Überprüfung der schmerzbezogenen Anteile des klinischen Funktionsstatus der DGZMK

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Aus der Klinik für Zahnärztliche Prothetik und Biomedizinische Werkstoffkunde

des Zentrums für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde der Medizinischen Hochschule Hannover

Direktorin: Prof. Dr. M. Stiesch

Überprüfung

der schmerzbezogenen Anteile

des Klinischen Funktionsstatus der DGZMK

Dissertation

zur Erlangung des Doktorgrades der Zahnheilkunde in der Medizinischen Hochschule Hannover

vorgelegt von

Sylvia Karin Annet Hedrich aus Hannover

Hannover 2011

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Angenommen vom Senat der Medizinischen Hochschule Hannover am 01.02.2012

Gedruckt mit Genehmigung der Medizinischen Hochschule Hannover Präsident: Prof. Dr. med. Dieter Bitter-Suermann

Betreuer: Prof. Dr. Harald Tschernitschek Referent: Prof. Dr. Hüsamettin Günay Korreferent: Prof. Dr. Dr. Oskar Bauß

Tag der mündlichen Prüfung: 01.02.2012

Promotionsausschussmitglieder:

Prof. Dr. Rainer Schwestka-Polly PD Dr. Philipp Kohorst

Prof.’in Dr. Theresia Kraft

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für Johannes

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Inhaltsverzeichnis

I

1 Einleitung und Literaturübersicht 1

1.1 Epidemiologie der schmerzhaften Kraniomandibulären Dysfunktionen 1

1.2 Ätiologie 2

1.3 Das Kiefergelenk 3

1.3.1 Anatomie 3

1.3.2 Muskulatur 5

1.3.3 Funktion 6

1.4 Der Schmerz 7

1.4.1 Schmerzmessung durch Schmerzskalen 9

1.5 Klassifikation der Kraniomandibulären Dysfunktionen 12

1.5.1 Primäre Kiefergelenkerkrankungen 12

1.5.2 Sekundäre Kiefergelenkerkrankungen 12

1.6 Diagnostik der Kraniomandibulären Dysfunktionen 15

1.6.1 Craniomandibular Index (CMI) 16

1.6.2 Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders

(RDC/TMD) 17

1.6.3 Klinischer Funktionsstatus der DGZMK 19

1.7 Die Magnetresonanztomographie 22

2 Problemstellung 24

3 Material und Methode 25

3.1 Patienten 25

3.2 Material 27

3.2.1 Klinischer Funktionsstatus der DGZMK 27

3.2.2 Anamnestischer Untersuchungsbogen "Beschwerden im Alltag" 30 3.2.3 Zusammenfassung: Aufbau der anamnestischen Fragen 31

3.3 Methode 32

3.4 Statistik 34

4 Ergebnisse 35

4.1 Demographie 35

4.2 Fehlende Werte in der Untersuchungsgruppe "CMD" 37 4.3 Klinischer Funktionsstatus der DGZMK - Frageblock I 38

4.3.1 Frage 1: Qualität des Schmerzes 38

(5)

Inhaltsverzeichnis

II

4.3.2 Frage 2: Zeitpunkt des Schmerzes 40

4.3.3 Frage 3: Dauer des Schmerzes 43

4.3.4 Frage 4: Häufigkeit des Schmerzes 45

4.3.5 Frage 5: Wann traten die Beschwerden erstmals auf? 46 4.4 Klinischer Funktionsstatus der DGZMK - Frageblock II 48 4.4.1 Frage 6: Wie stark ausgeprägt sind die Beschwerden? 50 4.4.2 Frage 7: Wie stark beeinflussen die Beschwerden Ihr

Wohlbefinden oder Ihre Leistungsfähigkeit? 51 4.4.3 Frage 8: Ist Ihre momentane Lebenssituation durch Stress

belastet? 52

4.5 Anamnestischer Untersuchungsbogen "Beschwerden im Alltag" 53

4.5.1 Frage 9: Gesamtschmerz 56

4.5.2 Frage 10: Bewegungsschmerz 56

4.5.3 Frage 11: Ruheschmerz 57

4.5.4 Frage 12: Belastungsschmerz 57

4.6 Korrelationen des Klinischen Funktionsstatus der DGZMK - Frageblock II und des anamnestischen Untersuchungsbogens

"Beschwerden im Alltag" 59

5 Diskussion 61

5.1 Diskussion der Methodik 61

5.1.1 Zuverlässigkeit der anamnestischen Angaben 61 5.1.2 Genauigkeit der MRT-Diagnosen in Gruppe I 61

5.1.3 Zusammenstellung der Gruppe III 62

5.2 Diskussion der Ergebnisse 63

5.2.1 Demographische Verteilung und allgemeine Betrachtung 63 5.2.2 Klinischer Funktionsstatus der DGZMK - Frageblock I 66 5.2.3 Klinischer Funktionsstatus der DGZMK - Frageblock II 72 5.2.4 Anamnestischer Untersuchungsbogen "Beschwerden im Alltag" 74 5.2.5 Unterschiede bei der Beantwortung der

schmerzanamnestischen Fragen bezogen auf das Alter, Geschlecht und die Diagnose der Patienten 76 5.2.6 Fehlende Werte in der Untersuchungsgruppe "CMD" 77

6 Schlussfolgerung 80

7 Zusammenfassung 82

(6)

Inhaltsverzeichnis

III

8 Literaturverzeichnis 84

9 Abbildungsverzeichnis 97

10 Tabellenverzeichnis 100

11 Anhang 101

11.1 Anamnestische Ausschlusskriterien der Gruppen I - III 101

11.2 Fragebögen 102

12 Lebenslauf 105

13 Erklärung 106

14 Danksagung 107

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Einleitung und Literaturübersicht

1 1 Einleitung und Literaturübersicht

1.1 Epidemiologie der schmerzhaften Kraniomandibulären Dysfunktionen Zum üblichen Tätigkeitsspektrum des Allgemeinzahnarztes zählt die Behandlung von Patienten^*, die an Schmerzen [De Kanter et al. 1992] und Funktionsstörungen im kra- niomandibulären System, den Kraniomandibulären Dysfunktionen (=CMD) leiden [John und Wefers 1999a, b].

Die Prävalenz orofazialer Schmerzen insgesamt liegt, in international vergleichbaren epidemiologischen Studien, bei 10 % der erwachsenen Bevölkerung. Die Prävalenz der speziell bewegungsassoziierten Schmerzen bei 4 %. Der Anteil der Frauen ist in allen Studien 1,5-2,5-mal höher als der der Männer. Eine Abnahme der Schmerzen, mit zunehmendem Alter der Patienten ist zu beobachten [Kohlmann 2002].

Ende der achtziger Jahre wurden in den USA Mitglieder einer health maintenance organization (HMO) unter anderem zu "Schmerzen im Gesicht, in den Kaumuskeln, im Kiefergelenk oder im Ohrbereich" befragt. Dabei erreichte die Prävalenz, in einem Zeitraum von sechs Monaten 12 %. Aufgesplittert nach dem Geschlecht ergab sich eine Rate von 8 % bei den Männern und 15 % bei den Frauen. Die höchste Präva- lenz lag bei beiden Geschlechtern in der Altersgruppe der 25-44-jährigen und nahm im Alter stark ab [von Korff et al. 1988].

1990 wurde in einer weiteren Studie innerhalb der HMO die Epidemiologie CMD- bedingter klinischer Symptome untersucht [Dworkin et al. 1990]. Dabei wurden zwei Untersuchungsgruppen (erste Gruppe: Probanden welche sich aufgrund ihrer CMD in Behandlung befinden und zweite Gruppe: Probanden die unter CMD Schmerzen leiden aber keine Behandlung erfahren) und eine Kontrollgruppe (Probanden ohne CMD assoziierte Schmerzen) gebildet. Innerhalb der ersten Untersuchungsgruppe wurden 97 % der Probanden aufgrund des Symptoms Schmerz behandelt. Die erste Untersuchungsgruppe bestand zu 84 % aus Frauen, die zweite Untersuchungsgrup- pe aus 75 % Frauen. Das Geschlechterverhältnis der Kontrollgruppe war nahezu ausgeglichen 55 % Frauen und 45 % Männer.

* Die Begriffe: Patient, Proband, Arzt und Zahnarzt werden geschlechtsneutral verwendet und schließen jeweils das weibliche Geschlecht mit ein.

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2 1999 wurde die Dritte Deutsche Mundgesundheitsstudie [John und Wefers 1999a, b]

veröffentlicht. Sie untersuchte Schmerzen im Zusammenhang mit CMD. Die Studie betrachtete zwei Altersgruppen: 35-45-jährige und 65-75-jährige. Bei den 35-45- jährigen hatten 4,6 % der Untersuchten CMD-assoziierte, anamnestisch erfasste Schmerzen. Auch in dieser Studie berichteten Frauen mehr als doppelt so häufig über Schmerzen wie Männer (Frauen 6,9 %, Männer 2,4 %). Der subjektive Behand- lungsbedarf lag bei den Erwachsenen bei 3,2 %. Davon waren 4,6 % weiblich und 1,9 % männlich. In der Gruppe der Senioren waren die anamnestischen Angaben zu schmerzhaften Kraniomandibulären Dysfunktionen genauso häufig wie in der Gruppe der Erwachsenen, sie lagen bei 4,7 %. Auch dort hatten Frauen eine höhere Präva- lenz als Männer (5,3 % zu 3,9 %). Der subjektive Behandlungsbedarf war bei den Senioren insgesamt niedriger, er lag bei 2,7 %. Davon waren 3,1 % weibliche und 2 % männliche Patienten.

