A-1236 (8) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 19, 14. Mai 1999
S P E K T R U M LESERBRIEFE
Impfen
Zur Kombinationsimpfung gegen He- patitis A und B im Kindesalter:
Stellungnahme der STIKO
Der gegenwärtig verfüg- bare Kombinationsimpfstoff gegen Hepatitis A und B ist erst ab dem zweiten Lebens- jahr zur Anwendung zuge- lassen. Eine Impfung mit die- sem Impfstoff hat deshalb einen verspäteten Beginn der Impfung gegen Hepatitis B zur Folge. Das ist ein Verstoß gegen das Prinzip, alle Re- gelimpfungen zum frühest- möglichen Zeitpunkt und so vollständig wie möglich durchzuführen.
Eine Verschiebung des Impfbeginns reduziert po- tentiell auch die Impfrate, weil erfahrungsgemäß Impf- termine im Kleinkind- und Schulkindalter nicht voll- ständig wahrgenommen wer- den.
Eine Verzögerung des Impfbeginns kann zum Bei- spiel auch zu einer vermeid- baren – und gerade bei Säug- lingen mit einem besonders
hohen Risiko einhergehen- den – Hepatitis B führen, was dann allein vom Impf- arzt beziehungsweise den Sorgeberechtigten zu ver- antworten ist.
In Deutschland ist bei der gegenwärtigen Situation eine generelle Impfung aller Kin- der gegen Hepatitis A nicht indiziert. Die Impfung gegen Hepatitis A gehört deshalb nicht zu den empfohlenen Regelimpfungen für Kinder.
Die Hepatitis-A-Impfung ist vielmehr eine Indikations- impfung vor geplanten Aus- landsreisen in Länder mit hoher Hepatitis-A-Prävalenz und bei lokalen Ausbrüchen.
– Ein Kleinkind, das die Grundimmunisierung mit dem derzeit verfügbaren HA-HB-Kombinationsimpf- stoff erhalten hat, müßte im Jugendlichen- oder Erwach- senenalter eine Auffrisch- impfung erhalten, wenn zum Beispiel eine Reise in ein Ge- biet mit hoher Hepatitis-A- Prävalenz bevorsteht; sinn- voller wäre jedoch, dann erst mit der Hepatitis-A-Impfung zu beginnen.
Robert Koch-Institut, Strese- mannstraße 90-102, 10963 Berlin
Publikationen
Zu dem Beitrag „Wissenschaftliche Publikationen: Wie ein Fachjournal sich auf den Prüfstand stellte“ in Heft 13/1999:
Aufgabe für das DÄ
Gratulation dem DÄ für diesen Bericht! Könnten derartige kritische Berichte nicht häufiger kommen? Und könnte nicht auch das DÄ sich einmal einer solchen kri- tischen Prüfung unterziehen?
Warum wird nicht viel häufiger im DÄ über Studien, besonders randomisierte Stu- dien, berichtet? Warum wird über Studien nicht mehr auf- geklärt? Hervorragend waren die Berichte im DÄ über die Cochrane-Zentren. Aber ha- ben Sie gelesen, was im Rhei- nischen Ärzteblatt im Edito-
rial (!) über evidence based medicine stand? Das zeigt doch, wie nötig die Auf- klärungsarbeit über Studien, Kohort-Studien, randomi- sierte Studien, Doppelblind- Studien ist.
Im BMJ gibt es eine Rubrik: „Education and debate“. Dort erschien ein Artikel von T. Greenhalgh:
„How to read a paper. Get- ting your bearings (deciding what the paper is about).
BMJ 1997, 315: 243–246.
Mir scheint, mehr Auf- klärung und Erziehung und Debatte, was Studien sind, was sie bringen können und was nicht, wann sie Schlüsse erlauben und wann nicht, tä- ten uns allen gut. Das wäre auch eine Aufgabe für das DÄ.
