ier schwerwiegende, letztlich aber therapierbare Komplika- tionen auf 120 Eingriffe – in den meisten operativen Fächern wür- de dies als eine höchst positive Er- folgsrate angesehen werden. Die Kri- terien, die an Erfolg oder Mißerfolg gestellt werden, sind jedoch ungleich schärfer, wenn es sich um eine Opera- tion handelt, bei der nicht die medizi- nische Dringlichkeit, sondern der per- sönliche Wunsch die Indikation präg- te. Dies gilt ganz besonders für die re- fraktive Chirurgie der Hornhaut.
Manche Patienten unterziehen sich aus gutem Grund – zum Beispiel bei hochgradigen Myopien wegen mangelhaften Sehvermögens mit Bril- le und gleichzeitiger Kontaktlinsen- unverträglichkeit – einem die Horn- hautbrechkraft verändernden Ein- griff; für andere ist es eine reine Life- style-Entscheidung.
An der Universitäts-Augenklinik Graz kam es vor fast fünf Jahren zu vier Fällen von postoperativen Infek- tionen nach einem photorefraktiven Eingriff mit dem Excimer-Laser (PRK), nachdem vorher 118 Opera- tionen komplikationslos und zur Be- friedigung der in der Regel den Ein- griff privat liquidierenden Kundschaft verlaufen waren. Die betreuenden Ärzte berichteten jetzt (Spektrum der Augenheilkunde 1998; 12/6: 214–217) über den Langzeit-Verlauf dieser Komplikationen und darüber, mit welch hoher Wahrscheinlichkeit die Unzufriedenheit der Patienten in der refraktiven Chirurgie ein juristisches Nachspiel hat.
c Patientin eins hatte bei einer Ausgangsrefraktion von minus 7,0 Di- optrien (dpt) am dritten postoperati- ven Tag starke Schmerzen verspürt.
Der Spaltlampenbefund zeigte eine scheibenförmige, weißgelbliche Infil- tration der Hornhaut. Lokal wurde mit Prednisolon-Acetat-Augentrop- fen und Chloramphenicol-Augensal- be therapiert. Im Laufe der Monate klarte die Trübung auf, die anfänglich sehr starke Hyperopie von plus 5,0 dpt war rückläufig. Fast zweieinhalb Jahre nach dem Eingriff betrug der Visus mit einer Korrektur von plus 1,0/plus 0,5 zyl 60° immerhin 0,9, die Hornhaut war gering hauchig getrübt.
Die Patientin war subjektiv zufrieden.
c Patient zwei erlitt drei Tage nach dem Eingriff eine ähnlich ausse- hende Infiltration der Hornhaut, das Sehvermögen ging auf 0,2 dpt zurück.
Knapp drei Jahre nach dem Eingriff imponierte eine zentrale, weißliche, teilweise von einer Eisenpigmentlinie durchzogene Narbe. Auch mit Kor- rektur war nur ein Visus von 0,15 zu erzielen.
Patient klagte wegen mangelnder Aufklärung
Besonders tragisch war an die- sem Fall der Ausgangsbefund: Der Patient „litt“ an einer Myopie von le- diglich minus 2,25 dpt; ein Refrakti- onsdefizit also, das problemlos mit ei- ner Brille oder Kontaktlinse einen vollen, nun für den Betroffenen wohl nie wieder erreichbaren Visus erlaubt.
Der Patient verklagte den Kranken- hausträger auf einen Schadenersatz von 135 000 Schilling, nicht wegen eines Kunstfehlers, sondern wegen mangelhafter Aufklärung. Der Rich- terspruch steht noch aus.
c Patient drei entwickelte am zweiten postoperativen Tag bei nur
geringgradig infiltrierter Hornhaut ei- nen intraokularen Reizzustand mit Infiltration des Glaskörpers und ver- einzelten perivaskulären Blutungen in der Netzhautperipherie. Das Seh- vermögen betrug nur noch Lichtemp- findung bei intakter Projektion. Bin- nen sechs Wochen kam es unter inten- siver systemischer und lokaler Thera- pie zur vollständigen Ausheilung, le- diglich Pupillomotorik und Akkomo- dationsbreite blieben herabgesetzt.