1.2 Ätiologie

Die Betrachtungsweise der Ätiologie und Pathogenese von Kraniomandibulären Dys- funktionen hat sich in den letzten Jahrzehnten stark verändert [Schindler und Türp 2002]. Sie ist aber, trotz vieler neuer Untersuchungen, zum Großteil weiterhin unbe- kannt. Die früher postulierten monokausalen Erklärungsmodelle wurden verworfen.

Heute betrachtet man die prädisponierenden, auslösenden und unterhaltenden Fak- toren als Ganzes. Sie treten in der Regel kombiniert, multifaktoriell auf. Zu nennen sind traumatische, anatomische, pathophysiologische [Cairns 2010, Kight et al.

1999], genetische [Wu und Hirsch 2010], hormonelle [LeResche et al. 2003] und psychosoziale [Manfredini et al. 2009, Pereira et al. 2009] Faktoren. Es werden auch Zusammenhänge und Wechselwirkungen mit anderen Organen und anatomischen Strukturen wie zum Beispiel dem Achsenorgan diskutiert [Fink et al. 2003, Stiesch- Scholz et al. 2003]. Diesen Risikofaktoren stehen individuelle Schutzfaktoren (die spezifische Toleranz) gegenüber [John 1996].

Des Weiteren handelt es sich bei den Kraniomandibulären Dysfunktionen um eine heterogene Gruppe von Erkrankungen. Es gibt viele Unterklassen die eine jeweils eigene Ätiologie besitzen [John 1999]. Gerade in diesem Zusammenhang werden okklusale Faktoren (Parafunktionen, Balancekontakte), die stark im Mittelpunkt der ätiologischen Betrachtungen standen [John et al. 1998, Schulenburg et al. 1997], kontrovers diskutiert [Rammelsberg et al. 1996]. Ihnen wird heute eher die Rolle des Co-Faktors zugesprochen [Bonjardim et al. 2009, Michelotti et al. 2010, Peroz 1997, Pullinger und Seligman 2000, Schüz et al. 2006].

(9)

3 1.3 Das Kiefergelenk

1.3.1 Anatomie

Das Kiefergelenk (Articulatio temporomandibularis) gehört in die Gruppe der Synovi- algelenke [Ash und Schmidseder 1999] und ist das einzige Doppelgelenk des menschlichen Körpers [Gernet und Rammelsberg 2000]. Es besteht aus folgenden Strukturen:

• Gelenkkapsel (5) (siehe Abbildung 2)

• Fossa mandibularis (1) und Tuberculum articulare (2)

• Kondylus (3)

• Discus artikularis (4)

Abbildung 1: Kiefergelenk im Schnitt [Platzer 1999]

Die Gelenkkapsel (5) (Capsula articularis) umschließt das Kiefergelenk, lässt ihm aber durch ihre Weite viel Spielraum für Bewegungen [Ash und Schmidseder 1999].

Sie ist an ihrer Innenseite von einer Synovialmembran ausgekleidet, die die Ernäh- rung des avaskulären Faserknorpels gewährleistet, sowie als Gleitmittel dient [Bu- mann und Lotzmann 2000].

Verstärkt wird das Kiefergelenk durch verschiedene akzessorische Bänder:

• Ligamentum laterale (6)

• Ligamentum stylomandibulare (7)

• Ligamentum sphenomandibulare (8)

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4

Abbildung 2: Kiefergelenk von lateral [Platzer 1999] Abbildung 3: Kiefergelenk von medial [Platzer 1999]

Das Ligamentum stylomandibulare (7) und das Ligamentum sphenomandibulare (8) verlaufen nahezu parallel. Sie hemmen die Protrusions- und Mediotrusionsbewegun- gen des Unterkiefers. Das Ligamentum laterale (6) verläuft im rechten Winkel dazu und verhindert eine zu starke Mundöffnung, Retrusion und Laterotrusion [Bumann und Lotzmann 2000].

Der hintere Teil der Gelenkkapsel wird durch die bilaminäre Zone gebildet. Diese gliedert sich in das Stratum superius, bestehend aus Elastin, dem Genu vasculosum, bestehend aus lockerem Bindegewebe mit vegetativen und sensiblen Nervenfasern sowie einem Venenplexus. Diese Zone ist wichtig für die Nutrition des Gelenkes und den Volumenausgleich bei Unterkieferbewegungen. Den unteren Teil bildet das Stra- tum inferius welches aus Kollagenfasern besteht und den Diskus auf dem Kondylus stabilisiert [Ash und Schmidseder 1999, Bumann und Lotzmann 2000].

Die Kiefergelenkpfanne (1) (Fossa mandibularis) ist nicht der eigentliche Druck auf- nehmende Teil des Kiefergelenks. Ihre Knochenstruktur ist stellenweise papierdünn [Gernet und Rammelsberg 2000]. Die eigentliche Gelenkfläche bildet das Tubercu- lum articulare (2), welches die Fossa mandibularis nach vorne hin ergänzt [Ash und Schmidseder 1999].

Der Kondylus (3) (Caput mandibulae) besitzt eine walzenartige Form [Platzer 1999].

Er ist nur circa halb so groß wie die Fossa mandibularis. Diese Inkongruenz wird durch den Discus articularis ausgeglichen. Die Gelenkfläche des Kondylus liegt größ- tenteils auf seiner Vorderseite und ist, genauso wie die Fossa mandibularis und das Tuberculum articulare, von Faserknorpel bedeckt [Gernet und Rammelsberg 2000, Platzer 1999]. Dieser enthält keine bis sehr wenige Nozizeptoren. Schmerzsensatio-

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5 nen gehen deshalb von Nozizeptoren des Periostes des subchondralen Knochens der temporalen und/oder der kondylären Gelenkanteile aus, wenn dieses freiliegt [Hugger 2002].

Die Gelenkscheibe (4) (Discus articularis) sitzt wie eine Kappe auf dem Kondylus [Gernet und Rammelsberg 2000]. Sie unterteilt den Gelenkraum in einen oberen (Gleiten) und einen unteren (Drehen und Gleiten) Gelenkspalt [Ash und Schmidseder 1999]. Die Form des Diskus entspricht einer bikonkaven Scheibe [Katzberg 1989] mit einem dünnen Pars intermedia, der die Mitte bildet und einem verdickten Rand, welcher im sagittalen Schnitt einen Pars anterior und einen Pars posterior zeigt. Er besteht aus Faserknorpel [Bumann und Lotzmann 2000, Schiebler et al. 1999]. Anteri- or, medial und lateral ist der Diskus mit der Gelenkkapsel verwachsen [Ash und Schmidseder 1999], nach posterior geht er in die bilaminäre Zone über. Zusätzlich ist er lateral und medial mit dem Kondylus verwachsen [Bumann und Lotzmann 2000, Katzberg 1989], so dass von einer anatomischen Einheit gesprochen werden kann.

Von anterior-medial inserieren Muskelfasern des Caput superius des Musculus pterygoideus lateralis. Die Aufgabe des Diskus besteht darin, die Inkongruenz von Ge- lenkpfanne und Kondylus auszugleichen [Ash und Schmidseder 1999], mechanische Kräfte abzupuffern und zu verteilen, sowie ein reibungsreduziertes Gleiten zu ermög- lichen [Bumann und Lotzmann 2000]. Der Diskus weist postnatal intern keine inner- vierenden Strukturen auf. Lediglich in den Übergangsbereichen zur bilaminären Zone finden sich vereinzelt freie Nervendigungen [Ramieri et al. 1996].

1.3.2 Muskulatur

Die Kopf- und Halsmuskulatur spielt bei der Entstehung und Untersuchung von Kra- niomandibulären Dysfunktionen eine wesentliche Rolle. Liegen Funktionsstörungen der Muskulatur vor, so kann es zu einer Einschränkung der Kieferbeweglichkeit und zu Schmerzen kommen. Die einzelnen Kaumuskeln haben folgende Funktionen [Ash und Schmidseder 1999, Platzer 1999, Putz und Pabst 2000, Schiebler 1999]:

• M. temporalis (9) Elevation, Retrusion

• M. masseter (10) Elevation, Protrusion, Laterotrusion

• M. pterygoideus med. (11) Elevation, Protrusion, Laterotrusion

• M. pterygoideus lat. pars superior (12) Depression

pars inferior (13) Protrusion, Laterotrusion

(12)

6

Abbildung 4: laterale Kaumuskulatur [Platzer 1999] Abbildung 5: mediale Kaumuskulatur [Platzer 1999]

1.3.3 Funktion

Durch den Diskus werden das rechte sowie das linke Kiefergelenk jeweils in einen unteren und oberen Gelenkspalt geteilt. In der oberen Gelenkkammer (zwischen Dis- kus und Gelenkpfanne) findet die Gleitbewegung statt, in der unteren Gelenkkammer (zwischen Diskus und Kondylus) die Rotationsbewegung [Platzer 1999]. Dabei sind das rechte und linke Kiefergelenk durch die Unterkieferspange verbunden, so dass sie eine funktionelle Einheit bilden [Katzberg 1989]. An allen Kieferbewegungen sind somit vier funktionell gekoppelte Gelenke beteiligt.

