die nächste Wahl kommt sicher mit ent- sprechender Quittung.
Was sagen andere Kollegen zu diesem Thema? . . .
Dr. med. Ulrich Schlegelberger, Am Kirschberg 1, 06632 Zscheipitz
Universitäten
Zu dem Beitrag „Habilitation in der Medizin – kein Anachronismus“ von Prof. Dr. med. Reinhard Pabst in Heft 4/2004:
Wo ist der wirkliche Quantensprung?
. . . Bei allem Lob an Herrn Pabst und der Unterstützung der Aufforderung, die Unter- suchung konsequent an ande- ren Fakultäten zu wiederho- len, gibt es einen Punkt, der u. E. differenzierter betrach- tet werden muss: Die Habili- tation ist von der venia legen- di zu unterscheiden, die allein zum Tragen eines Professo- rentitels berechtigt. Deswe- gen werden sie in der Regel (an vielen Fakultäten) zusam- men erworben. Bei einem
„Juniorprofessor“ kann von (durch Erfahrung erworbene) Lehrbefähigung eher nicht die Rede sein. Schon an die- ser Verquickung zeigt sich, wie wenig Verständnis die die Juniorprofessur Einführen- den zuweilen von den ge- wachsenen inneren Zusam- menhängen haben.
Bleibt die Beobachtung der hohen Habilitationsquote in der Medizin. Tat es früher der
„Dr.“, um Chefarzt zu werden, muss es der Prof. heute schon sein. (Daher fallen fälschlich geführte Titel in der Masse gar nicht mehr auf.) Ob durch die A
A702 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1112. März 2004
B R I E F E
inflationär anmutende Titel- vergabe „(Junior-)Professor“
und der damit drohenden Ent- wertung des Verfahrens in der Medizin dem Problem fehlen- der Dauerstellen im Mittelbau begegnet wird, sei kritisch an- gefragt. Was das anbelangt, setzt man eher auf Deputats- erhöhung, (um Stellen abzu- bauen) und sägt damit fleißig an der für die Forschung ver- fügbaren Zeit. War denn die Arbeitsqualität derjenigen, die – gemäß der Untersuchung von Herrn Pabst zumindest in Hannover – schon vorher das Gleiche gemacht haben, schlechter wegen eines ande- ren Titels? Wo ist der wirkli- che Quantensprung des Juniorprofessors?
Priv.-Doz. Dr. med. Timm J. Filler, Dr. med. Elmar T. Peuker, Institut für Anatomie, Universitätsklini- kum Münster, Vesaliusweg 2–4, 48149 Münster
Barmer
Zu dem Beitrag „Gelobt sei das GMG“ von Sabine Rieser in Heft 3/2004:
Selbst ernannte Gesundheitsexperten?
Dass zwei renommierte Chef- ärzte von zwei renommierten Klinikern als „Praktiker“ be- zeichnet werden, um sie von den Theoretikern Lauterbach und Fiedler zu unterscheiden, mag angehen.
Dass sie aber gemeinsam mit den beiden Theoretikern als Gesundheitsexperten genannt werden? Die beiden Klinik- chefs sind im Gegensatz zu den Lauterbachs, Fiedlers und allen anderen selbst ernannten
„Gesundheitsexperten“
„Krankheitsexperten“. Wenn die medizinischen Medien in der politischen Diskussion
„Gesundheit“ durch Krank- heit ersetzen (perverses Bei- spiel „AOK – die Gesund- heitskasse“), wird es still wer- den um die Gesundheitsexper- ten. Dann kommen die „Prak- tiker“ zu Wort, die welche von der Krankheit was verstehen.
Dr. med. Hartmut Heinlein, Ringstraße 10, 37631 Eschershausen
Akupunktur
Zu dem „Akut“-Beitrag „Großstudie bestätigt Wirkung“ von Dr. med. Eva A. Richter-Kuhlmann in Heft 5/2004:
Motiv: Kundenwerbung
Leider sind die klinischen Studien oft so fehlerhaft an- gelegt, dass die vom Auftrag- geber erwarteten Ergebnisse auch geliefert werden. Warum gibt eine Krankenkasse (die TK) trotz allgemein beklagter finanzieller Engpässe viel Geld aus für eine Studie, mit deren Ergebnis ihr Leistungs- katalog erweitert werden soll? Ich sehe nur das Motiv der Kundenwerbung. Dass die
„für Akupunktur qualifizier- ten Ärzte“ an den positiven Ergebnissen auch interessiert sein werden, steht doch außer Frage.
Die Bewertung der Studie durch Prof. Willich „Drei von vier Patienten mit Kopf- schmerzen oder Lumbalsyn- drom ging es auch noch sechs Monate nach der Behandlung deutlich besser“ charakteri- siert doch keine seriöse Un- tersuchung. Ich erwarte min- destens einen Hinweis, nach welchen quantifizierbaren Kriterien eine Besserung ein- gestuft wurde (wenn ich Kopf- schmerzen habe, verschwin- den sie auch ohne Behand- lung vollständig wieder). Man kann doch bei derartigen Un- tersuchungen nicht die vielfäl- tigen Ursachen, Stadien der Erkrankungen bzw. die unter- schiedlichen medizinischen Ausgangssituationen alle in einen Topf werfen. Wie soll ein Gruppenvergleich alleini- ger „Routineversorgung“ (was verbirgt sich dahinter über- haupt?) mit Routineversor- gung plus Akupunktur zu aus- sagefähigen Ergebnissen führen? Die alleinige Nade- lung hat zweifellos mindestens einen psychischen (gleich the- rapeutischen??) Zusatzeffekt.