Wegen Schmerzen bemühte der Pati- ent die Schlichtungsstelle der Steier- märkischen Ärztekammer. Da kein ärztlicher Fehler nachweisbar war, ging er indes leer aus und mußte auch seinen Rechtsanwalt aus eigener Ta- sche bezahlen.
cPatient vier wurde am gleichen Tage operiert und erlitt bei präopera- tiv ausgedünnter Hornhaut (Verdacht auf Terriensche Degeneration) eine Infiltration derselben mit deutlicher Vorderkammerreizung. Auch dieser Patient, der in Graz nicht nachunter- sucht wurde, ging den Rechtsweg.
Sein Verfahren ist an das des Patien- ten zwei gekoppelt.
Welche Lehren ziehen die öster- reichischen Operateure aus den ge- schilderten Verläufen – abgesehen da- von, daß die PRK, in Einzelfällen zu- mindest, nicht nur den Ophthalmolo- gen, sondern auch den Rechtsanwalt zu ernähren vermag?
Die Frage nach der Ursache ist noch unbeantwortet. Während viele Parameter unterschiedlich waren, wie zum Beispiel die Operateure, die Rei- henfolge der Eingriffe und die post- operative Therapie, gab es auch zwei Gemeinsamkeiten. Alle vier Patien- ten hatten postoperativ eine Einmal- kontaktlinse erhalten, alle wurden im Sommer 1994 operiert, der als beson- ders heiß in die Annalen einging.
Als Hauptvorwurf wurde den Ärzten jener einer mangelhaften Auf- klärung gemacht: auf die Gefahr post- operativer Infektionen sei nicht expli- zit hingewiesen worden. Die Grazer Kollegen empfehlen daher, daß diese Thematik (gegebenenfalls in einem gesonderten Gespräch) unbedingt berücksichtigt und in den Aufklä- rungsbögen auch dokumentiert sein muß. Ferner sollte die Hornhaut täg- lich bis zum Epithelschluß kontrol- liert werden. Kontaktlinsen werden A-466 (26) Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 8, 26. Februar 1999
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Infektionen nach refraktiver Chirurgie
Wenn der Laser auch den Rechtsanwalt ernährt
Die Komplikationsrate ist zwar insgesamt gering, doch die Verbitterung bei Fehlsichtigkeit veranlaßt den Patienten häufig zu einer Klage auf Schmerzensgeld.
V
an der steierischen Klinik nicht mehr postoperativ verwendet, dafür erlebt der Salbenverband mit Antibiotika oder Vitamin A eine Renaissance.
Die östereichischen Fallbeispiele passen in die Gesamtliteratur zur re- fraktiven Hornhautchirurgie mit dem Excimer-Laser. Ob als PRK oder als LASIK – die Komplikationsrate ist insgesamt gering. Für den einzelnen mit der hohen Erwartungshaltung ei- nes optimalen, brillenfreien Sehkom- forts den Arzt aufsuchenden Patien- ten ist eine zur Narbenbildung führen- de Infektion oder eine andere Kom- plikation jedoch ein niederschmet- terndes Ereignis.
Die Verbitterung des Fehlsichti- gen führt häufig zu einer Klage auf Schmerzensgeld. Tragisch ist bei einer Sparte der operativen Medizin, zu der die Menschen meist freiwillig kom- men, die Irreversibilität des Ergebnis- ses – was schiefgeht (vor allem im Hinblick auf das refraktive Ergebnis), ist meist nicht mehr rückgängig zu ma- chen. Lediglich eines der heute gängi- gen Verfahren ist nicht mit diesem Manko behaftet, kommt dafür aber nur für eine begrenzte Zahl von Pati- enten in Frage.