Physiologie der Kieferöffnung: Bei geschlossenem Kiefer liegt der Diskus in seiner Ruheposition, kranioventral fast vor dem Kondylus. Das Stratum inferius ist maximal angespannt und verhindert so ein Abgleiten des Diskus nach vorne. Das elastische Stratum superius ist entspannt [Harth 2006]. In der primären Öffnungsphase rotiert der Kondylus und stabilisiert so den Diskus [Bumann und Lotzmann 2000]. Bei der weiteren Öffnung des Kiefers beginnt die Translation. Der Diskus wird passiv mit nach ventral verlagert, wobei der untere Bauch des M. pterygoideus lat. aktiv ist [Bumann und Lotzmann 2000]. Dabei wird das Stratum inferius immer mehr entspannt, während das Stratum superius immer mehr gespannt wird [Harth 2006]. Das Genu vasculosum wird gestreckt, wodurch sich die Blutgefäße füllen. Die Kieferöff- nung ist beendet wenn das Ligamentum laterale maximal gespannt ist [Harth 2006].

Der Kondylus befindet sich zu diesem Zeitpunkt unter dem Tuberculum articulare, der Pars anterior des Diskus liegt dazwischen [Ash und Schmidseder 1999]. Relativ gesehen wandert der Diskus auf dem Kondylus nach hinten [Harth 2006].

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7 Physiologie des Kieferschlusses: In der initialen Phase des Kieferschlusses zieht das maximal gespannte Stratum superius mit seinen elastischen Fasern den Diskus nach dorsal. Im weiteren Verlauf der Schließbewegung wird er zusätzlich passiv mit dem Kondylus nach dorsal geführt [Bumann und Lotzmann 2000, Harth 2006]. Durch den oberen Bauch des M. pterygoideus lat., der während der Schließphase aktiv ist, wird der Diskus-Kondylus-Komplex stabilisiert [Ash und Schmidseder 1999, Harth 2006].

Im Genu vasculosum wird durch den entstehenden Überdruck das Blut aus den Ge- fäßen gedrückt. Während der Schließbewegung hält das Stratum inferius den Diskus auf dem Kondylus und verhindert so ein Abgleiten nach anterior [Bumann und Lotz- mann 2000].

1.4 Der Schmerz

Eines der wichtigsten Leitsymptome von Kraniomandibulären Dysfunktionen ist neben der Funktionseinschränkung und Kiefergelenkgeräuschen der Schmerz [Dworkin und LeResche 1992, Hugger 2003, Okeson 1996, Türp et al. 2000b]. Dieser ist der häufigste Grund eines Patienten sich in Behandlung zu begeben [Dworkin et al.

1990]. Er verdient die besondere Aufmerksamkeit des Arztes/Zahnarztes, da der Schmerz für den Patienten einen entscheidenden Faktor in Bezug auf seine Lebens- qualität darstellt [Daubländer 2006, Kohlmann 2002, von Korff et al. 1992].

Schmerz ist unter physiologischen Umständen das Ergebnis von Nozizeption: „der Prozess der Kodierung und Weiterverarbeitung eines noxischen Reizes durch das Nervensystem“ [Rolke 2006]. Die International Association for the Study of Pain (IASP) definiert den Schmerz als „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potentieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird“ [Merskey et al. 1979]. Durch die Defini- tion der IASP wird deutlich, dass Schmerzen nicht notwendigerweise eine organische Ursache haben müssen. Genauso gilt auch umgekehrt, dass nicht jede Aktivierung eines Nozizeptors eine Schmerzreaktion hervorruft. Der Begriff Schmerz ist also kein Synonym des Wortes Nozizeption [Fanghänel 1996, Rolke 2006].

Diese Tatsache macht den Schmerz bzw. das Schmerzerlebnis zu einer allein subjektiven Empfindung, welche über eine reine Sinnesempfindung hinausgeht [Merskey et al. 1979, Nilges 2000, Nilges 2002]. Dabei hat jeder Mensch eine individuelle Schmerzschwelle [Huskisson 1974]. Daher kann nur der Patient alleine seine Wahr- nehmung, sein Schmerzerlebnis der Außenwelt zugänglich machen, indem er versucht sie/es in Worte zu fassen. Aber nicht jeder Mensch ist in der Lage sein Schmerzerlebnis so zu formulieren, dass es für andere nachvollziehbar wird

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8 [Jürgens 2003]. Dieses Problem wird nicht nur in der Kommunikation zwischen Arzt und Patienten deutlich, sondern auch in der Kommunikation zwischen angewandter Medizin und klinischer Forschung [von Korff et al. 1992]. Es muss Messmethoden mit geeichten Messinstrumenten geben, um einen Zustand objektivierbar machen zu können [Price 1994]. Es müssen Ergebnisse vorliegen, die unter vergleichbaren Um- ständen erhoben wurden, um Krankheiten definieren und katalogisieren zu können [Raspe und Kohlmann 1991]. Im Bereich der Schmerzdiagnostik versucht man diese Vorgaben mit der Schmerzmessung zu erfüllen. Sie soll das komplexe, subjektive Schmerzgeschehen objektivierbar und quantifizierbar machen [Nagel et al. 2002, Pioch 2005, Türp und Nilges 2000, von Korff et al. 1992]. Sie sollte alle Arten von Schmerzen erfassen können [Price et al. 1983] sowie valide und reliabel sein [Jen- sen et al. 1999] (Kapitel 1.4.1).

Akuter Schmerz hat den Charakter eines Warnsignals. Er ist zeitlich begrenzt, führt häufig zur Diagnose der Schmerzursache und klingt nach deren Beseitigung wieder ab [Paak et al. 2001, Türp 2000].

Der chronische Schmerz hat seine Warnfunktion verloren, persisiert als Dauer- schmerz oder rezidivierender Schmerzzustand über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten [LeResche et al. 1992, Ottl et al. 2005, Pschyrembel 1998, Schirmer und Reichart 2003, Stelzenmüller und Wiesner 2010]. Er kann zu einem eigenen Krankheitsbild der „Schmerzkrankheit“ werden [Türp 2000]. Diese ist neben den organischen auch durch die daraus folgenden psychosozialen Veränderungen, welche zu Beeinträchtigungen/Behinderungen im täglichen Leben der Patienten führen, definiert [Nilges 2000, Nilges 2002, Türp et al. 2000a]. Es handelt sich um ein komplexes multidimensionales Phänomen, das gleichzeitig somatische, psychische und soziale Faktoren aufweist [Dillmann et al. 1994, Nagel et al. 2002, von Korff et al. 1992]. Da- bei hat die Schmerzstärke, die der Patient empfindet, keinen linearen Bezug zu den in klinischen Untersuchungen feststellbaren biologischen Veränderungen [Ohrbach und Dworkin 1998, Rammelsberg et al. 1997]. Genauso verhält es sich mit der Be- einträchtigung/Behinderung die ein Patient aufgrund seiner chronischen Schmerzen empfindet. Auch sie steht in keinem deterministischen Verhältnis zum organischen Befund [Dillmann et al. 1994]. Aufgrund der schmerzbedingten Beeinträchtigungen und/oder der Schmerzen an sich, kann es zu psychischen und sozialen Veränderun- gen der Persönlichkeit des Patienten kommen (Depression, sozialer Rückzug). De- ren Ausmaß hängt mit den vorbestehenden Reaktionsmustern des Betroffenen zusammen [Dillmann et al. 1994, Nilges 2000, Nilges 2002]. Der multikausale Ursprung von chronischen Schmerzen muss bei der Diagnostik und Behandlung zwingend be- achtet werden, um ein stabiles Behandlungsergebnis zu erreichen [Türp et al. 2000a,

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9 Turk et al. 1993] sowie hohe Kosten für das Gesundheitssystem zu vermeiden [Sto- well et al. 2007].

Um die Multidimensionalität des chronischen Schmerzes erfassen zu können, braucht der behandelte Arzt ein geeignetes diagnostisches Instrument, welches die subjektive Einschätzung des Patienten bezüglich seiner Schmerzstärke und der da- mit verbundenen Beeinträchtigungen dokumentiert und klassifiziert [Nagel et al.

2002, Türp und Nilges 2000, von Korff et al. 1992]. Ein solches international aner- kanntes, valides Screening-Instrument ist der „Graded Chronic Pain Status“ (GCPS) von von Korff et al. 1992. Dieser wird in den Research Diagnostic Criteria for Tempo- romandibular Disorders (RDC/TMD) von Dworkin und LeResche in der Achse II in- tegriert [Dworkin und LeResche 1992] (Kapitel 1.6.2). Den GCPS gibt es auch in der deutschen Version unter dem Namen „Graduierung Chronischer Schmerzen“ (GCS) [Türp und Nilges 2000]. Als umfassendes anamnestisches Instrument zur Untersu- chung chronischer Schmerzen wird im deutschsprachigen Raum der zwischen 1993 und 1997 entwickelte und validierte „Deutsche Schmerzfragebogen“ (DSF) von dem Arbeitskreis „Standardisierung und Ökonomisierung in der Schmerztherapie“ in der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS) angeboten [Nagel et al. 2002].