Prof. Dr. med. Henning Roh- de, Friesenplatz 17 A, 50672 Köln
Arzneimittel
Zu dem Beitrag „Anwendungsbeob- achtungen: Realität widerspiegeln“
von Prof. Dr. med. Bruno Müller-Oer- linghausen, Dr. med. Karl-Heinz Mun- ter, Prof. Dr. med. Konrad Wink, Arz- neimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, in Heft 12/1999:
Klarstellung
Mit Recht stellen die Au- toren fest, daß Empfehlungen des BfArM zur Durchführung von Anwendungsbeobach- tungen überfällig waren und daß die Ärzteschaft aufgeru- fen ist, sich an solchen Studien zu beteiligen und hierbei auf die wissenschaftliche Qualität zu achten. Daher ist es auch sehr zu begrüßen, daß die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft zu die- ser Thematik Fortbildungs-
veranstaltungen anbietet. Ei- nige Ausführungen der Auto- ren sind allerdings mißver- ständlich und irreführend:
! Eine sachgerechte Führung eines Logbuchs, das nur einen Auszug aus der Pa- tientenkartei darstellt und beim Arzt verbleibt, belastet nicht das Vertrauensverhält- nis zwischen Arzt und Patien- ten und bedarf daher auch keiner Zwangsmaßnahme zur Anwendung.
! Anwendungsbeobach- tungen können auch wichtige Hinweise auf mögliche Indika- tionsausweitungen oder not- wendige Dosismodifikationen geben. Daher kann bei der Be- handlung einzelner Patienten ein verantwortliches Abwei- chen des Arztes von den zuge- lassenen Indikationen und Dosierungen ihm nicht zum Nachteil gereichen und wichti- ge Erkenntnisse liefern.
! Anwendungsbeobach- tungen werden auf der Basis medizinisch indizierter Be- handlungen durchgeführt. In- sofern tragen die Kranken- versicherungen die Medika- mentenkosten. Die Over- headkosten einer Anwen- dungsbeobachtung werden jedoch zur Zeit ausschließlich von den Arzneimittel-Her- stellern („Sponsoren“) getra- gen. Es wäre wünschenswert, daß auch diese Kosten, insbe- sondere zum Beispiel bei ver- gleichenden Beobachtungen, von den Krankenkassen fi- nanziert würden, um ein noch höheres Ausmaß an Neutra- lität bei der Auswertung und Ergebnisdarstellung zu errei- chen.
Prof. Dr. med. J. Michaelis, Institut für Medizinische Sta- tistik und Dokumentation, Johannes Gutenberg-Uni- versität Mainz, 55101 Mainz
Chefärzte
Zu den Leserbriefen in Heft 15/1999, die sich auf die Glosse „Chefärzte und Oberärzte: Selbstverständnis“ von Dr. med. Martin Götz in Heft 11/1999 bezogen:
Gezielt und getroffen
Kollege Götz hat seine Fe- der gespitzt, gezielt und ge- troffen! Mitten ins Schwarze.
Erfrischend, das zu lesen!
Verwundernd, das im DÄ!
Entlarvend, die Reaktionen der Betroffenen. Auf eine Glosse! Satire wurde in Deutschland schon immer mißverstanden.
Warum reagieren die Le- serbriefschreiber so belei- digt? Kollege CA Vogel zieht in seinem Brief nicht die CÄ als Beispiel heran, die Kolle- ge Assistenzarzt (?) Götz sa-
A-1237 Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 19, 14. Mai 1999 (9)
S P E K T R U M LESERBRIEFE
tirisch überspitzt beschreibt.
Er spricht von den fachlich hervorragenden und mensch- lichen Ärzten. Ich glaube, beide meinen die gleichen Personen. Nur einer der bei- den Autoren scheint schon im Elfenbeinturm zu sitzen.
In meiner Klinik gibt es über zwanzig Abteilungen mit ebenso vielen CÄ beziehungs- weise Leitenden Ärzten und einer viel größeren Zahl von Oberärzten (OÄ). Wie köst- lich haben wir Assistenzärzte, die zahlreichen „Nichts“ aus der Glosse, uns über den Arti- kel amüsiert und uns gefragt, in welcher unserer Abteilun- gen Kollege Götz wohl gear- beitet habe, beschreibt er doch unsere Klinik! Oder?