Der intrastromale corneale Ring (ICR), der in das Stroma der Horn- haut eingebaut wird, kann geringgra- dige und mittelgradige Kurzsichtig- keiten so ausgleichen (Dt Ärztebl 1998; 95: A-724 –725 [Heft 13]), daß 88 Prozent der Patienten postoperativ ohne zusätzliche Korrektur auf ein Sehvermögen von 0,8 und besser kom- men. Dies belegt eine Studie einer an- deren österreichischen Klinik, der Universitäts-Augenklinik Salzburg.
Infektionen vom Schweregrad der in Graz beobachteten vier Fälle sind nach Implantation des ICR bis- lang nicht beschrieben worden. Die hohe Zufriedenheit führt dazu, daß, wie an der Augenklinik in Neubran- denburg jetzt ermittelt wurde, 95 Pro- zent der Befragten den Eingriff auch am zweiten Auge vornehmen lassen würden. Effektiv ist das Verfahren nur bis zu einer Kurzsichtigkeit von minus 4,5 Dioptrien. Sein Vorteil: Bei Beschwerden – oder Unzufriedenheit des Patienten – kann der intrastroma- le corneale Ring einfach wieder ex- plantiert werden.
Dr. med. Dr. phil. Ronald D. Gerste
A-467
P O L I T I K MEDIZINREPORT
Deutsches Ärzteblatt 96,Heft 8, 26. Februar 1999 (27)
Epithetik
Aktive Lidbewegung bei einem künstlichen Auge
Während kleinere Gesichtsde- fekte heute fast perfekt mit plastisch- rekonstruktiven Verfahren wieder- hergestellt werden können, bedürfen Patienten mit stark raumfordernden Tumoren, angeborenen Fehlbildun- gen, Verbrennungen oder Traumata der Epithetik – der individuellen An- passung eines künstlichen Gesichts- teils. In Berlin wurde jetzt am Cam- pus-Virchow-Klinikum der Charité durch Prof. Dr. Dr. Jürgen Bier der er- ste Prototyp einer aktiven Augenepi- these mit Lidschlag vorgestellt.
Die Entwicklung dieser myoelek- trisch gesteuerten Epithese, die die Bewegung des Oberlides bei einem künstlichen Auge zu simulieren ver- mag, erfolgte in Kooperation mit ei- nem Ingenieurbüro und einem auf Epithetik spezialisierten Institut für Dentaltechnik. Ein 60jähriger Pati- ent, der wegen eines Orbital-Tumors operiert werden mußte und hochgra- dig im Gesicht entstellt war, wurde als
erster mit der neu entwickelten Epi- these ausgestattet. Er trägt die Epi- these nach eigener Aussage „ohne Probleme, denn sie gibt mir Sicherheit
im täglichen Leben“. Die aktive Au- genepithese ist aus Latexmilch ge- formt und erlaubt die Faltbarkeit des Oberlides. Ein miniaturisierter Mo- tor, dessen Energie aus handelsübli- chen Hochleistungsbatterien bezogen wird, und ein motorisch angetriebenes Zugseil initiieren einen Blinkreflex des künstlichen Oberlides synchron zum Lidschlag des gesunden Auges.
Dabei wird mittels Nadelelektroden die Muskelaktivität des orbicularis oculi des natürlichen Lides zur Steue- rung des künstlichen Lides abgeleitet.
Zirka zwölf- bis 30mal pro Minute kommt es wie beim gesunden Men- schen zum Lidschlag. Die Zukunfts- entwicklung ist auf die weitere Mi- niaturisierung von Motor und Ener- gieträger abgestellt, denn noch kom- men für die neue Prothese nur Pa- tienten mit großräumigen Defekten in Frage. Der zweite Entwicklungs- schritt soll die Beweglichkeit des künstlichen Augapfels herstellen und eine zunehmende Beweglichkeit der starren Epithese bewirken, um noch natürlicher die Gesichtsmimik zu si- mulieren. Dr. Barbara Nickolaus Die Epithese in Funktion
Blick in das Innere der Epithese
Fotos: Campus-Virchow-Klinikum der Charité