1.4.1 Schmerzmessung durch Schmerzskalen

Schmerzfragebögen sind Selbstbeurteilungsverfahren. Sie sollen in der Praxis die Anamnese des Patienten vervollständigen und die Schmerzdokumentation und Ver- laufskontrolle ermöglichen. Die eingesetzten Messverfahren sollen anwenderfreund- lich und ausreichend validiert sein. Dabei bedienen sich die Fragebögen grundlegen- der Elemente der Schmerzmessung. Die wichtigsten sind Schmerzskalen und Schmerzzeichnungen [Pioch 2005].

Schmerzskalen sind eindimensionale Skalen, welche es dem Patienten erlauben seine subjektiven Empfindungen, zum Beispiel die gefühlte Schmerzintensität, zu dokumentieren. „Ratingskalen sind im Allgemeinen sehr effektive Instrumente mit einer kurzen Darbietungsdauer, rascher Anwendbarkeit, guter Sensitivität und befrie- digendem Instruktionsverständnis“ [Pioch 2005]. Es gibt verschiedene Varianten der Schmerzskalen:

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10 Visuelle Analogskala (VAS)

Die visuelle Analogskala (= VAS) ist das sensitivste, international anerkannte Instru- ment in der Schmerzmessung [Huskisson 1974]. Die VAS ist eine an den Enden begrenzte Linie, welche zwischen 10 und 15 cm lang seien sollte [Seymour et al. 1985].

Der Anfang ist in der Regel mit dem „gesunden“ Zustand (z.B.: „keine Schmerzen“,

„ohne Probleme möglich“) kodiert, das Ende der Linie mit dem maximal „schlimmsten“ Zustand (z.B.: „stärkster vorstellbarer Schmerz“, „wegen der Schmerzen unmög- lich“) [Freyd 1923, Jensen et al. 1986, Price et al. 1983]. Die Patienten müssen diese Skala selbst markieren, eine Erinnerung an vorherige Eintragungen ist nahezu aus- geschlossen [Pioch 2005].

Machen Sie ein Kreuz an der Stelle der Skala, die der Stärke Ihrer Schmerzen entspricht.

keine Schmerzen stärkste vorstellbare

Schmerzen Abbildung 6: Visuelle Analogskala (VAS)

Numerische Ratingskala (NRS)

Die numerische Ratingskala (= NRS) entspricht in gewissem Maße der VAS, ist jedoch mit Zahlen versehen. Diese beginnen in der Regel bei Null und enden bei Zehn.

Sie ähnelt einem Zentimetermaß. Auch hier wird der Anfang mit dem „gesunden“ Zu- stand codiert und das Ende mit dem maximal „schlimmsten“ Zustand. Bei dieser Ska- la ist es möglich, dass der Patient seine Antwort verbal formuliert (am Telefon, im direkten Patientengespräch) und der Untersucher die Skala ausfüllt. Sie ist für den Patienten leichter zu verstehen, da sie nicht so stark abstrahiert ist wie die VAS. Eine Erinnerung des Patienten an frühere Antworten ist eventuell möglich [Pioch 2005].

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

stärkste vorstellbare Schmerzen keine Schmerzen

Abbildung 7: Numerische Ratingskala (NRS)

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11 Graphische Ratingskala (GRS)

Die Graphische Ratingskala (= GRS) ist eine Mischung aus der verbalen Ratingskala (siehe unten) und der visuellen Analogskala. Sie gliedert die vorgegebene Linie durch nebenstehende beschreibende Wörter [Freyd 1923]. Durch die Wörter wird sie für den Patienten leichter verständlich, verleitet ihn aber dazu, keine Abstufung anhand der Linienlänge vorzunehmen, sondern genau wie bei der verbalen Ratingskala Markierungen direkt neben den Wörtern zu setzen [Heft und Parker 1984, Huskisson 1974].

keine Schmerzen

stärkste vorstellbare Schmerzen geringe

Schmerzen

mittelstarke Schmerzen

starke Schmerzen

Abbildung 8: Graphische Ratingskala (GRS)

Verbale Ratingskala (VRS)

Bei der verbalen Ratingskala (= VRS) werden die unterschiedlichen Schmerzintensi- täten mit Worten beschrieben. Der Patient muss eine Antwort auswählen. Zum Bei- spiel zwischen:

Machen Sie ein Kreuz bei der Beschreibung, die der Stärke Ihrer Schmerzen entspricht.

[ ] Kein Schmerz [ ] Geringer Schmerz [ ] Mittlerer Schmerz [ ] Starker Schmerz

[ ] Stärkster vorstellbarer Schmerz Abbildung 9: Verbale Ratingskala (VRS)

Auch bei dieser Skala ist es möglich, dass sie entweder vom Arzt/Zahnarzt oder vom Patienten selber ausgefüllt wird. Die VRS ist in ihrer Abstufung am stärksten einge- schränkt [Heft und Parker 1984] und dadurch weniger differenziert als die VAS, NRS und GRS [Pioch 2005]. Sie ist aber im Vergleich der vier Skalentypen am leichtesten zu verstehen, sodass Patienten unabhängig ihres Alters und Bildungsgrades keine Probleme haben sie korrekt auszufüllen [Freyd 1923, Huskisson 1974].

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12 1.5 Klassifikation der Kraniomandibulären Dysfunktionen

Es gibt zahlreiche Klassifikationsmodelle von Kiefergelenkerkrankungen (CMD). Als eines der ersten international sehr häufig verwendeten Modelle ist der Helkimo-Index [Helkimo 1974] zu nennen [van der Weele und Dibbets 1987]. Neun taxonomische Systeme werden in Part I der Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) [Dworkin und LeResche 1992] von Ohrbach und Stohler verglichen. Unter anderen wird dort der Craniomandibular Index (CMI) [Friction und Schiffman 1986 und 1987] diskutiert. Er wird, wie die RDC/TMD, in Kapitel 1.6 vorge- stellt. Da die CMD-Diagnose in direktem Zusammenhang mit dem angewendeten Untersuchungsverfahren steht, kann es zu Diagnoseabweichungen bei mehrfacher Untersuchung des gleichen Patienten mittels verschiedenen Verfahren kommen.

Deshalb führt die Vielzahl von bestehenden Klassifikationen und Definitionen dazu, dass viele wissenschaftliche Studien nicht direkt vergleichbar sind [Strub et al. 1999, van der Weele und Dibbets 1987]. Daher wird eine einheitliche, eindeutige Taxono- mie gefordert [Dworkin und LeResche 1992].

Im Folgenden wird die international anerkannte [Schliephake und Tschernitschek 2002] Klassifikation der American Academy of Orofacial Pain (AAOP) von 1996 vorgestellt [Okeson 1996]. Sie unterscheidet zuerst zwischen primären und sekundären Kiefergelenkerkrankungen:

1.5.1 Primäre Kiefergelenkerkrankungen

Es handelt sich bei den primären Kiefergelenkerkrankungen um angeborene und entwicklungsbedingte Erkrankungen, sowie Frakturen und Tumore. Ihre Einteilung kann bei Okeson 1996 gefunden werden.

1.5.2 Sekundäre Kiefergelenkerkrankungen

Die sekundären Kiefergelenkerkrankungen werden nach ihrer Lokalisation in extra- kapsuläre (myogene) und intrakapsuläre (arthrogene) Störungen unterteilt. Dann erfolgt die weitere Einteilung in Untergruppen, welche sehr genau anhand von diagnos- tischen Kriterien definiert sind. Die intrakapsulären Störungen teilen sich wie folgt auf:

(19)

13

• Formabweichungen

• Diskusverlagerungen

• Kondylusluxation

• Arthritiden

• Arthrosen

• Ankylosen

Die am häufigsten gestellten Diagnosen Diskusverlagerung und Arthrose sind wie folgt definiert [Okeson 1996]:

Diskusverlagerungen:

Befindet sich der Diskus, relativ zum Kondylus, in einer Lage die nicht der normalen Anatomie (zentrische Kondylenposition: kranio-ventrale, nicht seitenverschobene Position beider Kondylen bei physiologischer Kondylus-Diskus-Relation und physiologischer Belastung der beteiligten Gewebestrukturen [Ahlers et al. 2005]) entspricht, spricht man von einer Diskusverlagerung. Der Diskus kann in alle Richtungen verlagert sein. Am häufigsten findet man die anteriore [Schliephake und Tschernitschek 2002] und die anterior-mediale Verlagerung [Okeson 1996]. Die Verlagerung kann partiell oder total sein, mit oder ohne Reposition bei Mundöffnung [Strub et al. 1999].