Im privaten (ärztlichen) Be- kanntenkreis spricht man ja auch viel über die Arbeit und die Chefs: die meisten meiner ehemaligen Kommili- tonen haben CÄ und OÄ, die aus dem Artikel entsprungen sein könnten.
Amüsiert war ich dann auch noch, als im gleichen Heft, in dem die Leserbriefe abgedruckt waren, als Leitar- tikel auf „Seite eins“ ein Plä- doyer auf das „Arbeiten im Team“ gehalten wird: Weg vom Chefarzt, hin zum gleich- berechtigten Team. Pikant!
Aber auch wünschenswert!
Jürgen A. Weber, Assistenz- arzt, Zur Windmühle 37, 58313 Herdecke
Habe mich königlich amüsiert
Nachdem ich die Reso- nanz auf die Glosse in den Le- serbriefen gesehen habe, muß ich Herrn Götz ein wenig ver- teidigen.
Seien wir denn doch mal ehrlich. Haben wir nicht alle die beschriebenen Eigenarten der Personen irgendwo und irgendwann einmal erlebt?
Ein bißchen Kritik, und dann mit einem Augenzwinkern, darf doch erlaubt sein. Da ich nicht nur in Deutschland, son- dern auch im Ausland viele Jahre gearbeitet habe, da ich selbst einmal Chef war – natürlich auch mit Eigenarten
–, kann ich wohl sagen, daß sich so einige Kuriositäten in Deutschland häufen. Und den übereifrigen OA, der sich fast als Chef wähnt, den kennen wir wohl auch fast alle. War- um sollte man dies nicht in hu- moriger Art auch einmal auf- zeigen? Nur der getroffene Hund jault. Ich jedenfalls ha- be mich königlich amüsiert.
Außerdem zum Trost: auf
„Seite eins“ des Heftes 15/1999 ist für die Zukunft Teamwork angesagt. Ob es dann immer noch unter uns einige Kauze gibt?
Dr. med. Diethard Friedrich, Bahnhofstraße 21 F, 27419 Sittensen
Pharmakotherapie
Zu der Meldung „Erste Bilanz: Zirkel zur Pharmakotherapie arbeiten erfolg- reich“ in Heft 9/1999:
Fragen zur Qualität
. . . Die Frage, die sich in diesem Zusammenhang auf- drängt, ist, ob neben der Ko- stenersparung auch Daten zur Qualität der Patientenversor- gung mit Arzneimitteln erho- ben worden sind. Es ist eine Kleinigkeit, eine Hypertonie für wenige Pfennige pro Tag zu betreiben. Ob damit die Prognose für den Patienten verbessert oder verschlechtert worden ist, ist allerdings eine entscheidende Frage, und ob sich seine Lebensqualität ver- bessert oder verschlechtert hat, wäre gleichfalls zu eru- ieren. Allein die Tatsache, daß Geld gespart worden ist, stellt keinen Erfolg dar. Ich erken- ne insbesondere eine Gefahr:
Die Anzahl der betreuten Pa- tienten und die Vielzahl der zur Diskussion stehenden Me- dikamente in diesen Thera- piezirkeln wird es nicht erlau- ben, zu den von mir gemach- ten Fragen Stellung zu bezie- hen. Solange diesbezüglich Zweifel bestehen, kann von einer echten Einsparung nicht die Rede sein.