Eine methodische Kontroll- möglichkeit der angebotenen Signifikanzangaben wird natürlich auch nicht gegeben.
Wenn bei allen untersuchten Krankheiten ohne Differen- zierung nach Ursachen usw.
angeblich therapeutische Akupunktureffekte erzielt wurden, kann es sich bei der Akupunktur nur um eine rein symptomatische, demnach nicht dauerhafte Therapie handeln.
Interessant ist das auch ande- re Literaturangaben bestäti- gende Ergebnis einer Teilstu- die, wonach die klassische Akupunktur eben keine signi- fikant therapeutische Wir- kung zeigt: „Überraschender- weise (richtiger müsste es heißen: „zu erwartenderwei- se“) fand sich ein signifikan- ter Unterschied zwischen der Nadelung von Akupunktur- und Nichtakupunkturpunkten jedoch nur bei Arthrose- schmerzen.“ Also nicht mehr beim Kopfschmerz, Dysme- norrhö, Asthma usw.! Dazu hätte sich Prof. Willich wis- senschaftlich erklärend äußern sollen! Ich hoffe, das Vorstandsmitglied der TK Dr.
Sträub erinnert sich ange- sichts dieser Aussagen an sei- ne Äußerung: „An diesen Er- gebnissen kommt man nicht vorbei.“ Ich hoffe nur, dass der GBA dabei bleibt, die Akupunktur nicht in den Lei- stungskatalog der GK aufzu- nehmen. Die sonst auf die GK zukommende unsinnige Ko- stenlawine wäre nicht zu kompensieren. . . Dr. med. Klaus Richter, Salanderweg 5, 12685 Berlin
Unseriöser Stil
Der überraschte Leser er- fährt, dass durch eine Groß- studie der Techniker Kran- kenkasse (TK) und anderer Kassen die Wirksamkeit der Akupunktur bestätigt wird.
Bei genauerem Hinsehen wird allerdings keine einzige Literaturquelle genannt. Zi- tiert werden von Frau Rich- ter-Kuhlmann lediglich eu- phemistische Erklärungen auf einer Pressekonferenz (Prof.
Willich) und optimistische Äußerungen von Dr. Straub.
Das ist viel zu wenig, um die Überschrift zu rechtfertigen.
Wir sollten mit Gelassenheit die Publikation der Ergebnis- se in einer anerkannten Zeit- schrift abwarten und dann de-
ren rationalen Kern extrahie- ren. Das jetzige Szenario ken- nen wir von vielen Gelegen- heiten, wenn auf Pressekonfe- renzen der pharmazeutischen Industrie Ergebnisse präsen- tiert werden, die sich bei näherem Hinsehen und bei firmenunabhängiger Daten- analyse der publizierten Texte nachträglich als schillernde Seifenblasen erweisen.
Großstudien (10 000 Ärzte, 50 000 Patienten) sind eher verdächtig und erinnern fatal an die „Anwendungsbeob- achtungen“ der Industrie.
Dass bei einer solchen Grundgesamtheit auch die geringsten klinisch völlig irre- levanten Differenzen hoch- signifikant werden, sollte sich eigentlich herumgesprochen haben. Die verschiedenen Fa- cetten dieser „Großstudien“
wurden in der Ethik-Kom- mission der Ärztekammer Sachsen-Anhalt Anfang 2001 intensiv diskutiert. Nach
„Good Clinical Practice“ dür- fen Patienten nur freiwillig an Studien teilnehmen. Da die TK die Kosten der Be- handlung voll übernahm, wenn sich die Patienten ran- domisieren ließen, war wohl diese Freiwilligkeit nicht ganz gewährleistet. Das ist ein gra- vierendes ethisches Problem – nur eines von vielen.
Der Text erinnert an Wahlver- sprechen von Politikern, die nie eingelöst werden. Wir soll- ten diesen unseriösen Stil in der Medizin vermeiden.
Prof. Dr. Frank P. Meyer, Magdeburger Straße 29, 39167 Groß Rodensleben
Vertrauenswürdig?
Was soll man von einer Studie halten, in die Patienten einge- schlossen werden sollten, die gar nicht über untersuchte Be- schwerden klagen, nur damit die Kosten dieses „alternati- ven“ Verfahrens von der Kas- se übernommen werden? So geschehen bei meiner Frau.
Da fehlt mir doch arg der Op- timismus im Hinblick auf die Vertrauenswürdigkeit der Studienergebnisse.
Dr. Heinrich Fiechtner, Königstraße 1 B, 70173 Stuttgart
A
A704 Deutsches ÄrzteblattJg. 101Heft 1112. März 2004
B R I E F E