Diskusverlagerung mit Reposition [nach Okeson 1996]:

Diagnostische Kriterien die zwingend erfüllt sein müssen:

⋅ Reziproke Knackgeräusche die beim Öffnen und Schließen des Mundes auftreten

⋅ MRT Befund: verlagerter Diskus bei Kieferschluss, der bei Kieferöffnung repo- niert ist

⋅ Röntgenbefund: keine ausgeprägten degenerativen knöchernen Veränderun- gen sichtbar

Ergänzend mögliche Befunde:

⋅ Schmerzen bei Unterkieferbewegungen

⋅ Während des Knackgeräusches leichte Deviation des Unterkiefers

⋅ Keine Einschränkung der Unterkieferbeweglichkeit

(20)

14 Diskusverlagerung ohne Reposition, akute Phase [nach Okeson 1996]:

⋅ Anamnestisch: plötzlich aufgetretene deutlich eingeschränkte Mundöffnung

⋅ Eingeschränkte Mundöffnung (aktiv < 35mm)

⋅ Bei Mundöffnung Deflexion zur betroffenen Seite

⋅ MRT Befund: verlagerter Diskus bei Kieferschluss und Kieferöffnung

⋅ Schmerzen bei forcierter Mundöffnung

⋅ Vor der Mundöffnungseinschränkung war über längere Zeit ein Knackge- räusch vorhanden

⋅ Schmerzen bei Palpation des betroffenen Kiefergelenks

⋅ Röntgenbefund: leichte degenerative knöcherne Veränderungen sichtbar

Diskusverlagerung ohne Reposition, chronische Phase [nach Okeson 1996]:

⋅ Eingeschränkte Mundöffnung die vor mehr als vier Monaten plötzlich auftrat

⋅ MRT Befund: verlagerter Diskus bei Kieferschluss und Kieferöffnung

⋅ Gegenüber dem akuten Stadium deutlich verringerte oder keine Schmerzen

⋅ Früher vorhandenes Knacken, das aufhörte als die Mundöffnungseinschrän- kung eintrat

⋅ Röntgenbefund: leichte degenerative knöcherne Veränderungen sichtbar Arthrose:

Es handelt sich um eine stadienhaft fortschreitende, degenerative, nicht-entzündliche Gelenkerkrankung die lokalisiert ist, d.h. es ist meist nur ein Gelenk betroffen. In ih- rem Verlauf kommt es zum Verlust von Gelenkknorpel und subchondralem Knochen,

(21)

15 sowie zu gleichzeitigen Weichgewebe- und Kochenneubildungen. Daraus ergeben sich Formveränderungen der Gelenkoberflächen. Infolgedessen entstehen Funkti- onsbeeinträchtigungen [Okeson 1996, Strub et al. 1999].

Ossäre Deformationen (Kondylus, Fossa articularis) [nach Okeson 1996]:

⋅ Röntgenbefund: degenerative Veränderung der knöchernen Strukturen (sub- chondrale Sklerosierung, Osteophyten, Erosionen), verschmälerter Gelenk- spalt

⋅ Schmerzen bei Funktion und/oder Palpation des Kiefergelenks

⋅ Eingeschränkter Bewegungsumfang

⋅ Deviation zur betroffenen Seite

⋅ Krepitationsgeräusche

1.6 Diagnostik der Kraniomandibulären Dysfunktionen

Bei der Diagnostik von Kraniomandibulären Dysfunktionen sind neben der klinischen Funktionsanalyse, instrumentelle, bildgebende und konsiliarische Verfahren wissenschaftlich anerkannte Methoden [Ahlers et al. 2003a, b]. Trotzdem bildet die klinische Diagnostik (Anamnese des Patienten, sowie seine klinische Untersuchung) immer noch die wichtigste Grundlage der Entscheidung ob weitere Untersuchungen einzu- leiten sind [Greene 2010].

Für die klinische Diagnostik der Kraniomandibuläre Dysfunktionen wurden im Laufe der Jahre viele verschiedene Modelle entwickelt und vorgestellt [Ohrbach und Stoh- ler 1992]. Wenige davon sind validiert. Im Folgenden werden zwei international aner- kannte, validierte Diagnoseverfahren, der CMI von Friction und Schiffman [Friction und Schiffman 1986, 1987] und die Research Diagnostic Criteria for Temporomandi- bular Disorders (RDC/TMD) von Dworkin und LeResche [Dworkin und LeResche 1992], vorgestellt. Anschließend folgt der nicht validierte Klinische Funktionsstatus der DGZMK [Ottl et al. 2005].

(22)

16 1.6.1 Craniomandibular Index (CMI)

Der Craniomandibular Index (CMI) wurde 1986 von Friction und Schiffman veröffent- licht und ein Jahr später validiert. Er erlaubt eine standardisierte Messbarkeit von Bewegungsstörungen des Unterkiefers, von Gelenkgeräuschen sowie Muskel- und Gelenkschmerzen. Um dies zu gewährleisten ist bei seiner Entwicklung besonders darauf geachtet worden, klar definierte, objektive Untersuchungskriterien zu be- schreiben, welche sich leicht in der Praxis umsetzen lassen. Es wurden nur Unter- suchungsparameter verwendet, welche sich während des Verlaufs der CMD verän- dern können. So lässt sich mit ihm die Effektivität von therapeutischen Maßnahmen untersuchen und es lassen sich Veränderungen von CMD-Symptomen in klinischen und epidemiologischen Verlaufsstudien dokumentieren [Friction und Schiffman 1986, 1987].

Der CMI setzt sich aus zwei Teilen zusammen: dem Dysfunction Index (DI) und dem Palpation Index (PI).

Der Dysfunction Index (DI) beinhaltet die Punkte:

⋅ Beweglichkeit des Unterkiefers

⋅ Gelenkgeräusche

Der Palpation Index (PI) bezieht sich auf:

⋅ die Palpation von Kau- und Halsmuskeln

⋅ die Palpation der Kiefergelenke

Die Ergebnisse der einzelnen Untersuchungspunkte von DI und PI werden in den CMI-Untersuchungsbogen eingetragen. Positive Ergebnisse werden mit der Ziffer

„Eins“ bewertet, negative mit der Ziffer „Null“. Wann ein Ergebnis als positiv oder ne- gativ bewertet werden muss und wie die Untersuchungen genau durchzuführen sind, wird im Untersuchungsbogen festgelegt und beschrieben.

Die Auswertung des CMI erfolgt einfach und schnell. Es werden lediglich die positi- ven Ergebnisse einer jeden Gruppe addiert und mit der Gesamtzahl der Ergebnisse (DI= 20; PI= 42) dividiert. Diese beiden Zahlen werden wiederum addiert und dann durch zwei geteilt. Es ergibt sich somit als Ergebnis eine Zahl zwischen „0= gesund“

(alle Fragen wurden mit „Nein“ beantwortet) und „1= voll ausgeprägte CMD“ (alle Fragen wurden mit „Ja“ beantwortet).

(23)

17 Zwischen Null und Eins liegen viele Zwischenergebnisse, die zu keiner weiteren De- finition führen. Sie geben eine Abstufung der Stärke der vorhandenen CMD des Pati- enten an. Es werden dieser Zahl keine anatomischen Korrelate/Diagnosen zugeord- net. Der Untersucher hat somit eine „Maßzahl“ als Ergebnis seiner Untersuchung, die er mit Ergebnissen anderer Patienten vergleichen oder mit der er den zeitlichen Ver- lauf der CMD-Beschwerden bei einem Patienten dokumentieren kann [Friction und Schiffman 1986, 1987].

1.6.2 Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)

I992 wurde in den USA die Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Di- sorders (RDC/TMD) von Dworkin und LeResche veröffentlicht [Dworkin und LeRe- sche 1992]. Die Forschungsgruppe um die beiden Hauptautoren hat ein komplexes, reliables [John et al. 2005] in sich schlüssiges Diagnose- und Klassifikationsschema speziell für die wissenschaftliche Untersuchung der CMD entwickelt und validiert. Es ist in zwei Untersuchungsbereiche (Achse I und Achse II) unterteilt (Abbildung 10 und Abbildung 11). Die Achse I umfasst die physischen Diagnosen, die Achse II die psychosozialen Parameter der Patienten.

Achse I:

1.a.: Myofaszialer Schmerz Gruppe I: Muskelbefunde

1.b.: Myofaszialer Schmerz mit eingeschränkter Kieferöffnung

2.a.: Diskusverlagerung mit Reposition

2.b.: Diskusverlagerung ohne Reposition, mit eingeschränkter Kieferöffnung

Gruppe II: Diskusverlagerung

2.c.: Diskusverlagerung ohne Reposition, ohne eingeschränkte Kieferöffnung

3.a.: Arthralgie 3.b.: Arthritis Gruppe III: Gelenkbefunde

3.c.: Arthrose

Abbildung 10: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) [Dworkin und Le- Resche 1992]: Klassifikation der physischen CMD-Diagnosen, Achse I

Die Diagnosen aus Achse I entwickeln sich aus der klinischen Untersuchung der Pa- tienten anhand des „Examination Form“. Die Befundaufnahme ist genau beschrieben, die Einschlusskriterien der Diagnosen sind genau festgelegt, woraus eine

(24)

18 gute Reproduzierbarkeit der Ergebnisse folgt [Wahlund et al. 1998]. Diagnosen innerhalb einer Gruppe schließen sich gegenseitig aus. Ein Patient kann somit maximal fünf Diagnosen erhalten. Eine aus Gruppe I (Muskelbefund) und pro Kieferge- lenk je eine Diagnose aus Gruppe II (Diskusverlagerung) und III (Gelenkbefund).

Schmerzhaft sind dabei die Befunde aus Gruppe I (a und b) und Gruppe III (a und b).