Prof. Dr. med. J. C. Frölich, Institut für Klinische Phar- makologie, MHH, 30623 Hannover
Umwelt
Zu dem Beitrag „Richtungswechsel in der Wasseranalytik“ in Heft 14/1999:
Disposition als Argument gegen gentoxische Noxen
. . . Der Mensch hat sich im Verlaufe seiner Evolution eigene und genetisch codierte Enzymsätze zur Entgiftung seines Körpers geschaffen, und Knochenmark, Leber, Haut, Milz, Thymus sowie über hundert Signalstoffe, Hormone und dazugehörige Rezeptoren regulieren ein höchst empfindliches Ab- wehrsystem, das im tierischen Leben keinen Vergleich kennt. Alle diese Lebensvor- gänge unterliegen einer von Induktoren und Repressoren gesteuerten Negativkontrolle, und die für diese Reaktionen nötigen Baustoffe werden entsprechend dem Nahrungs- angebot als Depot in seinem Körper angelegt. Dabei ist dieser Körper keinesfalls zu selektiver Auswahl befähigt.
Durch Einlagerung von Schad- und Reststoffen in die Depots begründen sich viel- fältige Mutationen.
Mutationen und gentoxi- sche Einflüsse auf die Zelle un- terliegen einer genetisch co- dierten Reparation. Vielfältig- ste Enzymsätze stehen dazu zur Verfügung. Die Notwen- digkeit zur Korrektur folgt überwiegend vitalen Indika- tionen. Entstandene Fehler ohne vitale Indikationen blei- ben zuweilen unbeachtet und können sich in der Generati- onsfolge anhäufen, langfristig neue Mutationen oder irrepa- rable Folgen begründen.
Nichtwasserlösliche Schad- und Reststoffe werden über die Systeme der Biotransfor- mation in Haut und Leber ausgeschieden. Angeborene Enzymdefekte, Überlastun- gen der Enzymketten durch den Abbau von Medikamen- ten, Alkohol oder Drogen und die Beschleunigung der Stoff- wechselsituation durch hoch- kalorische und eiweißreiche Ernährung vermögen die Ent-
giftungsprozesse in Haut und Leber nachhaltig zu stören.
Dabei anfallende hochtoxi- sche Radikale können sich in der Zelle anhäufen und mit Zellbausteinen einschließlich der DNS kovalente Bindun- gen eingehen und so erneute Mutationen, weitergehende Karzinogenese oder den Zell- tod auslösen.
Aus diesen und auf das Tier oft nicht übertragbaren Einzelereignissen leiten sich einerseits von außen auf den Menschen einwirkende und überwiegend gentoxisch rea- gierende Einflüsse ab. Sie be- gegnen in unserem Körper nur uns Menschen eigenen, vielfältigen Korrektur- und Reparaturmechanismen, be- gründen die gentoxische Dis- position (Krankheitsbereit- schaft) und stehen im krassen Gegensatz zu den Belastungs- situationen, denen sich der Mensch andererseits mit sub- jektiv zu begründenden Le- bensstilfaktoren (Medika- mente, Drogen, Alkohol, Zi- garettenrauch und Fehl- ernährung) selbst aussetzt.
Diese kennen beim Tier kei- nen Vergleich und wirken nicht gentoxisch, begründen damit die nicht gentoxi- sche Disposition und bahnen durch ihre Fähigkeit, natürli- cherweise in unserem Körper vorhandene Entgiftungspro- zesse aufzuheben, den von außen einwirkenden Giften den Weg. Daraus wiederum leitet sich ab, daß erst im Zu- sammenspiel von außen ein- wirkender Gifte und von in- nen wirkender Behinderung der Entgiftungsleistung Mu- tation der Zelle, ihre karzino- gene Entartung oder eine to- xikologisch bedeutungsvolle Reaktion bis hin zum Zelltod denkbar sind.
Dies behindert die Aussa- gekraft von Versuchen, mit Tieren und Pflanzen toxiko- logische Wirkungen bedeu- tungsvoller Reststoffe am Menschen nachweisen zu wollen . . .
Med.-Rat Dr. med. Eberhard Kretschmer, Umweltmedizi- nische Fachambulanz, Haa- senweg 3, 09618 Brand-Er- bisdorf
A-1238 (10) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 19, 14. Mai 1999
S P E K T R U M LESERBRIEFE