Achse II:

Klassifizierung chronischer Gesichts- schmerzen und der schmerzbezogenen Beeinträchtigungen täglicher Aktivitäten

„Graded Chronic Pain Status“ (GCPS) [von Korff et al. 1992]

auf dem History Questionnaire:

Q7-Q13

Grad 0: keine CMD bedingten Schmer- zen in den letzten sechs Monaten

Grad I: niedrige Beeinträchtigung - niedrige Schmerzintensität

Grad II: niedrige Beeinträchtigung - hohe Schmerzintensität

Grad III: hohe Beeinträchtigung – mäßi- ge Einschränkung

Grad IV: hohe Beeinträchtigung – starke Einschränkung

Klassifizierung depressive Verstimmung

„Symptom Checklist“ (SCL-90-R) enthält:

Depression and Vegetative Symptom Scale

Qb,e,h,I,kl,m,n,v,y,cc,dd,ee

Somatization Scale

Qa*,c,d*,j*,o*,p*,f,a,w,x

Normal Mäßig Stark

Abbildung 11: Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) [Dworkin und Le- Resche 1992]: Klassifizierung chronischer Gesichtsschmerzen, der schmerzbezogenen Beein- trächtigungen täglicher Aktivitäten und der depressiven Verstimmung, Achse II

Die Diagnosen der Achse II (Abbildung 11) ergeben sich aus der Auswertung des

„History Questionnaire“ der RDC/TMD. Dieser enthält demographische Fragen, die

(25)

19 Abfrage von spezifischen CMD-Symptomen, sowie den „Graded Chronic Pain Sta- tus“ (GCPS) von von Korff et al. 1992 und die „Symptom Checklist 90“ (SCL-90).

Durch die Auswertung der beiden Untersuchungsbogenteile erhält der Arzt/Zahnarzt ein umfassendes, differenziertes Bild des Patienten mit eindeutigen physischen und psychosozialen Diagnosen, welche beide eine entscheidende Rolle für die CMD Dia- gnostik und Therapie spielen [Kight et al. 1999, Turk et al. 1993].

1.6.3 Klinischer Funktionsstatus der DGZMK

Die klinische Funktionsdiagnostik im deutschsprachigen Raum geht zurück auf For- schungen von Krogh-Poulsen 1966. Er beschrieb das Vorgehen bei der schemati- sierten Untersuchung des stomatognathen Bewegungsapparates „Bewegungsanaly- se“, mit dem Ziel vor einer prothetischen Behandlung Funktionsstörungen erkennen und behandeln zu können [Krogh-Poulsen 1966].

Etwa ein Jahrzehnt später veröffentlichte Hupfauf den ersten Befunderhebungsbo- gen, der innerhalb der Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik unter der Leitung von O. Bock 1977 [Engelhardt 1985a] entwickelt worden war [Hupfauf 1978]. Dieser wurde 1985 von Engelhardt überarbeitet und unter der Bezeichnung „Funktionssta- tus“ veröffentlicht [Engelhardt 1985a, b]. Eine überarbeitete und in einigen Bereichen erweiterte Version dieses ersten Untersuchungsbogens wurde einige Jahre später unter dem Namen „Klinischer Funktionsstatus der Arbeitsgemeinschaft für Funkti- onsdiagnostik in der DGZMK“ veröffentlicht [Fuhr und Reiber 1989].

Dieser wurde Anfang dieses Jahrhunderts wieder überarbeitet und unter dem Namen

„Klinischer Funktionsstatus der Arbeitsgemeinschaft für Funktionslehre in der DGZMK“ publiziert (siehe Anhang 11.2). Die Arbeitsanleitung des Befundblattes wurde von Ottl et al. unter dem Dach der erneut umbenannten „Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (AFDT) in der DGZMK“ einige Jahre später publiziert [Ottl et al. 2005]. Nach einer weiteren Umbenennung in „Deutsche Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGFDT) in der DGZMK“ wurde auch der Name des Funktionsstatus ohne inhaltliche Veränderung desselben aktualisiert. Die zurzeit gültige Version nennt sich „Klinischer Funktionsstatus der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFGT) in der DGZMK“. In Abbildung 12 ist die eben beschriebene historische Entwicklung mit den Bezugsquellen der Dokumente tabellarisch aufgeschlüsselt.

(26)

20

Jahr Namensgebung Befundblatt

1970

die Arbeitsgemeinschaft für Funktionsdiagnostik (AGF) in

der DGZMK wird gegründet

Befunderhebungsbogen von Hupfauf [Hupfauf 1978]

Funktionsstatus von Engelhardt [Engelhardt 1985a, b]

Klinischer Funktionsstatus der Ar- beitsgemeinschaft für Funktions-

diagnostik in der DGZMK [Fuhr und Reiber 1989]

Umbenennung in Arbeitsge- meinschaft für Funktionslehre

in der DGZMK

Klinischer Funktionsstatus der Ar- beitsgemeinschaft für Funktionsleh-

re in der DGZMK

[http://www.dgzmk.de/uploads/

media/Funktionsstatus.pdf]

siehe Anhang 11.2

2002

Umbenennung in Arbeitsge- meinschaft für Funktionsdia- gnostik und -therapie (AFDT)

in der DGZMK

2005 Veröffentlichung der Arbeits- anleitung für den Klinischen Funk-

tionsstatus [Ottl et al. 2005]

2006

Umbenennung in Deutsche Gesellschaft für Funktionsdia-

gnostik und -therapie in der Zahn-, Mund- und Kieferheil-

kunde (DGFDT) in der DGZMK

ohne Veränderung Umbenennung des Befundblattes in: Klinischer

Funktionsstatus der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnos-

tik und -therapie (DGFGT) in der DGZMK

[http://www.dgfdt.de/fileadmin/docs/

Funktionsdiagnostik_

01_Erfassungsformular _Funktionsstatus.pdf]

Abbildung 12: Tabellarische Übersicht der historischen Entwicklung des aktuellen Klinischen Funktionsstatus der DGZMK

In der gemeinsamen Stellungnahme „Klinische Funktionsanalyse“ der DGZMK und AFDT wird die Klinische Funktionsanalyse als wissenschaftlich anerkannte, grund-

(27)

21 legende diagnostische Methode bei Patienten mit kraniomandibulären Dysfunktionen beschrieben [Ahlers et al. 2003a]. Aus ihren Befunden ergibt sich entweder die Indi- kation zur weiterführenden Diagnostik oder eine gesicherte Diagnose die zur Thera- pie führt.

Der Klinische Funktionsstatus wurde im Laufe seiner Entwicklung immer den neues- ten wissenschaftlichen Forschungsergebnissen angepasst, bisher jedoch noch nicht validiert. Die Ziele der letzten Neufassung waren unter anderem [Ottl et al. 2005]:

⋅ Einbeziehung evidenzbasierter Erkenntnisse (RDC/TMD-Kriterien [Dworkin und LeResche 1992])

⋅ Konzentration auf die Schwerpunkte Schmerz und Bewegungslimitation (Anamnese, Befund)

⋅ Verbesserung der Übersichtlichkeit

⋅ Limitierung des Befundbogens auf zwei Seiten

Der überarbeitete Klinische Funktionsstatus umfasst zwei Seiten. Seine Anwendung wird in der Arbeitsanleitung von Ottl et al. beschrieben [Ottl et al. 2005]. Die erste Seite beinhaltet die spezielle Anamnese des Patienten. Diese umfasst neben allgemeinen Patientenangaben, Fragen bezüglich der vorangegangenen Behandlungen und Beschwerden im Kopf-, Halsbereich, der Okklusion und den Zähnen. Ihr Haupt- augenmerk liegt auf der Schmerzanamnese, welche durch die Verwendung einer Schmerzzeichnung die genaue Lage des Schmerzes dokumentiert, den zeitlichen Aspekt des Schmerzes abfragt und mittels numerischer Ratingskalen die Intensität, den Leidensdruck und den momentan auf dem Patienten lastenden Stress erfasst.

Die zweite Seite des Klinischen Funktionsstatus beinhaltet die klinische Untersu- chung des Patienten. Die Diagnostik gliedert sich in die Untersuchung der Kieferge- lenke, der Muskulatur, der Unterkiefermobilität, der Kieferrelation und der Okklusion.

In der „Arbeitsanleitung“ von Ottl et al. wird das Vorgehen des Zahnarztes bei der klinischen Untersuchung in den einzelnen Untersuchungsabschnitten genau definiert und mit Hilfe von Fotos erläutert. Die aufgrund der einzelnen Ergebnisse möglichen Diagnosen werden direkt im betreffenden Abschnitt aufgegriffen und sind in den Er- läuterungstext des Untersuchungsvorgehens eingebunden. Eine aus diesen einzelnen „Abschnittsdiagnosen“ resultierende, frei durch den Zahnarzt formulierte, Ver- dachtsdiagnose wird in das dafür vorgesehene freie Schreibfeld eingetragen. Sie ist entweder abschließend, weil eindeutig oder leitet eine weiterführende Diagnostik ein.

(28)

22 1.7 Die Magnetresonanztomographie

Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist ein bildgebendes Verfahren, welches auf den magnetischen Eigenschaften von Atomkernen mit ungerader Protonen- oder Neutronenzahl (im Körper hauptsächlich Wasserstoff) beruht. Im Magnetresonanz- tomographen wird ein stabiles äußeres Magnetfeld erzeugt. Dadurch werden die vor- her ungeordneten elektromagnetischen Felder der Atome ausgerichtet und in eine Kreiselbewegung (spin) um die Achse dieses Feldes versetzt. Im zweiten Schritt erzeugt das MRT ein hochfrequentes elektromagnetisches Feld senkrecht zum äuße- ren Magnetfeld. Dadurch werden die Kerne aus ihrer Ausrichtung gekippt und neh- men dabei Energie auf. Wird das hochfrequente elektromagnetische Feld wieder ab- geschaltet, kippen die Kerne in ihre Ursprungslage zurück und geben dabei die auf- genommene Energie in Form eines Signals wieder ab (Kernrelaxation). Dabei hat jedes Gewebe eine spezifische konstante Relaxationszeit, die sich aus zwei Kompo- nenten (T1- und T2-Relaxationszeit) zusammensetzt. Aus der Protonendichte und der Relaxationszeit der betrachteten Gewebe werden im Magnetresonanzto- mographen Schnittbilder berechnet [Pasler und Visser 2003, Rupprecht und Neukam 2003]. Protonenarme Gewebe wie zum Beispiel Kortikalis, Zähne und luftgefüllte Räume enthalten wenig Wasserstoff und werden somit schwarz dargestellt. Proto- nenreiche Gewebe wie zum Beispiel Wasser sind signalintensiv und dementsprechend hell im MRT-Bild [Becker und Schawacht 2002]. Durch die Entwicklung von Oberflächenspulen lässt sich auch das signalarme Gewebe, vor allem knöcherne Strukturen, darstellen [Harms et al. 1985]. Einen guten Überblick über die verschiedenen Graustufen zeigt Abbildung 13 aus Bumann und Lotzmann 2000:

Abbildung 13: Signalintensität verschiedener Gewebe in T1- und T2- gewichteten MRTs. [Bumann und Lotz- mann 2000]

(29)

23 Durch verschiedene Aufnahmemodi können T1- oder T2-gewichtete MRT- Aufnahmen erzeugt werden. Die T1-Wichtung dient der Abgrenzung anatomischer Strukturen, die T2-gewichtete Aufnahme der Diagnostik von Ödemen, Infektionen oder Gelenkergüssen [Harms et al. 1985, Hugger et al. 1994, Westesson und Brooks 1992] (siehe Abbildung 14 und Abbildung 15). Das MRT bietet somit eine nicht inva- sive, röntgenstrahlenfreie, nahezu überlagerungsfreie Darstellung der anatomischen Strukturen [Hugger et al. 1993, Hugger 2002, Katzberg 1989].

Abbildung 14: Kiefergelenk mit Gelenkerguss, T1-gewichtet

Abbildung 15: Kiefergelenk mit Gelenkerguss, T2-gewichtet

Beide Abbildungen zeigen das gleiche Gelenk [Bumann und Lotzmann 2000].

Da die Magnetresonanztomographie als einziges bildgebendes Verfahren eine sehr gute Detailwiedergabe der Weichteilstrukturen besitzt, ist es im Bereich der Kieferge- lenksdiagnostik anderen Verfahren weit überlegen und wird in der Literatur als

„Goldstandard“ bezeichnet [Drace und Enzmann 1990, Kamelchuk et al. 1997, Ram- melsberg et al. 1996]. Es kann als einziges bildgebendes Verfahren die anatomischen Gegebenheiten des Diskus, der faserknorpeligen Gelenkflächen und der bila- minären Zone darstellen [Westesson et al. 1987]. Auch die Wiedergabequalität von knöchernen Strukturen steht bei modernen MRT-Geräten dem Computertomogramm in nichts nach. Dementsprechend lassen sich Diskopathien und arthrotische Verän- derungen des Kiefergelenks sehr gut diagnostizieren [Westesson 1993]. Da die klinische Untersuchung von CMD-Patienten keine ausreichend sichere Information über den Zustand der Weichgewebe innerhalb des Gelenkes, wie zum Beispiel die Lage des Diskus, geben kann ist das MRT bei dem Verdacht auf eine arthrogene Kompo- nente eine sinnvolle Ergänzung zur klinischen Diagnostik [Behr et al. 1996, Karlé et al. 2002].

(30)

Problemstellung

24 2 Problemstellung

Der Klinische Funktionsstatus der DGZMK ist ein Untersuchungsbogen für Funkti- onserkrankungen des Kausystems welcher in vielen Fachkliniken und Zahnarztpra- xen verwendet wird. Er umfasst zwei Abschnitte: einen anamnestischen und einen klinischen Untersuchungsteil. Beide Abschnitte wurden im Laufe der Jahre immer wieder den aktuellen wissenschaftlichen Forschungsergebnissen angepasst, bisher jedoch noch nicht validiert. Da als wichtigster Grund einen Zahnarzt aufzusuchen von Patienten die an Kraniomandibulären Dysfunktionen leiden neben der Funktionsein- schränkung der Schmerz angegeben wird, hat die Schmerzanamnese bei der Be- funderhebung und Therapie der CMD eine besondere Bedeutung. Dabei ist es für den behandelnden Zahnarzt von großer praktischer Bedeutung einen umfassenden und praxistauglichen Untersuchungsbogen zu verwenden.

Aus diesem Grund wurde in der vorliegenden Arbeit der schmerzanamnestische Teil des Klinischen Funktionsstatus der DGZMK auf seine diagnostische Relevanz und seine Anwenderfreundlichkeit überprüft.

Dazu wurden drei Patientengruppen anhand des Klinischen Funktionsstatus und des anamnestischen Untersuchungsbogens "Beschwerden im Alltag" untersucht und verglichen. Die Patientengruppen waren eine Untersuchungsgruppe (Patienten mit intrakapsulären Störungen) und zwei Kontrollgruppen (Patienten ohne Kiefergelenk- symptomatik und Patienten mit extraktionsbedingten Schmerzen). Folgende Null- hypothesen wurden überprüft:

Die verschiedenen Schmerzursachen (chronische intrakapsuläre CMD und ex- traktionsbedingte akute Schmerzen) wirken sich nicht auf die Beantwortung der schmerzanamnestischen Fragen aus. Die Untersuchungsgruppe hat keine stärke- ren Schmerzen als die Kontrollgruppe "Extraktion". Deshalb kann anhand der Antworten der Patienten nicht auf deren Gruppenzugehörigkeit geschlossen werden. Die „gesunden“ Patienten haben keine Schmerzen.

Es gibt keine Unterschiede zwischen den Antworten von Patienten unterschiedlichen Alters, Geschlechts und/oder unterschiedlicher Diagnosen innerhalb der einzelnen Gruppen.

Die Patienten haben keine Probleme beim Ausfüllen der anamnestischen Unter- suchungsbögen.

(31)

Material und Methode

25 3 Material und Methode

3.1 Patienten

Es wurden folgende drei Patientengruppen untersucht:

⋅ Gruppe I: Untersuchungsgruppe "CMD"

⋅ Gruppe II: Kontrollgruppe "Gesund"

⋅ Gruppe III: Kontrollgruppe "Extraktion"

Gruppe I: Untersuchungsgruppe "CMD"

Die Untersuchungsgruppe "CMD" bestand aus Patienten der Kiefergelenksprech- stunde der Medizinischen Hochschule Hannover. Die Aufnahme der Patientendaten dieser Gruppe erfolgte in einem Zeitraum von fünf Jahren. Sie wurden nicht speziell für diese Untersuchung erhoben, sondern aus vorhandenen Patientenakten ent- nommen. Es wurden nach genau definierten Einschluss- und Ausschlusskriterien (Abbildung 16) geeignete Patientendatensätze herausgefiltert. So konnten von über 300 gesichteten Akten aufgrund dieser Kriterien nur 64 verwertet werden.

⋅ anamnestisch unauffällig (Anhang 11.1)

⋅ Zahnstatus: vollbezahnt oder festsitzender Zahnersatz

⋅ MRT-Untersuchung mindestens eines Kiefergelenks

⋅ ausgefüllter Klinischer Funktionsstatus der DGZMK (Anhang 11.2)

⋅ ausgefüllter anamnestischer Untersuchungsbogen "Beschwerden im Alltag"

(Anhang 11.2)

Abbildung 16: Einschluss-/Ausschlusskriterien für die Gruppe I: Untersuchungsgruppe "CMD"

Gruppe II: Kontrollgruppe "Gesund"

Die Kontrollgruppe "Gesund" wurde in einer freien Zahnarztpraxis in dem Zeitraum von einem Jahr erhoben. Es handelte sich um 33 Patienten, die zur Routinekontrolle in diese Praxis gekommen waren, ohne dass ein akuter Behandlungsbedarf bestand.

Die Auswahl der Patienten nach Alter und Geschlecht orientierte sich an der Zu-

(32)

26 sammensetzung der Untersuchungsgruppe "CMD". Die auferlegten Einschluss- und Ausschlusskriterien für diese Gruppe sind in Abbildung 17 aufgelistet.

⋅ Zahnstatus: vollbezahnt oder festsitzender Zahnersatz

⋅ folgende Untersuchungen wurden anhand des Klinischen Funktionsstatus der DGZMK zweite Seite, Abschnitt: Befunde erhoben (Anhang 11.2):

− keine Schmerzen bei Palpation des Kiefergelenks

− keine Gelenkgeräusche

− keine Schmerzen bei Palpation der Muskulatur

− aktive Mundöffnung (SKD + vert. Überbiss) > 35 mm [Dworkin und LeResche 1992, Okeson 1996]

− keine Schmerzen bei aktiver und passiver Mundöffnung

− keine Deflexion, keine Deviation (> 2mm) [Dworkin und LeResche 1992, Oke- son 1996]

Abbildung 17: Einschluss-/Ausschlusskriterien für die Gruppe II: Kontrollgruppe "Gesund"

Gruppe III: Kontrollgruppe "Extraktion"

Die Kontrollgruppe "Extraktion" wurde, genau wie die Kontrollgruppe "Gesund", innerhalb eines Jahres aus der Patientenklientel derselben freien Zahnarztpraxis rekru- tiert. Es handelte sich um eine zufällig entstandene Auswahl von 33 Patienten. Es wurden alle Patienten einbezogen, denen innerhalb des Zeitraums der Untersuchung Zähne, egal welcher und wie vieler, extrahiert werden mussten und welche die auferlegten Einschluss- und Ausschlusskriterien erfüllten (Abbildung 18).

⋅ keine bekannte CMD-Symptomatik vorhanden (nach anamnestischer Befra- gung des Patienten wurden ehemalige Behandlungen der Kiefergelenke, Kau- muskeln durch: Medikamente, Physiotherapie, Schiene verneint)

Abbildung 18: Einschluss-/Ausschlusskriterien für die Gruppe III: Kontrollgruppe "Extraktion"

(33)

27 3.2 Material

Die Untersuchung wurde anhand folgender Fragebögen durchgeführt:

⋅ Klinischer Funktionsstatus der DGZMK (Anhang 11.2)

⋅ anamnestischer Untersuchungsbogen "Beschwerden im Alltag" (Anhang 11.2)

3.2.1 Klinischer Funktionsstatus der DGZMK

Im Rahmen dieser Arbeit wird der Begriff „Klinischer Funktionsstatus der DGZMK"

benutzt. Gemeint ist der „Klinische Funktionsstatus der Arbeitsgemeinschaft für Funktionslehre in der DGZMK“ (Anhang 11.2). Diese Namensgebung war zum Zeit- punkt der Untersuchung die aktuellste. Da sich der Befundbogen nach der Umbe- nennung inhaltlich nicht verändert hat, sind die Untersuchungsergebnisse auf den aktuellen Funktionsbogen „Klinischer Funktionsstatus der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und -therapie (DGFGT) in der DGZMK“ übertragbar. (Kapitel 1.6.3)

Der Klinische Funktionsstatus der DGZMK umfasst zwei Seiten. Die erste Seite dient der Dokumentation der anamnestischen Daten, die zweite Seite der Dokumentation von klinischen Befunden, der Verdachtsdiagnose und geplanten therapeutischen Maßnahmen. Die vorliegende Arbeit beschäftigt sich ausschließlich mit den zwei schmerzanamnestischen Abschnitten der ersten Seite:

Frageblock I:

Abbildung 19: Frageblock I des Klinischen Funktionsstatus der DGZMK

(34)

28 Die Fragen des Frageblocks I (Abbildung 19) befinden sich im rechten oberen Drittel der ersten Seite des Klinischen Funktionsstatus der DGZMK. Sie sind optisch durch eine Umrahmung zusammengefasst, unterscheiden sich aber hinsichtlich ihres Auf- baus. Sie bilden eine Mischung aus "offenen Fragen" und "Ankreuzfragen" sowie einer Kombination aus beiden. Bei den "offenen Fragen" hat der Patient die Möglich- keit seine frei formulierte Antwort an einer vorgegeben Stelle zu notieren, während er bei den "Ankreuzfragen" aus mehreren vorformulierten Antworten auswählen kann.

Frage 1: Qualität des Schmerzes

Bei der Frage nach der "Qualität des Schmerzes" handelt es sich um eine "offene Frage". Die Patienten haben die Möglichkeit ihre frei formulierte Antwort auf einer Linie, direkt hinter der Frage, zu vermerken. Besonderes Merkmal dieser Frage sind zwei in Klammern gesetzte Beispielantworten: die Adjektive "dumpf" und "stechend".

Frage 2: Zeitpunkt des Schmerzes

Die zweite Frage ist eine Kombination aus einer "Ankreuzfrage" und einer "offenen Frage". Sie wurde deshalb in zwei Frageabschnitte, 2.1 und 2.2, aufgeteilt.

Frage 2.1: Zeitpunkt des Schmerzes "Ankreuzfrage": Es sind vier "Ankreuzantwor- ten" vorgegeben: "morgens", "im Laufe des Tages", "abends", "bestimmter Anlass".

Frage 2.2: Zeitpunkt des Schmerzes "offene Frage": Unterhalb der "Ankreuzfrage"

befindet sich eine Linie, auf der die Patienten die Möglichkeit haben eine frei formulierte Antwort zu notieren und/oder so ihre angekreuzte Antwort weiter zu differenzie- ren.

Frage 3: Dauer des Schmerzes

Bei der dritten Frage, nach der "Dauer des Schmerzes" haben die Patienten die Mög- lichkeit ihre Zeitangabe frei zu formulieren. Es wird jeweils ein "Minutenfeld" und ein

"Stundenfeld" angeboten, in dem die Patienten ein Wort oder eine Zahl eintragen können.

Frage 4: Häufigkeit des Schmerzes

Die Frage nach der "Häufigkeit des Schmerzes" ist eine reine "Ankreuzfrage". Die Patienten können durch ein Kreuz ihre Antwort festlegen und haben folgende Ant- worten zur Auswahl: "täglich", "1-2 mal/Woche", "1-2 mal/Monat" oder "seltener".

(35)

29 Frage 5: Wann traten die Beschwerden erstmals auf?

Die Frage nach dem erstmaligen Auftreten der Beschwerden ist eine "offene Frage"

am unteren Ende der ersten Einheit von anamnestischen Fragen. Sie stellt den Pati- enten die Gestaltung der Antwort in Zahlen und/oder Wörtern frei.

Frageblock II:

Unter dem "Frageblock I" befindet sich mittig auf der ersten Seite des Klinischen Funktionsstatus der DGZMK der "Frageblock II". Dieser ist auf dem Befundbogen optisch durch begrenzende Linien nach oben und unten von den anderen Frageblö- cken abgeteilt.

Abbildung 20: Frageblock II des Klinischen Funktionsstatus der DGZMK

Frage 6: Wie stark ausgeprägt sind die Beschweren?

Frage 7: Wie stark beeinflussen die Beschwerden Ihr Wohlbefinden oder Ihre

Leistungsfähigkeit?

Frage 8: Ist Ihre momentane Lebenssituation durch Stress belastet?

Die drei Fragen sind alle als einheitlich gestaltete numerische Ratingskalen (NRS) aufgebaut. Sie haben die gleiche Einteilung von "0 = geringster Wert" bis "10 = höchster Wert". Der Patient hat so die Möglichkeit seine Antwort von null bis zehn zu gewichten und dementsprechend an der ausgewählten Stelle mit einem Kreuz zu markieren.

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30 3.2.2 Anamnestischer Untersuchungsbogen "Beschwerden im Alltag"

Der im Rahmen dieser Arbeit als Vergleichsbogen verwendete anamnestische Un- tersuchungsbogen "Beschwerden im Alltag" beinhaltet vier Fragen, welche die Ge- samt-, Bewegungs-, Ruhe- und Belastungsschmerzen der Patienten anhand visueller Analogskalen abfragen. Bei der visuellen Analogskala handelt es sich um eine anerkannte, valide Methode zur Schmerzmessung [Huskisson 1974, Jensen et al. 1986, Price et al. 1983, Price et al. 1994] (vgl. Kapitel 1.4.1). Die "Beschwerden im Alltag"

werden in der Kiefergelenksprechstunde der Medizinischen Hochschule Hannover zusätzlich zum Klinischen Funktionsstatus routinemäßig eingesetzt. Sie wurden be- reits erfolgreich zur Überprüfung von Therapieerfolgen bei arthrogenen Kiefergelenk- beschwerden verwendet [Ismail et al. 2007, Demling et al. 2008], sowie in Teilen zur Validierung eines Fragebogens zur Erfassung der Beeinträchtigung bei oralen Funk- tionserkrankungen [Fink et al. 1999].

Frage 9: Gesamtschmerz

Frage 10: Bewegungsschmerz

Frage 11: Ruheschmerz

Frage 12: Belastungsschmerz

Bei allen vier Fragen werden einheitlich lange, visuelle Analogskalen (VAS) verwendet. Es wird den Patienten eine an den Enden begrenzte Linie vorgegeben. Das vor- dere Ende der Linie ist mit "keine Beschwerden" belegt, das hintere Ende mit "uner- trägliche Beschwerden". Die Patienten können ihre Antwort völlig frei gewichten und durch ein Kreuz auf der Linie markieren.

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31 3.2.3 Zusammenfassung: Aufbau der anamnestischen Fragen

Offene Fragen

Frage 1: Qualität des Schmerzes Frage 2.2: Zeitpunkt des Schmerzes "offene Frage"

Frage 3: Dauer des Schmerzes Frage 5: Wann traten die Beschwerden erstmals auf?

Ankreuzfragen Frage 4: Häufigkeit des Schmerzes Frage 2.1: Zeitpunkt des Schmerzes "Ankreuzfrage"

Kombinierte Fragen Frage 2: Zeitpunkt des Schmerzes (aufgeteilt in Frage 2.1 und Frage 2.2)

Numerische Ratingskala

Frage 6: Wie stark ausgeprägt sind die Beschwerden?

Frage 7: Wie stark beeinflussen die Beschwerden Ihr Wohlbefinden oder Ihre Leistungsfähigkeit?

Frage 8: Ist Ihre momentane Lebenssituation durch Stress belastet?

Visuelle Analogskala

Frage 9: Gesamtschmerz Frage 10: Bewegungsschmerz Frage 11: Ruheschmerz Frage 12: Belastungsschmerz

Abbildung 21: Zusammenfassung des Aufbaus der anamnestischen Fragen beider verwendeter Fragebögen